Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Дыхательные расстройства при различных видах обезболивания по данным литературы 13
1.1. Введение 18
1.2. Механизмы дыхательных расстройств после спинномозговой анестезии 19
1.2.1. Высокий уровень спинномозгового блока 22
1.2.2. Депрессия дыхательного центра опиоидами, седативными препаратами 23
1.2.3. Ишемия дыхательного центра вследствие артериальной гипотензии 24^
1.3. Регионарная анестезия и патология легких 25
1.4. Механизмы дыхательных расстройств после общей анестезии 28
1.4.1. Раннее экспираторное закрытие дыхательных путей 29
1.4.2. Ателектазирование 30
1.4.3. Снижение функциональной остаточной емкости легких 32
1.4.4. Обструкция верхних дыхательных путей 33
1.4.5. Гиповентиляция 34
1.4.6. Изменение вентиляционно-перфузионных отношений 35
1.5. Диагностика послеоперационных дыхательных расстройств 36
1.5.1. Трехкомпонентная модель 36
1.5.2. Оценка центральной регуляции дыхания 3^
1.5.3. Функция дыхательных мышц 39
1.5.3.1. Дискоординация работы дыхательных мышц 39
1.5.3.2. Оценка суммарной силы мышц вдоха или выдоха 40
1.5.4. Механические свойства дыхательной системы 41
1.5.4.1. Тесты классической механики дыхания 42
1.5.4.2. Тесты осцилляторной механики дыхания 44
1.6. Оценка боли и качества жизни 48
1.7. Послеоперационные дыхательные расстройства и выбор метода анестезии 4^
1.8. Заключение 53
Глава 2. Материал и методы исследования 55
2.1. Организация и стандартизация исследований 55
2.1.1. Стандартизация процедуры исследования 55
2.1.2. Стандартизация условий работы 55
2.1.2.1. Премедикация 55
2.1.2.2. Методы анестезиологического пособия 56
2.1.2.3. Послеоперационное обезболивание 56
2.1.3. Статистическая обработка материала 57
2.2. Характеристика исследуемых групп 58
2.2.1. Группировка исследований : 58
2.2.2. Исследование ФВД 58
2.2.2.1. Пациенты, оперированные под спинномозговой анестезией 59
2.2.2.2. Пациенты, оперированные под общей анестезией 61
2.2.3. Оценка интенсивности послеоперационного болевого синдрома и его влияния на качество жизни пациентов 62
2.2.3.1. Пациенты, перенесшие операции под спинномозговой анестезией 62
2.2.3.2. Пациенты, перенесшие операции под общей анестезией 63
2.3. Характеристика методов функционального исследования 64
2.3.1. Измерение окклюзиоиного давления 64
2.3.2. Тесты классической механики дыхания 66
2.3.3. Тесты осцилляторнои механики дыхания 67
2.4. Методика оценки послеоперационного болевого синдрома и качества жизни 70
2.4.1. Методы оценки болевого синдрома 70
2.4.2. Оценка качества жизни 71
2.4.3. Оценка влияния болевого синдрома на ФВД в послеоперационном периоде 72
2.5. Резюме 72
Глава 3. Результаты исследования и их обсуяедение 74
3.1. Трехкомпонентная оценка дыхания в раннем послеоперационном периоде 74
3.2. ФВД в группе пациентов, оперированных под спинномозговой анестезией 74
3.2.1. Оценка центральной инспираторной активности 74
3.2.2. Оценка максимального усилия дыхательных мышц 75
3.2.3. Исследование механических свойств легких с помощью МФО и других тестов 76
3.2.3.1. Ранний послеоперационный период 77
3.2.3.2. 1- е, 5 - е сутки после операции 8Q
3.2.4. Связь параметров осцилляторнои и классической механики дыхания 81
3.2.5. Исследование ФВД у пациентов, перенесших операции на нижних конечностях и нижних отделах живота под спинномозговой анестезией 83
3.2.5.1. Центральная инспираторная активность 84
3.2.52. Усилие дыхательных мышц 84
3.2.5.3. Механические свойства легких 86
3.2.6. Резюме 87
3.3. ФВД в группе пациентов, оперированных под общей анестезией 88
3.3.1. Оценка центральной инспираторной активности 88
3.3.2. Оценка максимального усилия дыхательных мышц 88
3.3.3. Исследование механических свойств легких с помощью МФО и других тестов 89
3.3.4. Резюме 90
3.4. Сравнительная характеристика ФВД у пациентов, оперированных под общей и спинномозговой анестезией 91
3.4.1. Результаты сравнительной оценки исходных данных 91
3.4.Z Результаты сравнительной оценки ЦИА! 92
3.4.3. Результаты сравнительной оценки максимального усилия дыхательных мышц 93
3.4.4. Результаты сравнительной оценки механических свойств легких 94
3.4.5. Резюме 96
3.5. Оценка интенсивности болевого синдрома и его влияния на качество жизни и ФВД в послеоперационном периоде 97
3.5.1. Оценка интенсивности болевого синдрома 9$
3.5.2. Влияние послеоперационной боли на качество жизни в зависимости от вида анестезии 101
3.5.3. Влияние болевого синдрома на ФВД в
послеоперационном периоде 104
3.5.4. Резюме 108
Заключение ПО
Выводы
- Ишемия дыхательного центра вследствие артериальной гипотензии
- Диагностика послеоперационных дыхательных расстройств
- Пациенты, оперированные под спинномозговой анестезией
- ФВД в группе пациентов, оперированных под спинномозговой анестезией
- Сравнительная характеристика ФВД у пациентов, оперированных под общей и спинномозговой анестезией
Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота послеоперационных расстройств дыхания остается достаточно высокой и составляет от 9 до 80 %. Легочная дисфункция является одной из основных причин послеоперационной летальности. Так, около четверти летальных исходов в первую послеоперационную неделю обусловлено послеоперационными дыхательными осложнениями (Arozullah A.M., 2003). Дыхательные осложнения, возникающие при проведении хирургического пособия под общим обезболиванием, обусловлены целым рядом взаимосвязанных патофизиологических сдвигов как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Интраоперационный период характеризуется уменьшением функциональной остаточной емкости -легких (ФОБ), развитием раннего экспираторного закрытия дыхательных путей (ЭЗДП), образованием компрессионных и абсорбционных ателектазов, снижением альвеолярной вентиляции при увеличении мертвого пространства (Зильбер АЛ., 2007; Ротен X., 2005; Сайке М.К., 1974; Doyle R., 1999; Hedenstiema G., 2003). Послеоперационный период характеризуется прекращением наркоза и операционного стресса, появлением других факторов, способных существенно затормозить процесс восстановления функции дыхания. К ним следует отнести послеоперационную боль и анатомог физиологические последствия хирургической травмы, которые прямо или через вовлечение регулирующих центров нарушают функцию диафрагмы и мышц грудной стенки (Зильбер А.П., 2007; Овечкин A.M., 2004; Rodgers А., 2000; WahbaR., 1991; Warner D.O., 2000).
Общая анестезия, обладая мощным воздействием на перцепцию боли во время операции, не купирует ноцицептивный поток к задним рогам спинного мозга. Поэтому, несмотря на отсутствие ощущения боли у пациента, находящегося в состоянии анестезии, болевая импульсация из зоны операционной раны поступает в спинной мозг, вызывая и поддерживая состояние сенситизации и гиперальгезии. Эта информация в структурах
спинного мозга закрепляется, передается по восходящим спиноталамическим путям к высшим отделам ЦНС и в дальнейшем проявляется нарастающим, трудно купируемым опиоидами послеоперационным болевым синдромом (Овечкин A.M., 2004). Таким образом, плохо купируемая послеоперационная боль приведет не только к расстройствам дыхания, но и к формированию хронического болевого синдрома и ухудшению качества жизни пациентов.
С точки зрения современных представлений о патофизиологии операционной травмы адекватность анестезии должна оцениваться с позиции защиты спинного мозга от ноцицептивных воздействий. Основным фактором, определяющим адекватность защиты, является блокада местным анестетиком ноцицептивных импульсов всех модальностей из зоны хирургической травмы, задерживающая развитие ранней фазы активации спинальных структур. Этот эффект достигается лишь в том случае, если действие местного анестетика развивается до начала хирургического вмешательства. Этот принцип является основой наиболее перспективного направления современной анестезиологии. В то же время степень защищенности спинальных структур от операционной боли зависит от протяженности сенсорного блока и спинномозговая анестезия больше всего соответствует этому принципу (Овечкин A.M., 2001). Кроме того, применение нейроаксиальных методов обезболивания лишено негативного действия миорелаксантов и общих анестетиков на дыхательную систему, в том числе сохраняется интактность верхних дыхательных путей. Так, по данным метаанализа, проведенного группой A. Rodgers в 2000 г., обнаружено снижение частоты легочных, сердечно-сосудистых осложнений и послеоперационной летальности (Rodgers А., 2000). Спинномозговая анестезия, прерывая поток ноцицептивных импульсов по афферентным аксонам из зоны операционной травмы в спинной мозг, не вызывает центральной сенситизации нейронов задних рогов спинного мозга, поэтому интенсивность послеоперационного болевого синдрома снижена у пациентов, перенесших операции под спинномозговой анестезией, в отличие от больных, перенесших операции с использованием препаратов для общей анестезии. Следовательно, мы вправе
12 ожидать раннего восстановления дыхательных функций и улучшения качества жизни в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операции под спинномозговой анестезией.
Таким образом, регионарная анестезия предлагает безопасную альтернативу общей анестезии. Однако спинальная анестезия, выполненная на стандартном поясничном уровне, вызывает, наряду с ноцицептивной, распространенную симпатическую блокаду грудных сегментов спинного мозга.
На кафедре анестезиологии и реаниматологии Петрозаводского государственного университета выполнено немало работ, показывающих негативное воздействие общей анестезии на механические свойства легких (Зильбер А.П., 2007; Богданец А.И., 2005). Кроме того, пациенты, исходно имеющие патологию системы дыхания и, следовательно, ухудшенные механические свойства легких, входят в группу высокого риска по развитию дыхательной недостаточности после операций под общей анестезией (Arozullah А., 2001). В отличие от общей анестезии, данные о влиянии спинномозговой анестезии на механику дыхания очень разнятся - о-г отсутствия такового до развития достаточно серьезных нарушений. Нет единого мнения и о специфике и длительности нарушений механических свойств легких в послеоперационном периоде, если таковые имеются.
Малоизученной остается центральная регуляция дыхания, которая может быть определяющей в развитии дыхательной недостаточности во время проведения спинномозговой анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде. Моторная блокада мышц вдоха потенциально несет в себе угрозу для вентиляционной функции дыхания, а слабость мышц выдоха опасна развитием обструктивных расстройств дыхания в результате угнетения кашлевого механизма очистки трахеобронхиального дерева. Таким образом, на сегодняшний день опубликованные материалы не позволяют составить окончательного мнения о механизмах развития послеоперационных расстройств дыхания, связанных с анестезией, и о преимуществе какого-либо
13 метода анестезиологического пособия с точки зрения его влияния на функцию дыхания в послеоперационном периоде.
Работа аппарата внешнего дыхания складывается из следующих компонентов:
центральной регуляции дыхания или активности центральных инспираторных отделов продолговатого мозга, посылающих нейрореспираторный импульс к дыхательным мышцам;
полноценной и скоординированной работы дыхательных мышц;
пассивной механической нагрузки, создаваемой дыхательными путями, легкими и грудной клеткой.
Это означает, что методика оценки дыхательной системы должна включать исследование центральной регуляции дыхания, функции дыхательных мышц, механических свойств дыхательной системы. Исходя из этого, на кафедре анестезиологии и реаниматологии ПетрГУ была предложена тре хкомпонентная модель оценки дыхания. Она включила в себя исследование центральной инспираторной активности, усилия дыхательных мышц с помощью измерения окклюзионного давления в дыхательных путях, исследование механических свойств легких с помощью кривой «поток - объем максимального выдоха» и метода форсированных осцилляции. Можно ожидать, что оценка трех перечисленных компонентов обеспечит, во-первых, раннюю диагностику послеоперационных дыхательных нарушений, во-вторых, выявление ведущего механизма их развития, в-третьих, контроль эффективности профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
Цель исследования
Определить специфику функциональных нарушений дыхания в послеоперационном периоде, интенсивность послеоперационного болевого синдрома, его влияние на качество жизни пациентов, перенесших операции на органах нижнего этажа брюшной полости, передней брюшной стенки и нижних конечностях под спинномозговой и общей анестезией.
14 Задачи исследования
Изучить ФВД пациентов, оперированных на органах нижнего этажа брюшной полости, передней брюшной стенки и нижних конечностях в условиях спинномозговой и общей анестезии, в течение первой послеоперационной недели.
Выполнить сравнительный анализ ФВД пациентов, оперированных под спинномозговой и общей анестезией, в течение первой послеоперационное недели.
Провести сравнительный анализ ФВД пациентов, перенесших операции на нижних отделах живота, промежности, и больных, оперированных на нижних конечностях под спинномозговой анестезией.
Провести сравнительную оценку интенсивности болевого синдрома и его влияния на качество жизни пациентов, перенесших операции в условиях спинномозговой и общей анестезии.
Научная новизна исследования
Впервые проведено объективное сравнение влияния операций под спинномозговой и общей анестезией на ФВД с применением метода неинвазивной трехкомпонентной оценки вентиляции: механики дыхания, усилия дыхательных мышц и центральной инспираторной активности.
Установлено, что в первые часы после операций под спинномозговой анестезией наблюдается угнетение центральной инспираторной активности и изолированное ослабление мышц выдоха, не вызывающие ухудшения механических свойств легких.
Выявлены характерные особенности ФВД у пациентов после операций в условиях общей анестезии, которые заключаются в увеличении дыхательного сопротивления и слабости респираторных мышц.
Доказана зависимость изменений ФВД от вида проведенной анестезии в течение первой послеоперационной недели: по полученным данным,, показатели ФВД после общей анестезии хуже, чем после спинномозговой анестезии.
Установлено, что в послеоперационном периоде у больных, перенесших операции на органах нижнего этажа брюшной полости, передней брюшной стенки и промежности под спинномозговой анестезией, выявляется продолжительная слабость экспираторных мышц, не приводящая к обструктивным расстройствам дыхания.
В результате проведенных исследований доказано, что ранний послеоперационный период у пациентов, перенесших операции под спинномозговой анестезией, протекает с менее выраженной послеоперационной болью и лучшими показателями качества жизни, чем у пациентов, прооперированных под общей анестезией.
Практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования позволяют рассматривать спинномозговую анестезию как метод анестезиологического пособия, который, в отличие от общей анестезии, меньше влияет на ФВД в послеоперационном периоде, сопровождается менее интенсивной послеоперационной болью и меньше снижает качество жизни в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, спинномозговая анестезия может рекомендоваться к более широкому применению, особенно у пациентов с повышенным - риском развития послеоперационных расстройств дыхания.
Положения, выносимые на защиту
Специфика нарушения ФВД в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операции под спинномозговой анестезией, состоит в сочетании угнетения центральной инспираторной активности (ЦИА) и изолированного ослабления мышц выдоха без ухудшения механических свойств легких. Послеоперационный период характеризуется быстрым восстановлением угнетенных компонентов ФВД и улучшением механических свойств легких к концу первой послеоперационной недели.
Характерная особенность ФВД у пациентов, перенесших операции на органах нижнего отдела живота и передней брюшной стенки в условиях спинномозговой анестезии, заключается в слабости мышц выдоха.
Специфика нарушения функции внешнего дыхания в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных под общей анестезией, заключается в сочетании слабости мышц вдоха и выдоха и ухудшении механических свойств легких. ФВД в послеоперационном периоде восстанавливается медленно, достигая своих предоперационных значений тс 5-м послеоперационным суткам.
В послеоперационном периоде показатели ФВД у пациентов, оперированных в условиях спинномозговой анестезии, превосходят показатели ФВД пациентов, перенесших операции под общей анестезией.
Интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде меньше у пациентов, оперированных в условиях спинномозговой анестезии, и он меньше влияет на качество жизни этих больных, в отличие от пациентов, оперированных под общей анестезией.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автору принадлежит идея изучения механизмов развития дыхательных расстройств у пациентов, оперированных под спинномозговой анестезией, и проведения сравнительного анализа этих расстройств с пациентами, перенесших операции под общей анестезией. Автором предложено выполнение оценки интенсивности послеоперационного болевого синдрома и его влияния на качество жизни и ФВД у пациентов, перенесших оперативные - вмешательства под различными видами обезболивания, в послеоперационном периоде. Автором проведены анестезиологические пособия у всех пациентов, участвовавших в исследовании, а также обеспечены условия безопасного функционального тестирования больных в раннем послеоперационном периоде. Автором самостоятельно проведен сбор, обработка и анализ научного материала для диссертационной работы.
Апробация и реализация результатов исследования
Основные результаты исследования доложены на Всероссийской научной конференции «2-й Беломорский симпозиум», посвященной актуальным проблемам анестезиологии и интенсивной терапии (Архангельск, июнь 2007),
17 на 4-м съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, октябрь 2007), ежегодном конгрессе Европейского общества анестезиологии (ESA) - Euroanesthesia-2007 (Мюнхен, июнь 2007 ) - постерный доклад, ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Стокгольм, сентябрь 2007) — постерный доклад, международном курсе «Белые Ночи регионарной анестезии» (Санкт-Петербург, май 2008) — постерный доклад. Результаты исследования внедрены в программу послеоперационной реабилитации больных в Респираторном центре и в отделении анестезииг реанимации Республиканской больницы им. В.А. Баранова. В рамках курса последипломного усовершенствования «Респираторная медицина», подготовленного кафедрой анестезиологии-реаниматологии с курсом последипломного образования ГОУВПО «Петрозаводский государственный университет», материалы диссертации включены в программу занятий с целью ознакомления практических врачей, работающих в медицине критических состояний и других медицинских специальностях, с особенностями влияния общей и спинномозговой анестезии на послеоперационную функцию дыхания. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе одна - в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста, содержит 26 таблиц, 15 рисунков и одно приложение. Список литературы состоит из 42 отечественных и 186 зарубежных источников.
Ишемия дыхательного центра вследствие артериальной гипотензии
Диагностика послеоперационных дыхательных расстройств
Интратекальное назначение наркотических средств может вызывать отсроченную, а иногда и глубокую депрессию дыхания (Hedenstiema G., 1985). Анальгетик воздействует на и.2-опиоидный рецептор, что приводит к снижению чувствительности дыхательного центра, к повышению уровня РаСОг в артериальной крови. Активность дыхательного центра уменьшается, в результате чего происходит снижение объема вентиляции.
Выделяют раннюю и отсроченную депрессию дыхания. Ранняя депрессия дыхания возникает в первые 2 часа после введения анальгетика и связана с абсорбцией препарата в кровь и последующим переносом в продолговатый мозг (Sjostrom S., 1987; Camporesi Е.М., 1983). Отсроченные нарушения дыхания возникают после попадания опиоида в субарахноидальное пространство с последующим распространением с током ликвора до стволовой части головного мозга и взаимодействием с опиоидными рецепторами дыхательных центров. В большинстве случаев эти процессы протекают достаточно медленно. Время наступления депрессии дыхания зависит от сродства опиоида к жировой ткани. Так, липофильные препараты (фентанил и др.) обладают слабой краниальной миграцией — депрессия дыхания наступает в течение 40 мин, действие никогда не бывает отсроченным. В то время как при использовании гидрофильных опиоидов, к которым относится морфин, угроза миграции с ликвором к дыхательному центру сохраняется в течение 24 часов. В этой связи пациентов, которым интратекально вводили морфин, необходимо наблюдать в палате интенсивной терапии не менее суток.
При нейроаксиальных методах обезболивания часто применяют седативные препараты. Угнетение дыхания в этом случае связано с непосредственной центральной депрессией инспираторных центров и обструктивным механизмом (Yamakage М., 1999). С помощью современных v рентгенодиагностических методов было детально исследовано, как изменяется просвет верхних дыхательных путей под действием седативных препаратов, введенных внутривенно. В результате многократных наблюдений было определено несколько поперечных уровней в области верхних воздухоносных путей, для которых в наибольшей мере характерно динамическое сужение во время седации: мягкое небо, основание языка и кончик надгортанника (Koenig S., 2001; Singh N., 1998). Для взрослых пациентов наиболее типично сужение на уровне мягкого неба, для детей - на уровне основания языка и надгортанника.
Глубокая артериальная гипотензия приводит к снижению перфузии головного мозга, что вызывает острую гипоксию. Наряду с другими жизненно важными центрами страдает и дыхательный. центр. Критическую ситуацию усугубляет снижение сатурации артериальной крови, прогрессирующее не только из-за гиповентиляции, но и из-за искажения вентиляционно-перфузионных отношений в легких. Ограничение венозного возврата приводит к уменьшению выброса правого желудочка, в результате снижается давление в легочной артерии и нарушается распределение потоков крови между легочными регионами. Кровоток направляется преимущественно в нижние зоны, вентиляция которых становится недостаточной для полноценной . оксигенации возросшего количества крови; в верхних же отделах легких кровоток резко снижается и увеличивается альвеолярное мертвое пространство. От нижерасположенных легочных зон по легочным венам в левый желудочек и далее в артериальную систему поступает недооксигенированная кровь, в результате снижается не только количество, но и качество притекающей к головному мозгу крови (Шурыгин И.А., 2004).
Дифференцированный блок возможен благодаря тому, что чувствительность нервных волокон к действию местных анестетиков зависит в основном от диаметра нервного волокна, его миелинизации и характеристик деполяризации. Симпатические волокна тонкие, они не содержат миелин либо слабо миелинизированы. Чувствительные волокна толще и сильнее миелинизированы, двигательные волокна еще толще и содержат больше: миелина, а проприоцептивные волокна самые толстые и наиболее миелинизированные. Для нарушения передачи импульсов по тонким волокнам требуется меньшая концентрация местного анестетика, чем для блокады более толстых волокон, и чем сильнее миелинизировано волокно, тем большая концентрация анестетика необходима для блокады (Эйткенхед А.Р., 1999; Морган Дж. Э., 2000).
Поскольку симпатическая иннервация - легких исходит из грудных сегментов спинного мозга, нарушение вегетативной иннервации возможно даже при введении стандартных доз местных анестетиков. Блокада симпатических волокон, исходящих из верхних торакальных сегментов, теоретически может приводить к сужению просвета дыхательных путей (McDevitt D.G., 1987; Bryant D.H., 1992). Однако верхнегрудная симпатическая ветвь содержит афферентные волокна, которые участвуют в рефлексе бронхоконстрикции, поэтому блокада верхнегрудных симпатических сегментов вызывает бронходилатацшо (Bromage P.R., 1958). Тем не менее существуют единичные сообщения о развитии бронхоспазма и ларингоспазма во время регионарной анестезии (Eldor J., 1989; Wang C.Y., 1993; McGough E.K., 1990).
Groeben H. и соавт. (1994) доказали, что верхнегрудная эпидуральная анестезия не изменяет сопротивления дыхательных путей и уменьшает бронхообструктивную реакцию на ингаляционный тест с ацетилхолином у больных с бронхиальной гиперреактивностью (Groeben Н., 1994); в другой работе эти авторы не нашли изменений сопротивления дыхательных путей после выполненной верхнегрудной эпидуральной анестезии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Этот феномен можно объяснить следующим образом. В легочной ткани существуют два типа р адренорецепторов - pi и р2. Количество р2-адренорецепторов в 3-4 раза превышает количество рі-адренорецепторов (Carstairs J.R., 1985; Goldie R.G., 1990). В отличие от ргадренорецепторов, р2-адренорецепторы не иннервируются симпатической нервной системой, а стимулируются избирательно циркулирующими катехоламинами (Aliens EJ,, 1983; Barnes P.J., 1992; McDevitt D.G., 1987). Так как эпидуральная анестезия не понижает физиологический уровень циркулирующих катехоламинов (Stevens R.A., 1991), р2-адренорецепторы остаются интактными. Неравномерное анатомическое распределение Р-адренорецепторов, а также неравное соотношение подтипов р-адренорецепторов в легочной ткани может быть ответственно за стабильность дыхательных путей во время нейроаксиальных блокад. Carstairs J.R. и соавт. (1985), используя авторентгенографический метод показали, что около 90 % рг и Рг-адренорецепторов содержится в альвеолярной стенке и только 10 % расположены в гладкомышечной клетке, железах и эпителии бронхов (Carstairs J.R., 1985).
Пациенты, оперированные под спинномозговой анестезией
Для оценки центральной инспираторной активности используют показатель Рюо - давление в первые 100 миллисекунд вдоха (Milic-Emili J., 1975). Поскольку на него не влияет механическое сопротивление дыхательных путей, легких и грудной клетки, методика специфична (Derenne J.P., 1995). Однако для правильной интерпретации результатов исследования необходимо различать факторы, определяющие величину Рюо, и факторы, влияющие на центральную инспираторную активность. Центральная инспираторная активность - это комплексная биологическая функция, настраиваемая по принципу обратной связи. Для того чтобы поддерживать спонтанную вентиляцию на уровне, обеспечивающем нормокапнию, мощность нейрореспираторного импульса регулируется в зависимости от механической нагрузки дыхания: при ее повышении возникает компенсаторная реакция со стороны центров, определяющих инспираторную активность (Раввин М.С., 1992; Caruana-Montaldo В., 2000; Derenne J.P., 1995; Sassoon СМ., 1987; TobinMJ., 1988).
Что касается влияния дыхательных мышц, то на измеряемое давление в первые 100 миллисекунд вдоха их состояние в известных пределах не влияет, однако слабость дыхательных мышц, как было показано в работе R.H. Holle, компенсируется увеличением нейрореспираторного импульса (Holle R.H., 1984). По данным ряда исследований, значение Рюо, превышающее 6 см вод. ст., указывает на относительную слабость дыхательных мышц и диктует необходимость сохранения или возобновления респираторной поддержки (Manthous С.А., 1998).
Величина Рюо зависит в первую очередь от концентрации углекислого газа в артериальной крови: чем выше концентрация углекислого газа, тем выше Рюо (Holle R.H., 1984). Такая регуляция отмечается и под наркозом, если у пациента сохранено спонтанное дыхание (Miller R., 2004). Однако под воздействием внутривенных анестетиков и наркотических анальгетиков Р10о снижается (Зайцев А.Ю., 2004; Зильбер Э.К., 2001). Данный эффект можно объяснить обезболивающим действием и снижением симпатического тонуса, прямым угнетающим действием на инспираторные отделы дыхательных центров (проявляется и в отсутствии боли) и сочетанием этих факторов. Влияние регионарного обезболивания на показатель Pi00 было исследовано на примере интерплевральной аналгезии — выявлено статистически значимое снижение показателя центральной инспираторной активности (Спасова А.П., 2004).
В послеоперационном периоде информативность исследования центральной инспираторной активности можно повысить, многократно измеряя показатель Рюо. Целесообразность такого подхода обусловлена тем, что в послеоперационном периоде показатель Рюо может быть значительно как ниже, так и выше предоперационного значения (Зильбер Э.К., 2001; Раввин М.С., 1992): индекс Рюо определяется одновременным влиянием целого ряда факторов, стимулирующих и подавляющих центральную инспираторную активность. По этой причине он высоковариабелен, трудно предсказуем и может оказаться недостаточно информативным при однократном исследовании.
Еще один важнейший компонент в оценке способности дыхательной системы обеспечивать адекватный газообмен - функциональное исследование дыхательных мышц. В послеоперационном периоде снижается сила дыхательных мышц, кроме того, происходит дискоординация мышечноц активности. В настоящее время изменениям второго рода уделяют все большее внимание.
Пациенты, оперированные под спинномозговой анестезией
В настоящее время нет ясности в вопросе выбора способа анестезии в тех случаях, когда возможны как местный, так и общий методы. В исследованиях, сравнивающих заболеваемость и смертность при операциях на нижних конечностях и нижнем этаже брюшной полости после спинномозговой и общей анестезий, не обнаружено достоверных различий (Davis P.M., 1987; McKenzie P.J., 1980; McGowan S.W., 1980). После общей анестезии пациенты меньше остаются в послеоперационной палате и раньше выписываются из больницы, хотя удовлетворенность пациентов лечением не зависит от метода анестезиологического пособия (Bumey R.E., 2004; Makuria Т., 1979; Mulroy M.F., 2000; Song D„ 2000; Young D.V., 1987).
Считается, что у пациентов с сопутствующей патологией органов дыхания регионарная анестезия предпочтительнее общей, но эта точка зрения еще не подтверждена клинически (Морган Д.Э., 2004). Под влиянием спинномозговой анестезии функция дыхания угнетается незначительно, тогда как общая анестезия может вызвать достаточно серьезные нарушения респираторной функции (Steinbrook R.A., 1989). O.S. Thompson и соавт. (1970), измеряя парциальное давление газов в артериальной крови в послеоперационной палате, обнаружили уменьшение Ра02 у пациентов, прооперированных с использованием эндотрахеального наркоза фторотаном и закисью азота по сравнению с пациентами после тетракаиновой спинальнои анестезии — 66 и 74 мм рт.ст. соответственно. Достоверных различий значений РаС02 и рН в двух группах не было (Thompson O.S., 1970).
В другой работе М.В. Ravin (1971) продемонстрировал, что спинальная анестезия не имеет преимуществ перед общей анестезией для нижней абдоминальной хирургии у пациентов с ХОБЛ (Ravin М.В., 1971). Сходные результаты получили A.R. Boutros (1971) и соавт. - они обнаружили, что снижение респираторной поддержки было связано только с дооперационной степенью легочных дисфункций и не зависело от вида анестезиологического пособия (Boutros A.R., 1971). Несмотря на отсутствие убедительных данных о преимуществе регионарной анестезии над общей у больных с ХОБЛ, J.F. Nunn и соавт. (1988) предположили, что первый метод безопаснее, так как в их исследовании ни у одного пациента не потребовалась механическая вентиляция после нейроаксиальной анестезии (Nunn J.F., 1988). S. Tarhan и соавт. (1973) не зарегистрировали смертельных исходов у 121 прооперированных пациентов с хронической легочной патологией средней степени под спинальнои или эпидуральной анестезией, в то время как 33 пациента из 464, получивших общую анестезию, умерли от дыхательной недостаточности. Однако следует заметить, что в группу общей анестезии входили пациенты, прооперированные на органах грудной клетки и верхнем этаже брюшной полости, и этим можно объяснить повышенную летальность (Tarhan S., 1973). J.F. Savas (2004) в описании серии случаев продемонстрировали, что эпидуральная анестезия -безопасная альтернатива общей при абдоминальных операциях у пациентов с тяжелым поражением дыхательной системы (Savas J.F., 2004).
V.C. Martin исследовал 27 пациентов с переломами шейки бедра, , прооперированных с применением спинномозговой анестезии и общей анестезии при спонтанном дыхании и с использованием ИВЛ, наркотических анальгетиков, миорелаксантов. В послеоперационном периоде автор не обнаружил различий в парциальном напряжении газов артериальной крови, соотношении между мертвым пространством и дыхательным объемом, артерио-альвеолярном градиенте по кислороду в сравнении с дооперационным уровнем (Martin V.C., 1977).
Интересные результаты были получены учеными из Новой Зеландии. A. Rodgers и соавт. (2000), проводя отбор и статистическую обработку материалов 141 исследования, которые были выполнены на 9559 пациентах, пришли к выводу, что послеоперационная пневмония встречалась на 39 %, а депрессия дыхания — на 59 % реже у пациентов, прооперированных с применением нейроаксиальных методов обезболивания, по сравнению с общей анестезией, а общая летальность была на треть ниже в группе с нейроаксиальной блокадой (Rodgers А., 2000).
Нет сомнений в том, что высокий уровень спинального или эпидурального блока оказывает отрицательное влияние на диафрагму (CasatiA., 1999; Stevens R., 1998; Urmey W., 1993). В результате ухудшается вентиляция легких. Однако если слабость инспираторных мышц не приводит к выраженным нарушениям газового гомеостаза крови или эти нарушения можно купировать простыми приемами, например, ингаляции кислорода через лицевую маску, то спешить с переводом на ИВЛ не стоит, так как самостоятельное дыхание имеет неоспоримые преимущества перед ИВЛ. По ряду опубликованных работ, адекватная спонтанная вентиляция легких сохраняется даже в условиях общей анестезии (Fratacci М., 1993; Hedenstiema G., 1994; Reber А., 1998; West J., 1977).
Сравнительная характеристика ФВД у пациентов, оперированных под общей и спинномозговой анестезией
При статистической обработке исходных данных значимых и достоверных различий в предоперационных показателях ФВД в двух группах по всем трем компонентам не найдено (р 0,05), (табл. 3.16). Значимых нарушений ФВД до операции в обеих группах не было, показатели соответствовали или были максимально приближены к условной норме.
Результаты сравнительной оценки ЦИА
Показатель ЦИА в группе общей анестезии в раннем послеоперационном периоде и в 1-е сутки после операции был достоверно больше, чем в группе спинномозговой анестезии. В 5-е сутки показатели центральной инспираторной активности в двух группах стали равными между собой (табл. 3,17).
Полученные результаты в группе общей анестезии обусловлены реакцией дыхательной системы на ухудшение механических свойств легких, т.к. в ближайшие послеоперационные часы центральная регуляция дыхания находится под воздействием двух противоположных факторов: с одной стороны, угнетающего действия общих анестетиков, а с другой — стимулирующего суммарного действия увеличенного дыхательного сопротивления и слабости дыхательных мышц.
По нашим данным, в первые сутки после операции в группе общей анестезии в сравнении с группой спинномозговой анестезии сохранялись слабость респираторных мышц и повышенные показатели дыхательного сопротивления. Индекс Piоо был больше в группе пациентов, оперированных под общей анестезией, так как слабые дыхательные мышцы и увеличенное дыхательное сопротивление требуют более активной работы инспираторных отделов дыхательного центра для стимуляции дыхательной мускулатуры, чтобы обеспечить необходимый объем альвеолярной вентиляции.
При сравнительной оценке максимального усилия вдоха и выдоха было показано существенное ухудшение функции дыхательных мышц в ближайшем послеоперационном периоде в группе пациентов, оперированных под общей анестезией (табл. 3.18).
Функциональная слабость дыхательных мышц обусловлена не только остаточным влиянием миорелаксантов и общих анестетиков, но и непосредственным травматическим воздействием операционного доступа в области передней брюшной стенки и рефлекторным угнетением диафрагмы, возникающим в результате локальной травмы брюшины. Как полагают некоторые исследователи, боль не имеет в этом случае приоритетного значения для возникновения слабости мышц вдоха (Ruiz-Bailen М., 1999, Russell G.B„ 1993). В последующие послеоперационные сутки функция дыхательных мышц в группе общей анестезии восстанавливается, различия сглаживаются, но не исчезают полностью, и только к 5-му послеоперационному дню усилие инспираторных мышц в исследуемых группах перестает существенно отличаться. В раннем послеоперационном периоде мышцы выдоха сильнее в группе пациентов, оперированных под спинномозговой анестезией (р 0,01), чем у пациентов, перенесших операции в условиях общей анестезии. В последующие послеоперационные сутки полученные тенденции сохранялись, но статистические критерии не подтвердили достоверность полученных результатов (табл. 3.18).
В первые часы после операции выявлены достоверные различия показателей ФВД между двумя группами. Полученные результаты свидетельствуют о том, что механические свойства системы дыхания в группе спинномозговой анестезии претерпевают меньшую отрицательную динамику, чем в группе общей анестезии (табл. 3.19).
1. В послеоперационном периоде показатели ФВД у пациентов, оперированных под спинномозговой анестезией, существенно меньше отличаются от предоперационных значений в сравнении с группой пациентов, перенесших операции под общей анестезией.
2. Спинномозговая анестезия, достигаемая с помощью местных анестетиков, не оказывает существенного негативного воздействия на те компоненты аппарата внешнего дыхания, которые имеют определяющее значение для вентиляции легких.
3. Ближайший послеоперационный период после общей анестезии характеризуется опасным сочетанием слабости мышц вдоха и выдоха и ухудшением механических свойств легких, выражающимся в росте дыхательных, сопротивлений.
![Сравнительная характеристика двух методов внутривенной анестезии на основе пропофола при операциях у травматологических больных [Электронный ресурс]](/i/i/4259/184058.png "Сравнительная характеристика двух методов внутривенной анестезии на основе пропофола при операциях у травматологических больных [Электронный ресурс] Кузнецов Николай Федорович")
