Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный подход к хирургической тактике при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией стр.10
Глава 2. Клинические материалы и методы обследования стр.28
2.1. Клиническая характеристика больных стр.30
2.2. Методы обследования стр.33
2.3.Послеоперационное ведение стр.38
2.4.Методика оценки отдаленных результатов стр.40
Глава 3. Результаты лапароскопического ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки стр.42
3.1. Результаты предоперационной диагностической программы стр.42
3.2. Непосредственные результаты операций стр.43
3.3. Результаты операций в отдаленные сроки стр.45
Заключение стр.60
Выводы стр.79
Практические рекомендации стр.80
Приложения стр.81
Список литературы стр.87
- Современный подход к хирургической тактике при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией
- Клиническая характеристика больных
- Результаты предоперационной диагностической программы
- Непосредственные результаты операций
Введение к работе
Актуальность проблемы. Перфорация гастродуоденальной язвы остается угрожающим жизни осложнением, развивающимся у 10-15% больных язвенной болезнью, при этом, большинство прободений приходится на дуоденальную локализацию язвы (Афендулов С.А., 2003; Маев И.В., 2005). Число перфораций резко возросло в России в 90-е годы, что отмечено на Всероссийской конференции хирургов в 2003г. За последние несколько лет намечается тенденция к уменьшению количества перфораций дуоденальной язвы, однако летальность при этом заболевании составляет 10,2% -10,7%, без тенденции к снижению (Ермолов А.С., 2007).
Наиболее часто используемой операцией при данном осложнении является ушивание перфоративной язвы (от 30% до 80%) (Шуркалин Б.К., 1999; Бронштейн П.Г., 2005; Афендулов С.А., 2008), которое не носит патогенетического характера и в отдаленном периоде частота рецидивов язвенной болезни по данным некоторых авторов может достигать 50% (Гостищев В.К., 2008; Курыгин А.А., 2008).
В настоящее время ушивание часто выполняют лапароскопическим доступом. Непосредственные и ближайшие результаты лапароскопического ушивания показывают, что этот метод позволяет надежно устранить осложнение, в том числе и при распространенном перитоните и выгодно отличается от лапаротомного ушивания малой травматичностью доступа и меньшим числом осложнений (Кригер А.Г 1999; Поташов Л.В. 2005). Предполагалось, что в отдаленном периоде число рецидивов будет таким же, как и после открытого вмешательства, так как различие между операциями заключается лишь в оперативном доступе.
Достижения современной фармакотерапии, как в лечении неосложненной дуоденальной язвы, так и при ее осложнениях меняют взгляд хирургов на выбор метода операции при перфоративной язве. В публикациях зарубежных и отечественных авторов показано, что применение современной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде после ушивания перфоративной дуоденальной язвы снижает риск рецидива язвенной болезни до 10-20% (Ng E.K.W., 2000; Титков Б.Е., 2003; Шулутко А.М., 2003; Гуляев А.А., 2004; Kate V., 2005; Bose A.C., 2007).
Следует учитывать, что в России перфоративная дуоденальная язва часто сопровождается другими осложнениями язвенной болезни (стеноз, кровотечение), а иногда и их сочетанием (Майстренко Н.А., 2000; Курыгин А.А., 2008). Эти данные подчеркивают необходимость тщательного отбора больных для выполнения ушивания, в том числе и лапароскопическим способом, при оказании им неотложной хирургической помощи.
Оптимальным подходом к лечению корректно отобранной группы больных с перфорацией может служить вариант малоинвазивного ушивания (ликвидация осложнения) с последующей полноценной медикаментозной терапией, обеспечивающей достижение длительной ремиссии заболевания.
Обоснование такого подхода идет через всестороннюю оценку отдаленных результатов, анализ благоприятных исходов и причин рецидивов, через поиск взаимосвязей между отдалёнными результатами и клинико-инструментальной оценкой состояния больных, как на предоперационном этапе, так и в различные сроки после операции.
Цель работы – дать оценку непосредственным и отдаленным результатам лапароскопического ушивания перфоративной дуоденальной язвы с последующей современной противоязвенной терапией, при дифференцированном подходе к выбору данной операции.
Задачи исследования:
-
Разработать и применить в клинической практике неотложную диагностическую программу, позволяющую выделить группу больных, у которых возможно безопасное и эффективное выполнение лапароскопического ушивания перфоративной дуоденальной язвы с хорошими непосредственными результатами.
-
Дать всестороннюю оценку отдаленным результатам лапароскопического ушивания перфоративной дуоденальной язвы в комбинации с современной противоязвенной терапией в послеоперационном периоде, с применением методов клинико-инструментальной диагностики по шкале Visick и индексу качества жизни.
-
Изучить сроки и частоту рецидива язвенной болезни, выявить факторы, приводящие к неблагоприятным отдаленным результатам и оценить течение язвенной болезни после лапароскопического ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
-
Уточнить критерии отбора пациентов с перфоративной дуоденальной язвой для выполнения лапароскопического ушивания, на основании полученных непосредственных и отдаленных результатов.
Научная новизна исследования:
Разработана неотложная диагностическая программа и проведена объективизация подхода к отбору пациентов для выполнения лапароскопического ушивания, а также применению современной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде.
Определены сроки и частота рецидива язвенной болезни у пациентов после лапароскопического ушивания перфоративной дуоденальной язвы в отдаленном послеоперационном периоде (до 10 лет). Оценка отдаленных результатов операции проведена с привлечением как классической клинико-инструментальной шкалы Visick, так и индекса качества жизни пациента.
Проведена сравнительная оценка влияния различных объективных и субъективных факторов на течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных после лапароскопического ушивания с привлечением методов математической статистики. Результаты проведенного анализа позволили конкретизировать критерии отбора больных для лапароскопического ушивания.
Практическая значимость работы.
Для клинической практики предложен алгоритм диагностических мероприятий у больных язвенной болезнью, осложненной перфорацией.
Конкретизированы показания и противопоказания к лапароскопическому ушиванию перфоративной дуоденальной язвы. Подробно представлена техника лапароскопического ушивания.
Разработана программа ведения больных после перенесенного ушивания язвы в различные сроки (непосредственные, ближайшие и отдаленные) послеоперационного периода.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику в трех хирургических отделениях клинической больницы №31 г. Москвы и используются в педагогическом процессе при обучении студентов пятых и шестых курсов, интернов и ординаторов Российского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Апробация работы.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Российского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии к 100-летию Б.В.Петровского (5-6 июня 2008г. Москва); на конференции по оперативной эндоскопии в рамках XIV Российской Гастроэнтерологической Недели (6-8 октября 2008г. Москва); на V Всероссийской научной конференции общих хирургов (16-18 октября 2008г. Ростов-на-Дону); на XII Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (18 – 20 февраля 2009г. Москва); на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии №2 и ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ (17 декабря 2008 г. Моква).
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиография содержит 169 источников, из которых 108 отечественных и 61 зарубежный.
Публикации:
По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, в том числе 3 (две статьи и тезисы) в центральной печати.
Современный подход к хирургической тактике при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией
Частота заболевания язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. По данным статистики, около 7-14 человек на 100000 взрослого населения земного шара страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Среди заболеваний органов пищеварения на долю язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приходится до 18% [50].
По данным А.С.Ермолова в России не менее 8% населения страдает язвенной болезнью [25]. В результате специально проведенных эпидемиологических исследований установлено, что язвенная болезнь встречается у 1.4% жителей Москвы [2]. Впрочем, есть мнение, что рост заболеваемости язвенной болезнью связан, в определенной степени, с улучшением качества диагностики [45].
Мужчины болеют приблизительно в 2-3 раза чаще, чем женщины [7]. Язвы дуоденальной локализации обнаруживаются в 4-13 раз чаще, чем язвы желудка [52]. Это соотношение не является постоянным и зависит, в немалой степени, от возраста пациента. У лиц в возрасте до 40 лет меньшая частота желудочных язв, по сравнению с дуоденальными, выражена более отчетливо - 1:13. В зрелом возрасте происходит сдвиг данного соотношения в сторону увеличения частоты язв желудка [3]. Кроме того, желудочная локализация язвы наблюдается чаще у женщин (в 1.5 раза чаще язвы двенадцатиперстной кишки) [13, 46].
Язвенная болезнь является важнейшей социально-экономической проблемой. В США ежегодно регистрируется до 850 тысяч новых случаев выявления дуоденальной язвы. Ежегодные финансовые потери, связанные с заболеванием, только в США достигают 5.65 миллиардов долларов [158]. Эта болезнь поражает людей в наиболее активном творческом возрасте, часто обусловливая временную, а порой и стойкую потерю трудоспособности [79, 82, 83, 146].
Частота осложненного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Всероссийская конференция хирургов (Саратов 2003г.), посвященная современным проблемам экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [74], в своей резолюции отмечает, что заболеваемость язвенной болезнью не имеет тенденции к снижению, а число ее осложненных форм возросло в последние годы.
На фоне снижения количества плановых оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки более чем в два раза за последнее десятилетие, количество операций по поводу осложненного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки не уменьшается [54]. Ряд авторов связывает увеличение количества неотложных операций при осложненном течении язвенной болезни в России также с социально-экономическим фактором [45, 72, 84].
Перфорация - тяжелое, угрожающее для жизни осложнение, наблюдающееся в среднем у 5% больных язвенной болезнью [65]. На Всероссийской конференции хирургов (Саратов 2003г.) отмечено, что за последнее десятилетие перфорации язв стали встречаться чаще стеноза, приближаясь к частоте кровотечений [74]. Подавляющее большинство прободений (75%-8 5%) в настоящее время приходится на дуоденальную локализацию язвы [48]. В 22,4% перфорация сопровождается стенозом, 3%-желудочно-кишечным кровотечением, 3%- сочетанием этих, двух осложнений [61].
В Санкт-Петербурге число больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки возросло в 2.5 раза и, по данным за 2000г., составило 5.8% среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [49, 50]. В стационарах Москвы в 2 раза возросло поступление ургентных больных с осложненным течением язвенной болезни [25]. Увеличение числа пациентов с перфоративной гастродуоденальной язвой естественным образом обусловило повышение абсолютного показателя летальности при данном осложнении.
В экономически развитых странах проблема частоты заболеваемости язвенной болезнью, и её осложненного течения также остается актуальной. В США некоторые авторы [160] связывают увеличение осложненных форм язвенной болезни с ростом количества эмигрантов из стан Латинской Америки и Азии, с Нр-инфицированностью, приближающейся к 100%. По их данным, основанным на статистике крупного американского госпиталя, число осложненных форм язвенной болезни за период с 2000 по 2004гг. выросло по сравнению с периодом 1995-1999гг. на 37%, как и число эмигрантов. Также выявлено увеличение Нр-инфицированности почти в два раза [161].
В Европе многие исследователи также отмечают увеличение количества осложненных форм язвенной болезни при уменьшении неосложненной язвы [118, 148, 155]. Кроме того, отмечается увеличение числа пациентов пожилого возраста с осложненной формой язвенной болезни. Течение заболевания у подобного контингента больных более тяжелое, что связано с возрастом и, как правило, выраженностью сопутствующей патологии, что обуславливает увеличение летальности при данном заболевании [3, 122, 167].
Клиническая характеристика больных
Все больные поступили в экстренном порядке. Диагноз перфоративной язвы был установлен или заподозрен врачами скорой медицинской помощи лишь у 77(48,0%) больных. Остальные больные доставлены со следующими предварительными диагнозами: острый аппендицит (п=25), острый панкреатит (п=20), острый холецистит (17), перитонит (11=7), желудочно-кишечное кровотечение (п=6), правосторонняя почечная колика (п=4), острый живот (п=3), острая кишечная непроходимость (п=1) и ущемленная грыжа белой линии живота (п=1). Возраст пациентов, вошедших в исследуемую группу, составил от 1 б до 73 лет. Средний возраст составил 34,5±10,б лет. Распределение больных по возрасту отражено в таблице № 2.3. Большинство больных 157(97,5%) было трудоспособного возраста — 20-59 лет. Мужчин было 141(88%), женщин - 20(12%). Результаты анализа распределения пациентов по возрастным критериям и половому признаку в нашем исследовании свидетельствуют о сопоставимости данных параметров с приводимыми в многочисленных исследованиях, посвященных данной проблеме [46,48]. Срок от момента перфорации до поступления в стационар составил в среднем 5,7±2,5 часа, причём 119(73,9%) пациентов поступили в первые 6 часов после развития перфорации (таблица № 2.4). У 64(39,8%) больных прободению предшествовало обострение заболевания, продолжительность которого, по анамнестическим данным, у 61 больного была до 7 дней (в среднем 4,5±2,2 дня), у оставшихся трёх -свыше 3 недель. У остальных перфорация явилась манифестацией заболевания. Предшествующий перфорации язвенный анамнез не прослеживался у 112(69,6%) больных, у 10(6,2%) - был коротким (до года). У 13(8,1%) человек длительность язвенного анамнеза была от 1 года до трех лет и у 26(16,1%) человек - свыше 3 лет. Следует отметить, что 8 пациентов страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки от 12 до 30 лет, однако до осложнения перфорацией заболевание у них протекало с редкими обострениями и длительными периодами ремиссии после консервативного лечения. У всех пациентов в анамнезе не было проявлений пилородуоденального стеноза, желудочно-кишечных кровотечений и ранее перенесенных перфораций язвы. С целью исключения симптоматического характера перфоративной язвы выясняли наличие у пациентов сердечно-сосудистых, эндокринных и иных сопутствующих заболеваний, также обращали внимание на приём больными ульцерогенных препаратов. Больных с симптоматическими язвами не включали в данное исследование. Следует отметить, что лишь 91(56,5%) из 161 пациентов на момент поступления являлись постоянными жителями Москвы и Московской области, остальные 70(43,5%) были иногородними, включая ближнее и дальнее зарубежье и находились в Москве временно, как правило, в качестве приглашённых рабочих. Клиническая картина. Характерные жалобы (внезапные «кинжальные» боли в животе); анамнез и симптомы, выявленные при физикальном обследовании, позволили поставить предварительный диагноз перфоративной язвы у 158(98,1%) при поступлении. После диагноз был подтвержден инструментально. В анализируемой группе у всех больных общее состояние при поступлении было близкое к удовлетворительному, гемодинамика -стабильная, дыхательных нарушений не было. Больных с поздними стадиями перитонита и пациентов с декомпенсированной сопутствующей патологией в группу исследования не включали.
Результаты предоперационной диагностической программы
Отчетливая картина перфоративной язвы у всех больных не вызвала каких-либо сложностей в клинической диагностике.
При обзорном рентгенологическом исследовании свободный газ в брюшной полости был выявлен у 103(63,9%) пациентов; у остальных 55(34,1%) больных этот характерный признак отсутствовал, но только у 3 из них для подтверждения диагноза потребовалось выполнение пневмогастрографии, так как этот «слепой» диагностический метод заменила собой неотложная эзофагогастродуоденоскопия.
При ЭГДС прямые признаки перфорации были выявлены у 149(92,5%) больных, косвенные (при отсутствии видимой перфорации размеры, глубина и локализация язвенного дефекта не позволяли исключить перфоративную язву)- у 12(7,5%). В большинстве случаев (156=96,9%) перфоративная язва локализовалась на передней луковице двенадцатиперстной кишки, и лишь в одном случае - ближе к задней стенке. Данная статистика локализации перфоративной язвы отмечается и другими авторами [34, 65]. Размер перфорации был от 2 до 6 мм и в среднем составил Ъ.в± 0.9 мм. У 78(48,4%) пациентов периульцерозная инфильтрация не была выражена, а у 83(51,5%) - выражена умеренно (до 15 мм в диаметре). У 25(15,5%) из 161 пациентов выявлена вторая язва размерами до 10мм без признаков кровотечения или угрозы его развития, что не послужило поводом для отказа от намеченного лапароскопического вмешательства. У всех пациентов при эзофагогастродуоденоскопии эндоскопических признаков стенозирования выходного отдела не выявлено.
Эндоскопическая рН-метрия до операции выполнена у 42(26,1%) больных. В результате у 40(95,2%) из 42 пациентов выявлена гиперацидность (рН- 1,5 -1,7), а у 2(4,8%) пациентов - нормацидность (рН-1,8-2,9).
По результатам исследования гистологического материала, также полученного до операции при ЭГДС, у 84(92,3%) из 91 обследованного пациента имелась Helicobacter pylori - ассоциированная язвенная болезнь, у 7(7,7%) пациентов подобной ассоциации не выявили.
Полученные данные свидетельствуют об оправданности назначения антисекреторного и антихеликобактерного лечения после перенесенного лапароскопического ушивания перфоративной дуоденальной язвы.
По данным лапароскопической ревизии брюшной полости у 55(34,1%) пациентов имелся распространенный перитонит, а у 106(65,9%) -местный. Выпот при перитоните носил серозно-фибринозный характер. Результаты посевов из брюшной полости были следующими: у 11% больных микроорганизмов не обнаружили, у 24% выявлен Candida spp., а у 65% -сочетание Staphylococcus spp., Streptococcus spp., E. Coli. Степень контаминации брюшины была невелика — 103 — 104 микробных тел на 1 г экссудата.
Непосредственные результаты операций
Операции выполнялись в экстренном порядке в любое время суток, в общей сложности пятнадцатью хирургами.
Продолжительность операции в среднем составила 94± 24 мин. Следует отметить, что на этапе освоения техники, операции, они были продолжительнее, а последние годы длительность лапароскопического ушивания составляет 40-60 мин. Кроме того, само лапароскопическое ушивание занимало немного времени (до 30 минут), продолжительность операции во многом зависела от опыта хирурга и количества необходимых для закрытия перфорационного отверстия швов, большая же часть времени требовалась на тщательную санацию брюшной полости.
Интраоперационное осложнение отмечено в одном случае (0,6%), которое пришлось на время освоения техники операции. После завершения наложения швов на язву была потеряна игла в брюшной полости. После уточнения локализации иглы методом компьютерной томографии (через 12 часов) была выполнена релапароскопия, и игла успешно извлечена.
Также следует отметить, что прорезывание швов вследствие выраженной периульцерозной инфильтрации в пяти случаях послужило причиной конверсии лапароскопического вмешательства и перехода на открытый способ операции. Результаты лечения этих пациентов мы не рассматривали.
Осложнения раннего послеоперационного периода были у 4(2,4%) больных. Среди них в 2 случаях отмечена несостоятельность ушитой язвы, проявившаяся на 2 сутки после операции, что потребовало выполнения лапаротомии и повторного ушивания. В одном случае на 7 сутки выявлен поддиафрагмальный абсцесс, который успешно излечен дренированием под контролем ультразвука. Еще у одного пациента послеоперационный период осложнился перфорацией острой язвы слепой кишки, происхождение которой можно связать с техническими ошибками выполнения вмешательства. В данном случае также потребовалась повторная операция. Все данные больные выздоровели.
Отсутствие сердечно-сосудистых осложнений, а также послеоперационных респираторных нарушений считаем связанным, в первую очередь, с незначительным болевым синдромом и ранней активацией больных, кроме того, следует учитывать, что в основном в группу лапароскопического ушивания были отобраны молодые люди без выраженной сопутствующей патологии. Осложнений со стороны послеоперационных ран не наблюдалось. У 2(1,2%) пациентов с разлитым перитонитом были выполнены запрограммированные санационные релапароскопии через сутки, при которых констатировали положительную динамику, и дальнейших санаций не потребовалось. Летальных исходов в обсуждаемой группе не было.
Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выполнили на 8-9 сутки послеоперационного периода у 129(80,1%) больных. Замедление эвакуации контрастного вещества до 6 часов, без клинических проявлений гастростаза, было выявлено у 10(7,7%) из них. Замедление эвакуации мы связываем с воспалительным процессом в области ушитой язвы.
На 4-5 сутки после оперативного вмешательства больные могли быть выписаны из стационара. Подобная возможность является большим преимуществом малоинвазивных вмешательств перед их лапаротомными аналогами. Данная характеристика операции не может не учитываться в современной медицине, где помимо результата на главенствующие позиции выходит и социально-экономический аспект лечения. Все пациенты были выписаны на 3 - 15 день после операции, среднее время пребывания больных в клинике после лапароскопического ушивания перфоративной дуоденальной язвы составило 10,0± 2,0 койко-дня. Такое увеличение длительности койко-дня было связано с необходимостью более полного обследования больных (рентгенологический контроль эвакуаторной функции).
Похожие диссертации на Результаты лапароскопического ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки в комбинации с современной противоязвенной терапией в послеоперационном периоде.
