Введение к работе
Актуальность темы. Проблема диагностики и лечения гастроэзофагеального рака не теряет своей актуальности на протяжении последних 15 – 20 лет. Именно за этот период времени во всех странах Европы и Америки определяется четкая тенденция к повышению удельного веса опухолей зоны пищеводно-желудочного перехода (Armstrong R.W., 1996, Lord R.V., 1998). Многие исследователи указывают на менее благоприятный прогноз гастроэзофагеального рака по сравнению с изолированными опухолями пищевода и желудка (Pedrazzani C., 2007; Давыдов М.И., 2008).Уже в течение первых 11 месяцев после операции у значительного числа пациентов развивается рецидив заболевания, который в 15,3 – 56% случаях проявляется отдаленными гематогенными метастазами, а в 22 – 29% возобновлением опухолевого роста в зоне операции (Hulscher J.B., 2000; ., 2002; Manzoni G., 2003). Сложившаяся ситуация требует уточнения объемов оперативного вмешательства при гастроэзофагеальном раке.
В настоящее время многие аспекты хирургического лечения гастроэзофагеального рака остаются предметом дискуссий. Наиболее спорной является необходимость выполнения медиастинальной лимфодиссекции. Споры между авторами основаны на противоположных представлениях об условиях метастазирования опухолей зоны пищеводно-желудочного перехода в лимфатические коллекторы нижнего средостения. Часть исследователей отстаивает точку зрения о необходимости выполнения медиастинальной лимфодиссекции в объеме радикальной операции. Обоснованием, по их мнению, является возможность метастазирования опухоли в коллекторы данного бассейна с началом лимфогенной диссеминации (Grotenhius B.A., 2009; Leers J.M., 2009). Их оппоненты полагают, что метастазирование гастроэзофагеального рака в коллекторы нижнего средостения происходит лишь на поздних стадиях, в связи с чем, удаление их играет роль диагностической манипуляции, необходимой для уточнения стадии заболевания (Omloo J.M., 2007; Pedrazzani C., 2007).
В последние годы многие исследователи указывают на необходимость оценки выраженности иммунного ответа в регионарных для опухоли лимфатических узлах, который во многом определяет характер течения заболевания (Schumacher K., 2001; Cho Y., 2003; Nozoe T., 2005). Утрата барьерной функции лимфатических узлов создает благоприятные условия для роста опухолевых клеток и связана с высоким риском рецидива рака (Hirakawa S., 2009; Ma J., 2010). Этот факт необходимо учитывать при оценке прогноза и выборе тактики лечения гастроэзофагеального рака.
Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных гастроэзофагеальным раком.
Задачи исследования:
-
Исследовать зоны лимфогенной диссеминации гастроэзофагеального рака. Оценить особенности лимфооттока с помощью интраоперационного окрашивания лимфатических путей.
-
Изучить условия метастазирования гастроэзофагеального рака в нижние параэзофагеальные лимфатические узлы.
-
Обосновать выбор объема лимфодиссекции при хирургическом лечении каждого из трех типов гастроэзофагеального рака.
-
Изучить гистологическую структуру и иммуногистохимические показатели регионарных лимфатических узлов при трех типах гастроэзофагеального рака.
-
Оценить возможность использования морфологических характеристик лимфатических узлов при гастроэзофагеальном раке в качестве дифференциально-диагностических критериев их противоопухолевой активности.
Научная новизна исследования. Изучены и определены зоны лимфогенной диссеминации гастроэзофагеального рака. Обоснованы объемы лимфодиссекции в брюшной полости при трех типах гастроэзофагеального рака. Доказана необходимость выполнения медиастинальной лимфодиссекции до уровня нижних легочных вен в объеме радикального оперативного вмешательства при I и II типах опухоли. Показано, что при гастроэзофагеальном раке в регионарных лимфатических узлах могут развиваться как синусный гистиоцитоз, так и дегенеративный гистиоцитоз синусов, которые являются морфологическим отражением их функционального состояния. Установлено, что угнетение противоопухолевой активности лимфатических узлов предшествует развитию в них метастазов.
Практическая значимость исследования. Доказано, что удаление нижних параэзофагеальных лимфатических узлов является обязательным этапом операции при I и II типах гастроэзофагеального рака. Доказана необходимость выполнения экстирпации желудка при III типе гастроэзофагеального рака. Показана целесообразность выявления дополнительных путей лимфооттока с помощью интраоперационного окрашивания и включение их в объем лимфодиссекции при гастроэзофагеальном раке для обеспечения радикальности оперативного вмешательства.
Показана возможность использования синусного гистиоцитоза и дегенеративного синусного гистиоцитоза регионарных лимфатических узлов в качестве дифференциально-диагностических критериев активации и угнетения противоопухолевого иммунного ответа.
Положения, выносимые на защиту:
-
Три типа гастроэзофагеального рака отличаются зонами метастазирования в перигастральные лимфатические узлы. Наиболее широкая зона лимфогенной диссеминации характерна для III типа гастроэзофагеального рака, что определяет необходимость выполнения экстирпации желудка при данном типе опухоли.
-
Метастазирование I и II типов гастроэзофагеального рака в лимфатические коллекторы нижней параэзофагеальной группы наблюдается на ранних этапах лимфогенной диссеминации, что определяет необходимость их удаления в объеме радикального оперативного вмешательства.
-
У ряда больных гастроэзофагеальным раком существуют аберрантные пути лимфооттока от опухоли, выявить которые позволяет интраоперационное окрашивание лимфатических путей. Их обнаружение является показанием для расширения зоны лимфодиссекции.
-
При гастроэзофагеальном раке отмечаются качественные изменения в синусах регионарных лимфатических узлов, которые могут использоваться как дифференциально-диагностические критерии для оценки состояния противоопухолевого регионарного иммунного ответа. Угнетение противоопухолевой активности регионарных лимфатических узлов при гастроэзофагеальном раке предшествует развитию в них метастазов.
Личный вклад диссертанта в проведение исследования. Диссертант принимала участие в отборе и обследовании всех больных, включенных в исследование, начиная с 2008г., готовила их к операции, в качестве ассистента участвовала в оперативном лечении и ведении этих больных в послеоперационном периоде. Автор провела анализ архивных историй болезни, морфологическое исследование всех гистологических и иммуногистохимических препаратов, их морфометрию, статистическую обработку полученных данных.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику лечебно-диагностического и учебного процессов кафедры и клиники факультетской хирургии и кафедры патологической анатомии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб, ул. Льва Толстого, 6/8).
Апробация диссертации и публикации. Результаты исследования обсуждались на совместном заседании кафедры факультетской хирургии и проблемной комиссии «Хирургия и онкология» (2009, 2011 гг.), а также на заседании кафедры патологической анатомии и проблемной комиссии «Патология» (2011). По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе две статьи в журнале, входящем в список, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах текста, состоит из 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 205 источника, из них 22 на русском языке и 183 на английском. Работа иллюстрирована 25 рисунками, текст пояснен 20 таблицами.
