Введение к работе
Актуальность работы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки все еще остается актуальной медико-социальной проблемой. Частота язвенной болезни среди взрослого населения составляет 7 - 15% (Кузин М. И. и др., Ильиченко А. А. 1994; Лукаш Н. В., Полищук Т. М., 1995; Полуэктов В. Л. и др., 1996 и другие). Отмеченный факт относится и к Республике Армения, где за последние годы констатируется увеличение числа больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Апоян В. Т. и др., 1995; Ананикян П. П. и др., 1995; Са-руханян О. В. и др., 1996; Тамазян Г. С. и др., 1996 и другие).
Стресс играет существенную роль в развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) и ее осложнений. При чрезмерной силе неблагоприятных факторов возникает срыв ответных реакций, что в конечном итоге может привести к развитию язвенных поражений желудка и ДПК (Рысс Е. С. и др., 1985; Глочевская В. С. 1996; Миронычев Г. Н. и др., 1996 и другие). Местом приложения главных составляющих патогенеза язвенной болезни (корковых, гуморальных, сосудистых, метаболических, иммунологических, кислотно-пептической агрессии, нарушения моторики, бактериальных влияний) в конечном итоге являются клеточные мембраны слизистой оболочки желудка и ДПК. В этой патогенетической цепи важное значение приобретает гипоксия слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, которая высокочувствительна к недостатку кислорода. Развивающееся вслед за кислородной недостаточностью снижение активности биоэнергетических процессов сопровождается не только падением протективных свойств слизистой оболочки (СО) желудка и ДПК, но и включением нового патогенетического звена, обусловленного свободнорадикальными процессами (Петров В. П. и др., 1994; Погромов А. П., Лащкевич А. В., 1996; Пота-шев Л. В. и др., 1996 и другие). В этой связи некоторые исследователи (Еремина Е. Ю. 1996; Ермолов А. С. с соавторами 1996 и другие) в патогенезе язвенной болезни желудка и ДПК отводят важную роль активации процессов свободнорадикального окисления липидов (СРОЛ или ПОЛ). При этом в крови накапливаются токсические продукты белковой природы с .молекулярной массой 500 - 5000 ДА, так называемые молекулы средней массы (МСМ), которые обладают высокой биологической актив-
ностью и оказывают угнетающее действие на основные физиологические и биохимические процессы организма (Ковальчук Л. А. и др. 1994; Савин В. М. и др., 1996 и другие). Роль МСМ в патогенезе язвенной болезни желудка и ДПК в доступной нам литературе практически не освещена. Лечение язвенной болезни желудка и ДПК остается одной из наиболее сложных и нерешенных проблем современной медицины. Малоутешительными остаются результаты лечения часто рецидивирующих и длительно незаживающих гастродуоденальных язв, а вопросы хирургической тактики при осложненных гастродуоденальных язвах являются объектом оживленной дискуссии. Операции при осложненных гастродуоденальных язвах (ОГДЯ) до настоящего времени сопровождаются высокой послеоперационной летальностью, которая колеблется от 11.7% до 32.7% (Галстян С. М. и др., 1994; Волков Е. Ю., Волков И. Л., 1995; Майоров Ю. В. и др., 1996).
Таким образом, несмотря на достигнутые значительные успехи хирургического лечения язвенной болезни желудка и ДПК, результаты его нередко являются неудовлетворительными. Трудности в достижении хороших результатов лечения язвенной болезни желудка и ДПК, ОГДЯ во многом объясняются неполной расшифровкой патогенеза заболевания, с чем связаны недостаточная эффективность традиционных противоязвенных средств и окончательно неопределившаяся хирургическая тактика (Ера-мишанцев А. К. и др., 1994; Зверьков И. В. и др., 1994; Логинов А. С, Арбухов В. Г. 1995; Кузин Н. М. и др., 1996 и другие).
В связи с вышеизложенным, нами были определены цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы: Изучить клинические и патогенетические особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, перенесших стресс, с последующей разработкой тактики патогенетического лечения.
Задачи исследования:
-
Установить особенности психо-эмоциональных нарушений у больных гастродуоденальными язвами, перенесших стресс.
-
Определить характер клинико-лабораторной семиотики и течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у этой категории больных.
-
Установить наличие и роль различных микроорганизмов в патогенезе и клиническом течении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у данного контингента больных.
-
Изучить активность процессов перекисного окисления ли-пидов и иммунный статус у больных с гастродуоденальными язвами, перенесших стресс.
-
Выявить особенности структурных проявлений патологических и репаративных процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке у больных с гастродуоденальными язвами исследуемой группы.
-
Изучить анатомические особенности гастродуоденальнои зоны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у обследуемых больных.
-
Определить степень эндогенной интоксикации, а также прогностическую значимость содержания уровня молекул средней массы в крови больных с гастродуоденальными язвами в процессе лечения.
-
Разработать патогенетически обоснованную тактику лечения больных с гастродуоденальными язвами у данной группы.
Научная новизна работы: На основании впервые проведенного детального изучения психо-эмоционального статуса больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, перенесших стресс, выявлены особенности психо-эмоционального состояния, характерные для той или иной локализации язвенного процесса и его разных осложненных форм. Установлена зависимость локализации язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки от психо-эмоционального состояния индивидуума и анатомических особенностей его гастродуоденальнои зоны. Кроме того, показно, что анатомические взаимоотношения органов гастродуоденальнои зоны характеризуются своеобразием васкуляризации и иннервации желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловливающих наличие участков повышенного риска возникновения язвы.
Установлено, что в процессе формирования и рецидивов хронической язвы желудка важную роль играют поражения артерий крупного и среднего калибра в виде эластофиброза интимы и резкого сужения их просвета, в мелких артериях -. в виде васкулита с обязательным присоединением микроциркулятор-ных расстройств в слизистой оболочке желудка. Для хроничес-
кой язвы двенаддатиперстной кишки характерны нарушения микроциркуляции, в то время как остальные звенья артериального русла остаются практически интактными.
Показана роль местных и системных иммунопатологических процессов в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений. В частности, кровотечения и перфорации развиваются на фоне васкулитов на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, угнетения общей неспецифической резистентности и протекают на фоне тканевых реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. Впервые приводятся сведения о роли грибковой и кокковой микрофлоры в патогенезе язвенно-деструктивных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Указанная микрофлора, присоединяясь к инфицированию Helicobacter Pylori (HP) способствуют углублению дистрофических и некротических процессов в области язвы. Выявлено усиление активности свободнорадикальных процессов на фоне угнетения системы антиоксидантной защиты. В результате повреждающего эффекта свободных радикалов в крови больных увеличивается содержание молекул средних масс, что в свою очередь свидетельствует о развитии эндогенной интоксикации при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Сведения о степени эндогенной интоксикации у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки получены впервые. Установлена зависимость между степенью эндогенной интоксикации и частотой осложнений до и после операции, а также значение эндогенной интоксикации как фактора риска при хирургическом лечении.
Практическая значимость: Представления об анатомических взаимоотношениях органов гастродуоденальнои зоны с учетом особенностей их кровоснабжения, иннервации и состоятельности связочного аппарата позволяют определиться в выборе хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Определение рН полости рта облегчает исследование желудочной кислотности. Бактериологический контроль полости рта, желудка и двенадцатиперстной кишки, определение чувствительности к антибиотикам, а также морфологическое исследование биоптатов ульцерознои и периульцерознои
зон способствуют проведению адекватного и эффективного лечения.
Определение содержания молекул средних масс в крови больных с гасгродуоденальными язвами позволяет судить о степени эндогенной интоксикации, тяжести заболевания и его осложнений, эффективности проводимого лечения. Исходя из степени эндогенной интоксикации становится возможным прогнозирование осложнений язвенной болезни в до- и послеоперационном периоде с проведением адекватной детоксикационной терапии, способствуя значительному снижению осложнений в послеоперационном периоде и летальности.
Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Н-ом Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (г. Ленинград, ноябрь 1988 г.), 67-ой отчетной научной сессии ЕрМИ (г. Ереван, ноябрь 1988 г.), Международной научной конференции, посвященной двадцатилетию основания института хирургии им. А. Л. Микаеляна (г. Ереван, сентябрь 1994 г.), совместной конференции кафедры хирургических болезней N1 ЕрМУ, сотрудников НИИЭВ и МП им. А. Б. Алексаняна, ИПЗ и Р центра "Стресс", работников МЦ "Эребуни" (г. Ереван, август 1996 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 346 страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 54 таблицы и 27 рисунков. Библиографический указатель включает 488 авторов.
Внедрение в практику. Разработанные подходы к оценке степени эндогенной интоксикации при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки внедрены в хирургических отделениях и отделении ИТАР МЦ "Эребуни".
Предложенная тактика лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяется в отделениях гастрохи-рургии и гастроэнтерологии МЦ "Эребуни". Определение рН ротовой полости внедрено в отделении гасгрохирургни МЦ "Эребуни".
![Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4386/189659.png "Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс] Сулейманова Раиса Тухфатовна")