Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 9
1.1. Современные технологии в лечении острого аппендицита 9
1.1.1 Роль лапароскопической аппендэктомии в лечении острого аппендицита 9
1.1.2 Использование единого лапароскопического доступа при остром аппендиците 11
1.1.3 Показания и противопоказания к многопортовой лапароскопической аппендэктомии и аппендэктомии через единый лапароскопический доступ 13
1.1.4. Методики лапароскопической аппендэктомии с использованием единого лапароскопического доступа 15
1.1.5 Сравнительные исследования многопортовой лапароскопической аппендэктомии и аппендэктомии через единый лапароскопический доступ 19
1.2 Альтернатива лапароскопической методике - видеоассистированная аппендэктомия 24
1.2.1 Варианты видеоассистированной аппендэктомии 24
1.2.2 Исследование преимуществ видеоассистированной аппендэктомии 29
1.3 Анатомическое обоснование единого лапароскопического доступа 31
1.3.1 Анатомическое расположение червеобразного отростка 31
1.3.2 Доступы при аппендэктомии 33
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 36
2.1 Дизайн исследования 36
2.2 Анатомическое исследование 38
2.3 Клиническое исследование 40
2.4 Методика видеоассистированной аппендэктомии с использованием
системы монодоступа 48
2.5 Методика оперативного вмешательства у пациентов группы сравнения 54
2.6 Ведение пациентов в послеоперационном периоде 55
2.7 Методы статистической обработки результатов 56
ГЛАВА 3 Результаты исследования
3.1 Результаты анатомического исследования 57
3.2 Результаты клинического исследования 61
ГЛАВА 4 Обсуждение результатов 77
Заключение 85
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Реализация результатов исследования 90
Список сокращений 91
Список использованной литературы
- Показания и противопоказания к многопортовой лапароскопической аппендэктомии и аппендэктомии через единый лапароскопический доступ
- Клиническое исследование
- Ведение пациентов в послеоперационном периоде
- Результаты клинического исследования
Показания и противопоказания к многопортовой лапароскопической аппендэктомии и аппендэктомии через единый лапароскопический доступ
На сегодняшний день одним из основных новых направлений развития малоинвазивной хирургии брюшной полости стал единый лапароскопический доступ (ЕЛД) [20, 49, 50, 81, 112]. Лапароскопические операции через единый доступ являются аналогами традиционных лапароскопических операций, но при этом главный принцип ЕЛД – использование для введения лапароскопических инструментов одного и того же разреза на брюшной стенке [57, 139, 158].
Сокращение числа кожных разрезов до одного и исключение повреждения мускулатуры при создании доступа улучшают косметический результат [53, 94, 117, 142, 168] и сопровождаются уменьшением болевого синдрома [56, 91, 112, 153]. Осуществление операции через ЕЛД может снизить частоту инфекционных и грыжевых раневых осложнений, а также привести к снижению частоты формирования спаек [132]. А. И. Шевела и соавт. (2011) указывают на то, что однопортовая технология имеет преимущества у пациентов при выполнении сочетанных операций, показывая минимальный послеоперационный болевой синдром и сопоставимую продолжительность операции по сравнению с традиционной лапароскопией [68].
Техническими особенностями операции через ЕЛД являются более лёгкое извлечение препарата вместе с инфильтрированной брыжеечкой в контейнере через трансумбиликальный прокол, отсутствие необходимости расширения разреза для извлечения удаленного органа, а также более благоприятный косметический эффект [44, 48, 93]. Кроме того, установленный умбиликально видеолапаропорт обеспечивает одинаковый обзор в любой области брюшной полости [188]. Некоторые авторы отмечают преимущество ЕЛД у пациентов с ожирением [111, 168].
Аппендэктомия с использованием ЕЛД (ЕЛД-ЛА) может быть выполнена как стандартными эндоскопическими инструментами [30, 94, 142, 158, 180], так и с использованием изогнутых инструментов [96, 97, 106, 112, 189]. В
исследованиях отдельных авторов в 90-95% всех случаев вмешательств через ЕЛД были применены стандартные эндоскопические инструменты [80, 132, 162]. Использование изогнутых инструментов позволяет компенсировать отсутствие триангуляции – главного недостатка вмешательства через ЕЛД [189]. Сочетанное использование прямых и изогнутых инструментов облегчает манипуляции. [76, 111, 161]. Несмотря на отличный косметический результат, основными сдерживающими факторами применения ЕЛД при ОА являются снижение эргономики, конфликт оптики и инструментов, требующие наличия большого опыта оперирующего врача в эндоскопической хирургии [3, 71, 89, 108, 160]. N. J. Switzer (2012) отмечает, что на результаты выполнения ЕЛД-ЛА оказывает большое влияние наличие опыта у оперирующего хирурга [165]. А. Р. Юлдашев (2012) рекомендует выполнять ЕЛД-ЛА хирургам первой и высшей квалификационной категории [89].
Частота успешного выполнения ЕЛД-ЛА варьирует от 73,1 % до 100 % [144, 147, 148, 152, 163]. Необходимость установки дополнительных троакаров при ЕЛД-ЛА обусловлена техническими трудностями в диссекции ЧО и недостаточной уверенностью в анатомических ориентирах [10, 42, 89, 97, 161]. Однако установка дополнительного троакара существенно снижает преимущества ЕЛД [76].
По данным литературы основными причинами конверсии ЕЛД при выполнении аппендэктомии являются неадекватная экспозиция червеобразного отростка [152], трудности его выделения [174], гангренозные изменения основания червеобразного отростка и необходимость дренирования [93, 168]. Также во многих источниках отмечается легкость конверсии ЕЛД – переход на двух-портовый доступ, традиционную лапароскопию, лапаротомию может осуществляться немедленно [97, 112, 125, 158, 161, 163].
Таким образом, внедрение методики ЕЛД позволяет минимизировать травму передней брюшной стенки и добиться превосходного эстетического эффекта. Однако подобные результаты достижимы лишь при наличии достаточного опыта у оперирующего врача [3, 60, 147]. Методика требует более строгого определения показаний и противопоказаний для достижения комфортного и безопасного уровня оперативного вмешательства [142].
В соответствии с резолюцией XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России от 18 февраля 2011 года, невозможность исключения диагноза «острый аппендицит» в ходе динамического 6-часового наблюдения за пациентом, а также установленный диагноз «острый аппендицит» являются показаниями к видеолапароскопии под наркозом с последующей МЛА. Противопоказаниями для выполнения МЛА при ОА являются: плотный периаппендикулярный инфильтрат, дооперационный диагноз периаппендикулярного абсцесса, распространенный аппендикулярный перитонит с парезом кишечника.
Согласно рекомендациям SAGES, принятым на 19 Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (2011), МЛА может выполняться при осложненных формах ОА, у пожилых пациентов и пациентов с ожирением.
В связи с отсутствием единого протокола операции вопрос о показаниях к применению ЕЛД остается открытым. Так, по мнению В. В. Анищенко и соавт. (2011) основной областью применения ЕЛД должна быть плановая хирургия [3].
Показания для ЕЛД схожи с многопортовой лапароскопией, но имеют некоторые ограничения. В большинстве источников авторы сообщают о выполнении ЕЛД-ЛА при неосложненных формах ОА, проводя строгий отбор пациентов [40, 49, 53, 92, 100, 146], либо по поводу хронического аппендицита [56, 172]. Для исключения пациентов с осложненными формами ОА применяются ультразвуковое исследование или компьютерная томография [95, 152]. N. Vettoretto et al. (2011) рекомендуют применять ЕЛД-ЛА у ограниченной группы пациентов: у фертильных женщин после обзорной лапароскопии через 10мм троакар [184]. Некоторые авторы считают противопоказанием для ЕЛД-ЛА ожирение с индексом массы тела более 35 кг/м2 [53, 89, 108, 152]. Толщина брюшной стенки является ограничением для ЕЛД-ЛА в связи с техническими особенностями устройств доступа [89] E. Chouillard et al. считают противопоказаниями к выполнению ЕЛД-ЛА – осложненные формы ОА – перфорация, перитонит, а так же ретроцекальное расположение ЧО и предшествующие операции в нижнем этаже брюшной полости, ожирение с ИМТ, превышающим 35 кг/м [95, 152].
Однако не все авторы рассматривают осложнения ОА и ретроцекальное расположение ЧО в качестве противопоказаний для ЕЛД-ЛА [93, 97, 111, 153, 163]. Так, A. Chow et al. (2010), выполнили ЕЛД-ЛА у 2 пациентов с периаппендикулярным абсцессом и у 3 пациентов с перфорацией червеобразного отростка [97]. P. Bucher (2012) описал опыт выполнения 100 ЕЛД-ЛА с использованием монопортов и без них. При этом в 23% случаев ЧО располагались ретроцекально, в 17% имел место диффузный гнойный перитонит. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Автор пришел к выводу, что однопортовая ЛА целесообразна при любой форме ОА, если выполняется обученными хирургами, и имеет косметическое преимущество по сравнению с МЛА [163]. В литературе имеются сообщения о выполнении ЕЛД-ЛА в условиях распространенного аппендикулярного перитонита [20].
Клиническое исследование
Сравнительные исследования эффективности ЕЛД-ЛА и МЛА немногочисленны. Одним из очевидных преимуществ ЕЛД считается косметический эффект использования ЕЛД-ЛА по сравнению с МЛА. [48, 50, 146, 153, 180]. Пупок является естественным рубцом брюшной стенки, послеоперационный шрам втягивается в пупок и становится практически незаметным, обеспечивая прекрасный косметический результат [71, 153]. Кроме того, пупочный доступ является известной и стандартизированной точкой для доступа к брюшной полости при лапароскопических операциях [166].
Однако в других исследованиях не выявлено значимых различий в эстетическом результате после МЛА и ЕЛД-ЛА [98, 121, 117,159]. А. С. Gasior и соавт. (2014) в рандомизированном проспективном исследовании изучали оценку детьми-пациентами и их родителями косметического результата через 6 недель и 18 месяцев после МЛА и ЕЛД-ЛА. В ранний период косметический результат после ЕЛД-ЛА оценен выше (р=0,003), но в долгосрочной перспективе разница исчезает. [130]. По данным литературы частота раневой инфекции после ЕЛД-ЛА составляет около 0-12,1% [89, 122, 142, 154, 156]. По данным А. В. Сажина (2010), А. Р. Юлдашева частота раневых осложнений после ЕЛД-ЛА составляет 9,3-12,1%, что выше по сравнению с МЛА [50, 89].
Но в подавляющем большинстве исследований результаты показывают, что применение методики ЕЛД-ЛА не приводит к увеличению частоты раневых осложнений по сравнению с МЛА и составляет в среднем 5% [124, 154, 159]. По предположению M. S. Сhо (2011) троакар-зависимые осложнения, такие, как послеоперационные грыжи, боль и раневая инфекция, после ЕЛД-ЛА возникают реже [153]. Однако большинство хирургов отмечают более высокую вероятность развития послеоперационных грыж и сером, учитывая увеличение длины разреза по сравнению с МЛА [3, 48, 111, 139, 162]. Частота формирования послеоперационной грыжи в ране троакарного доступа, по данным обзора F. Helgstrand et al. (2011), достигает 5,2% от всех оперированных пациентов – в 96% наблюдений грыжи отмечены при диаметре троакара 1 см и более, и в 82% локализовались в области пупка [105]. По наблюдениям D. J. Bowrey et al. (2001) все наблюдавшиеся грыжи троакарных ран локализовались в надпупочной области, по срединной линии живота и были связаны с открытой техникой установки первого троакара [136].
Безопасность ЕЛД-ЛА подтверждается тем, что ее выполнение не приводит к увеличению частоты интраабдоминальных послеоперационных осложнений по сравнению с МЛА [42, 97, 98, 154, 159]; инфильтрат брюшной полости [158], спаечная кишечная непроходимость [97, 152] встречались в единичных наблюдениях. W.-S. Lee et al. (2013) привели результаты выполнения 116 ЕЛД-ЛА и 114 МЛА, различий в частоте послеоперационных осложнений, выраженности послеоперационного болевого синдрома и оценке пациентами косметического эффекта не получено [154].
Y. Hirasaki et al. (2012) сравнили результаты выполнения МЛА и ЕЛД-ЛА с постановкой устройства Gel-Port через Z-образный доступ в группах по 33 пациента. Длительность операции с использованием ЕЛД была значительно больше (68 и 50 мин. соответственно). Длительность пребывания в стационаре сопоставима в обеих группах. Авторы считают, что ЕЛД-ЛА безопасна и выполнима при неосложненном ОА, имеет косметические преимущества по сравнению с МЛА. [146].
К недостаткам методики относят увеличение длительности операции [50, 159] и значительно выраженный послеоперационный болевой синдром [117]. Многие авторы [89, 124, 129, 158, 159] указывают, что ЕЛД-ЛА занимает больше времени, чем МЛА. При анализе результатов 15 сравнительных исследований МЛА и ЕЛД-ЛА, включивших 1560 пациентов с ОА, J. Qiu et al. (2014) выявили, что длительность ЕЛД-ЛА достоверно больше при сопоставимых послеоперационных показателях [159]. Аналогичные результаты получили в своем исследовании N. Greaves and J. Nicholson (2011) [104]. Причина того, что выполнение ЕЛД-ЛА требовала больше времени по сравнению с МЛА, могла быть связана с тем, что введение через один доступ всех инструментов изменяло привычное их расположение и вид, приводило к перекрещиванию инструментов и камеры [101, 150, 155, 168]. По мнению T. Watanabe et al. (2013), увеличение длительности ЕЛД-ЛА обусловлено необходимостью мобилизации купола слепой кишки для его выведения в умбиликальный доступ [129].
По другим данным, длительность ЕЛД-ЛА сопоставима с традиционной МЛА [111, 117, 146, 148]. A. Chow et al. (2010), оценивая результаты лечения 40 пациентов с помощью ЕЛД-ЛА и 33 пациентов многопортовым доступом, сообщили, что хотя ЕЛД-ЛА и является более сложной методикой, но на ее выполнение потребовалось значительно меньше времени по сравнению с МЛА (60 мин. и 70 мин. соответственно), кроме того достоверно сокращаются сроки госпитализации [97].
ЕЛД-ЛА сопоставима с МЛА по безопасности, воспроизводимости, однако является более сложной методикой ввиду особенностей визуализации и эргономики. [71, 89, 97, 146, 161]. В. К. Лядов и соавт. (2012), P. Bucher et al. (2010) подчеркивают необходимость наличия опыта у оперирующего хирурга в области однопрокольной хирургии. [32, 174]. По данным M.-S. Cho et al. (2011), после выполнения 10 операций по данной методике длительность операции резко сокращается, на основании этого автор отмечает, что кривая обучения составляет 10-13 операций для опытных хирургов [153]. А. Chow et al. (2010) так же считают, что кривая обучения составляет 10 операций [97].
Длительность послеоперационного пребывания в стационаре сопоставима после ЕЛД-ЛА и МЛА [104, 146, 153, 159] и лишь в единичных сообщениях существенно меньше [97].
Интенсивность болевого синдрома после ЕЛД-ЛА сопоставима с МЛА [104, 121, 153, 159], по некоторым данным выполнение ЕЛД-ЛА приводит к усилению послеоперационного болевого синдрома [98, 117]. J. H. Park et al. (2010) сообщили, что после ЕЛД-ЛА ранняя послеоперационная боль была более серьезной, чем после МЛА. Это могло быть вызвано тем, что, несмотря на то, что разрез кожи в области пупка меньше фактической длины разреза фасции, и при установке через небольшой разрез лапароскопического оборудования кожные края раздражаются [117].
По данным J. Qiu et al. (2014), ЕЛД-ЛА сопровождалась более длительным временем выполнения оперативного вмешательства по сравнению МЛА (р=0,001), не выявлено никаких существенных статистических различий между ЕЛД-ЛА и МЛА в выраженности послеоперационного болевого синдрома, сроках возвращения к приему пищи, восстановления перистальтики, нормализации гемограммы и уровня С-реактивного белка, оценке косметического результата, продолжительности пребывания в стационаре. Частота осложнений существенно не различалась между 2 группами [159].
S. A. Antoniou et al. (2013) выполнили метаанализ 5 рандомизированных исследований (746 пациентов), сравнивающих ЕЛД-ЛА и МЛА. Результаты показали, что частота раневых инфекций сопоставима после ЕЛД-ЛА и МЛА (4,0% и 4,8% соответственно), однако длительность выполнения ЕЛД-ЛА больше, чем МЛА (46,3 мин. и 40,7 мин. соответственно) [124].
Ведение пациентов в послеоперационном периоде
Оценка изменений червеобразного отростка проводилась визуально на операции с использованием классификации острого аппендицита по В.С. Савельеву (2009) [26]: 1. Форма острого аппендицита: катаральный, флегмонозный, гангренозный; 2. Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, перфорация ЧО, гнойный перитонит, локальные абсцессы в брюшной полости, забрюшинная флегмона, пилефлебит.
Расположение ЧО определялось в соответствии с классификацией О. П. Большакова (2001) [9]: нисходящее, латеральное, медиальное, переднее и заднее. Учитывая наибольшую частоту, нисходящее расположение ЧО принято как типичное.
Патоморфологическая форма острого аппендицита уточнялась при обязательном гистологическом исследовании удаленного червеобразного отростка.
Продолжительность операции определялась как время от выполнения кожного разреза до наложения последнего шва на рану. Кроме того, учитывалась продолжительность этапов операции: длительность выполнения доступа, основного этапа операции, длительность ушивания ран. В группе ВААМ учитывались длительность осуществления доступа, интракорпорального этапа, длительность экстракорпорального этапа, этапа ушивания раны, длительность карбоксиперитонеума.
Оценка выраженности послеоперационного болевого синдрома, показателей восстановления физической активности, перистальтики кишечника и косметического результата операции проводилась пациентом самостоятельно. Для оценки болевого синдрома применяли десятибалльную цифровую рейтинговую шкалу, верхняя строка которой отражает болевой синдром в покое, нижняя – при движении, рисунок 8.
Определяли среднее значение болевого синдрома на одного пациента в расчете на одно измерение, а так же динамику значений болевого синдрома в сравниваемых группах на протяжении первых трех суток послеоперационного периода каждые 6 часов. Оценка двигательной активности пациентов в раннем послеоперационном периоде проводилась по критерию начала ходьбы: определялось количество часов, прошедших между пробуждением от наркоза и первым началом ходьбы.
Косметический результат операции оценивался пациентами самостоятельно на 7 сутки послеоперационного периода, после снятия кожных швов с раны. На вопрос «как Вы оцениваете косметический результат операции?» пациенту предлагались следующие варианты ответов: Разработку методики выполняли с учетом результатов анатомического исследования. Все операции проводили под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов. В обеих группах проводили антибиотикопрофилактику: амписид 1,5 г и метрогил 500 мг внутривенно. Для проведения операции применяли устройство доступа X-CONE (Кarl Storz). Изогнутые инструменты использовали в сочетании с традиционными прямыми инструментами.
Вдоль кожной складки пупка проводили разрез длиной 2-2,5 см с сохранением фасциальных структур, фиксирующих пупочный рубец к апоневрозу белой линии живота. Рассекали кожу, подкожную клетчатку, апоневроз пупочного кольца и париетальную брюшину (рисунок 9). Устройство X-CONE устанавливали через пупочный разрез и через канюлю порта накладывали карбоксиперитонеум 12-14 мм рт. ст. (рисунок 10, 11).
Видеолапароскопию осуществляли 10-мм 30 лапароскопом (Karl Storz). В брюшную полость вводили 5-мм изогнутый атравматический зажим в сочетании с прямым 5-мм инструментом. После обзорной видеолапароскопии и уточнения формы острого аппендицита определяли вариант расположения ЧО. При наличии экссудата производили его аспирацию.
Эндозажимом захватывали ЧО. Для пересечения брыжейки отростка использовали монополярная коагуляция. Брыжейку пересекали как можно ближе к ЧО с целью уменьшения риска кровотечения из ствола аппендикулярной артерии и исключения электротермических травм рядом лежащих органов (рисунок 12, 13).
Затем оценивали подвижность купола слепой кишки – возможность сместить купол слепой кишки при тракции ЧО по направлению к ране доступа. При невозможности сместить основание ЧО выполняли мобилизацию купола слепой кишки по латеральному краю с использованием лапароскопического крючка. После обработки брыжеечки, мобилизации купола слепой кишки ЧО выводили в операционную рану через порт с ликвидацией карбоксиперитонеума.
Коагуляция брыжеечки червеобразного отростка Культю ЧО обрабатывали экстракорпорально и погружали в брюшную полость. После пересечения отростка слизистую культи подвергали дезинфекции с помощью монополярной коагуляции с последующей обработкой спиртом. Длина формируемой культи червеобразного отростка составляла 4-5 мм.
При обработке культи ЧО применяли клипирование, лигирование или погружной способ. При неизмененном основании ЧО применяли методы лигирования или клипирования. Для лигирования использовали нить «викрил» диаметром 2/0, экстракорпорально на основании ЧО формировали две лигатуры, над которыми его пересекали (рисунок 14).
Результаты клинического исследования
Полученные результаты проведенного исследования позволяют подвести итоги диссертационной работы. Основной целью настоящей работы было совершенствование хирургического лечения больных острым аппендицитом путем клинико-анатомического обоснования применения видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа.
Разработанная нами видеоассистированная аппендэктомия с использованием системы монодоступа – перспективная методика, сочетающая преимущества малоинвазивности и адекватного обзора лапароскопии, простоту и надежность открытой аппендэктомии. Одним из основных преимуществ данной методики является возможность обработки культи червеобразного отростка способом, предпочитаемым хирургом. Для обоснования возможности выполнения видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа проведено анатомическое исследование, включившее в себя результаты лапарометрии 38 трупов, которые были разделены по типу телосложения на три группы.
В ходе анатомического исследования установлено, что на уровне точки доступа 1 брюшная стенка имеет наименьшую толщину 2,8± 0,1 см, купол слепой кишки удается сместить к данной точке в 52,6% случаев, однако основание ЧО удалено от этой точки на 10,9± 0,5 см.
Толщина брюшной стенки в точке доступа 2 наибольшая – 3,4± 0,2см, купол слепой кишки удается сместить к данной точке в 57,9% случаев, основание ЧО наименее удалено от данной точки – 9,7± 0,5 см.
В точке доступа 3 брюшная стенка имеет толщину 3,1 см, купол слепой кишки удается сместить к данной точке в 42,1% случаев, основание ЧО удалено от нее на 10,0 см. На уровне точки доступа 4 брюшная стенка имеет толщину 3,1 см, однако данная точка наиболее удалена от основания ЧО – 12,2 см и сместить купол слепой кишки к ней удается лишь в 29,8% случаев.
Аналогичные результаты получены при оценке параметров при каждом типе телосложения по отдельности.
Кроме того установлено, что при любом типе телосложения максимальное значение угла операционного действия получено при моделировании угла 2 между спицами пупочного доступа и доступа над лоном и в среднем составляет 82,2± 3,4.
Таким образом, в анатомическом исследовании установлено, что для выполнения ВААМ целесообразно использовать пупочный доступ, а постановку дополнительного троакара удобнее выполнять доступом над лоном. Результаты анатомического исследования учтены при разработке методики ВААМ и выполнении клинического исследования.
Для исследования эффективности разработанной методики обобщен опыт хирургического лечения 145 больных с острым аппендицитом. Основную группу составили 83 пациента, которым выполнили видеоассистированную аппендэктомию с использованием системы монодоступа, группу сравнения – 62 больных, которым выполнялась лапароскопическая аппендэктомия через многопортовый доступ.
Аппендэктомия по предложенной методике успешно выполнена у 91,6% больных основной группы с неосложненными и осложненными формами острого аппендицита.
Использование разработанной методики операции по сравнению многопортовой лапароскопической аппендэктомией сопровождалось сопоставимой продолжительностью вмешательств – 44,9± 2,2 мин. 44,3± 2,7 мин. соответственно, сопоставимой частотой интраоперационных осложнений – 14,7% и 17,7% соответственно, сопоставимой частотой установки дополнительного троакара 6% и 4,9% соответственно, сопоставимой частотой конверсии доступа – 2,4% и 3,2% соответственно. Также не выявлено достоверных различий в сроках активизации пациентов после операции, сроках восстановления перистальтики кишечника, интенсивности болевого синдрома и потребности в анальгетиках в сравниваемых группах. Период освоения методики, необходимость мобилизации купола слепой кишки не влияли на продолжительность ВААМ, частоту интраоперационных осложнений. При осложненных формах ОА продолжительность ВААМ достоверно меньше на 17,5 мин., чем многопортовой лапароскопической аппендэктомии.
Дифференцированный подход к обработке культи ЧО у пациентов основной группы позволил снизить частоту дренирования полости малого таза до 14,5% по сравнению с группой сравнения – 35,5%.
В основной группе частота послеоперационных интраабдоминальных осложнений достоверно ниже, чем в группе сравнения, за счет дифференцированной обработки культи червеобразного отростка на экстракорпоральном этапе. В основной группе послеоперационные осложнения развились в 2 (2,5%) случаях, из них 1 (1,25%) – жидкостное скопление малого таза и 1 (1,25%) инфицирование серомы в области раны доступа. В группе сравнения послеоперационные интраабдоминальные осложнения развились у 6 (9,7%) пациентов, раневых осложнений не было. Низкая частота послеоперационных осложнений в основной группе обусловливает более короткое пребывание в стационаре – в среднем на 1,0 койко-день меньше, чем в группе сравнения. Косметический эффект операции в основной группе оценен достоверно выше, чем в группе сравнения.
