Введение к работе
Актуальность проблемы
К концу XX и началу XXI столетия заболеваемость раком желудка снизилась практически во всех странах мира, и эта тенденция продолжает сохраняться даже в тех из них, где наблюдается наиболее высокий риск заболевания. Однако новообразование указанной локализации по-прежнему остается одним из самых распространенных злокачественных опухолей у человека, приводя ежегодно к гибели около полумиллиона человек (Аруин Л И., 1998; Давыдов М.И., 2000; Щепотин И.Б., 2000; Черноусое А.Ф., 2004; Alberts S.R., 2003; Yeh К.Н., 2004; Hirao М., 2005).
Рак желудка в нашей стране по-прежнему занимает одно из первых мест среди злокачественных опухолей, являясь основной причиной летальности от онкологических заболеваний, несмотря на стабильное снижение заболеваемости (Трапезников Н.Н., 1998; ЧиссовВ.И., 2000; Давыдов М.И., 2001; Черноусое А.Ф., 2004).
Несмотря на широкую распространенность рака желудка, разработку новых подходов к хирургическому и другим видам лечения в отдельных клиниках мира, исход его в целом не улучшился за последние 30 лет (Щепотин И.Б., 2000; Adachi Y., 2000; Siewert J.R., 2000; Takeuchi К., 2001; Tsujitani S., 2001; Lee W.J., 2005).
Возлагавшиеся большие надежды на улучшение диагностики рака желудка на ранних стадиях не оправдались. Проведение скрининга больших групп населения для выявления раннего рака для многих стран мира в настоящее время является или экономически нецелесообразным или экономически недоступным из-за его высокой стоимости (Зырянов Б.Н., 1998; Чиссов В.И., 2000; Sugano К., 2004).
Основным путем улучшения результатов лечения рака желудка, помимо совершенствования методов ранней диагностики, является увеличение радикальности хирургических вмешательств за счет выполнения комбинированных операций и расширенной лимфодиссекции (Давыдов М.И., 2001; Черноусов А.Ф., 2004; BosingN.M., 2000; BudisinN., 2001; Lee K.Y., 2001; Katai H., 2004; Brennan M.F., 2005).
РвС'НАЦИбНАЛЬН*. БИБЛИОТЕКА, { CI 09
Успешное хирургическое лечение рака желудка невозможно без точного определения стадийности процесса. Определение границ поражения при раке желудка представляет важную и до сего времени нерешенную задачу не только до операции, но и во время оперативного вмешательства. Диагностика усложняется в случаях распространения процесса за пределы желудка на смежные органы и при формировании воспалительных инфильтратов. Кроме того, современные возможности диагностики метастазов рака желудка в париетальные лимфатические узлы ограничены (Черноусов А.Ф., 2004; Hartgrink Н Н., 2000; Kim J.P., 2001; Klein Kranenbarg Е., 2001; Kunisaki С, 2002; Sii
Спорными остаются и вопросы закономерностей лимфогенного метастазирования рака желудка, что нашло отражение в отсутствии единого мнения по стадийности поражения лимфатических коллекторов (Щепотин И.Б., 2000; Давыдов М.И., 2001; Martin S К., 2000; Gervasoni J.E., 2000; Klein Kranenbarg Е., 2001; Shimada S., 2001; Tsujitani S., 2001).
Вопрос об объеме расширенной лимфодиссекции решается неоднозначно. Ряд авторов дифференцируют виды диссекции париетальных узлов в зависимости от локализации опухолевого очага в желудке, распространенности поражения, объема операции (Brennan M.F., 2005). В подавляющем большинстве случаев рекомендации по этому поводу не имеют достаточных обоснований и в значительной мере произвольны. Если вопрос о выполнении расширенной лимфодиссекции при гастрэктомии по поводу рака тела желудка можно считать решенным, то выполнение адекватной лимфодиссекции при дистальном раке при выполнении ди-стальной субтотальной резекции остается спорным (Давыдов М.И., 2001; ЧерноусовА.Ф., 2004; Ramacciato G.,2000; PacelliF., 2001; RoukosD.H., 2001; Kim H.J., 2002; Hirao M., 2005).
Выполнение расширенной лимфодиссекции, с удалением всех групп париетальных лимфатических узлов, возможно только в сочетании с гастрэктомией. В этой связи возникают сложности в определении адекватности лимфаденэктомии при резекции желудка по поводу рака ан-трального отдела (Fortner J.G., 1982; АхмедзяновФ.Ш., 2000). В то же время, результаты как непосредственных, так и отдаленных результатов рандомизированных исследований последних лет ставят под сомнение эффективность суперагрессивного хирургического подхода к лечению опухолей дистальной локализации (RobertsonС.S., 1994; RoukosD.H., 2001; Lee W.J., 2005).
Отсутствие доступных достоверных интраоперационных методов диагностики распространенности рака желудка по лимфатическим коллекторам и стандартной технологии оперативного вмешательства при дистальном местнораспространенном раке желудка, неудовлетворенность результатами лечения этой патологии определило актуальность темы и послужило мотивом для выполнения настоящей работы.
Цель работы
Разработать интраоперационные критерии хирургической тактики дистального местнораспространенного рака желудка, основанные на закономерностях его лимфогенного метастазирования.
Задачи
-
Изучить особенности лимфогенного метастазирования при дистальном местнораспространенном раке желудка.
-
Разработать метод интраоперационной диагностики метастатического поражения Лимфатических коллекторов.
-
Провести анализ выживаемости после хирургического лечения дистального местнораспространенного рака желудка в зависимости от существующих принципов стадирования.
-
Определить влияние объема хирургического вмешательства на выживаемость при дистальном местнораспространенном раке желудка.
-
Разработать алгоритм хирургического вмешательства при дистальном местнораспространенном раке желудка.
Научная новизна
Впервые разработан метод интраоперационной лероральной пигментной лимфографии, позволяющий точно установить наличие метастатического поражения лимфатических узлов 1-16 групп при дистальном местнораспространенном раке желудка.
Доказана этапность поражения 1—16 групп лимфатических узлов в пределах четырех уровней при дистальном местнораспространенном раке желудка, дополнены известные представления о закономерностях лим-фогенного метастазирования при дистальном местнораспространенном раке желудка.
Приоритетными являются данные о синхронном метастазировании в 1—2, 10-11 и 13—16 лимфатические коллекторы (в пределах одного уровня) при дистальном местнораспространенном раке желудка.
Выявленные зависимости являются теоретическим обоснованием выбора объема хирургического вмешательства при дистальном местнораспространенном раке желудка.
Практическая значимость
Для применения в практическом здравоохранении разработан метод интраоперационной диагностики метастатического поражения лимфатических узлов, позволяющий интраоперационно определить адекватный уровень лимфодиссекции. Разработан алгоритм хирургического вмешательства, применимый в хирургических и онкологических стационарах, позволяющий улучшить отдаленные результаты хирургического лечения дистального местнораспространенного рака желудка. Создана регрессионная модель, позволяющая прогнозировать выживаемость пациентов при различной стадии опухолевого процесса в условиях радикального хирургического вмешательства.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в лечебном процессе в Республиканском онкологическом диспансере Республики Тыва (г. Кызыл); в Республиканской больнице имени Г.Я. Рямишевской (Хакассия, г Абакан), в Республиканском онкологическом диспансере Республики Бурятия (г Улан-Удэ). Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного ме-
дицинского университета, Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН
Положения, выносимые на защиту
-
Этапный характер лимфогеиного метастазирования в пределах 1—16 групп лимфатических узлов определяет возможность выполнения опережающего уровня лимфодиссекции с гарантией радикальности вмешательства.
-
Метастатическое поражение 7 группы лимфатических узлов (в устье левой желудочной артерии) диктует необходимость гастрэктомии с целью выполнения опережающего уровень поражения объема лимфодиссекции.
Апробация основных положений работы
Результаты исследования доложены на II Конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация" (Москва, 1998), научно-практической конференции хирургов (Улан-Удэ, 1999), 2-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции "Клинико-эпи-демиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения" (Абакан, 2002), научно-практической конференции "Состояние и пути улучшения медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями в Южных районах края" (Минусинск, 2002). По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Структура и объем работы
Диссертация содержит введение, обзор литературы, главу о материалах, методах исследования и общей характеристике наблюдений, 4 глав о результатах собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.
Текст диссертации изложен на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирован 12 таблицами и 20 рисунками. Библиография включает 199 источников, из них 69 — на русском и 130 — на иностранных языках
