Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материалы и методы 36
2.1 Дизайн исследования 36
2.2 Клиническая характеристика пациентов 37
2.3 Виды оперативных вмешательств, выполненных пациентам по поводу перфоративной язвы 39
2.4 Схемы противоязвенной терапии, применявшиеся в раннем послеоперационном периоде 41
2.5 Принципы формирования групп пациентов и их статистическая сопоставимость 43
2.6 Методы оценки эффективности противоязвенной терапии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде 44
2.6.1 Оценка качества жизни с использованием опросника MOS SF-36 45
2.6.2 Оценка отдалённых результатов по шкале Visick 52
2.6.3 Тест «Хелпил» для определения обсемененности H. pylori 56
2.7 Статистическая обработка данных 58
Глава 3. Анализ результатов исследований 60
3.1 Непосредственные послеоперационные результаты 60
3.2 Отдаленные послеоперационные результаты 63
3.2.1 Приверженность лечению (комплаенс) пациентов, оперированных по поводу перфоративной язвы 63
3.2.2 Качество жизни пациентов, оперированных по поводу перфоративной язвы, по шкале MOS SF-36 64
3.2.3 Оценка отдаленных результатов по шкале Visick 70
3.2.4 Результаты ЭГДС и теста обсемененности H. pylori 72
Заключение 74
Выводы 78
Практические рекомендации 79
Список литературы 80
- Виды оперативных вмешательств, выполненных пациентам по поводу перфоративной язвы
- Методы оценки эффективности противоязвенной терапии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде
- Приверженность лечению (комплаенс) пациентов, оперированных по поводу перфоративной язвы
- Результаты ЭГДС и теста обсемененности H. pylori
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В настоящее время рядом авторов отмечается, что количество пациентов страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) не имеет тенденции к снижению, несмотря на широкое распространение различных методик консервативного лечения данной патологии. (Климов А.Е. и соавт., 2007; Lassen А. и соавт., 2006; Smith B.R. и соавт., 2005). Она встречается у 10 – 12% взрослого населения Земли (Лобанков В.М., 2006; Sarosi G.A. Jr. и соавт., 2005). При этом отмечается и неуклонный рост количества осложнений ЯБ. Отмечено, что перфоративная язва и язвенные кровотечения стали наблюдаться в 1,5 – 2 раза чаще, чем 10 – 15 лет назад (Гостищев В.К. и соавт., 2009; Hermansson M., и соавт., 2009; Nuhu A., Kassama Y., 2008).
Отмечается увеличение пациентов с сочетанными осложнениями язвенной болезни, выполнение оперативных вмешательств при которых сопряжено со значительными техническими трудностями (Власов А.П., 2012).
Несмотря на то, что впервые операция по поводу перфоративной язвы была выполнена в 1892 г. (цит. по Неймарк Н.И., 1972), до настоящего времени вопрос выбора оперативного вмешательства при данной патологии остаётся актуальным.
Основными оперативными вмешательствами при перфоративной язве являются резекция желудка, различные варианты ваготомии и ушивание перфорации, но вопросы, связанные с показаниями и противопоказаниями к данным операциям, техникой их выполнения по-прежнему дискутабельны (Гостищев В.К. и соавт., 2009; Никитин Н.А. и соавт., 2009; Bertleff M.J., Lange J.F., 2010).
Резекция желудка остаётся наиболее радикальным методом хирургического лечения пациентов с перфоративной язвой (Власов А.П. и соавт., 2008; Никитин H.A. и соавт., 2003; Veliyev N.A., Merrell R.C., 2004). Но в отдалённом периоде после данного оперативного вмешательства у 15 – 30% пациентов возникает ряд специфических синдромов, имеющих общее название «болезнь оперированного желудка» (Аскерханов Г.Р. и соавт., 1998; Donahue Р., 2000; Johnston А., 2000).
Многими авторами пропагандируются различные варианты ваготомии, как метода выбора при хирургическом лечении перфоративной язвы (Оноприев В.И. и соавт., 2002; Чернооков А.И. и соавт., 2009; Druzijanic N. и соавт., 2009;). Но у 10 – 40% пациентов с перфоративной язвой в отдалённом периоде развиваются так называемые постваготомные синдромы (Гостищев В.К. и соавт., 2009; Хаджибаев A.M. и соавт., 2005; Millat В. и соавт., 2000 и др.). Кроме того, остаётся высоким процент рецидива язвообразования в отдалённом периоде, отмечаемый у 10 – 17 % оперированных больных (Сацукевич В.Н., 2001). Развитие рецидива язвы требует выполнения повторных операций, сопровождающихся высокой летальностью (до 8 %), а в 4% случаев не приводящих к полному выздоровлению (Овчинников В.А., Меньков А.В., 2000).
До настоящего времени не потеряла своего значения операция ушивания перфоративной язвы с последующей антисекреторной противоязвенной терапией (Евсеев М.А. и соавт., 2009; Tomtitchong P. и соавт., 2012; Wong C.S., 2013). Ряд авторов отмечает, что результаты хирургического лечения перфоративной язвы позволяет значительно улучшить эффективная эрадикация Helicobacter pylori (Погосян Г.Э., 2009). В то же время отмечается неуклонный рост резистентности данного микроорганизма, в результате чего «целевая» эрадикация не достигается, оказываясь ниже 80% (Graham D. Y., Lu H., Yamaoka Y., 2007).
Отдалённые результаты ушивания перфоративной язвы противоречивы. Ряд авторов указывает на высокую долю рецидива язвенной болезни и необходимости повторных оперативных вмешательств (Гостищев В.К. и соавт., 2009; Окоемов М.Н. и соавт., 2002). При этом многие исследователи отмечают, что эрадикационная терапия значительно снижает риск рецидива язвенной болезни у пациентов после ушивания перфорации (Кукош М.В., 2012; Поташов Л.В., 2005; Wong C.S., 2013; Tomtitchong P. и соавт., 2012).
Таким образом, перфоративная язва продолжает оставаться актуальной проблемой неотложной абдоминальной хирургии. Радикальные операции, к которым относятся резекция желудка и различные варианты ваготомии, приводят к развитию ряда осложнений в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде у значительного количества пациентов. Кроме того, отсутствует однозначный взгляд на отдалённые результаты ушивания перфоративной язвы, что подтверждает необходимость их оценки и поиска способов оптимизации.
Цель исследования:
Доказать влияние эрадикационной терапии, проводимой в раннем послеоперационном периоде, на отдалённые результаты ушивания перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования:
-
Оценить воздействие эрадикационной терапии на течение язвенной болезни в раннем послеоперационном периоде после ушивания перфоративной язвы.
-
Провести сравнительную оценку показателей качества жизни пациентов в отдалённом послеоперационном периоде с применением опросника MOS SF-36.
-
Сравнить отдалённые результаты оперативного лечения по шкале Visick у пациентов, получавших различные схемы противоязвенной терапии.
-
Определить макроскопический характер изменений и степень обсеменённости Helicobacter pylori слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки в отдалённом послеоперационном периоде.
Научная новизна:
Впервые проведена оценка качества жизни пациентов и отдалённых результатов после ушивания перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с учётом проведённой в раннем послеоперационном периоде эрадикационной терапии.
Выполнен сравнительный анализ показателей здоровья пациентов, перенесших ушивание перфоративной язвы, и практически здоровых людей.
Впервые выявлена взаимосвязь между характером противоязвенной терапии, проводимой в раннем послеоперационном периоде, и отдалёнными результатами лечения перфоративной язвы.
Практическая значимость:
Проведение многокомпонентной противоязвенной терапии после ушивания перфорации позволяет добиться стойкой ремиссии язвенной болезни у подавляющего большинства пациентов.
Определены схемы эрадикационной терапии, применение которых в раннем послеоперационном периоде, даёт наилучшие отдалённые результаты.
Выявлен низкий уровень мотивации пациентов, перенесших перфоративную язву, к лечению и обследованию, что требует постоянного диспансерного наблюдения за данной группой больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
Ушивание перфорации в сочетании с эрадикационной терапией является методикой выбора при лечении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяющей добиться высоких показателей качества жизни, а также отличных и хороших отдалённых результатов у большинства больных.
Для противоязвенной терапии в раннем послеоперационном периоде должны применяться трёхкомпонентная эрадикационная терапия, в которую входят ингибитор протонной помпы и два антибактериальных препарата, либо двухкомпонентная схема, включающая в себя ингибитор протонной помпы и антибиотик.
Апробация работы:
Материалы работы доложены и обсуждены на:
-
IV научно-практической конференции гастроэнтерологов ПФО «Гастроэнтерология от научных достижений к клинической практике», Н. Новгород, 2010 г.
-
Межрегиональной научно-практической конференции хирургов Приволжского федерального округа «Современные технологии в хирургии», Н. Новгород 2012 г.
-
Заседании Нижегородского областного научного общества хирургов, Н. Новгород, 2012 г.
-
Научно-практической конференции с международным участием «VII Успенские чтения», Тверь 2012 г.
-
Научно-практической конференции Нижегородского регионального отделения Российского общества хирургов, Н. Новгород 2013 г.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведённых исследований внедрены в клиническую практику в хирургическом отделении ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №7 им. Е.Л. Берёзова»
Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии Нижегородской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация содержит 117 страниц машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 32 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 248 источников, из них 108 отечественных и 140 иностранных.
Виды оперативных вмешательств, выполненных пациентам по поводу перфоративной язвы
В настоящее время, несмотря на значительные успехи, достигнутые в медикаментозном лечении язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), многие авторы отмечают, что на сегодняшний день ЯБ продолжает сохранять лидирующее положение в структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (Борисов А.Е. и соавт., 2002, 2003; Климов А.Е. и соавт., 2007; Крылов H.H., 2006; Baron J.H., 2000; Lassen А. и соавт., 2006; Ohmann С., 2000; Smith B.R., Stabile В.Е., 2005). Во всем мире хронической ЯБ желудка и ДПК страдает около 10 – 12% взрослого населения (Вербицкий В.Г. и соавт., 2004; Лобанков В.М., 2005; 2006; Sarosi G.A. Jr. и соавт., 2005). С наблюдающимся в цивилизованных странах увеличением продолжительности жизни населения отмечается и рост числа больных ЯБ пожилого и старческого возраста (Кузин М.И., 2001; Разумовский Н.К., 2000; Рыбачков В.В., 2005; Соколович Г.Е. и соавт., 2001; Bardhan K.D., Royston С., 2008; Lesur G. И соавт., 2005; Ohmann С. и соавт., 2005; Svanes С., 2000). По данным ряда авторов, за последние 10 – 15 лет перфорация и профузное язвенное кровотечение стали наблюдаться в 1,5—2 раза чаще, что связано с сужением показаний к плановым операциям при формах ЯБ, не поддающихся консервативному лечению (Абдуллаев Э.Г. и соавт., 2001; Бондарев Г.А. и соавт., 2009; Гостищев В.К. и соавт., 2009; Панцырев, Ю.М. и соавт., 2003; Полянцев A.A., Боско О.Ю., 2005; Grleyik Е., 2003; Hermansson M., и соавт., 2009; Moller М.Н. и соавт., 2009; Nuhu A., Kassama Y., 2008 и др.). По мнению В.М. Лобанкова (2003, 2005), В.К. Гостищева и М.А. Евсеева (2009), выраженная негативная динамика заболеваемости ЯБ и, прежде всего, рост количества пациентов с осложненными гастродуоденальными язвами, при современной неблагоприятной социально-экономической ситуации позволяет говорить о наличии в Российской Федерации «неконтролируемой язвенной эпидемии». Среди больных с перфоративными язвами желудка и ДПК отме 12 чается большое число послеоперационных осложнений, а внутрибольничная летальность в этой группе пациентов достигает 30% (Велигоцкий, H.H. и со-авт., 2001; Синенченко Г.И. и соавт., 2007; Bjerre С.С., Holte К., 2009; Caira А. и соавт., 2003; Moller М.Н. и соавт, 2009), причем у больных пожилого и старческого возраста этот показатель еще выше (Перегудов С.И., Курыгин A.A., 2004).
В настоящее время описаны случаи перфоративной язвы у детей. Так К. Moll Harboe (2012) наблюдал перфоративную язву у мальчика 6 лет, получавшего большие дозы преднизолона по поводу патологии почек. О. Ndour et. al. (2012) описывают 4 наблюдения перитонита, вызванного перфоратив-ной язвой, у детей в возрасте 7 – 14 лет. Описан случай перфоративной язвы у 12-месячного ребёнка, страдавшего малярией (Goldman N. et al., 2012).
J.Y. Lau et al. (2011) провели мета-анализ 93 исследований, посвящён-ных вопросу лечения осложнённой язвенной болезни. Ими установлено, что заболеваемость перфоративной язвой составляет 3,8 – 14 на 100000 населения. Летальность после операции варьирует от 15,5 до 31%, составляя в среднем 23,5%. В исследовании A. Wysocki et al. (2011) был проведён анализ заболеваемости перфоративной язвой на территории Кракова в 1962 – 2006 годах. Установлено, что за эти годы заболеваемость перфоративной язвой не претерпела статистически значимых изменений, увеличилась доля женщин среди всех пациентов, а также увеличился средний возраст пациентов. Сходные результаты получены C. Svanes et al. (1993) при анализе заболеваемости перфоративной язвой в городе Берген в 1935 – 1990 гг. K. Thorsen et al. (2013) в ходе ретроспективного исследования, в которое был включён период с 2001 по 2010 год, установили, что заболеваемость перфоративной язвой и летальность при данной патологии не имеют тенденции к снижению. В странах «третьего мира» перфоративная язва занимает третье место среди всех перфораций желудочно-кишечного тракта (Sanogo Z.Z., 2012). В то же время, по другим данным, за последние десять лет в ряде развитых стран мира произошли прогрессивные изменения в общей картине острых заболеваний пищеварительного тракта, приводящих к экстренной госпитализации, при этом наблюдается и снижение летальности (Hermansson M. и соавт., 2009; Kang J.Y. и соавт., 2006; Lassen А. и соавт., 2006). Например, в США за период с 1993 по 2006 гг. отмечено снижение частоты госпитализаций по поводу ПЯ, что говорит об уменьшении частоты и тяжести осложнений ЯБ в последнее время. M. Hermansson et al. (2009) отмечают уменьшение количества осложнений язвенной болезни на территории Швеции с момента появления на рынке ингибиторов протонной помпы. В исследовании, проведённом A. Christensen et al. (1988), установлено, что внедрение в практику Н2-блокаторов не оказало существенного влияния на количество осложнений язвенной болезни (перфорация и кровотечение) и летальность при них.
Отмечено значительное уменьшение частоты выполнения у больных с осложненными язвами экстренных радикальных операций в виде ваготомии и резекции желудка (Wang Y.R. и соавт., 2009). В то же время, внутриболь-ничная летальность при перфоративной язве не снижается (Forsmo Н.М. и соавт., 2005; Lanas А. и соавт., 2009).
Этиология язвенной болезни до сих пор остается до конца не выясненной, однако тот факт, что ЯБ является генетически детерминированным заболеванием, пожизненно сохраняющим склонность к рецидивам, сейчас уже мало у кого вызывает сомнения (Полянцев A.A., Боско О.Ю., 2005). К важным причинам развития гастродуоденальных язв в настоящее время относят НР-инфекцию и злоупотребление НПВС (Исаев Г.Б., 2004; Лапина Т.Л., 1999; Яицкий H.A. и соавт., 2002; Ярема И.В. и соавт., 2004; Kokoska E.R.,Kauffmann G.L., 2001; Maconi G. и соавт., 1999; Zetterstrom R., 2006). Рядом исследователей отмечается, что от 73,3% до 84,6 – 88,8% пациентов, оперированных по поводу перфоративной язвы, инфицированы НР (Casali J.J. et al., 2012; Metzger J. et al., 2001; Mihmanli M. et al., 1998). По данным J.W. Freston (2000), HР-инфекция чаще развивается среди малокультурных и экономически неблагополучных слоев населения. Многими авторами пропагандируется эрадикация HР у больных с перфоративными язвами (Гончар М.Г. и соавт., 1999; Полянцев A.A., Боско О.Ю., 2005; Ladas S. и соавт., 1998; Murakami К. и соавт., 2001; Yetkin G. и соавт., 2010 и др.). При этом отмечается, что среди пациентов с ПЯ ДПК частота инфекции HР высока, но при сравнении результатов разных исследований в последнее время выявляется значительное снижение НР-позитивных перфоративных язв (Aman Z. и со-авт., 2008).
Методы оценки эффективности противоязвенной терапии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде
После ушивания перфоративного отверстия выполнялся тест на герметичность шва: через назогастральный зонд вводилась метиленовая синь. Если поступления красителя через линию швов не отмечалось, то проводилась пе-ритонизация вторым рядом серозно-мышечных швов. Оментопексия была выполнена у 74 (46,8%) пациентов.
Если пациент был оперирован в ранние сроки от момента перфорации, то ограничивались осушиванием брюшной полости без установки улавливающих дренажей. При наличии у пациента картины перитонита – 25 (15,9%) больных – производились санация физиологическим раствором хлорида натрия до «чистой воды» и дренирование брюшной полости по классическим канонам хирургии. В раннем послеоперационном периоде пациентам проводилось комплексное лечение согласно современным руководствам по ведению пациентов с перитонитом.
Во всех случаях пациенты поступили в стационар в течение 6 часов от момента заболевания. Данным больным была выполнена дистальная резекция 2/3 желудка (1 – по Бильрот-1 (у пациента с двумя язвами тела желудка), 2 – по Бильрот-2). Послеоперационное течение гладкое, пациенты в удовлетворительном состоянии выписаны на амбулаторное лечение.
Противоязвенная терапия проводилась 48 (30,4%) пациентам с первых суток после оперативного вмешательства путём внутривенного введения антисекреторных препаратов в рекомендованной производителем суточной дозировке. В последующем, с 3-х суток, пациент начинал пероральный приём противоязвенных препаратов. Терапия проводилась до выписки больных из стационара. Всем пациентам рекомендовалось после выписки из стационара продолжение приёма антисекреторных препаратов суммарной длительностью 3 недели и проведение противорецидивных курсов лечения в весенне-осенний период под наблюдением гастроэнтеролога. Схемы противоязвенной терапии представлены в таблице 4.
Итого 158 100 Тот факт, что парентеральные антисекреторные препараты назначались столь малому количеству больных (30,4% пациентов после ушивания), а также выраженное многообразие пероральной противоязвенной терапии связано с рядом социально-экономических аспектов здравоохранения Нижегородской области в 2000 - 2005 годах.
Принципы формирования групп пациентов и их статистическая сопоставимость Нами было проведено сопоставление схем, приведённых в таблице 5, с данными Маастрихтских консенсусов и Российских рекомендаций по эради-кационной терапии. С учетом данных, полученных в ходе анализа проведённой в раннем послеоперационном периоде противоязвенной терапии, все пациенты были разделены нами на 2 группы:
1-ю (основную) группу (60 (38,0%) пациентов) - составили больные, получавшие в раннем послеоперационном периоде терапию следующим схемам, позволяющим добиться эрадикации Helicobacter pylori не менее чем в 80% случаев. Сюда включены следующие схемы противоязвенного лечения: представлена больными, получавшими в раннем послеоперационном периоде схемы терапии, не позволяющие добиться эрадикации НР в 80% наблюдений. В эту группу вошли пациенты, получавшие лечение по следующим схемам: Двухкомпонентные схемы, где сочетаются Н2-блокатор и антибактериальный препарат. Однокомпонентные схемы.
Сопоставимость групп представлена в таблице 5. По всем критериям статистически значимых различий в группах не выявлено.
Приверженность лечению (комплаенс) пациентов, оперированных по поводу перфоративной язвы
Короткая версия опросника здоровья-36 (MOS 36-Item Short-Form Health Survey или MOS SF-36, автор – J.Е. Ware, 1992) была разработана в США в рамках исследования MOS (Medical Outcome Study, досл. Изучение Медицинских результатов) для того, чтобы удовлетворить минимальным психометрическим стандартам, необходимым для групповых сравнений. При этом опросник должен был измерять общее здоровье, то есть те составляющие здоровья, которые не являются специфичными для возрастных групп, определенных заболеваний или программ лечения. Его методика предназначена для изучения всех компонентов качества жизни. Для создания этого опросника исследователями из 40 концепций здоровья были отобраны только 8, так как их изучение показало, что они наиболее часто измеряются на практике в популяционных исследованиях и наиболее часто подвергаются влиянию заболевания и лечения. Анализ этих 8 концепций показал, что они представляют собой составные характеристики здоровья, включающие функцию и дисфункцию, стресс и благополучие, объективные и субъективные оценки, положительные и отрицательные самооценки общего состояния здоровья. «Экспериментальная» версия опросника была создана в 1988 г., а в 1990 г. была создана «стандартная» форма опросника. Российскими исследователями Межнационального Центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) в 1998 г. была создана русскоязычная версия опросника SF-36. Результаты исследования показали высокую согласованность с характеристиками качества данных исследований, проведенных в других странах. Российская версия опросника SF-36 обладает надежными психометрическими свойствами и является приемлемой для проведения по-пуляционных исследований качества жизни в России. Опросник SF-36 является общим опросником здоровья и может быть использован для оценки качества жизни здоровых и больных различными заболеваниями (Новик А.А., Ионова Т.И., 2007).
Подняться пешком по лестнице на несколько пролётов. 2 Д. Подняться пешком по лестнице на один пролёт. 2 Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки. 2 Ж. Пройти расстояние более одного километра. 2 2 2 Пройти расстояние в несколько кварталов. Пройти расстояние в один квартал. К. Самостоятельно вымыться, одеться. Бывало ли в течение последних четырёх недель, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке): ДА НЕТ
Насколько сильную физическую боль Вы испытывали в течение последних четырёх недель (обведите одну цифру в любой строке): Совсем не испытывал (а) Очень слабую Слабую Умеренную Сильную Очень сильную 2 3 4 5 6 8. В какой степени боль в течение последних четырёх недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому)? (обведите одну цифру в любой строке): 2 3 4 5 6
Совсем не мешала Почти не мешала Немного мешала Умеренно мешала Сильно мешала Очень сильно
Как Вы себя чувствовали, и каким было Ваше настроение в течение последних четырёх недель? Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям (обведите одну цифру в каждой строке): 3 5 A. Вы чувствовали себя бодрым (ой).
Эти вопросы отражают общую самооценку здоровья в динамике за по следний год, а также 8 сфер (шкал) здоровья:
PF – Физическая работоспособность (Physical Functioning) – субъективная оценка респондентом объема своей повседневной физической нагрузки, не ограниченной состоянием здоровья в настоящее время
RP – Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (Role Physical) – субъективная оценка респондентом степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной проблемами со здоровьем.
BP – Болевой синдром (Bodily Pain) – характеризует роль субъективных болевых ощущений респондента в ограничении его повседневной деятельности. 4. GH – Общее здоровье (General Health) – субъективная оценка респондентом общего состояния своего здоровья в настоящее время.
V – Энергичность (Vitality) – субъективная оценка респондентом своего жизненного тонуса (бодрость, энергия и пр.).
SF – Социальная роль (Social Functioning) – субъективная оценка респондентом уровня своих взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегами по работе и с другими коллективами.
RE – Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (Role Emotional) – субъективная оценка респондентом степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной эмоциональными проблемами.
MH – Психическое здоровье (Mental Health) – субъективная оценка респондентом своего настроения (счастья, спокойствие, умиротворенность и пр.).
Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья» по методике, представленной в таблице 6.
Расчёт данных шкал и общих показателей проводится по методикам, разработанным автором (Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D., 1994). В результате расчётов мы получаем значения шкал здоровья и общие показатели в процентах. Оценка отдалённых результатов по шкале Visick Шкала была предложена автором в 1948 году для ранжирования вероятных состояний после резекции желудка и гастрэктомии по 5 уровням. В основу были положены клинические проявления болезней оперированного желудка и их влияние на повседневную жизнь пациента в качестве показателя общего благополучия (Visick A.H., 1948). В последующем в шкалу неоднократно вносились изменения. В нашей работе мы использовали модифицированную шкалу Visick (Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., 2008).
Результаты ЭГДС и теста обсемененности H. pylori
В работе было выделено 2 группы больных: основную группу составили 60 человек. Этим пациентам в раннем послеоперационном периоде после ушивания перфоративной язвы проводилась либо трёхкомпонентная эради-кационная терапия, включавшая в себя антисекреторный препарат (ингибитор протонной помпы или Н2-блокатор) и два антибактериальных препарата, которые рекомендованы Маастрихстскими консенсусами (амоксициллин, кларитромицин, метронидазол), либо двухкомпонентное антихеликобактер-ное лечение, куда входили ингибитор протонной помпы и один из вышеперечисленных антибиотиков. Группу сравнения составили 98 пациентов, которые получали в раннем послеоперационном периоде другие схемы лечения (двухкомпонентная терапия с применением Н2-блокаторов или однокомпо-нентное лечение).
Статистически достоверные различия по основным признакам (пол, возраст, сроки поступления в стационар от момента заболевания, локализация перфорации, диаметр перфоративного отверстия) отсутствовали. Превалировали пациенты мужского пола (87,6% пациентов). Подавляющее большинство оперированных больных (92,5%) были трудоспособного возраста, медиана возраста в исследовании составила 33 года, 25-й перцентиль – 24 года, 75-й перцентиль – 46 лет. Большая часть пациентов (73,3%) поступили в ранние сроки от начала заболевания (до 6 часов с момента перфорации). Преобладали язвы дуоденальной локализации, которые выявлены у 59% пациентов.
Для оценки влияния противоязвенной терапии на течение раннего послеоперационного периода после ушивания перфорации мы изучили структуру и характер послеоперационных осложнений, сроки заживления язвенного дефекта и длительность пребывания пациентов в стационаре. В раннем послеоперационном периоде было отмечено 3 осложнения у пациентов основной группы и 2 осложнения в группе сравнения, данные различия статистически не достоверны (р=0,562). При сравнительной оценке сроков заживления язвенного дефекта нами обнаружено, что медиана заживления в основной группе составила 10 суток от момента операции, столько же, как и в группе сравнения. Срок пребывания в стационаре у пациентов обеих групп также не различался. Медиана длительности стационарного лечения в обеих группах составила 12 суток. В то же время, при сравнении сроков заживления язвенного дефекта у пациентов внутри основной группы, получавших трёх- и двухкомпонентную эрадикационную терапию, обнаружено, что заживление язвы достоверно быстрее происходило у больных, получавших трёхкомпонентное лечение (р=0,014). Медиана заживления язвы у них составила 10 суток. У пациентов, получавших двухкомпонентную терапию, данный показатель был равен 12 суткам.
Вследствие ряда факторов проследить отдалённые результаты в срок от 6 до 12 лет удалось у 138 пациентов (53 пациента основной группы и 85 группы сравнения). Было проведено анкетирование с использованием опросника MOS SF-36 и модифицированной шкалы Visick.
При оценке качества жизни с использованием опросника MOS SF-36 были рассчитаны 8 критериев, которые объединены в 2 показателя: физическое (включает в себя такие критерии, как физическое функционирование, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, болевой синдром, общее здоровье) и психологическое здоровье (включает в себя энергичность, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, социальная роль, психическое здоровье). Для сравнительной оценки показателей качества жизни с нормальными была сформирована контрольная группа практически здоровых людей, сопоставимая по полу и возрасту с основной группой и группой сравнения. Все показатели качества жизни оказались достоверно выше у пациентов основной группы. Так показатель физического здоровья в основной группе составил 50,66±7,93%, а в группе сравнения 45,74±9,87% (р=0,003). Показатель психологического здоровья у пациентов основной группы равен 46,92±8,03%, а у пациентов группы сравнения 41,29±6,27% (р 0,001). При сравнительной оценке качества жизни пациентов основной группы с этими же показателями в контрольной группе выявлено, что уровень физического и психологического здоровья у пациентов, получавших в раннем послеоперационном периоде многокомпонентную эрадикационную терапию, сопоставим с качеством жизни здоровых людей. Показатели физического здоровья в основной и контрольной группе составили 50,66±7,93% и 52,22±7,04% (р=0,31), а психологического здоровья 46,92±8,03% и 46,91±12,93 (р=0,996) соответственно. Показатели физического (р 0,001) и психологического (р=0,001) здоровья в группе сравнения были достоверно ниже, чем в контрольной группе. При сравнительной оценке качества жизни внутри основной группы достоверных различий не выявлено. Показатель физического здоровья у пациентов, получавших трёхкомпонентную эрадикационную терапию, составил 50,98±8,03%, а у больных, которым проводилось двухком-понентное лечение, он был равен 50,09±8,21% (р=0,706). Для показателей психологического здоровья результаты составили 45,54±8,15% и 47,47±8,2% соответственно (р=0,419).
При сравнении отдалённых результатов по шкале Visick выявлено, что в основной группе превалируют отличные (30%) (р 0,001) и хорошие (62%) (р 0,001) результаты при полном отсутствии неудовлетворительных результатов. В то же время в группе сравнения преобладают удовлетворительные (60%) (р 0,001) результаты, а у 9 (10%) (р=0,036) пациентов отмечены неудовлетворительные результаты. Среди неудовлетворительных результатов отмечались повторные обострения язвенной болезни у 2 пациентов, у 3 больных были эпизоды язвенного кровотечения, остановленные консервативны 77 ми мероприятиями, 4 пациента были оперированы по поводу повторной перфорации.
В ходе анкетирования также было установлено, что пациенты имеют крайне низкую приверженность лечению и обследованию. Только 17 (12,4%) пациентов проходили плановое обследование, а предписанную диету соблюдало 13 (9,4%) больных.
Всем пациентам, которые проходили анкетирование, предлагалось явиться в клинику в определённое время для выполнения им ЭГДС и теста обсеменённости слизистой НР. Для предложенного обследования явилось 29 пациентов, что составило 21% всех опрошенных. При ЭГДС у пациентов выявлены рубцы в области ранее ушитой язвы. У 17 (85%) пациентов обнаружена рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки без картины пилоро-дуоденального стеноза. При оценке обсеменённости слизистой отмечено, что в группе сравнения у 11 пациентов тест был положительный, в то время как в основной группе у 3. Но в связи с малой выборкой статистически достоверных различий не выявлено.
Следовательно, нами установлено, что проведённая в раннем послеоперационном периоде после ушивания перфорации эрадикационная терапия, позволяет добиться стойкой ремиссии язвенной болезни и значительно повысить качество жизни пациентов. При применении трёхкомпонентной терапии отмечено более быстрое заживление язвенного дефекта слизистой в раннем послеоперационном периоде.
