Введение к работе
Актуальность темы исследования.
За последние два десятилетия в восстановительной хирургии пищевода достигнуты значительные успехи. В качестве оптимального решения задачи пластики пищевода утвердился желудочный трансплантат и рассматривается как элемент стандарта.
Однако такой подход к выбору пластического материала предусматривает полную анатомическую целостность органа. Вместе с тем нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда желудок скомпрометирован различными заболеваниями и/или хирургическими вмешательствами. Возможность использования такого желудка для эзофагопластики оценивается неоднозначно. Противоречивость мнений во многом определяется характером и локализацией структурных изменений в нем, но, в большей степени, методикой формирования трансплантата. Одно дело, когда хирург формирует его из большой кривизны желудка с ориентацией на перигастрическую сосудистую магистраль (Юдин А.В.,1995; Сильвестров B.C. с соавт., 2003; Черноусов А.Ф. с соавт., 2003; Бакиров А.А., 2008; Shen K.R. et al., 2010; и др.). Другим вариантом является резекция только кардиального отдела желудка при полном сохранении внутриорганной сосудистой магистрали (Мирошников Б.И. с соавт., 2003; Давыдов М.И. с соавт., 2007; Schilling М. et al, 1997; Matsubara Т. et al, 2000). При втором варианте формирования трансплантата возможности использования скомпрометированного желудка для эзофагопластики являются более предпочтительными.
Не прекращаются поиски оптимального решения вопроса пластики пищевода и при резецированном (удаленном) желудке. Сложность ситуации заключается не только в характере выбора пластического материала, но и в решении вопроса о переносимости хирургического вмешательства в целом. Од-ноэтапное выполнение резекции и пластики пищевода часто представляет высокую степень риска, а расчленение операции на два этапа не возможно.
Отдельными хирургами предпринимаются попытки использовать для эзофагопластики оставшуюся часть желудка. Однако, такие работы представлены единичными публикациями и основаны на небольшом клиническом опыте (Русанов А.А., 1955; Lu S.J. et al, 1990; Chen Y.P. et al, 2004; Cheng B.C. et al., 2005; Dionigi G. et al., 2006). Большинство авторов отдает предпочтение ободочной кишке (Черноусов А.Ф. с соавт., 1991, 2000; Давыдов М.И с соавт, 2007; Mogos D. et al, 2000; Popovici Z. et al, 2002; Yano K. et al, 2002; Iceda Y. et al., 2003; Devis P.A. et al., 2003). Но и такой вид пластики вряд ли можно признать оптимальным, поскольку организм, лишенный желудка и пищевода, в этом случае утрачивает анатомо-физиологическую целостность еще одного органа желудочно-кишечного тракта. Пластика пищевода тонкой кишкой, несомненно, функционально более обоснована, но достаточно сложная методика формирования трансплантата и страх перед возможными фатальными осложнениями часто заставляют отказываться от нее. Вместе с тем, с внедрением реконструктивной сосудистой хирургии, число сторонников тонкокишечного трансплантата растет (Горбунов Г.Н., 2005; Мирошников Б.И. с соавт., 2008;
Chana J.S. et al, 2002; Wada H. et al, 2005; Ascioti A.J., et al.,2005; Doki Y. et al, 2008; Filippini A. et al.,2009; Shimizu J. et. al., 2009).
Все изложенное дало нам основание считать многие вопросы пластики пищевода при скомпрометированном и резецированном желудке актуальными и побудило к проведению данного исследования.
Цель настоящего исследования: расширить возможности выбора пластического материала для эзофагопластики при скомпрометированном и резецированном (удаленном) желудке.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить возможности и особенности формирования желудочного
трансплантата при наличии язвенных изменений различной локализации и
степени выраженности.
Оценить влияние рубцовых изменений проксимального отдела желудка, вызванных хирургическими вмешательствами на эзофагокардиофундаль-ном отделе, на длину создаваемого трансплантата и его кровоснабжение.
Определить возможности формирования желудочного трансплантата при наличии гастростомы и оптимизировать методику его выполнения.
4. Оценить возможности использования для эзофагопластики тонкой
кишки при резецированном (удаленном) желудке.
Научная новизна исследования.
На основании большого клинического материала, включающего в себя 60 оперированных больных, внесена четкость в суждение о возможности использования скомпрометированного желудка в пластической хирургии пищевода с учетом собственной методики формирования трансплантата.
Убедительно показано, что рубцово-язвенные изменения во всем своем многообразии не являются сдерживающим фактором при формировании желудочного трансплантата, но, в ряде случаев, определяют его методику.
Установлена зависимость величины трансплантата от степени структурных изменений проксимального отдела желудка. Определяющим фактором здесь выступает дно желудка. При его рубцовой трансформации возможности создания искусственного пищевода адекватной длины ограничены.
Оптимизирована методика формирования желудочного трансплантата при наличии гастростомы. Обращается особое внимание на констатацию факта целостности правой желудочно-сальниковой артерии. В противном случае от желудочной пластики пищевода следует отказываться, ввиду реальной опасности развития ишемии трансплантата.
При резецированном желудке показана возможность и целесообразность пластики пищевода аутотрансплантатом из тонкой кишки с оригинальной методикой использования петли кишки, принимавшей участие в дигестивных анастомозах, что обеспечивает формирование адекватного по длине, кровоснабжению и функции искусственного пищевода.
При нестандартных ситуациях успех вмешательства определяется индивидуальным выбором пластического материала, использованием реконструктивной сосудистой хирургии и рациональным способом размещения трансплантата.
Практическая значимость работы.
Убедительно показано, что если желудок анатомически сохранен, а внутриорганная сосудистая магистраль между его основными коллекторами не разрушена при первой операции и это не предвидится в процессе формирования трансплантата, то, независимо от характера локальных структурных изменений, такой желудок допустим для эзофагопластики.
Выработаны рекомендации по выбору способа формирования желудочного трансплантата при различной степени выраженности и локализации Рубцовых и язвенных изменений желудка.
Дана оценка влиянию рубцовой трансформации дна желудка на длину формируемого трансплантата.
Показана особенность создания желудочного трансплантата при наличии гастростомы.
Выработаны рекомендации по возможности более широкого использования для пластики пищевода при резецированном желудке аутотрансплантата из тонкой кишки.
Показана необходимость применения при отягощенных ситуациях нестандартных видов пластики пищевода с использованием реконструктивной сосудистой хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Скомпрометированный различными заболеваниями или хирургиче
скими вмешательствами желудок в подавляющем числе случаев может быть
использован для пластики пищевода, при условии формирования транспланта
та по оригинальной методике.
Язвенные изменения желудка и двенадцатиперстной кишки не препятствуют возможности формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики, но определяют методику его построения.
Рубцовая трансформация дна желудка, после различных хирургических вмешательств на эзофагокардиофундальном отделе, ограничивает длину трансплантата до уровня бифуркации трахеи или дуги аорты.
Гастростома не является сдерживающим фактором для формирования желудочного трансплантата, при условии сохранности основного ствола правой желудочно-сальниковой артерии. В противном случае от такого вида пластики пищевода следует отказываться.
5. Скомпрометированная различными анастомозами тонкая кишка у
большей части больных с резецированным или удаленным желудком может
быть использована для пластики пищевода. Алтернативным вариантом являет
ся ободочная кишка.
6. При нестандартных ситуациях успех вмешательства определяется сво
бодой выбора пластического материала и использованием реконструктивной
сосудистой хирургии.
Реализация работы. Основные положения, разработки, выводы и практические рекомендации по теме диссертации внедрены в учебно-методическую работу кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.
Павлова (СПб, ул. Льва Толстого, д. 6/8), кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (СПб, ул. Литовская, д. 2), кафедры хирургических болезней Санкт-Петербургского медико-социального института (СПб, пр. Раевского, д. 16, Лит. «А»), а также в практическую деятельность хирургических отделений Мариинской (СПб, Литейный пр., д. 56) и Покровской (СПб, В.О., Большой пр., д. 85) больниц, клинику факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (СПб, ул. Льва Толстого, д. 6/8), НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД» (СПб, пр. Мечникова, д. 23) и Ленинградского областного онкологического диспансера (СПб, Литейный пр., д. 37).
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор непосредственно принимала участие в лечении 60% больных исследуемой группы: готовила их к операции, наблюдала и осуществляла лечение в послеоперационном периоде. Участвовала в операциях в качестве первого (у 40% больных) или второго (у 20%) ассистента. Самостоятельно проводила исследование кровоснабжения пищеводного трансплантата у трети больных. Все рисунки являются оригинальными и выполнены лично автором. Статистическая обработка результатов исследования, анализ и обобщение их проведены также лично автором.
Апробация работы. Материалы исследования были доложены на 2216-м, 2266-м, 2313-м, 2370-м заседаниях хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 25.12.2002; 22.06.2005; 12.03.2008; 09.03.2011), научно-практической конференции молодых ученых «Санкт-Петербургские научные чтения - 2004» (С-ПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2004), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии» (СПбМАПО, 2004), Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний», посвященной 200-летию Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 09.06.2004), научно-практической конференции, посвященной 90-летию Дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, 23.12.2004)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, из них 9 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного набора. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 129 отечественных и 162 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 58 рисунками.
