Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Выбор метода анестезии - общая анестезия или центральные нервные блокады при холецистэктомии 11
1.2. Проблемы клинического применения центральных нервных блокад 17
1.3. Влияние центральных нервных блокад и общей анестезии с ИВЛ на систему внешнего дыхания 25
1.4. Лабораторный мониторинг кислородного статуса как метод контроля адекватности внешнего дыхания 33
Глава 2. Клинические материалы и методы исследования 38
2.1. Характеристика обследованных больных 38
2.2. Методики проведения центральных нервных блокад и общей анестезии с ИВЛ 41
2.3. Методы исследования больных 50
Глава 3. Результаты исследований и их обсуждение 58
3.1. Показатели кислородного статуса пациентов при холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 58
3.2. Показатели кислородного статуса пациентов при холецистэктомии в условиях общей анестезии и ИВЛ 82
3.3. Сравнительный анализ показателей кислородного статуса пациентов, оперированных в условиях центральных нервных блокад и обшей анестезии с ИВЛ 87
3.4. Обсуждение результатов 96
Заключение 109
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Выбор метода анестезии - общая анестезия или центральные нервные блокады при холецистэктомии
- Лабораторный мониторинг кислородного статуса как метод контроля адекватности внешнего дыхания
- Методики проведения центральных нервных блокад и общей анестезии с ИВЛ
- Показатели кислородного статуса пациентов при холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии
Введение к работе
антиноцицептивными качествами. Этот факт, а также привлекательность идеи сохранения самостоятельного дыхания пациентов как более физиологичного по сравнению с ИВЛ, побуждает желание у многих врачей распространить достоинства центральных блокад и на традиционные открытые холецистэктомий (Щелкунов В.С.,1976; Косаченко В.М.,2000; Федоровский Н.М. и соавт.,2001,2002; Корячкин В.А.,2002; Мамыров Д.У.и соавт.,2002,2002а; Norlander О., 1988).
Однако следует отметить, что в современном анестезиологическом мире существует озабоченность безопасностью проведения полостных абдоминальных операций в условиях центральных блокад (Семенихин А.А.и соавт., 1991; Поломашнов В.К.и соавт.,1996; Рыбакова Л.А.,1996; Steinbrook R.A.,1989). Проведено достаточно много исследований функции внешнего дыхания при различных хирургических операциях в условиях центральных блокад (Дарвиш А.А., 1990; Боровских Н.А.,1992; Стрелец Б.М.и соавт., 1997; Давыдова Ю.А.,2000, Steinbrook R.A.,1989), однако результаты этих исследований представляются противоречивыми, зачастую не учитывающими уровень сенсомоторного блока и влияние интраоперационной седации пациентов на систему дыхания. Кроме того, выводы об адекватности системы внешнего дыхания делаются врачами на основании рутинных анализов газов капиллярной крови, а также данных пульсоксиметрии и капнометрии (Дарвиш А.А.,1990; Боровских Н.А.,1992; Стенквист 0.,1998; Галлингер Э.Ю.,1999; Косаченко В.М.,2000; Давыдова Ю.А.,2000). Во многом это связано с тем, что лабораторные методы исследования кислородного статуса ещё не стали повседневной нормой в анестезиологии (Золотокрылина Е.С., Василенко Н.И.,1996; Мороз В.В. и соавт., 1998; Рябов Г.А. и соавт.,2000).
Таким образом, проблема безопасного применения центральных нервных блокад с сохранением самостоятельного дыхания больных при холецистэктомии диктует необходимость изучения воздействий высокого уровня центральных блокад на систему внешнего дыхания. Это вызвано ещё и тем, что мы не обнаружили в научных публикациях исследований функции внешнего дыхания при традиционной холецистэктомии в условиях центральных нервных блокад.
В отличие от центральных блокад с самостоятельным дыханием пациентов, влияние ИВЛ на систему внешнего дыхания тщательно изучается и изложено в современных руководствах и пособиях по
7 анестезиологии и интенсивной терапии. Это позволяет нам провести
сравнительный анализ влияний центральных блокад и общей анестезии с
ИВЛ на систему внешнего дыхания при традиционной открытой
холецистэктомии.
В этой связи, целью нашего исследования являлось определение оптимального способа адекватного дыхания при открытой холецистэктомии на основе сравнительного анализа кислородного статуса пациентов, оперированных в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием и общей анестезии с ИВЛ.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
на основе изучения кислородного статуса определить степень тяжести дыхательных нарушений и их патофизиологические механизмы развития при открытой холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием пациентов;
определить эффективность оксигенотерапии при коррекции дыхательных нарушений в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием;
изучить изменения кислородного статуса пациентов при открытой холецистэктомии в условиях общей анестезии и ИВЛ;
на основе сравнения показателей кислородного статуса пациентов, оперированных в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием и общей анестезии с ИВЛ выбрать оптимальный способ адекватного дыхания при открытой холецистэктомии.
Объект исследования. Анализированы результаты клинического исследования 95 пациентов, которым проведено 96 анестезиологических пособий (эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная
8 анестезия с самостоятельным дыханием, общая анестезия с ИВ Л) по
поводу хронического калькулёзного холецистита. С помощью
лабораторных методов диагностики проведены 3-х этапные исследования
кислородного статуса пациентов (исходные значения, после окончания
операций, после окончания действия центральных блокад и общей
анестезии).
Научная новизна. В представленной работе на современном уровне
изучен кислородный статус больных, оперированных по поводу
хронического калькулёзного холецистита в условиях эпидуральной и
комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с сохранением
самостоятельного дыхания пациентов. Выявлены ведущие
патофизиологические синдромы, формирующие острую дыхательную
недостаточность (ОДН) на интраоперационном этапе у пациентов этих
групп. Выявлен сочетанный характер дыхательных нарушений при
открытой холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной
спинально-эпидуральной анестезии - первичная острая дыхательная
недостаточность вследствие поражения лёгочного аппарата дыхания и
вторичная дыхательная недостаточность, вызванная снижением
регионарного потребления кислорода тканями. Определена степень
эффективности оксигенотерапии у пациентов, оперированных в условиях
эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с
самостоятельным дыханием. Проведён сравнительный анализ
дыхательных нарушений в группах пациентов, оперированных в условиях
эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с
самостоятельным дыханием и общей анестезии с ИВ Л при открытой
холецистэктомии, на его основе сделан выбор оптимального способа
обеспечения адекватного дыхания при холецистэктомии в пользу ИВЛ в
условиях общей анестезии как более безопасного. На основании
объективных данных исследования кислородного статуса показана
нецелесообразность сохранения самостоятельного дыхания при
холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
Практическая ценность работы. Результаты исследований позволили обосновать мотивированный отказ от сохранения самостоятельного дыхания пациентов при холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в пользу проведения ИВЛ и тем самым обеспечить большую безопасность операционного периода у этой группы пациентов. Кроме того, разработаны и предложены к практическому применению алгоритмы интерпретации кислородного статуса пациентов (рац. предложения №№ 1401 и 1402 БРиЗ АГМА от 05. 06. 2003 года). Разработаны и предложены к практическому применению методики одно- и двухсегментарной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (рац. предложения №№ 1382 и 1383 БРиЗ АГМА от 04. 02. 2003 года).
Научные выводы и рекомендации могут быть использованы в работе
анестезиолого-реанимационных отделений при проведении
анестезиологического обеспечения абдоминальных операций и, в частности, открытых холецистэктомии.
Реализация работы в клинике. Предложенные рекомендации внедрены в анестезиолого-реанимационных отделениях Амурской областной клинической больницы, кардиохирургического центра АГМА, 3 городской клинической больницы г. Благовещенска, Краевой клинической больницы №1 и 10 городской клинической больницы г. Хабаровска, Республиканской клинической больницы №2 г. Якутска, используются при проведении занятий с курсантами ФУВ АГМА.
Материалы исследования представлены на VI Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, Москва, 1998г., VIII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, Омск, 2002г., Конгрессе
анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа,
Москва, 2003г, международном симпозиуме «Доказательная медицина -основа современного здравоохранения», Хабаровск, 2003г., ежегодной областной конференции анестезиологов-реаниматологов Амурской области 2003 г, заседаниях научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Амурской области. Основные положения, выносимые на защиту:
клиническое исследование дыхательных нарушений у пациентов, оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием и общей анестезии с ИВЛ;
клиническое исследование эффективности оксигенотерапии у пациентов, оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием;
обоснование рационального выбора способа адекватного дыхания (самостоятельное дыхание с оксигенотерапией и без неё, ИВЛ) в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной и общей анестезии при открытой холецистэктомии.
Выбор метода анестезии - общая анестезия или центральные нервные блокады при холецистэктомии
Острый и хронический холецистит занимает значительное место среди заболеваний органов брюшной полости. Так, желчно-каменной болезнью (ЖКБ) страдают 38% населения в Швеции, 15-20% - в ФРГ, 10% - в Англии и число больных продолжает неуклонно расти (Broders C.W.,1985). В мире ежегодно производится более 2,5 млн холецистэктомии (ХЭ) по поводу острого и хронического холецистита (Минушкин О.Н.и соавт.,1989), а в России и странах СНГ — более 100 тысяч (Винокуров М.М.,2002). В США, где около 10-20% взрослого населения страдают ЖКБ, ежегодно выполняется до 600 тысяч ХЭ (Reiss R. et al.,1990). В настоящее время операции по поводу острого холецистита становятся всё более частыми в ургентной хирургии, занимая второе место после аппендэктомии (Борисов А.Е. и соавт.,1997), а по некоторым данным, и превышают количество операций при остром аппендиците (Бебуришвили А.Г.,2003).
Открытая, или традиционная ХЭ, которую впервые выполнил Лангебух в Берлине в 1882 г., в настоящее время дополнена лапароскопической ХЭ и ХЭ из "мини-доступа". Однако традиционная открытая ХЭ по-прежнему применяется достаточно широко для лечения холецистолитиаза, оставаясь стандартом для сравнения эффективности новых методов хирургического лечения (Шулутко А.М.,2003). Так, в Амурской областной клинической больнице в 2001 - 2002 гг. в отделении абдоминальной хирургии удельный вес открытых ХЭ составлял 37% от всех брюшнополостных операций.
Существенными проблемами, значительно отягощающими исход лечения пациентов с ЖКБ, являются: высокий удельный вес больных пожилого и старческого возраста - от 20 до 78% (Винокуров М.М.,2002; Овезов A.M., Буров Н.Е.,2002), наличие сопутствующей патологии у большинства пациентов - атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС), мерцательной аритмии, артериальной гипертензии, ожирения, сахарного диабета. Так, М.М.Винокуров (2002) выявил сопутствующие заболевания различных органов и систем у 33,5% больных в возрасте до 60 лет и у 75,3%) больных пожилого и старческого возраста. При этом более 2/3 сопутствующих заболеваний составила патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По данным А.П. Рид, Дж.А. Каплан (1995), при брюшнополостных операциях вероятность инфаркта миокарда у пациентов с ИБС или перенесших ранее инфаркт миокарда составляет 5 - 35%. Наличие механической желтухи калькулезного генеза повышает частоту осложнений в 1,3-2,5 раза, а летальность от острой почечно-печеночной и гепато-церебральной недостаточности достигает 27 и 90% соответственно (Овезов A.M., Буров Н.Е.,2002). Вторичный иммунодефицит у пациентов пожилого и старческого возраста при остром холецистите способствует большей частоте гнойно-воспалительных осложнений (Гребенюк В.В.,2001). Таким образом, несмотря на различную степень исходных функциональных изменений, эти пациенты формируют группу высокого операционно-анестезиологического риска (Давидовская Л.И., Лебединский К.М.,1998; Косаченко В.М.,2000; Федоровский Н.М. и соавт.,2001,2002). В связи с вышесказанным одной из проблем хирургии желчно-каменной болезни является поиск путей совершенствования лечебной тактики при остром холецистите. В настоящее время большинство хирургов являются сторонниками активно-выжидательной лечебной тактики, которая позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальность. Вместе с тем, несмотря на определенные успехи такой тактики, послеоперационная летальность у пациентов пожилого и старческого возраста по прежнему колеблется от 10,6 до 26,4% (Родионов В.В. и соавт., 1991; Винокуров М.М.,2002). Какова же роль анестезиологического обеспечения операций ХЭ в улучшении исходов оперативного лечения ЖКБ? За последние более чем 150 лет анестезиологическая практика прогрессировала от выполнения простых задач обезболивания и обездвиживания больного во время операции до решения сложных проблем защиты пациента от негативных эффектов собственно хирургического вмешательства и сопутствующей патологии, оптимизации состояния пациента в периоперационном периоде и улучшения исходов заболеваний (Askitopoulou Н.,1998). Появившаяся более чем 100 лет назад спинномозговая (СА), а затем и эпидуральная анестезия (ЭА), стали методами обезболивания, альтернативными господствовавшей тогда ингаляционной анестезии эфиром и хлороформом, сопровождавшейся большим количеством осложнений, часто фатальных (Atanassoff P.G., Castro-Bande М.,2000). И в настоящее время СА и ЭА успешно развиваются параллельно с общей анестезией (ОА). При выполнении полостных хирургических операций большинство клиницистов склоняется в пользу ОА и ИВ Л, которые, обеспечивая поддержание функций жизненно важных органов и систем во время оперативных вмешательств, способствовали прогрессу хирургии. Однако современная ОА является для организма пациентов, с одной стороны, защитой от операционного стресса, с другой, дополнительным стрессом, истощающим и без того сниженные резервы компенсации функций жизненно важных органов, особенно у пожилых и ослабленных больных (Бунятян А.А.,1997). Существующая неудовлетворённость от применения традиционной ОА побуждает многих клиницистов искать пути её оптимизации в хирургической гастроэнтерологии, в т.ч. при ХЭ, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, с сопутствующей патологией. Основная проблема - адекватность ОА у пациентов этой группы по-прежнему остаётся до конца не решенной (Голуб И.Е. и соавт.,1998; Женило В.М. и соавт.,2000; Чижова Е.О.,2001, Овезов A.M., Буров Н.Е.,2002; Norlander О., 1988). Работами многих авторов показано, что современные методы ОА, обеспечивая стабильность гемодинамических показателей и устраняя перцепцию боли, не способны полноценно блокировать прохождение ноцицептивных импульсов ни на спинальном, ни даже на супраспинальном уровне и не предотвращают развития ответной реакции на хирургический стресс (Овечкин А.М.,2001; Coderre T.J. et al.,1993; Woolf C.J. et al.,1993). В связи с этим многие врачи обращают свои взоры на центральные блокады спинного мозга, варианты которых, СА и ЭА, обладающие значительной антиноцицептивной активностью в качестве основного метода анестезии или компонента комбинированного анестезиологического пособия, имеют преимущество перед ОА в отношении адекватности защиты пациентов от хирургической травмы (Овечкин А.М.,2001; Hosking М.Р. et al.,1989; Malhotra V.2000). Многие авторы указывают на большую стабильность состояния пациентов во время и особенно после хирургических вмешательств в условиях центральных нервных блокад в сравнении с ОА (Козлов СП. и соавт.,1998; Hessel Е.А.,1989; Tellez J. et al.,1997; Murayi P. et al.,1999). Общеизвестны и подтверждены многочисленными исследованиями влияние центральных блокад на снижение частоты послеоперационных лёгочных осложнений, профилактику тромбоэмболии, раннее восстановление функции желудочно-кишечного тракта.
Лабораторный мониторинг кислородного статуса как метод контроля адекватности внешнего дыхания
Совершенно очевидно, что значительная часть современной анестезиологической практики по существу представляет собой прикладную физиологию дыхания (Морган-мл. Дж.Э., Михаил М.С.,2000а), поскольку и оперативное вмешательство, и анестезия сами по себе могут явиться причиной острых нарушений дыхания (Кассиль В.Л.,1997). Поэтому осложнения со стороны дыхательной системы при различных анестезиологических мероприятиях встречаются наиболее часто, и, как правило, они очень серьёзны (Браун У.,2000). В связи с этим одной из первоочередных задач анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств, помимо антиноцицептивной и психоэмоциональной защиты пацентов, является сохранение адекватного снабжения тканей кислородом для поддержания процессов биологического окисления.
Для понимания механизмов возможных нарушений дыхания при ЭА, КСЭА и ОА с ИВ Л при ХЭ необходимо исследовать и проанализировать весь путь кислорода - от его поступления в альвеолы с вдыхаемым газом до органов и тканей, потребляющих кислород, т.е. оценить кислородный статус организма. Однако используемые в повседневной практике врача-анестезиолога пульсоксиметрия или даже капнометрия, равно как и рутинный анализ газового состава капиллярной крови по показателям -р02, рС02, S02 позволяет получить только лишь ориентировочную информацию, не отражающую в полной мере глубинные изменения газообмена и транспорта кислорода (Золотокрылина Е.С., Василенко Н.И.,1996; Стенквист О.Д998; Низельник О.Л.,2001). В связи с этим предлагаемое многими авторами понятие «кислородного статуса» представляет собой физико-математическую модель лёгочного газообмена, системы транспорта и потребления кислорода, построенную на основании лабораторных методов исследования артериальной, капиллярной и смешанной венозной крови (Остапченко Д.А. и соавт.,2000, Шишкина Е.В. и соавт.,2000; Мороз В.В. и соавт.,2002; Villar J., Slutsky A.S. et al.,1990). Представление о кислородном статусе значительно расширяет возможности традиционного анализа газового состава крови, помогает более точно оценить лёгочный газообмен, транспорт кислорода и его потребление тканями, а с учётом элиминации лёгкими С02 характеризует функциональную систему внешнего дыхания. Необходимость широкого клинического применения понятия кислородного статуса подтверждают и работы некоторых авторов, говорящих о том, что при нарушениях дыхания какого-либо генеза невозможно выделить один, либо несколько критериев, позволяющих достоверно судить о наличии гипоксии. Это обусловлено тем, что не существуют специфические маркёры гипоксии (Золотокрылина E.C., Василенко Н.И.,1996; Рябов ГЛ. и соавт.,2000). Г.А.Рябов (2000) предлагает ввести понятие «метаболического мониторирования», оценивая реальную доставку кислорода тканям, его использование в органах и тканях с тем, чтобы судить о степени удовлетворения потребностей организма в кислороде. Г.А.Рябов надеется на его внедрение в медицинскую практику «при условии созреваниия мышления врачей и постижения ими всех премудростей оценки кислородного статуса». Дыхание есть функция доставки из внешней среды к клетке кислорода и удаление из клеток во внешнюю среду избытка углекислоты с целью обеспечения процесса энергообразования, адекватного потребностям организма (Назаренко Г.И., Кишкун А.А.,2002). Согласно М.А. Гриппи (1997), Д.А. Остапченко (2000), А.В. Власенко (2002), система доставки (D02) и потребления кислорода (V02) состоит из нескольких функциональных составляющих: респираторная функция, зависящая от механики дыхания, механизмов регуляции вентиляции, вентиляционно-перфузионных отношений, диффузионой способности лёгких; функция центральной гемодинамики, определяемая сократительной способностью миокарда, объёмом циркулирующей крови, величиной СВ; функция крови, обусловленная количеством и свойствами эритроцитов и гемоглобина, степенью сродства кислорода к гемоглобину; функция периферического кровообращения, обеспечивающая перераспределение кровотока к органам и тканям с высокой потребностью в кислороде; метаболическая функция, характеризующаяся активностью окислительных и гликолитических ферментов. Все эти компоненты взаимосвязаны и способствуют адаптации органов и тканей к возможным патологическим изменениям в системе внешнего дыхания. Адекватная доставка кислорода необходима для аэробного метаболизма. При величине доставки кислорода ниже критического уровня потребление кислорода уменьшается и метаболические процессы переходят на анаэробный путь. Это приводит к снижению функциональных возможностей жизненно важных органов и систем и повышает вероятность неблагополучного исхода болезни. Очень важно для нашего исследования, что помимо системных индикаторов тканевой оксигенации, с клинических позиций применимы и оправданы региональные методики оценки обеспечения тканей кислородом (Рейнхарт К.,1998; Кирячков Ю.Ю., Хмелевский Я.М.,1999). В связи с этим лабораторная диагностика должна комплексно оценивать все этапы дыхания, от газообмена в лёгких и дыхательной функции крови, до конечных этапов регионарного тканевого окисления (Назаренко Г.И., Кишкун А.А.,2002). Лабораторным методам исследования кислородного статуса посвящено немалое количество отечественных и зарубежных работ, что обусловлено важностью своевременной диагностики и адекватной компенсации гипоксии различного генеза (Золотокрылина Е.С. и соавт.,1996; Кассиль ВЛ.Д 997; Рейнхарт К.,1997; Мороз В.В. и соавт.,1998). В подавляющем большинстве эти работы посвящены кислородному статусу при интенсивной терапии различных критических состояний (Альес В.Ф. и соавт.,1998; Остапченко Д.А. и соавт.,2000; Шишкина Е.В. и соавт.,2000; Мальцева Л.А. и соавт.,2002; Хеденстиерна Г.,2002). Вместе с тем работы о лабораторном мониторинге кислородного статуса в анестезиологии пока носят единичный характер: в кардиоанестезиологии (Дементьева И.И.,1995), в детской анестезиологии (Лекманов А.У. и соавт.,2001), в раннем послеоперационном периоде (Черный СМ. и соавт.,2000, Низельник О.Л.,2001). Работы В.В. Зверева и соавт. (1998), С.А. Оруджевой и соавт. (2002), Б.М. Стрелец и соавт., (1997) посвящены исследованию кислородного статуса в условиях центральных блокад при операциях на нижних конечностях и аорто-бедренной зоне. Исследователи утверждают, что центральные блокады не влияют на показатели потребления кислорода тканями (Оруджева С.А. и соавт.,2002) или даже их улучшают (Стрелец Б.М. и соавт., 1997). Между тем выявляются очевидные противоречия между традиционно установившимися представлениями о положительном влиянии центральных блокад на периферическое кровообращение и некоторыми последними исследованиями. Так, О. Vaisanen et al. (1998) утверждают, что ЭА бупивакаином не улучшает перфузию тканей брюшной полости после реконструктивных операций на аорте, в противовес общепринятой точке зрения, что центральные блокады улучшают периферическое кровообращение (Стрелец Б.М. и соавт., 1997). Вместе с тем нам не удалось обнаружить в научных публикациях результаты исследований кислородного статуса в условиях высокого уровня центральных блокад спинного мозга при открытой ХЭ.
Методики проведения центральных нервных блокад и общей анестезии с ИВЛ
Больные осмотрены анестезиологом за несколько дней до операции и повторно накануне операции с проведением психологической подготовки к различным видам анестезии и получением информированного согласия. Для стандартности условий проведения анестезии все больные получали однотипную премедикацию. На ночь и в 6 часов утра повторно назначалось таблетированное снотворное - фенобарбитал 0,1г. За 30 минут до операции внутримышечно вводили транквилизатор (диазепам 0,13-0,17 мг/кг), наркотический анальгетик (промедол 0,3-0,4 мг/кг), холинолитик (атропин 0,5 мг). После поступления больного в операционную фиксировали исходные показатели гемодинамики и под местной анестезией катетеризировали правую подключичную вену методом «катетер на игле». Методика проведения ЭА и КСЭА. У пациентов I и II групп после начала инфузии физиологического раствора приступали к выполнению центральных нейроаксиальных блокад - ЭА и КСЭА. Для выполнения центральных блокад мы использовали наборы для ЭА и КСЭА фирмы «Portex» (атравматичная спинальная игла 26 G типа «pencil-point», эпидуральная игла Туохи и эпидуральный катетер 16 G), спинальная игла 22 G.
Для эпидурального введения применяли бупивакаин гидрохлорид ("Маркаин") 5,0 мг/мл, без адреналина, производства фирмы «AstraZeneca», Швеция. Препарат "Маркаин" 5,0 мг/мл (0,5%) в инъекциях представляет собой стерильный изотонический водный раствор с рН 4,0-6,5, применяется для местной инфильтрационной анестезии, плексусной и эпидуральной блокад. Рекомендуемые инструкцией дозы для люмбальной эпидуральной блокады, без учета физического состояния больного, составляют 75-150 мг, для торакальной эпидуральной блокады -25-50 мг.
Для субарахноидального введения использовали бупивакаина гидрохлорид ("Маркаин Спинал") 5,0 мг/мл (0,5%) фирмы «AstraZeneca», представляющий собой стерильный водный изотонический раствор с рН 4,0-6,0, относительная плотность при температуре 20С составляет 1,004. Рекомендуемые инструкцией дозы для "Маркаина Спинал" 0,5% для достижения уровня анестезии ThlO при его введении на уровне L2-3-4 составляет 15-20 мг.
У пациентов I группы (ЭА) пункцию эпидурального пространства осуществляли в положении больного на левом боку в одном из наиболее выраженных межостистых промежутков - Th7-8-9. После идентификации эпидурального пространства тестом «потери сопротивления» проводили катетер в краниальном направлении на 4 - 5 см, катетер фиксировали к коже и поворачивали пациента на спину. Под контролем показателей гемодинамики (АД, ЧСС), пульсоксиметрии (Sp02), после введения тест-дозы - "Маркаин" 0,5% 2,0, при отсутствии явлений СА, методом «шаг за шагом», в эпидуральныи катетер вводили "Маркаин" 0,5% по 4-5 мл с интервалом 3-5 минут, добиваясь верхней границы сенсорного блока Th4±i. При оценке сенсорной блокады ориентировались на утрату болевой чувствительности в ответ на стимуляцию иглой.
У пациентов II группы проводили КСЭА односегментарным методом «игла в иглу» (КСЭА-1). В положении пациентов на левом боку пунктировали эпидуральное пространство в одном из межостистых промежутков L2-3-4. Через эпидуральную иглу Туохи пунктировали субарахноидальное пространство спинальной иглой 26 G. После появления ликвора и положительной аспирационной пробы вводили "Маркаин Спинал" 0,5% из расчета 0,2 мг/кг, со скоростью 5 мг/30 секунд, затем спинномозговую иглу извлекали и проводили эпидуральныи катетер в краниальном направлении на 4-5 см. После фиксации катетера больного поворачивали на спину. На рисунке 1 схематочно представлена пункция субарахноидального и катетеризация эпидурального пространств односегментарным методом.
Оценку сенсорной блокады начинали после перевода пациента в горизонтальное положение. После установления субарахноидального блока на уровне Thio±l приступали к введению в эпидуральный катетер "Маркаина" 0,5% с целью достижения верхней границы блока Th4±l. Методом «шаг за шагом» с интервалом 3-5 минут, под контролем самочувствия больного, в эпидуральный катетер вводили "Маркаин" 0,5% по 3-4 мл. Обязательно проводилась аспирационная проба перед каждым введением "Маркаина" в эпидуральный катетер.
При технической невозможности идентификации субарахноидального пространства методом «игла в иглу», а возможность таких неудач, по данным J.A.W. Wildsmith (1998), достигает 24,5%, мы применяли двухсегментарную методику КСЭА (КСЭА-2). Для этого пунктировали и катетеризировали эпидуральное пространство выше места неудачной субарахноидальной пункции на 1-2 сегмента. В эпидуральный катетер вводили тест-дозу - "Маркаин" 0,5% 2,0 и фиксировали катетер к коже. Через 5-7 минут, при отсутствии явлений С А, выполняли пункцию субарахноидального пространства спинальной иглой 22 G в промежутках L2-3-4 и вводили "Маркаин Спинал" 0,5% 0,2 мг/кг со скоростью 5 мг/30 секунд, после чего больного переводили в горизонтальное положение на спине. После того, как субарахноидальный блок устанавливался на уровне Thl0±l, приступали к введению в эпидуральный катетер "Маркаина" 0,5% для достижения верхней границы блока Th4±i. С интервалом 3-5 минут в эпидуральный катетер вводили "Маркаин" 0,5% по 3-4 мл.
Показатели кислородного статуса пациентов при холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии
Для единообразия условий исследования функции внешнего дыхания в условиях ЭА и КСЭА мы считали чрезвычайно важным соблюдение одинакового для всех пациентов уровня сенсорного блока и седации. Уровень сенсорной блокады при ХЭ вполне определён - с учётом того, что органы верхнего этажа брюшной полости иннервируются симпатическими волокнами в составе большого чревного нерва (Ths-n), верхняя граница сенсорной блокады должна достигать по меньшей мере Th4±l. Уровень седации, необходимый для достаточной психо-эмоциональной защиты пациентов при ХЭ в условиях ЭА и КСЭА, требовал, с одной стороны, достаточной глубины, с другой, существовала опасность депрессии дыхания при излишне глубокой седации. Мы избрали 2 уровень седации по шкале Ramsay - пациенты контактные, ориентированные и спокойные. Седацию пациентов осуществляли диазепамом: перед началом операции болюсным введением 0,03 мг/кг, затем в ходе операции постоянной инфузией со скоростью 0,2 мг/кг/час.
Считаем необходимым привести здесь результаты анкетирования, проведённого у 52 больных после открытой ХЭ в условиях ЭА и КСЭА с сохранением самостоятельного дыхания пациентов, перед их выпиской (таблица 10).
Результаты этого анкетирования свидетельствуют о том, что большинство пациентов при выбранном нами уровне седации не испытывали страха или других проявлений психологического, а также позиционного дискомфорта во время достаточно коротких по времени ХЭ. Большое значение имеет тот факт, что никто из пациентов не испытывал боли или других неприятных ощущений во время операции; кроме того, очень важно добиться доверительного отношения больного к врачу-анестезиологу, выполняющему центральную блокаду. 13,40%. Во II группе (КСЭА) в подгруппе без ингаляции кислорода Ра02 снизилось до 71,72±3,02 мм рт.ст, снижение составило 15,87%. На III послеоперационном этапе в этих подгруппах Ра02 повысилось, однако не превысило при этом предоперационный уровень. В подгруппах с оксигенотерапией Ра02 на II и III этапах оставалось на безопасном уровне, превышая исходные значения. Таким образом, на II интраоперационном этапе в подгруппах пациентов без оксигенотерапии развилась гипоксемия артериальной крови, которую мы трактуем как умеренную. Это положение могло бы быть оспорено, принимая во внимание поправку на возраст наших пациентов (60,3±2,1 -63,4±3,2 года) и соответствующие данные таблицы Intermountain Thoracic Society Manual of Uniform Laboratory Procedures, 1984 (глава 2). Согласно этой таблицы, уровень Ра02 71,72±3,02 - 72,55±2,29 соответствует нижней границе нормы. Однако снижение Ра02 на II интраоперационном этапе на 13,40 - 15,87% по сравнению с исходными показателями говорит о клинически значимых изменениях Ра02 в подгруппах без ингаляции кислорода. Следующий показатель, отношение Pa02/Fi02, является одним из наиболее важных и легко учитываемых клинических показателей при оценке газового состава крови, т.к. сама по себе РаОг во многих ситуациях малоинформативна, если не учитывается содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (Зильбер А.П.,1996; Кассиль В.Л.,1997). На диаграмме 2 представлена динамика изменений соотношения Pa02/Fi02 на этапах наших исследований во I и II группах пациентов, в подгруппах с ингаляцией кислорода и без неё. Как видно из диаграммы 2, в подгруппах пациентов без ингаляции кислорода на II интраоперационном этапе Pa02/Fi02 снизилась до 341 -345, что ниже границ нормы - 350-470 (Кассиль В.Л.,1997). Однако в подгруппах пациентов с проведением оксигенотерапии этот показатель на II этапе легко выходит на безопасный уровень 418 - 420. На III послеоперационном этапе исследования Pa02/Fi02 в подгруппах без ингаляции кислорода несколько повышается, превышая уровень 350. Таким образом, следует констатировать, что уровень артериальной гипоксемии 71,72±3,02 - 72,55±2,29 носит умеренный характер и свидетельствует о развитии на II интраоперационном этапе исследования явлений ОДН в исследуемых группах пациентов. Снижение отношения Pa02/Fi02 на II этапе исследования до 341-346 также позволяет классифицировать возникшие дыхательные нарушения как проявление ОДН Необходимо отметить, что возникшая артериальная гипоксемия легко корригируется оксигенотерапией (Fi02 0,4). Следующим шагом в нашем исследовании является выяснение причины развившейся артериальной гипоксемии на II интраоперационном этапе в исследуемых группах пациентов. Для этого были проанализированы следующие показатели кислородного статуса, характеризующие лёгочный газообмен - напряжение углекислого газа в артериальной крови РаС02, альвеолярно-артериальный градиент по кислороду D(A-a)02, внутрилегочный шунт Qs/Qt, вентиляционно-перфузионное соотношение V/Q. Очень важным показателем, помогающим разобраться в причинах дыхательных нарушений, является РаС02. Он снижается при гипервентиляции и повышается при альвеолярной гиповентиляции и увеличении мёртвого пространства. Изменения РаСОг в наших исследованиях отражены в диаграмме 3.
