Введение к работе
Актуальность темы исследования
Ишемические поражения головного мозга являются одной из ведущих
причин заболеваемости, смертности и инвалидизации (Бокерия Л.А., 2007; Виленский Б.С, 2006). По данным ВОЗ, летальность от ишемического инсульта достигает в развитых странах 30-35%, в нашей стране она приближается к 40%. Инсульт изменяет социально-экономическое положение семьи и существенно влияет на экономику государства (Скворцова В.И. и др., 2006; Широков Е.А., 2004).
В подавляющем большинстве случаев (до 80%) в основе ишемических инсультов лежит экстракраниальная каротидная патология (Бельков Ю.А., 2003; Жулев Н.М. и др., 2004). Атеросклеротические стенозирующие поражения сонных артерий являются ведущей причиной ишемии головного мозга (Покровский А.В., 2004; Liebeskind D.S., 2003). Второе место занимают патологические извитости, распространённость которых колеблется от 12% до 40% (Гавриленко А.В. и др., 2004; Хорев Н.Г., 2000, 2005).
В международных мультицентровых исследованиях доказана эффективность хирургического лечения гемо динамически значимой патологии сонных артерий в отношении профилактики ишемии головного мозга (ECST 1991, NASCET 1991, ACAS 1995). Несмотря на это, проблема снижения летальности и осложнений является одной из главных в каротидной хирургии.
Актуальным вопросом хирургии сонных артерий является интраопера-ционный мониторинг неврологического статуса. Различные инструментальные методики в условиях общей анестезии дают в части наблюдений ложно информативные результаты, что затрудняет диагностику очаговой ишемии (Белов Ю.В., 2002; Покровский А.В., 1986; А1о ЕР. et al, 2000; Caldicott L. et al., 1999). Ограничениями к их использованию могут быть высокая стоимость оборудования и необходимость в дополнительных врачебных кадрах (Gough M.J., 2002; Hunt К., 2006).
В связи с ростом случаев сочетанной каротидно-коронарной патологии и мультифокального атеросклероза возрастает потребность в обеспечении безопасности операций на сонных артериях (Авалиани В.М., 2007; Бокерия Л.А. и др., 2006). Поддержание стабильной гемодинамики определяет развитие значимых периоперационных осложнений (Фокин А.А., 1997, 2007).
Наиболее перспективным направлением, призванным удовлетворить эти потребности, является применение регионарной анестезии шейного сплетения. Главные достоинства методики - достоверный, дешёвый интраопераци-онный контроль за неврологическим статусом и потенциально минимальное системное влияние (Фокин А.А., 2006; Hallett Jr J. et al., 2004; Naylor A.R., 2005; Schupfer P. et al, 2000).
В связи с этим одним из путей повышения эффективности и безопасности каротидных операций представляется селективная оценка возможностей регионарной анестезии для наиболее распространённых вариантов стенози-рующей каротидной патологии. Подобные исследования в данной области ранее не проводились. Перечисленные обстоятельства послужили обоснованием актуальности проблемы и необходимости дальнейшего её изучения.
Цель работы
Улучшить результаты реконструктивных операций на сонных артериях
при атеросклеротических стенозах и патологических избитостях за счёт рационального применения регионарной анестезии шейного сплетения.
Задачи исследования
1. Выявить особенности в исходном состоянии пациентов с атероскле-
ротическими стенозами и патологическими избитостями.
Оценить непосредственные результаты и периоперационные осложнения реконструктивных операций на сонных артериях в условиях регионарной анестезии шейного сплетения при атеросклеротических стенозах.
Оценить непосредственные результаты и периоперационные осложнения реконструктивных операций на сонных артериях в условиях регионарной анестезии шейного сплетения при петлях и перегибах.
Определить ограничения использования регионарной анестезии в реконструктивной хирургии стенозирующей патологии сонных артерий.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Аппараты ультразвуковой диагностики "ULTRAMARK-8", "ULTRA-
MARK-9" и "ALOKA 4000". Ангиографическая аппаратура "Angioskop D-33" (Siemens, Германия), "GE INNOVA4100" (General Electric, США). Комплекс и пакет программ «Энцефалан 08 профессиональная версия» и реограф Р-4-02.
Компьютерный томограф "GE СТ МАХ 640" (General Electric, США), магнитно-резонансный томограф "GE - Vektra2" (General Electric, США). Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат.
Научная новизна
Впервые получены следующие новые научные знания:
об особенностях исходного состояния пациентов с экстракраниальным поражением сонных артерий в зависимости от структуры каротидной патологии,
о приемлемости регионарной анестезии шейного сплетения для операций на сонных артериях в зависимости от варианта каротидной патологии,
об эффективности интраоперационного неврологического мониторинга в условиях регионарной анестезии при атеросклеротических стенозах и патологических ИЗБИТОСТЯХ,
о распространённости периоперационных коронарных осложнений в условиях регионарной анестезии у отягощенных и неотягощённых по карди-альной патологии пациентов.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
О влиянии различных видов анестезиологического пособия в том числе
регионарной анестезии шейного сплетения на непосредственные результаты реконструктивных операций на сонных артериях сообщалось и ранее (Покровский А.В., 1986, 2004; Гавриленко А.В. и др., 2002, 2007; Еремеев В.П., 2005; Фокин А.А., 1997, 2007; Caldicott L., 1999; Gough M.J., 2002; Towne J.B., 2002). При этом данные исследования рассматривали преимущества и недостатки методик вне зависимости от варианта каротидной патологии. Впервые нами проведено исследование, посвященное приемлемости регионарной анестезии для наиболее распространённых вариантов окклюзионно-стенотической патологии сонных артерий - атеросклеротических стенозов и патологических извитостей.
Результаты проведенного анализа 905 операций на сонных артериях позволили впервые обратить внимание на отсутствие значимых ограничений регионарной анестезии для обеспечения каротидных реконструкций при атеросклеротических стенозах и патологических избитостях, за исключением дис-
тальной локализации петель и перегибов. На основе полученных данных разработаны ангиохирургические рекомендации рационального применения регионарной анестезии в хирургии сонных артерий, в том числе у отягощенных соматически пациентов, эффективности периоперационного неврологического мониторинга, подготовки пациентов к хирургическому лечению мультифо-кального атеросклероза.
Практическая ценность новых научных результатов
Практическая ценность работы состоит в том, что разработанные рекомендации дифференцированного применения регионарной анестезии в хирургии сонных артерий в зависимости от варианта каротидной патологии позволяют повысить эффективность реконструктивных операций. Проведённое исследование позволило определить особенности комплексной подготовки пациентов с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца к реконструктивным операциям на сонных артериях.
Достоверность выводов и рекомендаций
Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 822 пациента с каротидной патологией (704 с атеросклеротическими стенозами и 118 с петлями/перегибами), которым выполнены 905 реконструктивных операций на сонных артериях (768 и 137 операций соответственно). Данные обстоятельства являются свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.
Реализация и внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены и используются в работе отделения сосудистой хирургии НУЗ "ДКБ на ст. Челябинск ОАО "РЖД" (г. Челябинск, ул. Доватора 23), отделения сосудистой хирургии ГМЛПУЗ Челябинской областной клинической больницы (г. Челябинск, Медгородок). Полученные научные данные используются для проведения лекций и семинаров по сердечно-сосудистой хирургии для клинических ординаторов и курсантов на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии
Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Челябинск, ул. Молодогвардейцев 51).
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования
Автор лично провёл сбор материала для исследования, проанализировал
медицинскую документацию, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. В соавторстве написал и опубликовал три печатные работы в журналах, рекомендованных в перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты.
Апробация
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на XI Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2007); Тринадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007); Уральской региональной научно-практической конференции "Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов" (Екатеринбург, 2007); расширенном совместном заседании сотрудников кафедр ГОУ ДПО УГМАДО Министерства здравоохранения и социального развития РФ и ГОУ ВПО ЧелГМА Министерства здравоохранения и социального развития РФ (г. Челябинск, 2007); научной сессии, посвященной 10-летию Южно-Уральского научного центра РАМН "Медицинская академическая наука - здоровью населения Урала" (Челябинск, 2008); XII Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2008).
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них статей - семь, тезисов - одиннадцать.
Структура и объем диссертации
