Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. По данным литературы от 20% до 50% населения стран Европы и Северной Америки имеют избыточную массу тела, а у 4% - 9% встречается патологическое ожирение, которое характеризуется более, чем двойным превышением должной массы тела. В 75% - 80% случаев, это тяжелое заболевание обусловлено алиментарно-конституциональными факторами ( Беюл Е.А. и соавт 1986, Hacker D.C el al 1991).
Ввиду неэффективности консервативного лечения больных с крайними степенями алиментарно-конституционального ожирения (АКО), в настоящее время применяются хирургические методы лечения этого заболевания. На современном этапе применяются два основных типа операций. Первый тип направлен на уменьшение обьема желудка - гастроеюношунтирование, вертикальная гастропластнка, формирование малого желудка (ФМЖ). При этом ограничивается количество принимаемой больными пищи, с сохранением физиологического пассажа ее по желудочно-кишечному тракту. Другой тип операций, с которого началась бариатрическая хирургия, направлен на уменьшение абсорбционной поверхности тонкой кишки ( различные виды интестинального шунтирования ), в настоящее время утратил первоначальное значение, и применяется достаточно редко.
Поданным различных авторов ( Mason Е.Е.,1981, Pories W.J., et al 1981, Forse R.A. et al., 1989,), частота нагноений послеоперационных ран у больных АКО варьирует от 0,3% до 35% и является наиболее часто встречающимся осложнением в раннем послеоперационном периоде.
Диагностика и лечение данного осложнения у больных АКО представляет значительные трудности. В связи с этим поиск эффективных средств, предупреждающих развитие нагноения операционных ран у больных ожирением представляется весьма актуальным.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Снижение частоты гнойных осложнений операционных ран у больных с крайними степенями АКО, после выполнения операции ФМЖ на основании разработки научно-обоснованных методов их профилактики.
Исходя из вышеизложенного, в настоящей работе предполагается решить следующие задачи.
-
Провести ретроспективный анализ частоты и причин развития гнойных осложнений за весь период выполнения операции ФМЖ.
-
На основании комплексного видового и количественного бактериологического исследования изучить микрофлору кожи, зева, носа у больных с АКО и ее влияние на степень бактериального обсеменения операционной раны.
-
Оценить эффективность применения липкой пластиковой пленки, а также промывания раны растворами антисептиков и ультразвуковой обработкой (УЗО) в конце операции, для ликвидации бактериального обсеменения операционной раны.
-
Разработать оптимальный режим антибиотикопрофилактики у больных с крайними степенями АКО с учетом определения фармакоки-нетики некоторых антибиотиков в сравнении с минимальной подавляющей концентрацией (МПК) выделенных из операционных ран микробов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом клиническом материале научно обоснован комплекс профилактических мероприятий по предупреждению нагноений послеоперационных ран, при хирургическом лечении больных с крайними степенями АКО. Выявлены основные факторы риска нагноения ран, характерные для данной категории больных .
Выполнено комплексное качественное и количественное микробиологическое исследование микрофлоры кожи, зева, слизистой носа у больных АКО и ее влияние на развитие гнойных осложнений ран.
Доказана необходимость профилактического использования антибиотиков, на основании определения МПК выделенных из ран микробов
в сравнении с полученными концентрациями различных классов антибиотиков в крови и тканях. Определены оптимальные пути введения введения антибиотиков, их дозировка и длительность курса антибио-тнкопрофилактики.
Проведена сравнительная оценка эффективности ультразвуковой обработки раны, с промыванием раны раствором антисептика в конце операции для снижения уровня микробной обсемененпости.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Обоснованы практические меры по дооперационной подготовке и санации очагов хронической инфекции на коже, слизистой носа, зева, как основных "резервуаров" микробов.
Количественное определение концентрации антибиотиков в крови и подкожной клетчатке и сравнение их с МПК к высеянным микроорганизмам позволяет доказать целесообразность антибиотикопрофилактп-ки при выполнении "чистой" операции ФМЖ, у больных с крайними степенями АКО.
Показано, что промывание операционной раны в конце операции растворами антисептиков не позволяет снизить уровень ее бактериальной обсемененное, а проведение УЗО раны в растворе антисептика позволяет снизить его в несколько раз.
Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать научно обоснованный комплекс профилактических мероприятий по предупреждению раневой инфекции, при хирургическом лечении больных с крайними степенями АКО, а также в общехирургической практике.
ВНЕДРЕНИЕ. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику работы общехирургического отделения Факультетской хирургической клинике им.Н.Н.Бурденко ММА им.И.М.Сеченова.
АПРОПАІ1ИЯ РАБОТЫ. Основные результаты, работы по материалам настоящей диссертации доложены на Всесоюзной конференции посвященной актуальным проблемам химиотерапии бактериальных инфекций Шосква 1991), научной конференции кафедры
хирургических болезней N 1 1-го лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова (Москва 1992)
ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержит 28 таблиц и 4 рисунка. Список литературы включает 92 отечественных и 149 зарубежных источников.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы и приняты в печать 3 научные работы.
ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОПОВ ИССЛЕЛОВА-НИЯ
В основу данной работы были положены результаты 380 операций ФМЖ, выполненных в факультетской хирургической клинике им.Н.Н.Бурденко за период с декабря 1984 г. по май 1992г.
Из 380 оперированных нами больных женщин было 246 ( 64,7%), мужчин 134 ( 35,3%). Возраст больных колебался от 16 до 61 года, составив в среднем 36,8 ± 0,5 года. Средняя масса тела больных составила 145,9 ± 1,4 кг ( с колебаниями от 97 до 270 кг). Средний рост больных составил 167,1 ± 0,5 см (от 153 до 202 см). И М Т над "идеальным", рассчитанный по формуле Брока в среднем составил 118,9 ±2,1 % (с колебаниями от 50 % до 275 % ).
Для расчета И М Т у больных с крайними степенями АКО использовали вычесление массы тела больного в процентах по отношению к идеальным значениям ( формула Брока ), где идеальная масса тела принимается за 100 %
масса тела / кг /
Относительная масса тела = х 100 %
рост / см / - 100
В своей работе мы пользовались клинической классификацией ожирения ( Егоров М.Н., Левитский Д.М. 1964, Шурыпш Д.Я. 1982 ) согласно которой: 1 степень ожирения характеризуется превышением
массы тела над идеальной не более чем на 29%, 2 степень ИМТ составляет 30 - 49%, 3 степень - И М Т составляет 50 - 99,9 %, 4 степснь-И М Т составляет 100% и более.
Больных с 3 степенью ожирения было 133 ( 35%) ), с 4 степенью -247 (65%). Как правило до поступления в клш;ику больные яти-тельное время находились на различных видах консервативного лечения, которое оказывалось малоэффективным.
Кроме типичных заболеваний, которые сопутствуют ожирению таких, как артериальная гипертензия, синдром Пиквика, обменные полиартриты, хронический бронхит, дисфункция яичников и др., существуют те, которые требуют выполнения дополнительных вмешательств во время операции. К таким наиболее часто встречающимся заболеваниям относятся, желчнокаменная болезнь, которая по нашим данным встретилась у 20,5 % оперированных больных, а также вентральные грыжи (5,2 %).
Другие сочетанные операции ( удаление кист яичников, селективная проксимальная ваготомия, ампутация матки и др.) выполнены у 2,6% больных, которые кроме дополнительного бактериального обсеменения операционной раны, удлиняет время проведения операции и тем самым увеличивают риск развития раневой инфекции.
Всего сочетанные операции были выполнены у 106 больных (27,9%), из которых у 79 пациентов ( 20,7%) они были "условно-чистыми", т.е. требовали вскрытия просвета полого органа.
Мы провели изучение видового состава микрофлоры кожи у 40 пациентов.
Количественное изучение микрофлоры кожи на единице площади было проведено у 16 больных крайними степенями АКО в сравнении с 12 больными с нормальной массой тела, которым были выполнены общехирургические операции ( грыжесечение, холецистэктомня, фле-бэктомия ). Посевы производились с участка кожи наиболее близкого к операционной ране в день поступления и повторно па 5 сутки.
Микробиологические исследования микрофлоры зева, слизистой оболочки носа были произведены у 24 больных АКО при поступлении в клинику.
У 104 больных проведено исследование микрофлоры в операционной ране. С этой целью брали биоптаты кожи массой до 5 грамм непосредственно после произведения разреза, с последующим качественным и количественным определением микрофлоры. Для определения уровня бактериального обсеменения операционной раны производили забор биоптатов подкожной клетчатки после наложения швов на апоневроз прямых мышц живота и повторно после обработки операционной раны 0,02 % водным раствором хлоргексидина, или УЗО раны, для оценки эффективности этих мероприятий.
Эффективность профилактического использования антибиотиков при выполнении операции Ф М Ж была изучена у 64 больных с крайними степенями АКО. Больные с антибиотикопрофилактикой были разбиты па 4 группы, в зависимости от примененного препарата и способа его введения.
Первую группу составили 22 больных, которым вводили 2 г це-фазолина внутримышечно за 40 минут до начала операции. Вторую группу составили 10 больных, которым также вводили 2 г цефазолина внутривенно за 5 - 10 минут до начала операции. Третью .группу составили 15 пациентов, которым вводили 2 г цефотаксима внутривенно за 5 - 10 минут до операции. Четвертую группу составили 17 больных, которым вводили 2 г цефтизоксима внутривенно за 5-10 минут до операции на операционном столе. Контрольная группа состояла из 10 пациентов, которым антибиотикопрофилактика не проводилась. Профилактические мероприятия в этой группе заключались в ежедневном мытье под душем с горячей водой и мылом, обработкой кожи передней стенки живота антисептиком, в конце операции промыванием раны 0,02 % водным раствором хлоргексидина в течении 3-5 минут.
У 27 больных с целью проспективного наблюдения за степенью инфпцировапности операционной раны, через отдельный вкол проводилась капроновая нитка с последующим бактериологическим исследованием ее на вторые сутки после операции. Операция Ф М Ж выполнялась по методике, описанной в литературе L.H.Wilkinson (1981), K.Kolle и соавт (1982), О.Во (1983).
