Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из наиболее трудных задач хирургии остается проблема эффективности операций, выполняемых у больных с распространенными формами рака желудка, требующих полного удаления пораженного органа. Результаты подобных вмешательств часто малоутешительны и не могут удовлетворить клиницистов. Летальность после гастрэктомии остается довольно высокой, достигая по данным К.Н. Цацаниди и А.В. Богданова (1969) - 27,5%, В.Г. Рябцева (1972) - 21%, Ю.Е. Березова (1976) - 20,3%, А.А. Русанова (1979) - 18,6%, М.З. Сигала и соавт. (1987) - 23,8%, M.V. Inberg et al. (1975) - 16%, E. Ginli (1979) - 21%, V. Stipa et al. (1980) - 23,8%, D.N. Papachristou, M.H.Shiu (1981) - 20%, при стандартных операциях и 37,5%, при комбинированных вмешательствах. Одной из главных причин ее является недостаточность швов пищеводно-кишечного анастомоза, частота которой колеблется в пределах от 8,7%, до 33% (А.В. Власов, 1990; И.Д. Джураев, 1994; Е.В. Демин и соавт., 1997; М.И. Давыдов, 2008; B. Pichemayer, H.Meyer, 1979; A. Giacorddi et al., 1981; H. Schroder, H. Hunicke, 1982). В связи с этим, остается актуальной задачей поиск и разработка новых способов формирования соустья между пищеводом и тонкой кишкой после гастрэктомии, обеспечивающих лучшие результаты.
Но не только в этом состоит залог успеха операции. И.Д. Кирпатовский (1964) в своих исследованиях показал, что результаты при создании анастомозов во многом зависят от минимальной травматизации тканей, хорошего гемостаза, правильного сопоставления тканей, асептичности при наложении швов. Особенно эти положения справедливы в отношении анастомозов с пищеводом, при создании которых нельзя соблюсти основной принцип абдоминальной хирургии - широкое сопоставление серозных поверхностей анастомозируемых органов (В.И. Чиссов и соавт., 2008). В тоже время традиционные способы выполнения операции не позволяют в должной степени добиться желаемых условий при формировании анастомозов. Поэтому дальнейшая разработка и усовершенствование методик формирования пищеводно-кишечного анастомоза, на наш взгляд, является актуальной и необходимой. Это и определило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
На основании тщательного сравнительного анализа разработать и внедрить в клиническую практику новый метод формирования пищеводно - кишечного анастомоза, призванного обеспечить дальнейшее улучшение результатов хирургического лечения рака желудка.
Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ существующих методов формирования пищеводно-кишечного анастомоза.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику усовершенствованную методику пищеводно-кишечного анастомоза.
-
Дать сравнительную характеристику результатов гастрэктомий, выполненных традиционными методами и с наложением терминолатерального пищеводно-кишечного анастомоза по разработанной нами методике.
-
Изучить непосредственные и ближайшие результаты операций, выполняемых с наложением терминолатерального пищеводно-кишечного анастомоза по разработанной нами методике.
Научная новизна
-
Предложена новая методика формирования терминолатерального пищеводно-кишечного анастомоза по G. Pack и McNeer с использованием диафрагмы в качестве пластического материала для создания серозно-мышечного покрытия нижней трети пищевода, что делает более надежной технику формирования пищеводно-кишечного анастомоза, за счет уменьшения вероятности прорезывания швов вдоль линии соустья.
-
Применение разработанной методики чрезбрюшинной гастрэктомии с низкой или высокой резекцией нижней трети пищевода и предварительным формированием диафрагмальной «эзофагостомы» обеспечивает возможность беспрепятственного наложения эзофагоэнтероанастомозов с низким процентом ранних послеоперационных осложнений.
-
Использование разработанной методики формирования пищеводно-кишечного соустья при гастрэктомии, позволяет сократить процент ранних послеоперационных осложнений и снизить число анастомозитов и рефлюкс - эзофагитов до 19%, в сравнении с 67,2% при традиционных методах выполнения операции.
Практическая значимость исследования
Анализ клинических исследований показал, что предлагаемая методика формирования пищеводно-кишечного анастомоза при гастрэктомии позволяет значительно уменьшить частоту несостоятельности швов и тем самым улучшить результаты хирургического лечения пациента страдающего распространенным раком желудка. Это позволяет рекомендовать усовершенствованную методику пищеводно-кишечного анастомоза к внедрению в широкую клиническую практику.
Положения выносимые на защиту
-
Разработанная методика формирования пищеводно-кишечного анастомоза с использованием пластических свойств диафрагмы для создания серозно-мышечного покрытия нижней трети пищевода, делает более надежной технику формирования анастомоза.
-
Предлагаемая нами методика чрезбрюшинной гастрэктомии может быть использована как при низкой, так и при высокой резекции нижней трети пищевода, что обеспечивает возможность беспрепятственного наложения высоких эзофагоэнтероанастомозов с низким процентом ранних послеоперационных осложнений.
-
Применение разработанной нами методики формирования пищеводно-кишечного соустья при гастрэктомии позволяет улучшить функциональные результаты, что выражается в снижении числа анастомозитов и рефлюкс - эзофагитов до 19%, в сравнении с 67,2% при традиционных методах выполнения операции.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Научно-клинических конференциях кафедры хирургии ФГУ УНЦ МЦ Управления делами Президента РФ, Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии», Москва, 2008, 6-ой международной научной конференции "Новые технологии в медицине - 2009", Санкт-Петербург, 2009, 14 Гастроэнтерологической неделе, Москва, 2009, XIII Российском онкологическом конгрессе, Москва, 2009.
Внедрение в практику
Разработанная методика внедрена в практику лечебных учреждений г. Москвы (ГКБ №51). Результаты работы используются в практической деятельности, материалах лекций и практических занятий кафедры хирургии Учебно-научного центра МЦ Управления делами Президента РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них в журналах рекомендованных ВАК 1.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения и 5 глав: обзора литературы, материалы и методы исследования, результаты обследования и лечения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 170 источников, из них 85 отечественных и 85 зарубежных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 14 рисунками.
