Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. Новые оперативные технологии в хирургии рака прямой киш
ки (обзор литературы) 15
1.1. Стандарты высоких технологий в онкопроктологии 16
-
Мезоректумэктомия - «золотой стандарт» онкологического радикализма 16
-
Дистальная граница резекции 19
-
Латеральная граница резекции 22
-
Брюшно-тазовая лимфаденэктомия и проксимальная граница резекции 23
1.2. Высокотехнологичные сфинктерсохраняющие операции
в онкопроктологии 24
1.2.1. Несостоятельность анастомозов- одна из причин
неблагоприятных исходов высокотехнологичных
сфинктеросохраняющих вмешательств 30
-
«Low anterior resection syndrome» или основные функциональные нарушения на различных уровнях резекции прямой кишки 31
-
Современные принципы моделирования ампулы и сфинктерного аппарата прямой кишки 36
1.4.1. «Neosphincter» - сфинктермоделирующие техно-
логии 36
1.4.2. «Neorectum» - оригинальные способы формирова-
ния тазовых толстокишечных резервуаров 42
1.6. Концепция неполного опорожнения толстокишечных J-
резервуаров («Small», «Large», «Optimum» резервуары).. 52
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 62
2.1. Характеристика клинических исследований 62
2.1.1. Общая характеристика больных 62
-
Распределение больных по полу и возрасту .... 62
-
Структура заболеваемости 62
-
Характеристика оперативных вмешательств ... 64
2.1.2. Характеристика диагностических методов 66
-
Эндоскопическая диагностика 67
-
Патологогистологический контроль 70
-
Лучевые методы диагностики 70
-
Аноректальная манометрия и профилометрия.. 72
-
Оценка качества жизни (GIQL1) 74
2.2. Характеристика экспериментальных исследований 75
-
Характеристика экспериментальных групп животных и сроков наблюдений 75
-
Методика эксперимента 76
-
Лабораторные методы диагностики 77
-
Инструментальные методы диагностики 79
-
Анатомогистологические исследования 79
2.3. Методы статистического анализа в эксперименте и кли
нике 80
ГЛАВА 3. Реконструкция ректосигмоидного замыкательного механизма
при высоких резекциях прямой кишки 82
3.1. Технология высокой передней резекции с моделирова
нием ректосигмоидного замыкательного механизма 83
-
Резекционный этап вмешательства 84
-
Восстановительный этап вмешательства 87
3.2. Характеристика клинической группы, ведение раннего
послеоперационного периода после высокой передней
резекции 91
-
Общая характеристика больных 92
-
Принципы профилактики послеоперационной летальности и специфических осложнений раннего периода 92
3.3. Непосредственные и отдаленные функциональные ре
зультаты высокой передней резекции с моделированием
ректосигмоидного замыкательного механизма 96
-
Лучевая диагностика в оценке результатов 96
-
Эндоскопическая оценка результатов 103
ГЛАВА 4. Формирование искусственной ампулы и ректосигмоидного
замыкательного механизма при низких резекциях прямой
кишки 104
4.1. Технология низкой резекции с формированием искусст
венной ампулы и ректосигмоидного замыкательного
механизма 105
-
Резекционный этап вмешательства 106
-
Реконструктивный этап вмешательства 107
-
Результаты раннего послеоперационного периода после низкой передней резекции с формированием искусственной ампулы и ректосигмоидного замыкательного механизма 110
-
Функциональные результаты формирования искусственной ампулы и ректосигмоидного замыкательного механизма после низкой резекции 116
4.3.1. Лучевая диагностика в оценке непосредственных
и отдаленных функциональных результатов 116
4.3.2. Эндоскопическая оценка непосредственных и от
даленных результатов низкой передней резекции 125
ГЛАВА 5. Новые технологии моделирования тазового толстокишечного резервуара и внутреннего сфинктера при брюшно-анальной и
интерсфинктерной резекциях прямой кишки 128
5.1. Техника брюшно-анальной и интерсфинктерной резек
ций прямой кишки с моделированием шаровидного ре
зервуара и гладкомышечного сфинктера 129
-
Абдоминальный этап брюшно-анальной и интерсфинктерной резекций прямой кишки 130
-
Промежностный этап брюшно-анальной резекции. 135
-
Промежностный этап интерсфинктерной резекции - анатомические предпосылки и показания к выполнению 137
-
Технология промежностного этапа интерсфинктерной резекции 140
5.2. Непосредственные результаты брюшно-анальной и ин
терсфинктерной резекций прямой кишки 144
-
Характеристика оперированной группы больных .. 144
-
Ранний послеоперационный период. Послеоперационные осложнения и летальность 146
5.3. Отдаленные результаты брюшно-анальной и интер
сфинктерной резекций прямой кишки 160
-
Рентгендиагностика в оценке функциональных результатов брюшно-анальной и интерсфинктерной резекций 160
-
Эндоскопическая диагностика в оценке результатов брюшно-анальной и интерсфинктерной резекций .... 167
5.4. Анатомия и физиология искусственного сфинктера и
шаровидного резервуара после брюшно-анальной и ин
терсфинктерной резекций 173
-
Аноректальная манометрия и профилометрия в изучении функции искусственного сфинктера 174
-
Аноректальная манометрия и профилометрия в изучении функции шаровидного резервуара 180
5.5. Оценка качества жизни (GIQLI) пациентов после
брюшно-анальной и интерсфинктерной резекций 183
ГЛАВА 6. Колостома с рефлекторным опорожнением - новый подход в
реабилитации больных после экстирпации прямой кишки 187
6.1. Моделирование колостомы с рефлекторным механиз
мом опорожнения при брюшно-промежностной экстир
пации прямой кишки 188
-
Абдоминальный этап вмешательства. Резервуар-ные и сфинктермоделирующие технологии формирования плоской концевой колостомы 188
-
Промежностный этап экстирпации 195
6.2. Результаты раннего послеоперационного периода в
группе больных с моделированием резервуарно-удержи-
вающей колостомы 196
-
Характеристика оперированной группы пациентов 196
-
Течение раннего послеоперационного периода 198
6.3. Ближайшие и отдаленные результаты формирования ре-
зервуарно-удерживающей колостомы с рефлекторным
опорожнением 202
-
Лучевая диагностика моторно-эвакуаторноЙ функции резервуарно-удерживающей колостомы 204
-
Эндоскопическая оценка в группе пациентов с резервуарно-удерживающей колостомой 208
6.4. Теория рефлекторного опорожнения резервуарно-удер
живающей колостомы 210
6.4.1. Клиническая оценка ассоциативной связи коры
головного мозга и резервуарно-удерживающей коло
стомы 210
ГЛАВА 7. Резервуарные и сфинктермоделирующие технологии форми
рования илеоректального анастомоза после колэктомии и пе
редней резекции прямой кишки 214
-
Постколэктомическая трансформация резервуарных конструкций - основная причина неблагоприятных результатов 215
-
Способ резервуарного илеоректального анастомоза со сдерживающим и арефлюксным механизмом 223
-
Результаты формирования резервуарного илеоректального анастомоза со сдерживающим и арефлюксным механизмом в эксперименте 231
-
Динамика калообразования в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде 231
-
Ренологические аспекты анатомии и функции резервуарного илеоректального анастомоза 238
-
Оценка арефлюксной функции резервуарного илеоректального анастомоза с позиций количественного изучения кишечной микрофлоры 250
-
Морфогенез резервуарного илеоректального анастомоза 253
7.4. Непосредственные и отдаленные результаты формиро
вания резервуарного илеоректального анастомоза у па
циентов после колэктомии и передней резекции прямой
кишки 262
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 277
ВЫВОДЫ 296
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 298
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 300
Введение к работе
Современная эпидемиологическая нестабильность по раку прямой кишки, обусловленная неуклонным ростом заболеваемости и не снижающимся уровнем смертности во всех высокоразвитых странах мира, стала поводом кардинального пересмотра ключевых позиций хирургического метода лечения [4, 47, 42-44,51,81,85,87,90,92, 111, 112,123-125,154,208,221,327].
Эволюция взглядов на онкологическую и функциональную целесообразность операций по поводу рака верхне-, средне-, а в части случаев и нижнеам-пулярного отделов прямой кишки вытеснила брюшно-промежностную экстирпацию из статуса «золотого стандарта», уступив место сфиктерсохраняющим операциям. Среди них к наиболее прогрессивным и высокотехнологичным вмешательствам относятся: интерсфинктерная резекция прямой кишки с полным или частичным удалением внутреннего сфинктера, сверхнизкие передние резекции, а также резекции по принципу «close shave1» с дистальной линией резекции сразу за уровнем пальпаторно определяемого края опухоли. [6, 38, 44, 65, 67, 79, 84, 88, 111, 115, 250, 286, 338].
Появление данных операций значительно усложнило наложение «ручных» анастомозов, увеличив без того высокую несостоятельность колоректаль-ного и межсфинктерного соустьев [58, 74, 78, 118, 158, 300, 301, 333, 337, 358]. При этом они способствовали развитию сложных нарушений резервуарной и удерживающей функций в виде симптомокомплекса «low anterior resection syndrome2». Именно так в мировой практике называется сочетание многомомент-ного, неполного опорожнения, императивных позывов, инконтиненции, обусловленных резекцией ампулы прямой кишки и слабостью сфинктерного аппарата у больных с «низкими» колоректальными, колоанальными и интерсфинк-терными соустьями [140, 146, 161, 226, 238, 241, 253, 259, 282, 290, 296, 353, 354,361,364,377,372]. 1 «Close sliavc» - близко сбритая (резекция) ! «Low anterior resection syndromic ога.ірчм ніГ'Лчі; і-средней реакции
Прототипом искусственной ампулы стала разработка F.Lasorthes и R.Parc (1986) J-образного толстокишечного резервуара, используемого в настоящее время при выполнении передней, брюшно-анальной, интерсфинктер ной резекций и экстирпации прямой кишки [12, 21, 54, 82, 101, 104, 105, 113, 126]. В числе отдаленных результатов данной методики, у %-ти больных отмечены неудовлетворительные исходы из-за стойких запоров, требующих применения слабительных препаратов, очистительных клизм и даже катетеризации резервуара для его опорожнения. На сегодняшний день совершенно точно доказана зависимость между полнотой опорожнения резервуара и его размером [138, 176]. В отношении формы, техники формирования и топографии резервуара мнения расходятся. Что же касается профилактики инконтиненции после сфинктерсохраняющих и сфинктеруносящих вмешательств, то исследования последних лет показали, что использование поперечно-полосатых мышц для создания искусственного сфинктера значительно уступает в эффективности неосфинктеру из собственной мышечной оболочки кишки [29, 68, 75, 73, 87, 105, 117]. Дискутабельным остается только технология его формирования.
Проблема реабилитации больных с колостомами остается все такой же злободневной и нерешенной в повседневной медицинской практике [27, 28, 31, 87]. Стремление ученых к созданию идеального механизма управления функцией стомы ограничилось разработкой и усовершенствованием конструкций, обтурирующих стому - препятствующих ее непрерывному опорожнению [13]. Достаточно только перечислить их многообразие: капсулы и резиновые протекторы, вводимые в просвет кишки, пелоты с газоотводными трубками, затворы со сложными системами клапанов, надувные силиконовые манжеты, имплантированные в подкожную клетчатку вокруг стомы, магнитные запирающие устройства [53, 85, 91, ПО]. Проведенные нами исследования показывают, что проблема состоит не столько в неконтролируемом выделении кишечного содержимого, сколько в непроизвольном и внезапном для больного характере опорожнения стомы- отсутствии предупреждающего позыва.
Не менее актуальной и до конца не решенной остается проблема функциональной реконструкции прямой кишки после комбинированных операций, среди которых особое значение имеет колэктомия с резекцией прямой кишки. Именно в группе больных с «низким» илеоректальным анастомозом наиболее часто развивается несостоятельность швов, анальная инконтиненция и обменные нарушения из-за прогрессирующей постколэктомической диареи [8, 16, 17, 39, 50, 63, 64]. Однако если обменные нарушения можно временно стабилизировать, то восстановить состояние калообразующей функции у этой группы пациентов представляется чрезвычайно сложной и практически не осуществимой задачей [8, 16, 17, 39, 64]. Используемые с этой целью тонкокишечные резервуары не совершенны, они подвержены колонизации, дисплазии и малигниза-ции [8, 26, 32, 89, 121, 122, 153, 173, 177, 178, 198,228,234,292,311,317,320, 352,359,365].
Современные требования к сфинктерсохраняющим и сфинктеруносящим вмешательствам следует рассматривать как необходимость разработки новых восстановительных технологий формирования ампулы и сфинктерного аппарата в зависимости от уровня резекции прямой кишки. От того, насколько полноценно будет восстановлена резецированная часть кишки, будет зависеть качество резервуарной, удерживающей и калообразующей функций, определяющих результаты социальной и трудовой реабилитации операций на прямой кишке.
Цель исследования: разработать новые оперативные технологии в комплексном подходе моделирования ампулы и сфинктерного аппарата прямой кишки при различных уровнях ее резекции.
Задачи исследования 1. Обосновать и разработать неоректосигмоидный замыкательный меха- низм при высокой и низкой передних резекциях прямой кишки, регулирующий полноту опорожнения забрюшинной части низведенной ободочной кишки вместе с остатком прямокишечной ампулы.
Впервые разработан функционально-активный, номы нательный нїкш^пч при передней реэсклнн в виде налулунного клаЕіанл. оораэуклцего над урлнпем татовой бркиникы кчгиб кнпікн- В зависимости от сили натуткнвання; данный угол меняет свою величину со І75"±17* до 90a±24nh способствуя cfinnaag створки клаоана с противоположной стенкой кишки, Тем самым полулунный КП*Пэч разобщает геросвет искусственной ампулы от орниодяпЕсн пеин, препятствуя ретроградному неремсніенкю кала к создавая условия лля одномоментного опорожнения образованной ампулы- Данный способ использован при формировании колорскталького анастомоза при высокой переліки рсзекинич а также в сочетании с созданием искусственной ампулой при нн-зкой передней реЭеЩНН {патент РФ Jft 2207D57J.
Разриболлша принци ЕЕпал hKE> ковал конструhЦим Тазового толстоКнШсчно-гс резервуара, основанная на внедрении рацее Не известного принципа внастп-мозировання трех петель кншкн в одно межккшечнос соустье с тремя полуок-ружностями. Использование нового принципа наложения анастомоза для формирования резервуара, способствовало появленню у него шаровидной: формы и cieocoGhoctei к растяжимости ИрН Небольшой ДЛНИЄ анастомоза. {3-3,5 см). Данім, їм факт стал основним условием [ірофнлаїсткі! многомиментнык дефскаї^нй и запоров после брюшно-*анальноН нлн нтгерефниктерной рсэекннЛ, связанные с за груднем кем опорожнения тазовых толстокншечных резервуаров (птгевт РФ № 2206250).
При выполнении брюшно-алалькой нлн ннтерефннхтерной резекций с частичный или кил мы и удалением внутрСИкеїо ефинігіера формирование шп-ровндного толстокпшечнога резервуара произведено с моделированием искус-ственнего сфинктера из мышечной оболочки ободочной кншкн в виде манжетки. Установлено, что автономная сократительная деятельность искусственного сфинктера стала основополагающим условием восстановления нспроіізвоіЕьнс-го компонента держания у оперированных больны* {патент РФ №2206280).
Впервые разработан способ восстановления сосудистого механизма держання ні и. і lc и т.. .1--1- валика при форм пропан ни искусственного галнего прохода при интерсфинктерной резекции. Механизм сосудистого держания связан с кровенаполнением сосудистого сплетения в подслизистом валике аналогично геморроидальным узлам, способствующим увеличению герметизма заднего прохода (положительное решение по заявке № 2004123910).
Разработан новый способ колостомы с рефлекторным опорожнением, позволяющий восстановить как афферентную (формирование позыва), так и эфферентную (регуляция процесса опорожнения) фазы сложнорефлекторного акта функционирования колостомы. Установлено, что использованный при этом резерву арно-удерживаю щи й механизм способствует появлению связи между периферическим и центральным звеньями рефлекторной дуги, позволяющей не только ощущать накопление кала в резервуаре, но и анализировать и задерживать акт опорожнения путем произвольного сокращения скелетных мышц брюшного пресса, окружающих стому (патент РФ № 2175527).
Разработан способ резервуарного илеоректального анастомоза, позволяющий восстановить калообразующую функцию и избежать анальной инкон-тиненции после колэктомии и передней резекции прямой кишки. Определена взаимосвязь между колонизацией тонкокишечного резервуара и воздействием на него прямокишечного содержимого. Продемонстрировано, что колонизация резервуаров, с одной стороны, увеличивает вероятность возникновения в них карцином, с другой - нарушает баланс между всасывающими и секреторными элементами слизистой тонкой кишки, способствуя прогрессированию диареи и развитию вторичной анальной инконтиненции (патент РФ №2138209).
Практическая значимость
Разработка новых резервуарных и сфинктермоделирующих технологий в хирургии прямой кишки, способствовало существенному улучшению непосредственных и отдаленных результатов, снижению числа повторных операций, сокращению сроков лечения и пребывания больного в стационаре, сокращению реабилитационных мероприятий и сроков временной нетрудоспособно-
12 сти, снижению финансовых затрат на лечение и улучшению «качества» жизни больных.
Положения, выносимые на защиту
Ректосигмоидный замыкательный механизм при высокой и низкой передней резекции способствует одномоментному опорожнению забрюшин-ной части низведенной кишки вместе с остатком прямокишечной ампулы. Функциональная активность замыкательного механизма отмечена при повышении внутрибрюшного давления, изменяющего величину угла между внебрюшинным и внутрибрюшинным участками низведенной кишки в зоне клапана-створки, который закрывает просвет, создавая условия для одномоментного опорожнения новообразованной ампулы.
Серозомиотомия приводящей петли колоректального анастомоза при выполнении низкой передней резекции способствует формированию искусственной ампулы у 84,7% больных с адекватной резервуарной функцией низведенной ободочной кишки для профилактики многомоментного опорожнения.
Трехпетлевой шаровидный резервуар при брюшно-анальной и интер-сфинктерной резекциях способствует восстановлению ампулярного отдела низведенной кишки с одномоментным опорожнением у половины больных и урежением дефекаций у остальной части пациентов, не требующим применения слабительных препаратов и очистительных клизм.
Создание гладкомышечного жома-манжетки из мышечной оболочки низведенной кишки, моделирующего внутренний сфинктер заднего прохода, способствует восстановлению непроизвольного компонента держания у 77,7% пациентов после брюшно-анальной резекции в виде удержания всех компонентов кишечного содержимого и удержания твердого кала у 81,7% больных после интерсфинктерной резекции на фоне недержания газов и ка-ломазания.
Забрюшинная резервуарно-удерживающая колостома способствует восстановлению как афферентной (формирование позыва), так и эфферентной (регуляция процесса опорожнения) фаз сложнорефлекторного акта функционирования стомы в виде появления позыва на опорожнение стомы, восстановления элементов непроизвольного тонического компонента держания и элементарных навыков произвольного удержания кишечного содержимого.
Колонизация тонкокишечных резервуаров является основным неблагоприятным последствием в отдаленном периоде после колэктомии и передней резекции прямой кишки. В основе ее лежит кишечная метаплазия, возникающая вследствие повреждающего воздействия на слизистую резервуара содержимого прямой кишки. Толсто кишечная метаплазия, с одной стороны, увеличивает риск малигнизации резервуара, с другой - нарушает баланс между всасывающими и секреторными элементами слизистой, способствуя прогрессированию диареи. Разработанный способ резервуарного илеорек-тального анастомоза со сдерживающим и арефлнжсным механизмом позволяет восстановить калообразующую функцию и избежать патологической трансформации слизистой резервуарной конструкции.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационного исследования доложены на I Съезде колопроктологов России с международным участием -Самара, 2003; IV Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» - Иркутск, 1999; VI научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии - Москва, 2005; VI Научно-практической конференции хирургов Федерального управления «Медбиоэкстрем» «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» - Северск, 2002; 12-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» -Томск, 2004; заседаниях областных обществ хирургов города Новосибирска
14 (1999, 2000 гг.), Томска (2000, 2001, 2002, 2004, 2006 гг.); научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института (2002, 2003, 2006 гг.).
Материалы диссертационного исследования отмечены дипломами в рамках Всероссийского конкурса молодых ученых «за лучшую научную работу по онкологии 2002 года» Российским Онкологическим Научным Центром им. Н.Н. Блохина РАМН, Европейским Обществом Медицинской Онкологии (ESMO), Ассоциацией Онкологов России на VI-ом Ежегодном Российском Онкологическом Симпозиуме (Москва, 26-28 ноября, 2002); за победу в конкурсе на соискание премии Государственной Думы Томской области для молодых ученых в номинации «Естественные науки» (Томск, 15 февраля, 2005); за победу в конкурсе молодых ученых Сибирского Государственного Медицинского Университета» (Томск, 3 марта, 2003).
Публикации
Из 135 опубликованных научных работ в автореферат включены 81 публикация (1 монография, 5 патентов на изобретение, 24 публикации в журналах и 48 публикаций в сборниках, 3 конкурсных работы).
Реализация и внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу научно-исследовательского института гастроэнтерологии Сибирского государственного медицинского университета, в практику клиник хирургии и военно-полевой хирургии Томского военно-медицинского института. Основные положения диссертации, выводы и рекомендации используются в учебном процессе на курсе хирургических болезней ФПК и ППС СибГМУ, в материалах лекций и семинаров для обучения слушателей интернатуры и клинической ординатуры Томского военно-медицинского института.
