Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. Частота нагноений операционных ран 9
1.2. Причины послеоперационных нагноений 15
1.3. Антибиотикопрофилактика послеоперационных раневых инфекций 30
Глава II. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика клинического материала 40
2.2. Методы исследования 44
2.3. Статистическая обработка клинического материала 47
Глава III. Анализ причин послеоперационных нагноений при экстренных операциях у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и возможности их прогнозирования 49
Глава IV. Антибиотикопрофилактика послеоперационных раневых инфекций 82
Глава V. Обсуждение полученных результатов 108
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы 119
- Причины послеоперационных нагноений
- Анализ причин послеоперационных нагноений при экстренных операциях у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и возможности их прогнозирования
- Антибиотикопрофилактика послеоперационных раневых инфекций
- Обсуждение полученных результатов
Причины послеоперационных нагноений
В современной медицине для снижения частоты нагноений послеоперационных ран особое внимание уделяется профилактике данных осложнений. Для профилактики нагноений ран при экстренных операциях на органах брюшной полости большое значение имеет правильное установление причин и условий развития осложнений. Послеоперационные гнойно-септические осложнения, в том числе и нагноения послеоперационных ран, имеют многофакторную этиологию. В связи с этим, Altemeier W.A. [149], Emmerson A.M. [187], предложили разделить все многообразие этих факторов на микробные и немикробные.
В результате оперативного вмешательства к концу операции происходит значительное обсеменение операционных ран аэробной и неспорообразующей анаэробной микрофлорой с преобладанием аэробных бактерий [113,239]. Нагноение послеоперационных ран, как любая инфекционная болезнь, развивается в ответ на размножение в организме больного микробного агента, который называется возбудителем заболевания [9,143]. Источники микрофлоры, вызывающие послеоперационные воспалительные осложнения, могут быть как вне организма человека (экзогенная инфекция), так и в самом организме (эндогенная инфекция) [36].
Экзогенной инфекцией считается инфекция, попадающая в рану из внешней окружающей среды. В настоящее время основными возбудителями раневой инфекции являются стафилококки и грамотрицательные бактерии [22,69,86,132]. Однако в научной литературе нет единой точки зрения на частоту обнаружения различных видов микроорганизмов возбудителей раневой инфекции. За последние годы произошли существенные изменения в этиологии гнойно-воспалительных осложнений при экстренных операциях на органах брюшной полости. Грамположительная флора постепенно вытесняется грамотрицательной. Неизмеримо возросло значение условно- патогенных микроорганизмов и сапрофитов. Так, по мнению Стручкова В.И. и др. [132] среди нагноений ран брюшной стенки в 25% случаев возбудителем является кишечная палочка (в 1/3 наблюдений в ассоциации со стафилококком), в 71% -стафилококк и в 45 - другая грамотрицательная микрофлора. Иные данные приводит Сажин В.П. и др. [116]. При бактериологическом анализе раневых послеоперационных осложнений: в 42.8% случаев выделили кишечную палочку, в 16.35- протей, в 14.3%- эпидермальный стафилококк и в 9.5% случаев - золотистый стафилококк. По мнению Венцела Р.П. [22] послеоперационные раневые осложнения вызываются в 15.7% - S. aureus, в 12.5% - E.coli., в 7.6%- P. aeruginosa, и в остальных случаях другой грамотрицательной микрофлорой и грибами. По данным Scevola D. [245], за 62.5% хирургических раневых инфекций отвечают 7 видов бактерий: 19%-Escherichia coli, 18.3%- Staphylococcus aureus, 8.8%) - Proteus spp., 8.7%-Pseudomonas aeruginosa, 3.9%- Bacteroides spp., 2.6%- Streptococcus spp., 1.1%-Clostridium perfrigens. Все большую роль в развитии нагноения послеоперационных ран стали играть резистентные к антимикробным препаратам возбудитель- Candida albicans [16, 26, 129, 163, 225]. Особое место среди нагноений послеоперационных ран занимают неклостридиальные анаэробные микроорганизмы [59, 63, 64, 68, 71, 79, 144, 155, 206, 214, 270]. По данным Кочеровца В.И. [64] неклостридиальная анаэробная инфекция является ведущей этиологической формой полимикробных инфекций в экстренной абдоминальной хирургии. Неклостридиальная анаэробная инфекция при перитонитах в 94.59±2.15% наблюдений имела анаэробно- аэробную этиологию. При этом чаще всего выделялись бактероиды и кишечная палочка.
Как считают Стручков В.И., Гостищев В.К. и др.[132], Буянов В.М. и др. [19], частота обнаружения различной грамположительной и грамотрицательной микрофлоры зависит от характера заболевания и вида оперативного вмешательства. Грамотрицательная микрофлора выделена в основном из нагноившихся ран у больных, экстренно оперированных по поводу деструктивных процессов в органах брюшной полости, что указывает на проникновение микрофлоры в ткани брюшной стенки именно из брюшной полости. Нагноения ран, вызванные стафилококком, чаще отмечаются после плановых операций, что указывает на попадание их в рану из экзогенных источников инфицирования.
В настоящее время, для того чтобы стандартизировать риск послеоперационных инфекций и обеспечить возможность сравнения различных исследований выделяют четыре типа хирургических вмешательств [169,207,208], различающихся по степени риска:
1. «Чистые» операции (мастэктомия, струмэктомия, грыжесечение, флебэктомия, протезирование тазобедренного сустава) - вероятность нагноения менее 5%
2. «Условно чистые» операции (ларингэктомия, холецистэктомия, уретральная простатэктомия) - вероятность нагноения около 10%
3. «Загрязненные» (аппенэдктомия, операции при травматических повреждениях, при проникающих ранениях) - вероятность нагноения около 20%
4. «Грязные» (перфоративные язвы, перфорированные дивертикулы толстого кишечника, при наличии разлитого гнойного перитонита)- вероятность нагноения около 30-40%.
Под эндогенным инфицированием раны подразумевают контактное проникновение микрофлоры в рану передней брюшной стенки из брюшной полости [12,100,226]. По мнению многих авторов, эндогенное инфицирование передней брюшной стенки возможно при наличии двух факторов: вскрытие просвета полых органов [90, 107, 142, 219] или наличие воспалительного процесса в брюшной полости (абсцессов, перитонита) [18,65,200]. Champault G., Boutelier Ph. (1984), при анализе влияния различных факторов на частоту нагноений после операций на органах брюшной полости у 332 больных пришли к выводу, что из множества изученных факторов достоверно имело значение лишь наличие воспалительных заболеваний. Сходные данные приводит Стручков Ю.В. [136], он считает, что на частоту нагноений операционных ран после экстренных и плановых вмешательств оказывает существенное влияние наличие гнойного перитонита и вскрытие полого органа. Указывают на ведущее значение эндогенного пути инфицирования операционных ран и авторы современных классификаций частоты нагноений послеоперационных ран в зависимости от потенциальной опасности контаминации операционного поля [62, 150, 178, 187]. При прободных гастродуоденалъных язвах в 65.4% случаев отмечается рост микроорганизмов из операционных ран. Плотность контаминации при этом составляет 10" - 10 КОЕ/г [259]. Наиболее частыми возбудителями послеоперационных инфекционных осложнений при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся вскрытием их просвета, являются Е. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., грамположительные кокки (Ю.В. Немытин, 2002). По данным В.К. Гостищева, В.П. Сажина, А.Л. Авдовенко [38] в посевах из гнойных ран при перитоните превалирует протей (27%), синегнойная палочка (19%), кишечная палочка (16.2%), стафилококки (10.8%), анаэробы (10.8%). В значительно меньшем проценте случаев выделялись стрептококки, энтеробактерии, цитробактерии и др. Сравнение выделенных возбудителей перитонита, содержащихся в экссудатах из брюшной полости, убеждает в групповом совпадении возбудителей. Проведение фаготипирования стафилококков и серотипирование кишечной палочки делают неоспоримым факт распространения инфекции в послеоперационном периоде из брюшной полости.
В настоящее время считается, что возбудители хирургической инфекции в основном попадают из внешней среды. Значение других путей распространения хирургической инфекции, по-видимому, недооценивается [11,91]. Между тем в природе широко распространен феномен транслокации бактерий из желудочно-кишечного тракта, который является причиной значительного числа госпитальных инфекций [6, 42, 181,216].
Исследованиями последних лет показано, что нормальная микрофлора человека представляет собой открытый биоценоз, который находится в динамическом равновесии с организмом хозяина и окружающей его средой, состоящей из облигатных (аутохтонных, резидентных) и транзиторных (случайных) микроорганизмов. В большинстве случаев источником инвазии при эндогенных инфекциях является просвет пищеварительного тракта и его слизистые покровы - место обитания аутомикрофлоры. Они представлены строгими и факультативными анаэробами, остаточной микрофлорой и различными представителями семейства Enterobacteriaceae [141]. Желудочно-кишечный тракт всегда рассматривался, как орган всасывания питательных веществ, функционирование которого нарушается при критических состояниях [108].
Анализ причин послеоперационных нагноений при экстренных операциях у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и возможности их прогнозирования
Для выявления причин возникновения послеоперационных нагноений при экстренных операциях на гастродуоденальной зоне по поводу перфоративных язв и острых гастродуоденалъных язвенных кровотечений были проанализированы результаты операций, производимых в клинике общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова в период с 1999 по 2002 год.
Любая рана вне зависимости от степени чистоты операции подвергается контаминации патогенных микроорганизмов, но только взаимодействие нескольких неблагоприятных факторов приводит к нагноению ран. В большинстве случаев организм самостоятельно справляется с инфекцией, и рана заживает по типу первичного натяжения. В том случае если в ране создаются благоприятные условия для размножения и жизнедеятельности патогенных микроорганизмов возникает нагноение ран, которое влечет за собой дополнительное использование хирургических пособий, такие раны заживают по типу вторичного натяжения. Итак, нагноением операционной раны считается такое нарушение ее заживления, которое зависит непосредственно от попадания в рану гноеродных микроорганизмов тем или иным путем, и которое ведет к спонтанному вскрытию раны или части ее, либо делает такое вскрытие необходимым.
С 1999 по 2002 год в клинике общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова было произведено 222 экстренных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, из них 101 по поводу перфоративных язв и 121 по поводу острых гастродуоденалъных язвенных кровотечений. При этом все операции выполнялись по экстренным показаниям, то есть в течение 2 часов от момента поступления больного.
Из 101 больного прооперированного по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки у 89 больных было произведено ушивание перфоративного отверстия, у 10 - резекция желудка по Бильрот-П с наложением позадиободочного гастро-энтероанастомоза «конец в бок» по Гофмейстеру-Финстереру, у 1- иссечение язвы двенадцатиперстной кишки, пилоропластика по Джадду, и у 1 - иссечение язвы, стволовая ваготомия, пилоропластика по Финнею. Диаграмма 1.
По характеру проведенных оперативных вмешательств пациенты с острыми гастродуоденальными кровотечениями распределились следующим образом. Радикальные оперативные вмешательства (резекция не менее дистальных 2/3 желудка в различных модификациях, за исключением резекций «на выключение», гастрэктомия) были произведены 94 пациентам. Условно-радикальные вмешательства (резекции желудка «на выключение», антрумэктомия в сочетании с двухсторонней стволовой ваготомией, иссечение язвы в сочетании с двухсторонней столовой ваготомией или с селективной проксимальной ваготомией) были произведены 10 пациентам. Паллиативные вмешательства (прошивание сосудов в дне язвы, дополненное двухсторонней стволовой ваготомией, или без нее) были произведены 17 пациентам.
Из 94 радикальных оперативных вмешательств, в 78 случаях была произведена дистальная резекция желудка по методу Бильрот-П в различных модификациях, в 14 случаях - дистальная резекция желудка по методу Бильрот-І, в 2 случаях -гастрэктомия. Диаграмма 3.
Распределение больных, оперированных по поводу острых заболеваний органов брюшной полости по полу, возрасту, характеру патологического процесса представлено в табл. 1.
Из 222 больных прооперированных по экстренным показаниям на верхних отделах желудочно-кишечного тракта у 17 возникло нагноение послеоперационной раны, что составило 7.6%. На долю 101 пациентов, прооперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки приходится 8 случаев нагноения послеоперационных ран, а на долю 121 пациентов, прооперированных по поводу острых гастродуоденалъных язвенных кровотечений - 9 случаев.
Анализ причин возникновения послеоперационных нагноений проводился с учетом различных факторов, влияющих на частоту возникновения этого осложнения. В дальнейшем будут изучаться факторы риска, условно разделенные на 2 большие группы, к первой группе будут относиться факторы, связанные с общим состоянием больного, влияющие на общую реактивность организма, а ко второй - влияющие на местную реактивность организма. К факторам, влияющим на общую реактивность организма, относятся сопутствующие хронические заболевания (диабет, патология сердечнососудистой, дыхательной систем, состояние питания, иммунный статус), а также факторы, связанные непосредственно с основным заболеванием, то есть длительность заболевания, степень интоксикации, степень кровопотери и другие. К факторам, влияющим на местную реактивность организма, относятся длительность операции, излишняя подкожная жировая клетчатка, технические трудности во время операции, степень кровопотери во время операции, наличие инфицированного выпота в брюшной полости, вскрытие просвета полого органа и другие.
В данной работе мы не изучали зависимость частоты нагноения послеоперационных ран от следующих трех факторов: дренирования брюшной полости, вскрытия просвета полого органа и экстренности выполнения операции, так как это общие условия для всех больных в нашем исследовании.
Все операции, выполняемые на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, завершались дренированием брюшной полости, дренирование проводилось через отдельный разрез. При операциях, выполняемых по поводу острых гастродуоденалъных язвенных кровотечений, устанавливался контрольный дренаж к культе двенадцатиперстной кишки или области гастроэнтероанастомоза. При операциях, выполняемых по поводу перфоративных язв желудка или двенадцатиперстной кишки количество установленных в брюшной полости дренажей, зависело от распространенности перитонита и его вида. Пациенты, у которых операции завершались наложением лапаростом были исключены из исследования.
По экстренным показаниям, как правило, оперируют больных с перитонитом или продолжающимся кровотечением. Ясно, что данная категория больных оперируется заведомо в неблагоприятных условиях, это связано с тем, что время предоперационной подготовки таких больных минимальное, что не позволяет провести профилактические мероприятия в достаточном объеме. Больные, оперируемые в неотложном или плановом порядке, находятся в более благоприятных условиях, так как оперируются они по поводу хронических заболеваний органов брюшной полости, часто при стихании воспалительных явлений, или по поводу различных новообразований органов брюшной полости. Такие больные, как правило, до операции какое-то более или менее длительное время находятся в стационаре, что позволяет провести комплекс профилактических мероприятий, включающих стимуляцию защитных сил организма и санацию кожи операционного поля. Все больные с перфоративными язвами желудка или двенадцатиперстной кишки, а также с ОГДЯК вошедшими в данную группу исследования, были прооперированны по экстренным показаниям, то есть в течение 2 часов от момента госпитализации. Вследствие этого данный фактор риска не может являться группой сравнения.
Такой фактор риска, как вскрытие просвета полого органа также не может быть проанализирован при данных заболеваниях, так как перфорация полого органа сопровождается прободением стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и развитием перитонита, а операции, выполняемые по поводу острых гастродуоденалъных язвенных кровотечений сопровождаются резекцией желудка и наложением различных видов анастомоза, что также сопровождается вскрытием просвета полого органа.
Таким образом, все указанные три фактора, каждый из которых, по данным литературы, может играть большую роль в развитии послеоперационных раневых инфекций, не изучался в данной работе вследствие отсутствия контрольной группы.
Для выявления зависимости частоты послеоперационных нагноений от возраста больных, все оперированные больные были разделены на две возрастные группы- до 60 лет и старше 60 лет. Последние больные - это так называемые больные пожилого и старческого возраста (согласно решению специального Симпозиума по классификации возрастных групп - Киев, 1962 и семинара Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения - Киев, 1963; к пожилому возрасту отнесены люди 60-74 лет, к старческому — 75 лет и старше, к долгожителям - старше 90 лет).
Антибиотикопрофилактика послеоперационных раневых инфекций
Нагноение послеоперационных ран зависит от двух основных факторов: от возбудителя (его вида, патогенности, вирулентности) и от состояния макроорганизма (иммунного статуса, гомеостаза). Соблюдение асептики направлено на предотвращение экзогенного инфицирования, а специфических мероприятий - для предотвращения развития возможности, благоприятных для жизнедеятельности микробной флоры. Больные, которым предстоит операция по поводу ОГДЯК и перфоративных язв желудка или двенадцатиперстной кишки, поступают в стационар в состоянии эмоционального стресса, интоксикационного или геморрагического шока. Такие больные оперируются по экстренным, жизненным показаниям, то есть в данных условиях невозможно проведение адекватных санитарно-гигиенических мероприятий и восстановление водно-электролитного баланса, нормализация белкового, липидного, углеводного обмена в полном объеме, как при срочных и плановых оперативных вмешательств. Таким образом, у этих пациентов присутствуют оба фактора, необходимых для нагноения ран, и для предотвращения данного осложнения необходимо создать неблагоприятные условия жизнедеятельности патогенной микрофлоры в операционной ране. В данном случае важным средством профилактики нагноения ран является применение антибиотиков.
С целью изучения возможности использования цефалоспориновых антибиотиков 3-го поколения для проведения периоперационной антибиотикопрофилактики у больных, оперированных по экстренным показаниям с осложненной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, сравнения влияния данных антибиотиков на снижение частоты нагноения ран и выработки схемы периоперационной антибиотикопрофилактики на основании фармакокинетики данных препаратов была выполнена вторая часть работы. Для решения поставленных перед нами задач было выполнено исследование 130 пациентов, вошедших в проспективную группу, из них 59 (45%)были прооперированы в связи с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, а 71(55%)- острых гастродуоденалъных язвенных кровотечений.
Из 59 больного прооперированного по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки у 45 (76%) больных было произведено ушивание перфоративного отверстия, у 9 (15%) - резекция желудка по Бильрот-1, у 5 (9%) - резекция желудка по Бильрот-И с наложением позадиободочного гастроэнтероанастомоза «конец в бок» по Гофмейстеру-Финстереру Диаграмма 15.
По характеру проведенных оперативных вмешательств пациенты с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями распределились следующим образом. Из 71 оперативных вмешательств, в 41(58%) случаях была произведена дистальная резекция желудка по методу Бильрот-И в различных модификациях, в 28 (39%) случаях - дистальная резекция желудка по методу Бильрот-I, в 2 (3%) случаях - гастрэктомия.
Из 130 пациентов больных старше 60 лет было 29 (22%), из них мужчин -22 (76%), женщин-7 (24%), и больных младше 60 лет было 101 (78%), из них мужчин -89 (88%), женщин- 12 (12%). Диаграмма 17.
Распределение больных, оперированных по поводу острых заболеваний органов брюшной полости по полу, возрасту, характеру патологического процесса представлено в табл.2.
Пациенты, включенные в исследование, были разделены на 3 группы, в первую группу вошли пациенты, оперированные по поводу острых гастродуоденалъных язвенных кровотечений, у которых проводилась периоперационная антибиотикопрофилактика цефалоспориновым антибиотиком 3-го поколения - цефотаксимом, с целью изучения влияния периоперационной антибиотикопрофилактики на снижение частоты нагноения ран. Во вторую группу вошли пациенты, отбор которых проводился с учетом наличия статистически достоверных факторов риска раневых инфекций, то есть проводилось периоперационное прогнозирование и выявление пациентов, у которых сумма факторов риска составляла 1 балла, в данной группе антибиотикопрофилактика проводилась цефалоспориновым антибиотиком 3-го поколения - цефобидом. В третью группу вошли пациенты, у которых проводилась периоперационная антибиотикопрофилактика по разработанной методике на основании сравнения фармакокинетических показателей цефалоспориновых антибиотиков 3-го поколения - цефотаксима и цефобида.
Распределение пациентов по группам в зависимости от используемых антибиотиков с целью проведения периоперационной антибиотикопрофилактики показано в таблице 13.
В первую группу было включено 21 пациент, средний возраст составил 54,5±4Д лет, с массой тела 74±9 кг, среди них 18 мужчин и 3 женщины, длительность оперативного вмешательства составила в среднем 180±60 мин. Всем пациентам проводились предоперационная подготовка и обследования, имеющие целью подтвердить диагноз, выявить ряд сопутствующих заболеваний, осложнений основной патологии.
Для сравнительной оценки фармакокинетических показателей цефотаксима пациенты, включенные в исследование, были разделены на 4 группы в зависимости от степени кровопотери. Тяжесть кровопотери оценивалась по классификации Стручкова В.И, Луцевича Э.В.(таблица 5). В исследуемой группе из 21 пациента у 2 пациентов диагностирована IY степень кровопотери, у 9- III, у 6- II, и у 4 -1. Диаграмма 18.
По характеру проведенных оперативных вмешательств пациенты I группы распределились следующим образом. Из 21 оперативных вмешательств, в 14(67%) случаях была произведена дистальная резекция желудка по методу Бильрот-П в различных модификациях, в 7 (33%) случаях - дистальная резекция желудка по методу Бильрот-1.
Всем пациентам данной группы проводилось определение концентрации цефотаксима в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах и брюшине после болюсного введения 1,5 г препарата за 30 мин до начала операции. Концентрация препарата определялась через 30, 60, 90 и 150 мин и составляла (М±ш, мг/л): при IY степени кровопотери в коже 6.5±1.3, 4.4+0.1, 1.5±2.4, 0.1±0, в подкожно- жировой клетчатке 0.32±0.8, 0.15±0, 0.05±0, 0.04±0, в мышцах 1.0±0.2, 0.8±0, 0.45±0, 0.2+0, в брюшине 1.2+0.1, 1.1 ±0.2, 0.3±0, 0.1 ±0 соответственно; при III степени кровопотере в коже 8.1+1.7, 5.0±0.9, 2.2±0.2, 1.3±0.2, в подкожно- жировой клетчатке 0.7±0.1, 0.4±0.1, 0.2+0,0.5, 0.08±0.05, в мышцах 1.2+0.1, 1.0+0.1, 0.9+0.1, 0.3±0.08, в брюшине 1.410.08, 1.2+0.1, 0.4±0.04, 0.07±0.02; при II степени - в коже 10.2±0.4, 6.3±0.2, 2.7±0.1, 1.610.1, в подкожно- жировой клетчатке 1.0+0.1, 0.6±0.1, 0.3±0.05, 0.1 ±0.05, в мышцах 1.310.07, 1.2+0.03, 1.1+0.04, 0.7+0.1, в брюшине 1.510.03, 1.25±0.04, 0.510.05, 0.110.03; при I степени - в коже 12.510.3, 8.410.1, 3.512.4, 2.110.1, в подкожно-жировой клетчатке 1.210.8, 0.810, 0.410, 0.110, в мышцах 1.6410.2, 1.4110, 1.210, 1.110, в брюшине 1.6510.1, 1.3710.2, 0.610.1, 0.110.1.
Обсуждение полученных результатов
Несмотря на успехи современной медицины в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений, до сих пор остается высокой частота послеоперационных осложнений. Послеоперационные осложнения подразделяются на две большие группы: связанные с зоной оперативного вмешательства, которые в свою очередь делятся на интра - и экстраабдоминальные, а также не связанные с областью операции, к ним относятся осложнения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем. К первой группе осложнений относятся послеоперационные перитониты, несостоятельность гастроэнтеро - и энтеро-энтероанастомозов, ранняя спаечная кишечная непроходимость, несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки и т.д. К экстраабдоминальным осложнениям относятся серомы, гематомы, гнойные осложнения послеоперационных ран. Зачастую хирурги к раневым инфекциям относятся как не к самым опасным осложнениям, однако нагноения хирургических ран могут приводить к эвентрации, инфицированию брюшной полости экзогенной микробной флорой, расхождению краев раны и требуют дополнительного хирургического пособия. Кроме того, данное осложнение приводит к увеличению сроков пребывания пациентов в стационаре и назначению дополнительных лекарственных средств, в том числе дорогостоящих антибактериальных препаратов, что приводит к повышению экономических затрат стационара. В отдаленном послеоперационном периоде у данной категории пациентов в области послеоперационного рубца образуются вентральные грыжи, которые требуют дополнительной госпитализации, обследования, оперативного вмешательства.
Учитывая, частоту развития осложнений со стороны послеоперационных ран, хирургами и фармакологами разрабатывались и продолжают разрабатываться многочисленные профилактические мероприятия. Однако в основном эти исследования касаются, так называемых «загрязненных» и «грязных» операций, то есть при которых имеется инфицированный выпот в брюшной полости или операция сопровождается вскрытием просвета толстого кишечника. Если прободные язвы гастродуоденальной зоны относятся к данной категории, то операции при острых язвенных кровотечениях относятся к «условно-чистым» операциям и в литературе имеется очень мало сведений о причинах нагноения ран при данных операциях и их периоперационнои профилактики.
Учитывая, все вышеуказанное, нами была предпринята попытка, изучить наиболее значимые факторы риска нагноения послеоперационных ран, возможность их прогнозирования и выборочная профилактика раневых инфекций. С этой целью в клинике общей хирургии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова на базе Городской клинической больницы им. «Медсантруд» были изучены результаты лечения 352 больных, оперированных в период с 1999 по 2006 года. Исследование было разделено на две части, первая включила в себя ретроспективный анализ 222 наблюдений, оперированных в период с 1999 по 2002 года, а вторая - проспективный анализ 130 случая - больных, оперированных с 2003 по 2006 года. Ретроспективный анализ проводился с целью выявления факторов риска нагноения операционных ран, при этом у данной категории больных не проводили специальные меры профилактики раневых инфекций. Выявлению факторов риска позволило изучение ранее проведенных исследований, которые описывались как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Каждый фактор риска подвергался детальному изучению с целью выявления его значимости в развитии раневой инфекции. Были выделены две основные группы факторов риска, связанные с общим состоянием пациента, такими как конституция, наличие сопутствующих заболеваний со стороны сердечнососудистой, дыхательной, нервной систем. Во вторую группу вошли факторы риска, связанные с оперативным вмешательством - технические трудности во время операции, длительность ее, уровень развития подкожно-жировой клетчатки. Также в данную группу вошли - специфические факторы риска, связанные с нозологической формой заболевания, при перфоративных язвах гастродуоденальной зоны - наличие выпота в брюшной полости, характер и распространенность его, а также степень интоксикации пациента, при ОГДЯК -кровопотеря, степень кровопотери, изменения в системе гемостаза.
В первой части работы проводили анализ 222 клинических наблюдений, при этом на каждого пациента составляли индивидуальную карту, в которой указывали сведения об общем состоянии пациента, анамнез настоящего заболевания, результаты лабораторно-инструментальных методов исследования, данные оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода. Из 222 операций, произведенных на желудке и двенадцатиперстной кишке, 101(45,5%) - было выполнено по поводу острой перфоративной язвы, остальные 121(54,5%)- острых гастродуоденалъных язвенных кровотечений. Основным оперативным приемом при острых перфоративных язвах гастродуоденальной зоны было ушивание перфоративного отверстия (88%), при ОГДЯК - резекции желудка в различной модификации (78%). Из 222 пациентов больных старше 60 лет было 63 (28,4%), из них мужчин - 39 (62%), женщин-24 (38%), и больных младше 60 лет было 159 (71,6%), из них мужчин -149 (93,7%), женщин- 10 (6,3%). Из 222 оперированных пациентов у 17 (7,6%) послеоперационный период осложнился нагноением хирургической раны, из них 8 (47%) после операций по поводу перфоративных язв гастродуоденальной зоны, остальные 9 (53%)- ОГДЯК.
С целью выявления наиболее значимых факторов риска нагноения послеоперационных ран, статистически достоверных, проведено детальное изучение возможных причин раневых инфекций.
Из 222 больных прооперированных по экстренным показаниям, 159 (72%) из них были до 60 лет, из них у 5 (3%) возникло нагноение послеоперационной раны, остальные 63 (28%) относились к больным старше 60 лет, из них у 12 (19%) возникло нагноение ран. В исследуемой группе больных 76 (34,2%) пациентов были с избыточной подкожной жировой клетчаткой, остальные 146(65,8%) не относились к данной группе. Из 76 пациентов с развитой подкожно-жировой клетчаткой нагноения ран возникли у 12, что составило 15,8% случаев. При продолжительности операции менее 1.5 часа послеоперационные нагноения возникли у 3% больных (4 из 136) - меньше, чем во всей исследуемой группе. При увеличении продолжительности операции до 2.5. часов,, нагноения, возникли у 12,5% больных (6 из 48), при продолжительности операции свыше 3 часов - у 18,4% больных (7 из 38). Из 222 больных прооперированных в экстренном порядке, в 51 случаях операции протекали с техническими трудностями; у 4 (7,8%). имело место нагноение послеоперационной раны. Из 121 прооперированных больных с ОГДЯК у 9 возникли нагноения послеоперационных ран, из них у 1 (11%) больного с Г .]-" степенью кровопотери, у 2 (22%) - со II степенью, у 4 (44%) - с III степенью, и у 2 (22%) - с IY степенью. При этом у 6 (67%) больных нагноение -і послеоперационной раны возникло после операций по поводу рецидивного кровотечения. Из. 59 больных с местным перитонитом при перфоративных язвах гастродуоденальной зоны нагноение раны возникло у 1 (1,7%) больного, s из 37 больных с распространенным серозным перитонитом — у 4 (11%) больных, из 5 больных с гнойным перитонитом - у 3 (60%). При изучении. характера микрофлоры гнойных ран выявлено, что из 8 нагноений характер микрофлоры выделенной из экссудата брюшной полости и отделяемого из нагноившейся раны, совпадали: В исследуемой группе больных сопутствующие заболевания отмечены у .56 больных, у 1 (12,5%) больных возникло нагноение послеоперационной раны, 2 (28,6%) из них больные с -сахарным диабетом, 2 (28,6%) - страдающие алкоголизмом, остальные 3 (42,8%) - с гипертонической болезнью, ИБС.
В данной работе не изучали три, по мнению многочисленных авторов, значимых факторов риска: экстренность оперативного вмешательства, дренирование брюшной полости, вскрытие просвета полого органа, вследствие отсутствия контрольной группы.
Проведенная статистическая обработка полученных данных, позволила выявить статистически достоверные факторы риска раневых осложнений: возраст (р 0,001), развитая подкожно-жировая клетчатка (р 0,003), длительность операции 3 часа (р 0,002), распространенный гнойный перитонит (р 0,001), острая кровопотеря III степени(р 0,005) и IY степени(р 0,001). С целью наглядности значимости и удобности дальнейшего прогнозирования нагноения хирургических ран, была произведена оценка факторов риска в баллах. За 1 балл был принят самый статистически достоверный фактор риска - гнойный перитонит (С=0,465638), при котором вероятность нагноения наибольшая. Все остальные факторы риска сравнивали с вышеуказанным (перитонитом). Таким образом, значимость факторов риска в баллах выглядит так, гнойный перитонит-1 балл, острая кровопотеря IY степени- 0,9, кровопотеря III степени-0,7, возраст 60 лет - 0,5, длительность оперативного вмешательства более 3 часов- 0,5, избыточная подкожно-жировая клетчатка- 0,4.
