Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных с перфорациями гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки (обзор литературы) 9
1.1 Хирургическая тактика 9
1.2 Ведение послеоперационного периода 24
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 30
2.1 Распределение клинического материала 30
2.2 Методы исследования 47
ГЛАВА 3. Традиционное хирургическое лечение больных с перфорациями гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки 50
3.1. Виды и объемы хирургических вмешательств 50
3.2. Способы ушивания культи двенадцатиперстной кишки 51
3.3. Ведение послеоперационного периода 52
3.4. Результаты лечения 58
3.5. Выводы 61
ГЛАВА 4. Разработанное хирургическое лечение больных с перфорациями гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки 64
4.1. Виды и объемы хирургических вмешательств 64
4.2. Способы ушивания культи двенадцатиперстной кишки 66
4.3. Ведение послеоперационного периода 67
4.4. Результаты лечения 72
4.5. Выводы 75
Обсуждение результатов исследования 78
Общие выводы 88
Рекомендации для практики 90
Библиографический список использованной литературы
- Ведение послеоперационного периода
- Распределение клинического материала
- Способы ушивания культи двенадцатиперстной кишки
- Ведение послеоперационного периода
Ведение послеоперационного периода
Бесспорно, что ведение послеоперационного периода имеет большое значение в исходе выполненной хирургической операции, особенно для больных оперированных в экстренном порядке. Пациенты с перфорацией гигантских язв желудка и ДПК перед операцией всегда имеют выраженные метаболические нарушения, некомпенсированные сопутствующие заболевания, ту или иную стадию перитонита. Детальное обследование и коррекцию имеющихся отклонений невозможно провести до операции в связи с ее экстренностью. Вот почему важнейшим фактором лечения пациентов с перфорациями гигантских язв считается ведение послеоперационного периода. Наряду с парентеральным питанием (ПП), в последние годы коррекцию метаболических сдвигов после операции проводят энтеральным зондовым питанием (ЭЗП). В связи с этим в послеоперационном периоде особенно остро стоит вопрос о восстановлении моторно-эвакуаторной функции кишечника, а также его переваривающей и всасывающей способности (Т.С. Попова и соавт., 1900; А.А. Курыгин, 1996; В.П. Крышень и соавт., 1996). Поэтому в настоящее время после операций на желудке применяют сочетание ПП и ЭЗП. При этом до восстановления деятельности кишечника основную роль в удовлетворении организма больных питательными веществами играет ПП. По мере восстановления перистальтики кишечника увеличивают долю ЭЗП, вплоть до полного исключения ПП (В. Н. Чернов, И.И. Таранов, 1996). Клиническая эффективность такого питания доказана многими учеными. Все авторы (Э.А. Нечаев и соавт., 1990; В.Н. Вечерко, 1992; В.И. Картавенко и соавт., 1996; В.Н. Репин, И.М. Ткаченко, 1998) отмечают снижение частоты послеоперационных осложнений, уменьшение послеоперационной летальности. Более быструю нормализацию обмена веществ и менее значительную потерю массы тела больных в послеоперационном периоде.
Т.С. Попова и соавт. (1990) указывают, что такой переход от ПП к ЭЗП положительно влияет на восстановление переваривающей, всасывающей и моторной функции кишечника.
Вместе с тем, с целью более раннего назначения ЭЗП в послеоперационном периоде многие хирурги (Н.И. Шульга и соавт., 1994; П.Г. Брюсоь и соавт., 1996; Б.Л. Кальченко и соавт., 1997; В.А. Кокуев и соавт., 1998) стараются как можно быстрее восстановить перистальтику кишечника. Для этого назначают медикаментозные средства, препараты противоишемической защиты кишечной стенки (мофусол), осуществляют гипербарическую оксигенацию, электростимуляцию кишечника, проводят коррекцию электролитных сдвигов. Однако не всегда в ранние сроки удается восстановить моторно-эвакуаторную и другие функции кишечника. Развивающийся в послеоперационном периоде парез кишечника служит противопоказанием к проведению ЭЗП. В таких случая:: необходимо проводить наружную декомпрессию желудка и верхнего отдела тонкой кишки. Для решения этих проблем стали применять полифункциональные зонды или 2-3 отдельных обычных зонда. По одному каналу полифункционального зонда или отдельному обычному зонду осуществляют наружную декомпрессию желудка и ДПК, по другому — в тонкую кишку вводят питательную смесь, по третьему — отбирают из тонкой кишки содержимое для контрольных исследований (А.Г. Лебедев и соавт., 1991; Т.Ш. Тамазошвили, Г.Г. Татишвили, 1996).
А.И. Горбашко и соавт. (1989) разработали ведение послеоперационного периода с помощью двухканального зонда своей модификации. Оно включало отмывание желудка от содержимого на операционном столе, наружную декомпрессию желудка в течение 3-5 суток после операции, введение питательных смесей в тощую кишку через другой канал зонда в течение того же срока и прием дегазированной минеральной воды со следующего дня после операции. При этом отмечено уменьшение числа послеоперационных осложнений и раннее восстановление перистальтики кишечника.
Pricolo et al. (1989) сравнили результаты наружной декомпрессии желудка через назогастральный зонд и через гастростому у 100 больных, оперированных по поводу ЯБ. Они пришли к выводу, что гастростому следует применять в тех случаях, когда необходимо длительное проведение декомпрессии желудка, а также } детей и пожилых людей.
Г.К. Жерлов и соавт. (1991) осуществляли наружную декомпрессию культи желудка после операции с помощью зонда собственной конструкции. Такое ведение послеоперационного периода в течение 3-7 суток способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений до 10,3% и послеоперационной летальности до 0,5%.
С.Г. Зиберов и соавт. (1992) после операции резекции желудка или СПВ проводили наружную декомпрессию желудка с одновременным ЭЗП двумя отдельными зондами. Авторы выявили благоприятное влияние такого ведения послеоперационного периода на состояние больных. В отдаленном периоде хорошие и отличные результаты отмечены у 91,3% пациентов.
В.Н. Чернов, И.И. Таранов (1993) разработали способ ведения послеоперационного периода при операциях на желудке, предусматривающий прием жидкости через рот спустя 1-3 часа после операции. Эта жидкость после приема внутрь сразу же вытекала наружу через канал для декомпрессии желудка. На.этом фоне по другому каналу зонда в тощую кишку вводили питательную смесь. В результате питание больных уподоблялось естественному, поскольку жидкость, попав в желудок, осуществляла условно-рефлекторное воздействие накануне попадания- питательной смеси в тощую кишку. Авторы наблюдали раннее восстановление перистальтики кишечника, уменьшение количества послеоперационных осложнений и летальности.
B.C. Савельев и соавт. (1993) при наружной декомпрессии верхнего отдела пищеварительного тракта у больных с перитонитом выявили уменьшение степени интоксикации, а также портальной и системной бактериемии. Б.К. Шуркалин и соавт. (1993) изучили влияние ЭЗП на желудочную секрецию и динамику некоторых гастроинтестинальных пептидов при лечении пептических язв желудка и ДПК. Ученые выявили, что для лечения пептических язв перед ЭЗП следует выполнять лаваж кишечника для удаления из него химуса, что вызывает стимуляцию секреции желудка и исследуемых пептидов.
Распределение клинического материала
На дистальном ее конце (3) через каждые 5 см расположены 4 узла лигатур (5) с петлями (6). Эти петли служат держалками при проведении зонда через гастроэнтероанастомоз (ГЭА) с помощью эндоскопа. Другая трубка (2) имеет наружный диаметр 6 мм, длину 1,0 м и дополнительные боковые отверстия (7) размером 1,0x0,4 см на расстоянии 15 и 20 см от дистального конца. Данная трубка предназначена для наружной декомпрессии желудка. Трубки соединены между собой муфтами (8) на дистальном и проксимальном конце зонда. В культю желудка и отводящую петлю тощей кишки данный зонд вводят во время операции или в послеоперационном периоде. Введение его во время операции осуществляли следующим образом: перед ушиванием передней стенки ГЭА, проксимальную часть зонда присоединяли к предварительно введенному в желудок обычному желудочному зонду и ретроградно выводили наружу. Дистальную часть зонда проводили в отводящую петлю тощей кишки на протяжении 20-25 см (рис. 2). При этом дистальная часть трубки (2) (для наружной декомпрессии) с боковыми отверстиями (7) располагалась в культе желудка (9). Снаружи зонд выводили на лицо через один из носовых ходов и прикрепляют к коже верхней губы полоской лейкопластыря. При необходимости введения данного зонда в послеоперационном периоде, это осуществляли с помощью эндоскопа. Для этого дистальную часть зонда смазывали растительным или вазелиновым маслом и через один из носовых ходов проводили в культю желудка. Затем под местной анестезией глотки в просвет культи желудка вводили фиброгастроскоп. С помощью его оптической системы обнаруживали дистальный конец зонда с петлями (6). Биопсийными щипцами захватывали первую от дистального конца петлю (6) узла (5) и направляли в просвет ГЭА, продвигая до упора инструментом в его стенку. Одновременно снаружи помощник по команде врача-эндоскописта руками продвигал зонд в желудок. Такими согласованными движениями, поэтапно захватывая последующие петли, проводили дистальную часть трубки (1) в начальный отдел тощей кишки через ГЭА на расстояние 20-25 см. Дальнейшее продвижение зонда прекращали.
Сразу после операции трубку для наружной декомпрессии культи желудка промывали раствором Рингера и оставляли открытым ее просвет постоянно для оттока содержимого из желудка. Периодически (каждые 2-3 часа) шприцем с раствором Рингера проверяли проходимость данной трубки с целью обеспечения наружной декомпрессии культи желудка в постоянном режиме. Кроме того, для промывания культи желудка и условно-рефлекторной активации работы органов пищеварения больным спустя 2-4 часа после операции назначали прием жидкости (дегазированной минеральной воды или раствора Рингера) через рот. Жидкость орошала ротовую полость, пищевод, желудок и по трубке для декомпрессии вытекала наружу в емкость для ее сбора. Спустя 3-5 минут после начала приема жидкости через рот начинали введение питательных солевых смесей (солевой энтеральный раствор по рецепту НИИСП им. Н.В.Склифосовского, раствор Рингера) через трубку для ЭЗП. Скорость инфузии составляла 20 капель в 1 минуту в объеме 0,8-1,2 л в сутки. Такое ЭЗП проводили до полного восстановления перистальтики кишечника (2-3 суток). Затем трубку для наружной декомпрессии желудка перекрывали, а по трубке для ЭЗП вводили питательные смеси на основе натуральных продуктов (отвар сухофруктов, мясной бульон, сметана, простокваша, соки, куриные яйца) в объеме 1,8 л в сутки. На 4-5 день после операции зонд извлекали из пищеварительного тракта и больным назначали диету 1 а.
Схема питания больных в послеоперационном периоде была следующей: в первые 2 дня после операции основным в питании было ПП, которое по энергетической ценности соответствовало питанию пациентов, получавших традиционное хирургическое лечение. Посредством ЭЗП вводили больным только солевые растворы. С третьих суток основным в энергетическом обеспечении было ЭЗП, которое давало 1200-1600 ккал в сутки. С 4-х суток после операции питание пациентов осуществляли путем ЭЗП в сочетании с приемом жидкой пищи через рот. Это позволяло вводить в организм 2600-2800 ккал в сутки.
С учетом того, что у большинства пациентов с перфорацией гигантской язвы имелись признаки перитонита, разной степени выраженности, важнейшим этапом в послеоперационном лечении было предупреждение и лечение пареза кишечника. Для этого нами был разработан «Способ профилактики послеоперационного пареза кишечника после операций на органах брюшной полости» (заявка на изобретение № 2001108565/14). Метод применен у 43 больных. Он предусматривает введение питательной кислородосодержащей смеси в раннем послеоперационном периоде в постоянном режиме в течение 3 суток. С этой целью сразу после операции на фоне наружной декомпрессии желудка через трубку (1) (описанного выше зонда) по каналу (3) (для ЭЗП) начинали вводить питательную кислородосодержащую смесь. Для этого к наружному концу (7) трубки (3) для ЭЗП подсоединяли инфузионную систему, например "Устройство для вливания кровезаменителей и инфузионных растворов однократного применения типа ПР-21-05", с флаконом содержащим 400 мл питательной кислородосодержащей смеси (6). Введение ее осуществляли круглосуточно в постоянном режиме по 15-20 капель в 1 минуту, в общей дозе 1,0 -1,4 л в сутки. Периодически (3-4 раза в сутки) контролировали наличие перистальтики кишечника путем аускультации живота и электроэнтерографии. По выслушиванию шумов перистальтики кишечника при аускультации и высоте амплитуд на электроэнтерограмме судили о сохранении перистальтики кишечника и отсутствии его пареза.
Способы ушивания культи двенадцатиперстной кишки
Больные данной группы в раннем послеоперационном периоде получки ПП растворами глюкозы, электролитов, гидролизатов белка, отдельные пациенты - жировые эмульсии. Исследование волемических изменений в организме и показателей обмена веществ проведено у 20 человек данной группы.
Волемические и биохимические сдвиги в организме больных в послеоперационном периоде. Исследование ОЦК и его компонентов показало (таблица 12), что волемические сдвиги характеризовались снижением ОЦК в первые сутки после операции с последующим восстановлением к 5 суткам послеоперационного периода. Такие изменения объясняются наличием у больных различной выраженности- перитонита до операции, а также сдвигами ОЦК, вызванного операционной травмой, кровопотерей и наркозом.
Из таблицы 12 явствует, что глобулярный объем эритроцитов (ГО) также изменялся однотипно: постепенно восстанавливался от первых суток после операции к периоду выписки пациентов из стационара, но не достигал нормы. Объем плазмы (ОП) снижался к первому дню после операции, а затем увеличивался и сохранялся повышенным к периоду окончания стационарного лечения. Объем циркулирующего гемоглобина (ОЦНВ) был понижен сразу после операции и изменялся одинаково с ГО: постепенно восстанавливался в послеоперационном периоде к моменту выписки больных из стационара. Его уровень также не достигал нормальных значений. Гематокрит (Ht) был повышен к- первым суткам после операции, по-видимому, за счет гемаконцентрации. В последующем снижался к 4 суткам в результате гемоделюции (возрастал ОП) и восстанавливался до нормы ко дню выписки. Сдвиги электролитного состава плазмы крови и кислотно-щелочного состояния. Наличие у больных данной группы болевого синдрома, рвоты, перитонита, а также ПДС различной степени выраженности, у 12 человек исследуемой группы, вызывали изменения электролитного обмена в организме и сдвиги КЩС. Предоперационная подготовка больным с данной патологией не проводится, в связи с этим наблюдаются существенные нарушения электролитного обмена и КЩС в послеоперационном периоде. Результаты исследования электролитного состава плазмы крови больных, получавших традиционное хирургическое лечение представлено в таблице 13. Из таблицы 13 следует, что содержание калия и натрия в плазме крови больных было в пределах нормы в течение всего послеоперационного лечения. Концентрация хлоридов в плазме крови к первым суткам после операции было несколько меньше или на уровне нижней границы нормы, а в течение дальнейшего лечения их содержание было в пределах нормальных значений. Сдвиги КЩС венозной крови у больных анализируемой группы характеризовались наличием метаболического ацидоза сразу после операции, который сохранялся в течение ближайших 1-3 суток (таблица 27, приложение). Сразу после окончания операции у 11 больных выявлен метаболический ацидоз разной степени выраженности, у 3 - декомпенсированный метаболический ацидоз, у 2 пациентов декомпенсированный дыхательный алкалоз и в 1 случае -метаболический и дыхательный ацидоз.
К первому дню после операции у 12 больных данной группы имелся метаболический ацидоз, в 3 случаях - декомпенсированный метаболический алкалоз, в 1 наблюдении - компенсированный дыхательный ацидоз и у 1 больного декомпенсированный метаболический ацидоз. На вторые сутки после операции у 6 пациентов обнаружен метаболический ацидоз, в 2 случаях - декомпенсированный метаболический алкалоз, в 1 наблюдении - дыхательный и метаболический алкалоз.
К третьему дню послеоперационного периода 1 человек имел дыхательный и метаболический ацидоз и 5 больных - компенсированный метаболический ацидоз. Приводим пример.
Б-ной С-н, 46 лет (и.б. № 9333) поступил в хирургическое отделение БСМП № 2 с клинической картиной прободной язвы. Язвенный анамнез 8 лет. Анамнез жизни - мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит. Отмечает появление «кинжальной» боли в животе около 2-х часов назад. При осмотре живот доскообразно напряжен, болезненный в эпигастрии и правой половине. Печеночная тупость сохранена. На обзорной рентгенографии брюшной полости - свободный газ под левым куполом диафрагмы. В экстренном порядке больному выполнена лапаротомия и обнаружена перфоративная язва антрального отдела желудка на передней стенке. Диаметр перфорации 0,6 см, язвы- 4 см, воспалительного инфильтрата до 8 см. Произведена резекция желудка по Б-2. Послеоперационный период протекал тяжело. Больной находился в реанимационном отделении. При исследовании венозной крови выявлены следующие сдвиги КЩС (таблица 14).
Ведение послеоперационного периода
Всем пациентам, получавшим разработанное хирургическое лечение, выполнялись экстренные оперативные вмешательства. Выбор вида и объема хирургической операции осуществляли дифференцировано, в зависимости от тяжести состояния пациентов, определенной по разработанной шкале балльной оценки. При этом у 69 больных при оценке их состояния тяжести количество баллов было в пределах от 0,01 до 6,25. Им выполняли радикальные операции (резекции желудка). У 4 человек сумма баллов находилась пределах 6,26-31,25. В этих случаях производили экономные хирургические вмешательства (иссечение язвы с пилоропластикой или антрумэктомию с ваготомией). В 9 наблюдениях количество баллов при оценке состояния тяжести превышало 31,25 - таким больным выполняли вначале минимальные по объему операции. Все виды хирургических операций показаны в таблице 18.
Как видно из таблицы 18, в 14 случаях произведена операция резекция желудка по Б-1, 48 - пациентам резекция 2/3 желудка по Б-2, 7 больным -субтотальная резекция желудка. Другие виды хирургических операций выполняли значительно реже. Обращает внимание тактический подход у 9 пациентов, которым хирургическое лечение проведено в 2 этапа: первый этап -ушивание перфоративной язвы на фоне перитонита, затем второй этап -радикальная операция резекция желудка спустя 2-3 недели. Приводим одно из наблюдений.
Больной Д-в, 26 лет (и.б. № 2547) поступил в хирургическое отделение БСМП № 2 г. Ростова-на-Дону по поводу перфоративной гигантской язвы желудка. Больной экстренно оперирован. Во время операции обнаружена перфорация в сочетании с субкомпенсированным стенозом выходного отдела желудка и фибринозный перитонит. Операция резекция желудка противопоказана из-за наличия перитонита. Произведено ушивание перфоративной язвы. Послеоперационный период протекал тяжело с явлениями моторно-эвакуаторных нарушений в желудке. Постепенно состояние больного улучшилось. Спустя 17 суток после первой операции он был снова оперирован. Выполнена операция резекция 2/3 желудка по Б-2 в модификации Г-Ф с установкой в верхний отдел пищеварительного тракта двухканального питательно-декомпрессионного зонда. По нему осуществляли энтеральное питание и наружную декомпрессию желудка в первые дни после операции. Течение послеоперационного периода гладкое. Через 9 дней после радикального вмешательства больной выписан на амбулаторное лечение. Патогистологический диагноз (анализ № 35642-649 от 09.09.92 г.): хроническая язва желудка с обострением. Из приведенного примера видно, что двухэтапный способ хирургического лечения больных с гигантскими перфоративными язвами вполне приемлем и, может быть использован как один из вариантов тактического подхода к лечению пациентов.
В группе пациентов, получавших разработанное хирургическое лечение, во время операции резекции желудка по Б-2, субтотальной резекции желудка обработка культи ДГЖ выполнена 64 больным. Применяемые способы были разнообразны, в зависимости от конкретной операционной ситуации, обусловленной анатомо-морфологическими изменениями в гастродуоденальной зоне. Способы ушивания культи ДПК в данной группе больных изложены в таблице 19.
Из таблицы 19 следует, что закрытые методы обработки культи ДПК применены у 29 человек (45,3%). Среди них чаще (у 17 чел., 26,6%) использовали аппаратные способы, реже - метод Мойнигена (у 12 чел., 18,7%). Открытые способы обработки культи ДПК применены у 35 больных (54,7%) при локализации язв в пилородуоденальном канале, наличии ПДС или пенетрации в поджелудочную железу. Из них методом Ниссена культя ДПК обработана у 10 пациентов. При этом отмечен 1 случай несостоятельности ее швов. Методом Бстега культя ушита у 9 человек. После этого способа развилось случая панкреатита. Способ Матяшина применен у 6 больных, послеоперационный период у 1 пациента осложнился панкреатитом. Ушивание культи по Русанову было выполнено у 1 человека. Способ, разработанный кафедрой военно-полевой хирургии РГМУ, использован у 9 больных. Осложнений в связи с применением данного метода не было.
Пациенты данной группы в раннем послеоперационном периоде получали сочетанное питание: ПП с ЭЗП. При этом в первые 2 суток после операции основным в питании было ПП. По мере восстановления перистальтики кишечника доля ЭЗП увеличивалась, и на 4-е сутки пациенты получали ЭЗП в сочетании с приемом жидкости и жидкой пищи через рот. Исследования показателей волемических и биохимических сдвигов в организме больных данной группы выполнено у 30 человек.
Волемические и биохимические изменения в организме больных в послеоперационном периоде. Сдвиги ОЦК и его компонентов представлены в таблице 20.
