Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема оказания медицинской помощи при инородных телах желудочно-кишечного тракта (обзор литературы) 10
1.1. Основы лечебно-диагностической тактики 10
1.2. Особенности хирургической тактики при инородных телах у заключённых - членовредителей 19
1.3. Резюме 26
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов лечения и обследования 27
2.1. Общая клинико-статистическая информация 27
2.2. Хирургическая тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта 30
2.3. Методы исследования 33
2.3.1. Клинико-лабораторная диагностика 33
2.3.2. Аппаратные методы диагностики 35
2.3.3. Психологическая диагностика 36
Методы обследования 36
Общая характеристика исследуемых групп 42
2.3.4. Статистическая обработка информации 43
2.4. Резюме 44
Глава 3. Клиническая результативность традиционной тактики при инородных телах желудочно - кишечного тракта 46
3.1. Объем помощи и тактика на догоспитальном этапе 46
3.2. Особенности стационарного этапа медицинской помощи 47
3.2.1. Диагностические возможности 47
Физикальное обследование 47
Лабораторная диагностика 51
Аппаратные методы диагностики 53
3.2.2. Особенности лечебной тактики 55
Медикаментозный лечебно-охранительный режим 58
Эндоскопическое пособие 60
Оперативное лечение 63
3.3. Резюме 67
Глава 4. Особенности психологического статуса больных с инородными телами желудочно-кишечного тракта 69
4.1. Мотивационные аспекты членовредительства в местах лишения свободы 69
4.2. Сравнительная психологическая характеристика пациентов в зависимости отсредовой ситуации 76
4.2.1. Общие принципы психологического обследования 76
4.2.2. Оценка свойств личности по опроснику мини-мульт 77
4.2.3. Оценка агрессивности по методике А.Басса и А.Дарки 81
4.2.4. Исследование личностных и средовых копинг - ресурсов 84
4.2.5. Исследование индекса жизненного стиля 87
4.3. Обоснование и возможности психологического воздействия на заключенных-членовредителей 92
4.3.1. Психологические аспекты «резистентного» членовредительства 93
4.3.2. Психологические возможности профилактики членовредительства у несовершеннолетних 97
4.3.3. Психологическое решение проблемы членовредительства среди женщин 101
4.4. Резюме 105
Глава 5. Специфика оказания медицинской помощи при инородных телах желудочно-кишечного тракта у лиц, пребывающих в местах лишения свободы: реалии и переспективы (вместо заключения) 110
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Указатель литературы 122
- Особенности хирургической тактики при инородных телах у заключённых - членовредителей
- Хирургическая тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта
- Мотивационные аспекты членовредительства в местах лишения свободы
- Психологические возможности профилактики членовредительства у несовершеннолетних
Введение к работе
Актуальность проблемы. На фоне неоспоримых достижений современной науки до настоящего времени в хирургической практике сохраняют свою «свежесть» вопросы, касающиеся «острого живота». При этом завидной устойчивостью обладает неудовлетворенность результатами лечения ургент-ной абдоминальной патологии с высоким уровнем диагностических ошибок, развившихся в связи с этим осложнений и летальных исходов [Ерюхин И.А., 2004; Савельев B.C., Кузнецов Н.А., 2004]. Определённую лепту в это вносит проблема инородных тел желудочно-кишечного тракта, которая волнует хирургов уже на протяжении четырёх веков с тех пор, как F.Mathias впервые в успешно выполнил оперативное вмешательство по данному поводу.
Разнообразие формы, размеров и количества инородных тел обусловливают многочисленные вопросы, которые возникают при оказании хирургического пособия. В надежде на то, что предметы самостоятельно пройдут по пищеварительной трубке, теряется драгоценное время для того, чтобы предпринять своевременную хирургическую операцию. Этим и многим другим актуальным вопросам уделяется достойное внимание [Маховский В.З., Кириллов Ю.Б., 1980; Павленко С.Г., 1988; Гиленко И.А. и др., 1993; Давидов М.И., 1996; Болдарян А.А., 1997; Вусик М.В., 2005].
Особая интрига в связи с инородными телами желудочно-кишечного тракта складывается в медицинских учреждениях, обслуживающих спецконтингент. При этом специфика оказания помощи в немалой степени обусловлена тем, что у пребывающих в условиях пенитенциарной системы подобное поведение всегда носит осознанно-мотивируемый характер и имеет либо протестный оттенок противодействия административным мерам дисциплинарного плана, либо направлено на то, чтобы, в конечном счёте, хотя бы вре-
менно «облегчить» условия своего нахождения в исправительном учреждении [Гиленко И.А. и др., 1993; Наймович В.В., Лембриков А.Б., 1993; Гуме-ров А.А. и др., 1994; Buttner D., Subke Н., 1980; Bloom R.R. et al., 1986].
В силу объективных и субъективных обстоятельств процесс наблюдения за такими пациентами оставляет желать лучшего даже в тех нередких случаях, когда медперсонал владеет информацией о проглоченных предметах у больного, обратившегося за помощью вовремя. В результате часто операция предпринимается в связи с уже развившимися осложнениями в виде перфорации того или иного отдела желудочно-кишечного тракта, частота которых колеблется от 10 до 37%. В то же время не случайно в хирургических отделениях больниц пенитенциарной системы при данной патологии отмечается более высокий процент оперативных вмешательств - до 77,8% [Махов-ский В.З., 1977; Павленко С.Г., 1988; Сторожук В.Т., Ермолаев О.В., 1998].
Несмотря на низкий уровень медицинского обеспечения, позднюю диагностику, высокий уровень осложнений, выполняемые в спецбольницах по поводу инородных тел желудочно-кишечного тракта оперативные вмешательства сопровождаются, как правило, благоприятным исходом, и летальность чаще всего даже ниже, чем в общегражданском здравоохранении - до 0,4% [Павленко С.Г., 1988; Кувакин В.И., 1996; Романов М.Д. и др., 1996].
В целом же практический опыт свидетельствует о том, что на каждое достижение в хирургии, направленное на улучшение результатов лечения рассматриваемой категории больных, в среде заключённых находит «удачное» противодействие. Отсюда логичен вывод о том, что специфичность проблемы оказания помощи больному с инородными телами желудочно-кишечного тракта, пребывающему в условиях пенитенциарной системы, в большинстве случаев сводится к психологическим аспектам. Следовательно, ключ к успеху в хирургии подобной патологии может быть найден только при решении данной проблемы с учётом психологической составляющей. По этому поводу существуют единичные публикации [Сторожук В.Т., Ермолаев О.В., 1998; Ковалев О.Г., 2004]. Именно это обстоятельство стало веским основанием для проведения соответствующего исследования.
Дель исследования. Определить пути улучшения результатов оказания хирургической помощи при инородных телах желудочно-кишечного тракта у заключённых - членовредителей.
Задачи исследования. 1. Дать оценку диагностических возможностей клинического, клинико-лабораторного, рентгенологического и ультразвукового исследований при инородных телах желудочно-кишечного тракта у заключённых - членовредителей.
Оценить эффективность традиционной консервативной и оперативной тактики в связи с инородными телами желудочно-кишечного тракта у заключённых - членовредителей
Установить психологические особенности заключенных - членовредителей, оказывающие влияние на лечебно-диагностическую хирургической тактику при инородных телах желудочно-кишечного тракта.
Разработать и обосновать комплекс превентивных мер в отношении профилактики членовредительства среди заключенных, находящихся в местах лишения свободы.
Научная новизна. 1. Впервые определён рейтинг диагностической значимости клинической симптоматики, данных лабораторных исследований, а также рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического методов в верификации инородных тел желудочно-кишечного тракта у заключённых - членовредителей.
Установлено, что низкая эффективность лечебно-диагностического процесса, включая использование малоинвазивных хирургических технологий при инородных телах желудочно-кишечного тракта у лиц, находящихся в местах лишения свободы обусловлена особенностями психологического статуса этой категории пациентов, которые необходимо учитывать при работе с ними на всех этапах оказания хирургической-помощи.
На основании сравнительного анализа клинической результативности традиционного подхода к лечению заключённых - членовредителей определён рациональный алгоритм хирургической тактики при инородных те-
лах желудочно-кишечного тракта.
4. Выделение групп риска в отношении членовредительства позволяет рационально организовать превентивную работу среди заключённых, направленную на профилактику аутоагрессивного поведения в форме проглатывания инородных тел, которая имеет ощутимую клиническую результативность.
Положения, выносимые на защиту. 1. Специфичность клинической симптоматики инородных тел желудочно-кишечного тракта, при которой гиперболизированы субъективные признаки, а выраженность объективных данных минимальна, обусловлена мотивированно - демонстративным характером поведения заключенных - членовредителей. С учётом этого она приобретает диагностическую значимость лишь при совокупном анализе результатов рентгенологического и ультразвукового исследований, что позволяет внести существенные коррективы в своевременность оказания хирургической помощи данной категории пациентов.
2. Низкая клиническая результативность консервативной тактики, в
том числе включающей малоинвазивные эндоскопические технологии, и вы
сокая частота производства оперативных вмешательств, которые выполняют
ся при уже развившихся осложнениях, определяются особенностями психо
логического статуса лиц, находящихся в местах лишения свободы. В связи с
этим целесообразно максимальное «сокращение дистанции» от момента про
глатывания инородного тела до производства хирургического пособия.
3. Для решения проблемы оказания медицинской помощи при инород
ных телах желудочно-кишечного тракта максимально эффективными явля
ются меры превентивного плана. При этом использование комплекса психо
логически обоснованных действий, позволяет значительно уменьшить, а в
ряде случаев полностью исключить членовредительство в форме проглаты
вания предметов.
Практическая значимость. 1. Специфика клинической картины прохождения проглоченных предметов по пищеварительной трубке в виде «нож-
ниц» между ярко выраженной субъективной симптоматикой и скудными объективными данными объясняются мотивационно-демонстративным характером поведения заключённых-членовредителей. Учет указанных обстоятельств позволяет рационализировать диагностический процесс при данной патологии.
Хирургическая тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта у заключённых - членовредителей базируется на том, что в половине клинических наблюдений консервативные мероприятия, в том числе эндоскопическое пособие, оказываются неэффективными. В связи с этим целесообразно обосновано - раннее оперативное вмешательство по поводу инородных тел желудочно-кишечного тракта, которое позволяет уменьшить частоту осложнённого пассажа проглоченных предметов по пищеварительной трубке.
Особенности психологии членовредителей, отбывающих наказание в местах лишения свободы, позволяют организовать научно обоснованную и клинически эффективную систему превентивных мер по предупреждению проглатывания заключенными предметов - инородных тел желудочно-кишечного тракта.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 117 работ, в том числе 14 - иностранных авторов. Материал изложен на 131 странице печатного текста, содержит 14 таблиц и 25 рисунков.
Реализация работы. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 в центральной печати.
Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений Федеральных Государственных учреждений - тюрьмы № 2 (Владимирский централ) и исправительной колонии № 3 Управления Федеральной службы исполнения наказаний Российской Федерации по Владимирской области. По материалам диссертации издано методическое пособие для врачей (Ларичев А.Б., Русина Н.А., Аверин А.А., Барабошин А.Т. «Клинико-психологические аспекты хирургической тактики при инородных телах желудочно-кишечного тракта у заключённых - членовредителей». -Ярославль.
-2006. -48 с). Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, ординаторов и врачей-курсантов Ярославской государственной медицинской академии.
Основные положения диссертации были представлены на IV Всеармейской международной конференции "Рїнтенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций" (Москва, 2004); на III Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону - Анапа, 2005); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (Харьков, 2006); на объединённой научной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (2006).
Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий — доктор медицинских наук, профессор А.Б.Ларичев) Ярославской государственной медицинской академии.
Автор выражает искреннюю признательность и благодарность заведующей кафедрой педагогики и психологии Ярославской государственной медицинской академии, кандидату психологических наук, клиническому психологу высшей квалификационной категории доценту Н.А.Русиной за оказанную при подготовке данной работы консультативную помощь.
Особенности хирургической тактики при инородных телах у заключённых - членовредителей
Среди тех, кто нуждается в хирургической помощи по поводу инородных тел желудочно-кишечного тракта, львиную долю занимают лица, пребывающие в условиях пенитенциарной системы. В свою очередь места лишения свободы вносят соответствующие коррективы в рассматриваемую проблему. Дело в том, что, по мнению ряда исследователей, «употребление» инородных тел - это прерогатива эмоционально и психически неустойчивых и даже страдающих психическими заболеваниями [Гиленко И.А. и др., 1993; Наймо-вич В.В., Лембриков А.Б., 1993; Гумеров А.А. и др., 1994; Buttner D., Subke H., 1980; Bloom R.R. et al., 1986]. Как известно, основную массу заключенных составляют лица из неблагополучных, неполных семей, перенесших в детстве различные психические травмы, с низким интеллектуальным уровнем, часто не имеющие даже неполного среднего образования, что и приводит к асоциальным действиям, нарушению законов, и как следствие, они оказываются в местах лишения свободы [Михлин А.С., 1996; Волкова Т.Н., 2001; Ушатиков А.И., Казак Б.Б., 2001].
Само пребывание в заключении, где, несмотря на проводимую государством политику гуманизации и социальной направленности, существуют специфические (воровские) законы быта, общения и межличностных отношений, которые сильно отличаются от поведения людей в гражданском обществе. Нарушение этих законов может повлечь за собой серьезные последствия, вплоть до физического уничтожения. Лица, особенно впервые оказавшиеся в местах лишения свободы, чувствуют себя «не в своей тарелке», вынуждены контролировать свои действия, высказывания и т.д., постоянно находясь в состоянии психоэмоционального напряжения. Необходимо много времени, чтобы адаптироваться к новым условиям пребывания, общеция и жизни [Меерсон Ф.З., 1981; Еникеев М.И., 1996; Деболовский М.Г., 2001; Рогов Е.И., 2001; Пищелко А.В., Согивко Д.В., 2003].
А.И.Ушатиков и Б.Б.Казак (2001) отмечают, что «в критические моменты, когда трудности непреодолимы, возникает состояние фрустрации. Осужденным свойственна эмоциональная напряженность (стресс) - эмоциональное состояние человека, чувствующего себя неуверенно в специфических условиях мест лишения свободы, грозящих ему какой-либо опасностью.
Особенно тяжело проходит адаптация у лиц с нарушенной, неустойчивой и неуравновешенной психикой. Поэтому основную массу больных с инородными телами желудочно-кишечного тракта составляют пациенты молодого возраста — 16-30 лет, впервые оказавшиеся в местах лишения свободы, с небольшими сроками, и на первом году заключения [Павленко С.Г., 1988; Болдарян А.А., 1997; Сторожук В.Т., Ермолаев О.В., 1998]. В отличие от этого в гражданском здравоохранении основную массу подобной категории пациентов составляют больные в возрасте 40-60 лет [Разахбердиев К., 1986; АнтиповаМ.В., 1997].
Существует мнение о том, что заключенные, склонные к членовредительству, отличаются самостоятельностью, независимостью суждений, выраженной потребностью в самореализации, избыточной увлеченностью, импульсивностью своих поступков. Им свойственна активность позиции, уси- . ливающаяся при противодействии, которая опирается на собственные знания и прошлый опыт. Они проявляют высокий уровень чувствительности к действительным или ложно понятым несправедливостям. Легко возникает «застревающая» враждебность, обусловленная злопамятностью. Отмечаются устойчивые установки и социальные ожидания по типу «пожить для себя сегодня и одним днем». Они рассчитывают на то, что в ближайшей перспективе все само собой стабилизируется. Для них характерна неустойчивость мировоззрения, отсутствие навыков конструктивного общения, пренебрежение нормами и правилами законопослушного поведения, недостаточ- . ная сформированность мотивационно-волевой сферы и противоречивость суждений [Ковалев О.Г., 2004].
Особую группу составляют пациенты, которые неоднократно глотают инородные тела. Имея подобный опыт, они прекрасно представляют себе последствия своих действий, но все равно считают это самым легким способом достижения преследуемых целей [Сторожук В.Т., Ермолаев О.В., 1998]. Данное обстоятельство лишний раз подчеркивает, что в отличие от гражданского здравоохранения, где врачи, как правило, имеют дело со случайным проглатыванием инородных тел, медицинские работники пенитенциарной системы обслуживают тех, кто прибегает к подобным действиям умышленно.
Несмотря на то, что среди изучаемой категории пациентов часто встречаются алкоголики, наркоманы и психопаты, проглатывание инородных тел даже у этих психически неполноценных лиц происходит не только при полном сознании, но и большей частью с определенной целью. Тут-то и вступает в права терминологическая «неразбериха», при которой алкоголизм и наркомания не относят к психическим расстройствам, а шантажно-демонстративное поведение попадает в раздел суицида, но эти пациенты нередко наблюдаются у врача-психиатра по поводу психических заболеваний или психопатии [Кубланов Б.М., 1975; Павленко С.Г., 1988]. В этой связи обращает внимание огромное количество так называемых суицидов при практически нулевой летальности, что, скорее всего, связано с шантажно-демонстративным поведением, а не попыткой самоубийства.
Умышленное проглатывание инородных тел предполагает обязательное и возможно скорое сообщение о случившемся в соответствующие инстанции. Поэтому информация о попадании тех или иных предметов в желудочно-кишечный тракт в кратчайшие сроки становится известной работникам правоохранительной системы. Тут-то и «включается» их противодействие: зачем помогать тому, кто занимается членовредительством; может ли здравомыслящий человек совершать такой поступок; и вообще - так ли это на самом деле? В результате существенно отсрочивается встреча «пострадавшего» с медицинскими работниками, теряется время, так необходимое для выяснения истинного положения дел и упускается счастливая возможность оказать своевременную помощь.
Хирургическая тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта
Организация лечения больных, поступивших в наши хирургические стационары по поводу инородных тел желудочно-кишечного тракта, строилась на наиболее распространенной активно-выжидательной тактике. Ее основу составила госпитализация доставленных пациентов в стационар и наблюдение за ними в динамике.
Первой задачей, которая решалась на начальном этапе, было достоверное подтверждение диагноза. Для этого при обращении за медицинской помощью всем больным проводилась обзорная рентгенография или флюорография брюшной полости. В отдельных случаях она дополнялась многоосевым и контрастным исследованием. Полученные результаты позволяли утвердительно отвечать на сложный вопрос - есть ли инородное тело в желудочно-кишечном тракте. С другой стороны рентгенологическая картина служила той точкой отсчета (т.е. объективным ориентиром), относительно которого определяли продвижение предметов по пищеварительной трубке в динамике посредством серии рентгенологических исследований.
Клиника перитонита служила показанием к производству экстренной операции, которую выполняли под общим обезболиванием. Объективная рентгенологическая верификация инородного тела желудочно-кишечного тракта позволяла с высокой долей вероятности уже на операционном этапе установить причинную связь «пребывания» этих предметов с имеющимся перитонитом, который расценивали как осложнение.
После срединного чревосечения осуществляли ревизию брюшной полости, при которой определяли истинную причину перитонита. Поскольку практически всегда воспаление брюшины было вызвано перфорацией стенки желудка или кишки, устранение причинного фактора сводилось к удалению инородного тела после дополнительного рассечения тканей (гастротомии, дуоденотомии, еюнотомии и т.д.) вне перфорационного отверстия или через него. После этой манипуляции рану того или иного органа пищеварительного тракта зашивали двухрядным узловым швом.
При множественных инородных телах, наличие которых было установлено рентгенологически и подтверждено пальпаторно при ревизии органов брюшной полости, удаляли аналогичным образом (посредством томии). Исключение составляли инородные тела, «застрявшие» в двенадцатиперстной кишке, которые старались закрытым способом перевести либо в желудок, либо в тощую кишку. И лишь при невозможности этого прибегали к дуоде-нотомии.
С целью санации очага воспаления брюшную полость промывали раствором фурациллина. При наличии паралитической кишечной непроходимости осуществляли декомпрессионную назогастроинтестинальную интубацию. В заключение операции брюшную полость дренировали через контрапертуры в подвздошных областях и подреберьях в соответствии с современными принципами лечения перитонита.
Во время оперативного вмешательства определяли целесообразность этапной санации брюшной полости посредством планирования релапарото-мии, которую выполняли спустя сутки после первичной операции.
В послеоперационном периоде у этих больных проводили инфузионно-трансфузионную терапию, включавшую введение коллоидных и кристалло-идных растворов посредством катетера, установленного в магистральную вену. Комплекс лечебных мероприятий также включал симптоматическую терапию и назначение противомикробных средств в соответствии с тяжестью состояния, выраженностью воспаления и принципами рациональной анти-биотикотерапии.
В том случае, когда признаки перитонита не определялись, показанием к оперативному вмешательству служили верифицированные рентгенологически инородные тела, пассаж которых по желудочно-кишечному тракту был невозможен. Подобные чревосечения носили срочный характер и выполнялись в ближайшие сутки с момента госпитализации. При этом объем, и последовательность интраоперационных манипуляций зависели от наличия ос ложнений (перфорация, инфильтрат) и носили принципиально тот же подход к самому инородному телу. Что касается перитонеального лаважа и деком-прессионной интубации, то её, как правило, не выполняли, поскольку не было в этом необходимости. В послеоперационном периоде у данной категории оперированных пациентов назначали обезболивающие препараты. Инфузи-онную и антибактериальную терапию проводили крайне редко.
При отсутствии показаний к экстренной и срочной лапаротомии проводили наблюдение за больными в динамике. К сожалению, в силу объективных обстоятельств (недостаток необходимого оборудования) эндоскопическое извлечение предметов не представлялось возможным. Поэтому у всех больных изучали продвижение инородного тела по желудочно-кишечному тракту путем серийного рентгенологического исследования 1 раз в 2-3 дня.
С тем, чтобы облегчить пассаж предметов по пищеварительной трубке, больным назначали спазмолитические средства с одновременным исключением из пищевого режима легко усваиваемых продуктов.
В ряде клинических наблюдений, когда инородные тела находились в дистальных отделах толстой кишки, их удаление осуществляли через anus с помощью ректального зеркала или ректоскопа общехирургическим инструментарием.
Свободный (пусть даже замедленный) пассаж инородных тел по желудочно-кишечному тракту позволял длительное время воздерживаться от оперативного вмешательства. Однако при появлении каких-либо осложнений со стороны живота возникали показания к хирургической операции. На фоне консервативной терапии наблюдаемое прекращение продвижения инородных тел в течение трёх дней для острых и пяти для тупоконечных предметов, которое регистрировали рентгенологически, также служило показанием к производству срединного чревосечения. Его методика и «внутреннее содержание» не имело существенных отличий от того, что было изложено ранее, и носило ситуационный характер в зависимости от операционной находки. Аналогичным было и послеоперационное ведение больных.
Мотивационные аспекты членовредительства в местах лишения свободы
Одной из самых серьезных проблем в местах лишения свободы является аутоагрессия, среди многих вариантов проявления которой широкое распространение получило членовредительство. Под этим термином понимают умышленное нанесение различного вреда своему здоровью. В период пребывания заключенных в условиях пенитенциарной системы этот вид аутоагрес-сии используется как «надежный» способ достижения своих целей, которые практически всегда носят шантажно-демонстративный характер.
Для совершения акта членовредительства существует огромное количество поводов. У разных категорий осужденных они имеют отличительные особенности. Так, среди подследственных преобладает нежелание участвовать в следственных действиях и заседаниях суда с тем, чтобы затянуть сроки рассмотрения дела. Несовершеннолетние подобным образом завоевывают «ложный» авторитет среди осужденных. В том случае, когда имеется пограничный возраст- 17,5 лет, превалируют стремления продлить срок пребывания в следственном изоляторе до восемнадцати лет, а затем в соответствии с законом их переводят в места заключения общего режима, минуя воспитательную колонию, в которой имеются «непривлекательные» для них особенности пребывания.
У осужденных мужчин основной причиной членовредительства являются межличностные конфликты, которые часто сопряжены с реальной угрозой для жизни или здоровья. Нередко поводом для подобных действий становится уклонение от работы. В ряде случаев у заключенных возникает потребность в переводе в другое учреждение для передачи и обмена важной информации между осужденными различных подразделений. В женской среде мотивация членовредительства имеет иной оттенок. В этой связи для сексуально раскрепощенных характерно удовлетворение своих влечений, которые становятся более доступными в условиях медицинского учреждения. Другим немаловажным поводом является необходимость установления связей с противоположным полом для получения материальных благ (чай, сигареты и т.д.).
Наконец, общими мотивами для всех пребывающих в местах лишения свободы является избегание проблемных межличностных ситуаций и конфликтов с администрацией учреждений пенитенциарной системы.
В местах лишения свободы самым распространенным способом членовредительства является нанесение порезов на передней поверхности средней трети предплечья. С этой же целью в подкожно-жировую клетчатку вводят слюну, которая вызывает гнойно-воспалительный процесс в тканях конечностей. Данный вид полностью отвечает ожиданиям членовредителя, его госпитализируют в стационар на длительный срок лечения. К сожалению, для заключенного такой способ членовредительства сопряжен с существенными недостатками, в частности ему приходится переносить частые и болезненные перевязки, а в перспективе высока вероятность образования дефектов и контрактур.
Для более длительного пребывания в стационаре заключенные используют гвозди с откушенными шляпками или заточенные отрезки проволоки длиной 4-7 см, которые вводят по верхнему краю ребра в V-VI межреберьях по переднеподмышечной линии, чаще справа. Перед введением предметы, как правило, прокаливают над огнем. Подобные инородные тела, практически всегда, не повреждая легкое, проникают в плевральную полость, и там свободно лежат на куполе диафрагмы или в синусах и не вызывают каких-либо осложнений. В связи с этим за состоянием подобных пациентов наблюдают в амбулаторных условиях, им чаще всего отказывают в госпитализации и оперативном пособии. В отличие от порезов более «долгосрочным» и «практичным» является проглатывание инородных тел, при которых сроки лечения длительные, и они часто служат поводом для оказания медицинской помощи в условиях хирургического отделения.
По нашим наблюдениям в качестве инородных тел заключенные используют доступные для них предметы — проволоку, гвозди, крючки от кроватей, черенки от ложек и т.п. (рис. 15). Для увеличения сроков стационарного лечения проглатывают искусственно созданные инородные тела — «якоря», «кресты», «ежи», «булавки», которые редко самостоятельно эвакуируются на фоне проведения консервативных манипуляций и требуют хирургического вмешательства.
Любопытен тот факт, что в разных регионах нашей страны заключенные проглатывают различные предметы. Так, в Саратовской области основную массу подобных членовредителей составляли проглотившие «якоря» [Павленко С.Г., 1996]. В Ташкентской области с этой целью «употребляли» преимущественно черенки от ложек [Бычков Н.Н:, 1958]. Использование тех или иных предметов зависит от имеющихся знаний их изготовления и методов проглатывания, которые уже «опробованы», «отработаны», передаются от заключенного к заключенному.
Среди наблюдаемых нами пациентов (особенно у женщин) наиболее распространенным способом членовредительства было введение слюны в подкожно-жировую клетчатку - создание так называемых «мастырок». Вместе с тем, в 2000 году из Ярославской области в одно из наших учреждений, была переведена больная Ч., однажды уже оперированная по поводу инородного тела желудка. Она привезла сюда совершенно новый, неиспользуемый в -нашем регионе, вид инородных тел - линейные проволочные тела длиной 16-22 см, обучив других заключенных «рациональному» способу проглатывания таких предметов. В результате мы получили «эпидемию» подобных вариантов членовредительства. В то же время поступление женщин с гнойными заболеваниями конечностей - «мастырками», прекратилось.
Лица, пребывающие в условиях пенитенциарной системы, владеют несколькими методиками проглатывания инородных тел. Среди них одномоментное глубокое введение предмета в глотку и верхний отдел пищевода при резко запрокинутой назад голове. После этого производят подряд несколько . глотательных движений, во время которых рукой придают употребленному предмету направление вниз, и оно свободно проходит в желудок. Таким способом проглатывают инородные тела большой длины и ширины. Примечательно, что перед проглатыванием дистальную часть предмета, изготовленного из тонкой проволоки, обматывают полиэтиленовой пленкой, которую поджигают, оплавляя конец и делая его тупым с целью исключения перфорации желудка. Предметы, имеющие большую ширину, перед проглатыванием смачивают или обмазывают жиром.
Психологические возможности профилактики членовредительства у несовершеннолетних
Вторую группу членовредителей составили несовершеннолетние осужденные. В большинстве случаев они практиковали проглатывание инородных тел с целью завоевания подобным образом ложного авторитета среди окружения. Нередко их поступки были целенаправленны на продление срока пребывания в следственном изоляторе до 18 лет с тем, чтобы затем быть переведенным в колонию общего режима, минуя воспитательную, в которой имеются свои особенности пребывания. К членовредительским действиям побуждала также жесткость пенитенциарной системы в условиях социальной дестабилизации нашей страны, которая имела место в 1991 -1992 гг. на фоне всеобщего стремления к демократизации с соответствующим откликом в местах лишения свободы со стороны заключенных (рис. 24).
Психологический статус пациентов второй группы можно охарактери зовать наличием выраженной тенденции к эмоциональной лабильности. Ее суть составляет конфликтное сочетание высоких притязаний на лидерство и ощущение потребности быть причастным к интересам окружающих, агрессивность и стремление нравиться другим, эгоистичность и альтруистические декларации. Для них характерна демонстративность поведения, яркая эмо циональность на фоне низкого уровня самооценки и поверхностность переживаний.
При подобной личностной характеристике отчетливо прослеживается влияние окружения, которое «удачно» сочетается с потребностью в самоде- монстрации и страстном стремлении к общению. Эти люди способны и подчиняться, и командовать. Одновременное существование у них некоторой неуверенности в себе и своих возможностях с ощущением потребности в понимании, любви, доброжелательности по отношению к себе. Причем эти желания редко насыщаются. Наличие же импульсивности в характерологическом статусе обнаруживает особенности мотивационной направленности своих действий, основу которых составляет стремление к быстрому принятию решений, потребность скорейшего достижения поставленных целей. Совокупность указанных личностных характеристик свидетельствует об определенной незрелости и лабильности психологического статуса, который в известной степени имеет физиологическое объяснение всех наблюдаемых явлений в подростковом и молодом возрасте.
С подобными свойствами личности логично соотносятся предпочтения выражаемых ими форм агрессии, среди которых ведущие позиции имеет негативизм. При этом обнаруживается оппозиционность поведения, прежде всего, против руководства, которая реализуется через активное противодействие существующим правилам, законам и требованиям. Вместе с тем ауто-агрессия лиц этой группы остается на подсознательном уровне, являясь фру-стрирующей формой.
Оказываясь в трудной ситуации, несовершеннолетние используют низкие возможности совладания с трудностями. Из них наибольшее предпочтение отдается опять же избеганию, в соответствии с которым возникает мысленное стремление уйти от решения психологической проблемы, которое выливается в усилии реализовать его на практике.
Проявление неэффективных защитных механизмов заключается в том, что сложность сиюминутной (часто - стрессовой) ситуации побуждает несо вершеннолетних к тому, чтобы через мысленное фантазирование постараться найти замену действительно имеющихся или самоприписываемых недостатков такими чертами личности, которые свойственны другим - окружающим. В этом случае совсем не обязательна компенсация негативных характеристик достойными свойствами в общепринятом их понимании. В конечном счете, преодолевая таким образом сложную, порой конфликтную ситуацию, достигается самоутверждение даже через акт членовредительства.
Примечательно, что имевшиеся два «всплеска» членовредительства в 1992 и 1996 году, которые были обусловлены массовым поступлением в стационар несовершеннолетних с инородными телами желудочно-кишечного тракта оба раза венчались быстрой ликвидацией графических пиков (рис. 24). Основу этого, по нашему мнению, составили разные обстоятельства. В первом случае решающую роль сыграл летальный исход одного из пациентов, что оказалось полной неожиданностью для всех, и в первую очередь для несовершеннолетних заключенных. В результате длительно существовавшее у них мнение об относительном благополучии в плане выздоровления членовредителей вдруг разрушилось посредством угрозы жизни на конкретном примере. Рассуждения «противоположной стороны» (медиков, других работников системы) об опасности подобных действий нашли реальное подтверждение в виде вероятности нежелательных последствий проглатывания инородных тел даже в том случае, когда к этому тщательно готовятся и предпринимают превентивные меры. При этом летальный исход, казалось бы, такого «безобидного», но поразительно действенного в достижении цели способа членовредительства стал жестоким психологическим уроком, особенно для несовершеннолетних.
Второе падение «интереса» к членовредительству среди несовершеннолетних было связано с явным улучшением питания и материально-бытового содержания, которое было обеспечено соответствующими административными решениями.
