Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Реваскуляризация миокарда (обзор литературы) 13
1.1. Методы непрямой реваскуляризации 13
1.1.1. Метод поверхностной реваскуляризации 14
1.1.2. Метод глубокой реваскуляризации 15
1.1.3. Метод тотальной реваскуляризации 16
1.2. Метод трансмиокардиальной реваскуляризации 17
1.2.1. Механизм воздействия лазерного излучения на миокард 19
1.2.2. Экспериментальные исследования трансмиокардиальной реваскуляризации 21
1.2.3. Клинические результаты трансмиокардиальной реваскуляризации 26
1.2.4. Влияние трансмиокардиальной реваскуляризации на изменения перфузии миокарда 29
1.2.5. Перспективы развития метода трансмиокардиальной реваскуляризации 1.3. Имплантация аутологичных стволовых клеток как вариант непрямой реваскуляризации миокарда при лечении ИБС 33
1.4. Заключение 39
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 41
2.1. Общий дизайн проведенного исследования 41
2.2. Методика проведения экспериментальных исследований з
2.2.1 Модельные эксперименты по выбору оптимального режима лазерного излучения 41
2.2.2 Методика выполнения модели хронической ишемической болезни сердца 42
2.2.3 Организации эксперимента по проведению непрямой лазерной реваскуляризации 43
2.2.4 Техника выполнения вариантов непрямой ревакуляризации миокарда (лазерной реваскуляризации, реваскуляризации с использованием аутологичных костномозговых стволовых клеток и сочетании лазерной реваскуляризации с имплантацией стволовых клеток) 44
2.2.5 Методика получения и оценки аутологичных стволовых клеток костномозгового происхождения 46
2.2.6 Оценка перфузии миокарда с использованием 99тТс 48
2.2.7 Методики морфологической« оценки модельных экспериментов по выбору оптимального режима лазерного излучения и результатов непрямой реваскуляризации : 49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 51
3.1 Выбор оптимального режима лазерного излучения с учетом термического повреждения миокарда (морфологический анализ) 51
3.2 Морфологическая оценка вариантов непрямой реваскуляризации миокарда 57
3.2.1 Обзорная микроскопия трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) 57
3.2.2 Обзорная микроскопия мест имплантации стволовых клеток в миокард 61
3.2.3 Обзорная микроскопия мест воздействия ТМЛР и имплантации стволовых клеток в лазерные каналы 65
3.2.4 Результаты морфометрии мест воздействий при вариантах непрямой реваскуляризации (эпикард, миокард) 67
3.3. Анализ перфузии миокарда по данным сцинтиграфии при вариантах непрямой реваскуляризации 70
3.3.1. Сопоставление результатов сцинтиграфии при ТМЛР на модели хронической ишемической болезни сердца 70
3.3.2. Сопоставление результатов сцинтиграфии при имплантации стволовых клеток на модели ХИБС 71
3.3.3. Сопоставление результатов сцинтиграфии при комбинированном методе реваскуряризации (имплантации стволовых клеток и ТМЛР) на модели ХИБС 72
Обсуждение полученных результатов 74
Выводы 85
Практические рекомендации 87
Список литературы
- Метод тотальной реваскуляризации
- Модельные эксперименты по выбору оптимального режима лазерного излучения
- Обзорная микроскопия трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР)
- Сопоставление результатов сцинтиграфии при ТМЛР на модели хронической ишемической болезни сердца
Метод тотальной реваскуляризации
В 1942 г. D.Fieschi et al., предложили двустороннюю перевязку внутренних грудных артерий на уровне ІІ-ІП межреберий для улучшения притока крови к венечным артериям по имеющимся между ними коллатералям (Fieschi D., 1942). Многие хирурги предпочитали данную операцию из-за её малой травматичности и технической простоты, что позволяло выполнять её тяжелым больным. Однако отмечалось, что эффективность её значительно выше при комбинировании с другими способами лечения (Мыш Г.Д., 1980). В 1943 году впервые выполнили создание асептического пери- и эпикардита путем скарификации перикарда и эпикарда с введением в полость перикарда костного порошка в сочетании с сужением венозного синуса и подшиванием к сердцу медиастинального жира и перикарда (Beck С, 1958). Отечественные авторы впервые создали асептический экзоперикардит путем обнажения перикарда и обработки его наружной поверхности тем или иным раздражающим веществом (преимущественно 5% или 7,5% раствором трихлоруксусной кислоты) и припудриванием крупнозернистым тальком (Мыш Г.Д., 1980).
Отсутствие выраженного клинического эффекта, высокая травматичность этих операций, послужили предпосылкой для развития прямого метода реваскуляризации. 1.2. Метод трансмиокардиальной реваскуляризации
Идея создания прямых коммуникаций между полостью и миокардом левого желудочка родилась после описания интрамиокардиальных синусоид (Wearns J.T. et al., 1933). Они впервые описали прямые сосудистые коммуникации между коронарными артериями и камерами сердца посредством миокардиальных синусоид, то есть сети прямых артерио-люминальных, артерио-синусоидальных, люмино-синусоидальных и люмино-венозных соединений. Подобная система кровоснабжения миокарда присутствует в основном у рептилий, в частности, у аллигаторов, у которых 70% миокарда перфузируется из полости левого желудочка и только 30% посредством коронарных артерий. Развитие методов трансмиокардиальной реваскуляризации основывалось на особенностях эволюции миокардиального кровообращения (Kohmoto Т., 1999). Система кровообращения миокарда млекопитающих и человека сохранила некоторые черты кровообращения рептилий и более примитивных существ - через синусоиды (Hundson C.L., 1932; Wearns J.T., 1933). У человека синусоидный тип кровоснабжения имеет место в эмбриональном периоде, затем в ходе онтогенеза он постепенно замещается на эпикардиально — коронарный. У новорожденных функционирующие синусоиды описаны при синдроме гипоплазии левого желудочка (Freedom R.M., 1983; Gittenberger-de-Groot А.С., 1988; O Connor W.N., 1982). Существующее кровоснабжение миокарда при этом синдроме подтверждало возникшую идею о возможности создания канальцев желудочков для защиты миокарда от ишемии.
Попытки воспроизвести "эмбрионизацию сердца" начались с 1957 года, в эксперименте с помощью имплантации Т-образных полиэтиленовых катетеров разработали технику создания сообщений между полостью левого желудочка и миокардом (Massimo С, 1957). Техника, которая породила современную методику трансмиокардиальной реваскуляризации, была предложена P.Sen. Они создавали трансмиокардиальные каналы методом акупунктуры. Исследовалась принципиальная возможность поступления оксигенированной крови из полости левого желудочка в ишемизированный миокард (Sen Р.К., 1950). В 1967 году, впервые опубликовали данные по успешному клиническому применению трансмиокардиальнои механической акупунктуры у одного больного (White М., 1971; Hershey J., 1971). Walter et al., (1971) создавали такие же каналы с помощью канюль диаметром 1,4 - 4,0 мм. Отечественный исследователь Ю.М. Ишенин (1986) разработал в эксперименте и применил в клинике метод туннелизации миокарда с помощью тубусного скальпеля. А.Я. Кононов и В.Т. Зайцев (1992) предложили для реваскуляризации имплантировать в миокард протез микрососудов с последующей обработкой внутристеночного туннеля лазерным излучением.
Ближайшие результаты исследований были обнадеживающими, однако клеточная инфильтрация в зоне повреждения, быстрое разрастание фиброзной ткани и образование рубцов способствовали закрытию каналов и ограничивали применение этих методов (Kuzela L., 1969; Pifarre R., 1969). Как показал анализ, быстрое закрытие, фиброз и рубцевание создаваемых каналов было вызвано преимущественно механической травмой. Поэтому существовала необходимость определить метод, при котором возможно было избежать грубого механического воздействия.
В 1969 г. появилось сообщение о возможности использования лазеров в исследованиях сердечно-сосудистой системы (Naprstek Z., 1969; Rockwell R., 1969). Появилась возможность заменить грубую механическую силу в создании каналов на воздействие световой энергии. Использование лазера, как оказалось, предотвращает необходимость удаление тканей за счет испарения внутриклеточной жидкости. Как показали исследования, воздействие не фокусированного лазера не влияет на сердечные сокращения, их частоту, артериальное давление и электрическую активность сердца. Это позволяет использовать его на бьющемся сердце. В этом же году изучили возможность трансмиокардиальнои реваскуляризации ишемизированного миокарда с помощью 450 Вт СОг-лазера, при этом луч лазера перфорировал миокард со стороны эпикарда с минимальным повреждением окружающих тканей (Mirhoseini М. et all., 1986). В своих исследованиях они показали, что после перевязки передней нисходящей артерии животные имели смертность до 83%, в то же время смертность была нулевой, если перевязка артерии дополнялась трансмиокардиальной реваскуляризацией. Таким образом, трансмиокардиальные лазерные каналы оказывали выраженное протективное действие на ишемизированный миокард в ближайшие и отдаленные сроки после операции.
Модельные эксперименты по выбору оптимального режима лазерного излучения
Исследование проводилось на 9 беспородных собаках массой 15-20кг., разделенных на группы: 1-ая группа с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией, 2-ая группа с пункционнои имплантацией стволовых клеток, 3-ая группа с комбинированным вмешательством (стволовые клетки имплантировались в сформированные лазерные каналы).
Всем животным за 3 месяца до исследования выполнялась перевязка передней нисходящей артерии с целью моделирования хронической ишемии сердца. Эксперимент разделен на 2 этапа. Первый этап исследования - оценка перфузии миокарда после перевязки передней нисходящей артерии на фоне хронической ишемии сердца (исходная перфузия). Второй этап исследования - оценка перфузии после выполненных операций по группам. Исследование перфузии миокарда до и после операции выполнено на гамма-камере «DIACAM»(Simens) в планарном режиме. Животным проводилась премедикация атропином 0,5мл, ромитаром в дозе 0,2 мл\кг массы. В качестве перфузионного агента применялся mTc MIBI (технетрил производства фирмы «Диамед», Россия), который вводился в покое в\венно активностью 400-500 МБк. Запись сцинтиграмм начинали через 30-45 минут после введения препарата. Использованы передняя прямая и левая боковая проекции. Время записи 1 проекции составляло 3 минуты (на 1 проекцию около 1,5 млн импульсов). Методики морфологической оценки модельных экспериментов по выбору оптимального режима лазерного излучения и результатов непрямой реваскуляризации
Оценка модельных экспериментов на фрагментах трупного миокарда по созданию трансмиокардиальных лазерных каналов, на первом этапе проводилась макроскопически. Затем выполнялась фиксация тканевых фрагментов миокарда в 10%-ном растворе формалина (не менее 24 часов), далее следовала отмывка в проточной воде 4 часа, образцы проводились через криопротекторную смесь, состоящую из раствора сахарозы восходящей концентрации 5%, 10%, 15%, 20%. Затем изготавливались криостатные серийные срезы, которые проводились перпендикулярно оси трансмиокардиального канала с последующей окраской гематоксилином-эозином. Рабочая температура резки криостатных срезов - 20С. Проводилась качественная и морфометрическая оценка зоны повреждения окружающей канал ткани. При морфометрии оценивалась ширина зоны изменения внутренней стенки выполненного канала. Полученные данные были разбиты на группы в зависимости от параметров воздействующего излучения: средняя мощность излучения, длительность одного импульса, интервал между импульсами.
После выведения животных из эксперимента, для исследования сосудистой плотности в области воздействий на миокард, препарировались участки миокарда по заранее оставленным шовным меткам (места выполнения каналов, места имплантации стволовых клеток, сочетанные воздействия). Для микроскопического исследования брали миокард переднебоковой стенки и верхушки левого желудочка сердца. Материал фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина (не менее 24 часов), далее следовала отмывка в проточной воде 4 часа, образцы проводились через криопротекторную смесь, состоящую из раствора сахарозы восходящей концентрации 5%, 10%, 15%, 20%. Готовились криостатные серийные срезы толщиной 7мкм, выполняемые перпендикулярно оси трансмиокардиального канала, далее следовала окраска гематоксилином-эозином, а также по Ван-Гизону. Производился подсчет количества сосудов и площади сечения сосудов на выделяемой площади миокарда в месте воздействия, а так же количества сосудов и площади сечения сосудов в эпикарде места воздействия, одновременно оценивались диаметры сосудов, которые при последующих расчетах селекционировались на диаметр до 40 мкм. и до ЗООмкм. Аналогичные измерения по изучению количества, площади сечения и размеров сосудов выполнялись в эпикарде мест воздействия, кроме того, проводились измерения ширина эпикарда мест воздействия.
Для морфологического анализа использовался программно-аппаратный комплекс для анализа изображений на базе микроскопа «Axioskop FL-40», камера «AxioCam MRc», программный пакет «AxioVision 3.1», лицензионный номер 2100750, для резки гистологических образцов был использован криостат «Mikrom» НМ-550.
Массив данных обрабатывался на персональном компьютере Pentium III с использованием программ «Excel 2000» и «Origin pro 7», достоверность различия полученных результатов проверялась по t-критерию Стьюдента. Значение р 0.05 считали статистически достоверным.
Обзорная микроскопия трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР)
Несмотря на значительные успехи современной медицины, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из основных причин инвалидизации и смертности взрослого населения ведущих стран мира (Бокерия Л.А., 1997). Проблема хирургического лечения ИБС многогранна и не имеет однозначного решения. Исторически попытки увеличить кровоток в ишемизированном миокарде начинались с методов непрямой реваскуляризации миокарда. Эти операции не имели выраженного клинического эффекта, были высоко травматичны и в дальнейшем уступили место в хирургическом лечении ИБС методам прямой реваскуляризации. Конец XX столетия ознаменовался бурным развитием аортокоронарного шунтирования (АКШ). Анатомо-физиологическая обоснованность и высокая клиническая эффективность этого метода послужила стимулом для широкого распространения операции во многих клиниках мира. Однако, достигнув огромных успехов в лечении больных ИБС, хирурги вновь столкнулись с неокончательно разрешенной проблемой реваскуляризации миокарда. Оказалось, что приблизительно в 25-30% случаев размер коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования (Бураковский В.И., 1988; Effler D.B., 1971). Более того, часть сосудов подвержена диффузным изменениям, что также делает их непригодными для выполнения операций шунтирования. Не менее сложна и проблема эффективной помощи больным, перенесшим две и более операции АКШ и множественные ангиопластические процедуры (КнышевГ.В., 1994; Salomon N.W., 1990; Verheul Н.А., 1991).
Вновь возникшие вопросы заставили исследователей по новому подойти к решению проблемы и попытаться доставить кровь к ишемизированному участку миокарда непосредственно из полости левого желудочка.
В 1969г. Z. Naprstek и R. Rockwell предложили использовать для этих целей лазеры. Появилась возможность заменить грубую механическую силу в «сверлении» каналов на воздействие световой энергии. Использование лазера, оказалось, позволяет удалять ткань за счет испарения внутриклеточной жидкости. В отличие от пункции, осуществляемой механическим путем, лазерное воздействие, помимо формирования канала, создает дополнительные эффекты, сочетание ударной волны и термическое повреждение (Hardy R.I., 1987; Fisher Р.Е., 1997; Jansen E.D., 1997; Kadipasaogly К., 1997). Но пациенты с ИБС имеют дефицит жизнеспособного миокарда, следовательно, предпочтительнее создание каналов с минимальным количеством перифокального некроза.
В связи с этим, особый интерес представляют данные сравнительного воздействия на миокард полупроводникового лазера с различными параметрами излучения, для определения оптимального режима воздействия с учетом наименьшего термического повреждения.
В качестве объекта исследования в работе использовались 50 участков передней стенки левого желудочка сердец людей, умерших от различных причин в возрасте от 30 до 65 лет в сроки, не превышающие 1 суток с момента смерти.
Были изучены следующие режимы: мощность 4, 6, 8, 10 ВТ для непрерывного режима. В импульсном режиме дополнительно менялись параметры длительности импульса: 500, 1000 и 2000 мс. И интервал между импульсами: 500, 1000, 2000 мс.
Нами, была выявлена линейная зависимость между увеличением мощности лазерного излучения и увеличением зоны изменений миокарда при непрерывном режиме лазерного излучения, использовавшегося в модельных экспериментах для выполнения трансмиокардиальных лазерных каналов.
Анализ результатов абляции миокарда при использовании полупроводникового лазера в импульсных режимах, когда изменялась мощность, периодичность следования импульсов и их продолжительность, показал тенденцию к увеличению зоны повреждения миокарда с увеличением мощности и продолжительности импульсов. Однако, по результатам гистологической и морфометрической оценки глубины повреждения стенки, а так же производительности абляции при контактном использовании, наиболее оптимальным режимом был признан следующий - продолжительность импульса 500мс, интервал следования 2000мс. и мощность 8 ВТ.
Как показали первые экспериментальные исследования (Скобелкин O.K., 1984), каналы, создаваемые с помощью лазера, остаются открытыми и могут перфузировать миокард, защищая от ишемии. Первые гистологические данные о проходимости каналов представил М. Mirhoseini. Он и его коллеги сообщили об оставшихся открытыми в течении двух лет после операции каналах (Mirhoseini М., 1986, 1988). Позднее М. Okada et al., (1991) так же известили о сохранении проходимости каналов через несколько лет после операции.
Однако, последующие многочисленные исследования показали, что каналы все же закрываются в различные сроки после операции (Brilla C.G., 1997; Fisher Р.Е., 1997; Goda Т, 1987; Kohmoto Т., 1996; Mueller Х.М., 2001). Вначале в просвете канала формируются тромбы, состоящие из коллагеновых волокон и клеточных элементов, впоследствии происходят репаративный, фиброз и замещение тромбов грануляционной тканью (Gassier N., 1997; KrabatschT, 1997).
Таким образом, на данный момент большинство исследований показали, что лазерные каналы закрываются в различные сроки после операции.
Наши результаты показали, что к 3-му месяцу после операции отмечено формирование соединительнотканного рубца, в составе которого встречаются крупные сосудистые образования, размерами более ЮООмкм., тонкостенные, эритросодержащие, а также крупные тонкостенные синусоидального типа сосудистые образования меньших размеров. Эти сосуды не имеют аналогов в интактном миокарде. Что это, многоствольный, синусоидальный канал? И насколько целесообразно обсуждение «открытый» или «закрытый» канал, если известно, что эффективную гемоциркуляцию миокарда могут обеспечивать только сосуды бассейна микроциркуляции (до 40мкм. и до ЗООмкм.).
Наиболее вероятной сейчас представляется гипотеза о стимуляции в зоне воздействия лазерного луча неоангиогенеза и, вследствие этого, улучшение перфузии миокарда (Kohmoto Т., 1998; Mack С.А., 1997; Mirhoseini М., 1999; Mueller Х.М., 1999; Spanier Т., 1997; Yamamoto N., 1998). В зонах прилегающих к созданным лазером каналам, многие авторы находят множественные эндотелизированные образования, представляющие собой микрососудистую сеть. A. Zlotnick et al. (1996) на модели хронической ишемии через 4 недели после ТМЛР наблюдали индуцированный ангиогенез в пределах созданных каналов. Подобное отмечали T.Kohmoto et al., (1998) через несколько недель после лазерной реваскуляризации. Используя иммунохимические методы, они обнаружили формирование новых сосудов в пределах каналов и на протяжении 0,5 см вокруг них.
Исследования М. Spanier et al., (1997) и Т. Pelletier et al., (1998) подтвердили, что ТМР заметно увеличивает сосудистый рост. Они выдвинули гипотезу, что основа ангиогенеза заключается в высвобождении факторов роста из воспалительных клеток в ответ на повреждение миокарда.
R. Malekan et al., (1998) предположили, что процесс ангиогенеза является неспецифической реакцией миокарда на повреждение. В эксперименте они создавали ТМР с помощью СОг-лазера и высокооборотистой дрели. Через 4 недели все каналы были закрыты, гистологическое исследование показало, что остатки канала заполнены грануляциями, вне зависимости от метода создания каналов. Удельный вес образованных сосудов был одинаковый в областях ТМР. При удалении от трансмиокардиальных каналов более чем на 5 мм сосудистая плотность заметно снижалась. С. Mack et al., (1997) сравнили индукцию ангиогенеза, используя лазерную энергию и механическую пункцию. Они отмечали высокую степень ангиогенеза после лазерного излучения.
Сопоставление результатов сцинтиграфии при ТМЛР на модели хронической ишемической болезни сердца
Kocher A.A. et al., (2001) использовали в качестве модели инфаркта миокарда крысу и имплантировали человеческие костномозговые клетки, которые содержали клетки, схожие с эмбриональными гемангиобластами. Они нашли доказательство неоангиогенеза в инфарктной ткани, связанного с положительными эффектами ремоделирования в периинфарктной зоне и подтверждение улучшения функции сердца по сравнению с инфарктными сердцами, которые не были пролечены.
Объединяя все вышесказанное, многочисленные авторские работы подтверждают компетентность региональных СК в восстановлении микроциркуляторного русла ишемизированного миокарда и, вероятно, в замещении, в той или иной степени, дефекта миокарда на функционирующие кардиомиоциты, что в свою очередь приводит к снижению класса стенокардии и частичному восстановлению сердечной сократимости.
В нашей работе мы не исследовали возможности СК к трансдифференциации в кардиомиоциты, акцент сделан на способность стволовых клеток к неоваскуляризации в ишемизированном миокарде или если быть точным в терминологии к васкулогенезу, когда формируются сосуды «de novo», без участия камбиальных элементов предсуществующей сосудистой сети. Более того, мы сознательно свели к минимуму возможность трансдифференцировки СК в кардиомиоциты, С этой целью мы удалили из суспензии мононуклеаров мезенхимальную фракцию СК костного мозга, воспользовавшись их способностью к адгезии при культивировании на пластике в течение двух часов (Kuznetsov S. et al., 1996). Таким образом, мы исключили возможность появления других соединительнотканных элементов в зоне имплантации.
Так в нашей работе выявлено, что имплантации СК в миокард и в просветы лазерных каналов, приводила к появлению ангиоматозных формирований с пролиферативной активностью, которая сохранялась спустя 3 месяца после имплантации. Подобные образования не встречаются в сердце норме, а также при известных патологических состояниях, за исключением доброкачественных сосудистых опухолевых процессов.
Однако, преимущественное формирование ангиоматозных элементов в эпикарде при имплантации мононуклеарной фракции содержащей костномозговые СК в миокард и выявление подобных структур в зонах выполнения лазерной реваскуляризации при инъецировании клеток в просвет лазерных каналов, говорит об однотипном происхождении ангиоматоза, но разной судьбе клеток — источников ангиоматоза, а точнее васкулогенеза.
Наиболее вероятной гипотезой, представляется возможность миграции СК при имплантации в миокард по ходу лимфатической сети, от эндокарда к миокарду в субэпикард, а затем в эпикард. Такое предположение основано на фактическом материале, полученном при нашем исследовании, когда плотность «штампованных» сосудов малого калибра максимально определялась в области эпикарда при имплантации стволовых клеток в миокард. При исследованиях строения лимфатической системы сердца, как отмечал в своей монографии Д.А. Жданов (1952), выделил три сети лимфатических капилляров: субэндокардиальная, интромиокардиальная и субэпикардиальная, анастомозирующих между собой.
В доступной литературе мы не встретили метода комбинированной реваскуляризации, нет данных как о самом методе, так и влиянии последнего на васкулогенез и микроциркуляторный кровоток. В литературе имеются противоречивые данные относительно влияния индуцированного ангиогенеза на кровоток. Большинство из этих исследований оценивали перфузию в достаточно короткий промежуток после ТМЛР, когда новообразованных сосудов много, но они еще незрелые и не способны адекватно повлиять на изменение перфузии миокарда. Подавляющее большинство исследователей оценивали количество новообразованных сосудов путем простого подсчета их в определенном объеме, без учета их удельного объема. Наше исследование показывает, что при оценке степени ангиогенеза необходимо ориентироваться на показатели удельного сосудистого объема, которые определяют функциональную зрелость новообразованных сосудов.
Ряд исследований показали улучшение эндокардиального кровотока по отношению к эпикардиальному после реваскуляризации СОг-лазером (Cayton М., 1996). G.Lutter et al., (1998), при изучении ТМЛР с использованием С02-лазера не обнаружили изменения регионального кровотока. N.Yamamoto et al., (1998) показали, что ТМЛР в остром периоде не увеличивала миокардиальный кровоток в зоне ишемии. Однако спустя 2 месяца перфузия миокарда увеличилась на 40%. Изучая ТМЛР на модели хронической ишемии M.Mirhoseini et al. (1997), сообщили об увеличении регионального миокардиального кровотока. Yamamoto et al., (1998) в исследованиях ТМЛР на фоне хронической ишемии не отметили увеличения регионального кровообращения в покое. Однако на фоне добутаминового стресса региональный кровоток увеличивался на 40% (Yamamoto N., 1998).
Эти противоречивые результаты экспериментальных исследований подтверждают, что ТМЛР не улучшает миокардиальную перфузию в острый период, но может улучшать перфузию при хронической ишемии, особенно на. фоне стресса, что в значительной мере обусловлено развитием ангиогенеза, который по нашим данным сопоставим в миокарде с уровнем васкуляризации при ХИБС и значительно возрастает относительно контроля при ТМЛР в эпикарде, там, где и сосредоточены основные возможности к ангиогенезу.
Похожие диссертации на Морфофункциональная оценка вариантов непрямой реваскуляризации миокарда на модели хронической ишемической болезни сердца (экспериментальное исследование)
