Содержание к диссертации
стр.
ВВЕДЕНИЕ 8
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРФОРАТИВНЫХ
ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ (обзор литературы) 15
1.1 .Распространенность перфоративных дуоденальных
язв и характеристика хирургических вмешательств при
этих осложнениях 15
1.2.Хирургические вмешательства по поводу перфора
ций язв двенадцатиперстной кишки 17
1.3.Влияние различных операций на моторно-
эвакуаторную функцию желудка 19
ІАВлияние СПВ на моторную функцию желудка и
двенадцатиперстной кишки 20
1.5. Хирургическое лечение перфоративных язв путем
их ушивания 24
І.б.Топографо-анатомические особенности пилоро-
дуоденалыюго, бульбо-дуоденального переходов - про
ксимальной половины двенадцатиперстной кишки 33
1.7.Состояние пищевода и кардии при язвенной болезни
и после операций на желудке 34
1.8.Резюме 39
ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 41
2.1 .Общая характеристика проведенных исследований 41
2.2.Характеристика исследований до операции 43
2.3 .Технология интраоперационного исследования уши
тых перфоративных язв ДПК 45
2.4.Характеристика осложнений рецидивной дуоденаль
ной язвы, по поводу которых выполнялись дуоденопла-
стики после ушивания перфоративной язвы 56
2.5.Характеристика исследований после радикальной
дуоденопластики - повторного реконструктивного вме
шательства 60
2.6.Другие методы исследования 62
2.6.1.Определение степени стеноза двенадцатиперстной
кишки и сопутствующих изменений пищевода и желудка
с помощью эндоскопии 64
2.6.2.Диапюстика Helicobacter pylori 64
2.6.3.Морфометрия для оценки воспалительного про
цесса, язвенных и Рубцовых изменений 64
2.6.4.Прямая электромиография желудка для оценки
восстановления двигательного аппарата гастродуоде-
налыюго перехода после дуоденопластик 76
2.6.5.Электромиостимуляция желудка у больных для
коррекции послеоперационного гастропареза 82
2.6.б.Обработка полученных результатов 84
ГЛАВА З.ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБ
ЛАСТИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА
ПОСЛЕ ИЗОЛИРОВАННОГО УШИВАНИЯ ПЕР-
ФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ 85
ЗЛ.Патоморфологические изменения гастродуоде-
налыюго перехода после ушивания перфоративных
дуоденальных язв и механизмы их формирования 85
3.2.Вторичные патоморфологические признаки по
этапного прогрессирования хронической дуоденаль
ной язвы 96
ГЛАВА 4.ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ УШИТЫХ ОС
ЛОЖНЕННЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ И НОВЫЕ
ВАРИАНТЫ РАДИКАЛЬНОЙ ДУОДЕНОПЛА-
СТИКИ 109
4Л.Патологоанатомические структуры надстенотиче-
ской части двенадцатиперстной кишки и гастро-дуо-
деналыюго перехода 109
4.2.Хирургическая анатомия и новые варианты ради
кальной пилоробульбопластики при осложненных
ушитых базальных язв передней стенки 127
4.3.Варианты хирургической анатомии ушивного
проксимального (базального) тубулярного псевдо
привратника и новые варианты мостовидной пилоро
бульбопластики 133
4.3.1.Этапы мостовидной пилоробульбопластики при
проксимальном тубулярном пседопривратнике 134
4.3.2.0кончатая пилоро-бульбопластика при рубцово-
язвенном повреждении передний и задней стенки лу
ковицы двенадцатиперстной кишки 154
4.4.Хирургическая анатомия тубулярного прокси
мального рубцово-язвенного стеноза после ушивания
базальных язв передней стенки и новые варианты
сегментарной пилоро-бульбопластики 164
4.5.Хирургическая анатомия прогрессирующей кро
воточащей гигантской циркулярной язвы после уши
вания перфоративной базалыюй язвы передней стен
ки луковицы и новая техника сегментарной пилоро
бульбопластики 172
4.6.Хирургическая анатомия проксимального тубу-
лярного рубцово-язвенного стеноза после ушивания
базалыюй перфоративной язвы (II и III сектора) пе
редней стенки луковицы с рубцово-лигатурным по
вреждением дистальной мышечной петли привратни
ка и новый вариант сегментарной пилоро-
бульбопластики 178
4.7.Хирургическая анатомия проксимального тубу-
лярного рубцово-язвенного стеноза после ушивания
базалыюй перфоративной язвы передней стенки лу
ковицы с частичным лигатурно-язвенным повреж
дением дистальной мышечной петли привратника и
вариант сегментарной пилоро-бульбопластики 183
4.8.Хирургическая анатомия проксимального тубу-
лярного рубцово-язвенного стеноза после ушивания
базалыюй перфоративной язвы передней стенки лу
ковицы (И-Ш секторы) с полным лигатурно-язвенным
повреждением дистальной мышечной петли приврат
ника и новые варианты сегментарной пилоро-
бульбопластики 189
4.9.Хирургическая анатомия рубцовых проксималь
ных тубулярных стенозов после заживления ушитых
перфоративных базальных язв и новые варианты сег
ментарной пилоро-бульбопластики 201
4.10.Хирургическая анатомия ушитых перфоратив
ных язв по большой кривизне на базалыюм уровне и
новые варианты пилоро-бульбопластики 214
4Л 1.Хирургическая анатомия базальных язв боковой
стенки малой кривизны луковицы и новые варианты
мостовидной пилоро-дуоденопластики 242
4Л2.Хирургическая анатомия ушитых перфоратив
ных язв тела луковицы и новые варианты бульбопла-
стики 270
ГЛАВА 5.ФУНКЦИОНАЛЫЮЕ СОСТОЯНИЕ ВЕРХНИХ ОТ
ДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У
БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВ
НОЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И
ПОСЛЕ ПОВТОРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 291
5 Л .Сократительная активность кардни и пищевода у
здоровых людей 291
5.2.Сократительная активность кардни и пищевода у
больных при различной выраженности дуоденостено-
за после простого ушивания на корпоральном уровне
перфорации язвы двенадцатиперстной кишки 292
5.3.Сократительная активность кардии и пищевода у
больных при субкомпенсированном дуоденостенозе
после простого ушивания на базалыюм уровне пер
форации язвы двенадцатиперстной кишки и после
создания арефлюксной кардии 297
5.4.Баллонная стимуляция пищевода до її после соз
дания арефлюксной кардии 309
5.5.Суточный рН-метрический мониторинг желудка и
пищевода до и после создания арефлюксной кардии 312
5.6.Диагностическое значение отношения между при
стеночным уровнем кислотности и моторикой в об
ласти желудочно-дуоденалыюго перехода после уши
вания перфоративной язвы 315
5.6.1.Отношение между пристеночным уровнем ки
слотности и моторикой в области гастродуоденально-
го перехода в норме 316
5.7.0тношение между сокращениями в области гаст-
ро-дуоденального перехода секреторной активностью
желудка сбросом кислоты в двенадцатиперстную
кишку и дуоденогастральным рефлюксом после уши
вания перфоративной язвы 319
5.8.Моторика гастродуоденалыюго перехода после
ушивания 326
5.8.1.Виды координации желудочных, пилорических
и дуоденальных сокращений в норме и у больных по
сле ушивания перфоративных отверстий язв двена
дцатиперстной кишки 326
5.9.Определение значимости теста с внутривенным
введением эритромицина для диагностики состояния
аптрального отдела и наличия дефектов иннервации
пилоруса 329
5.10.Состояние двигательного аппарата гастродуоде
налыюго перехода у больных после ушивания перфо
ративной язвы 332
5.11.Моторика аптрального отдела и двенадцатипер
стной кишки после приёма пищи в норме после уши
вания перфоративной язвы 12-перстной кишки 344
5.12.0собенности координации ритмической актив
ности между желудком и двенадцатиперстной киш
кой после ушивания перфорации язвы 346
5.13.Патологические волны давления в двенадцати
перстной кишке ниже места ушивания 349
5.14.Эвакуация из желудка у здоровых людей и у
больных после ушивания перфоративной язвы двена
дцатиперстной кишки 351
5.14.1.Движения желудка, пилоруса и двенадцатипер
стной кишки, приводящие к транспорту содержимого
желудка в зоне гастродуоденального перехода 351
5.15.Нарушения эвакуаторного процесса у больных
после ушивания перфоративной язвы двенадцатипер
стной кишки 357
5.16.Функциональное состояние гладкой мускулату
ры желудка в раннем послеоперационном периоде
после дуоденопластики 369
5.17.Электростимуляция в коррекции послеоперацио-
ного гастропереза 381
5.18.Восстановление электрического взаимодействия
желудка и двенадцатиперстной кишки после различ
ных видов дуоденопластики 385
5.19.Моторно-эвакуаторная функция верхних отделов
пищеварительной системы после дуоденопластики 389
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 397
ВЫВОДЫ 426
ЛИТЕРАТУРА 430
ПРИЛОЖЕНИЯ
УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ
ВИП - вазоактивный интестинальный пептид
ГДК - гастродуоденальный комплекс
ГМВД - гигантские мигрирующие волны давления
ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ДП - дуоденопластика
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИКК - интестинальные клетки Кахаля
ИВВД - изолированные вспышки волн давления
ИПВД - изолированные пилорические волны давления
ИКС - изолированные кластерные сокращения
MB - медленная электрическая волна
ММК - мигрирующий моторный комплекс
ММЭК - мигрирующий миоэлектрический комплекс
МРДП - мостовидная радикальная дуоденопластика
НПС - нижний пищеводный сфинктер
ДО - дренирующие операции
РДП - радикальная дуоденопластика
СВ - селективная ваготомия
СПВ - селективная проксимальная дуоденопластика
СРДП - сегментарная радикальная дуоденопластика
СтВ - стволовая ваготомия
ТРНПС - транзиторные релаксации нижнего пищеводного сфинктера
ХДН - хроническая дуоденальная непроходимость
ЭГГ - электрогастрография
ЯБ ДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ТНПСР - транзиторные нижнего пищеводного сфинктера расслабления
Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на широкое использование в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки новых лекарственных средств количество осложнений дуоденальных язв, которые приводят больных в хирургический стационар, не имеет тенденции к снижению (СИ. Перегудов, и др., 2003; J. Higham, et al., 2002; A. Uccheddu, et al., 2003). Особенно настораживает значительный рост числа перфораций дуоденальных язв (Г.А. Бондарев, 2003; Борисов и соавт., 2003; J.Y. Kang, et al., 2003).
В условиях крайне опасных для жизни больного при перфорации язвы хирурги предпочитают щадящие вмешательства. Опасаясь повреждения в измененных тканях важных анатомических образований, хирурги часто ограничиваются паллиативным вмешательством - иссечением краев язвы и ушиванием перфоративного отверстия (Н.М. Кузин, A.M. Алимов, 1997; М.Г. Ку-тяков, В.А. Хребтов, 2000; С.С. Харнас и соавт., 2000;). Такой ограниченный подход ведет к тому, что в подавляющем количестве случае может оставаться большая часть сопутствующих перфорации рубцовых изменений стенки двенадцатиперстной кишки, которые усиливают сужение её просвета. Это определяет риск рецидива язвы и служит одной из причин для возникновения комплекса симптомов, ухудшающих качество жизни больного.
Вместе с тем, существующие данные не позволяют в должной мере судить о характере структурных и функциональных изменений пищеварительного канала следующих за паллиативным лечением дуоденальных перфораций. Недостаток теоретических представлений о топографических изменениях, нарушениях секреторной и моторно-эвакуаторной активности верхних отделов пищеварительного тракта в условиях ятрогений области гастродуо-денального перехода определяет отсутствие в широкой практике методов эффективной коррекции этой распространенной патологии. Операции, такие как резекции желудка, влекут серьезные повреждения механизмов пищева-
рителыюго конвейера и не могут в настоящее время удовлетворять клиницистов.
Для практических нужд злободневной является разработка хирургической технологии устранения стеноза и деформаций двенадцатиперстной кишки после неудачно выполненного ушивания перфорации. В этом плане значительное интерес представляет техника дуоденопластики, отличительной чертой которой является полное удаление рубцово-измененных тканей, а также сохранение условий для нормального взаимодействия желудка с кишечником. Однако до настоящего времени комплекса приёмов пластического вмешательства достаточного для успешной коррекции патологии, обусловленной недостаточным объёмом удаления рубцовых тканей при ушивание перфорации дуоденальной язвы, не предложено.
Актуальным является решение вопроса о показаниях к повторным пластическим операциям по поводу патологических состояний следующих за ушиванием перфорации дуоденальной язвы. С современных позиций назначение вмешательства правильнее делать с учетом компенсаторных возможностей сократительного аппарата верхних отделов пищеварительного канала при обнаружении ранних признаков необратимости течения патологического процесса после ушиваний перфорации дуоденальной язвы. Важным условием установления критериев, необходимых для принятия врачом решений, является проведение комплекса функциональных исследований непосредственно у больных, позволяющих оценивать состояние собственно сократительного аппарата и звеньев его регуляции.
Таким образом, проблема реконструктивной хирургии пищеварительной системы делает актуальной разработку технологии пластики обструктив-ных деформаций гастродуоденального перехода после паллиативных вмешательствах по поводу прободения язвы, обоснованной всесторонним исследованием морфологических и функциональных последствий ушивания перфораций дуоденальной язвы. При этом необходим выбор объективных показаний к своевременному проведению повторных реконструктивных вмеша-
тельств. Сказанное определило актуальность и практическую целесообразность исследования.
Цель: разработать принципы органосохраняющих операций для коррекции структурных и функциональных изменений верхних отделов пищеварительной системы при рецидиве язвы после ушивания перфоративных язв и оценить функциональные преимущества новых видов радикальной дуоде-нопластики.
Задачи:
Исследовать факторы процедуры ушивания, способствующие возникновению дуоденальной язвы и развитию моторно-эвакуторных расстройств верхних отделов пищеварительной системы.
Разработать способы ннтраоперациониых исследований хирургической гистотопографии гастродуоденального перехода после простого ушивания.
Определить критерии анатомических дефектов в областях пищеводно-желудочного и гастродуоденального переходов, возникающих в результате простого порочного ушивания.
Создать технологию хирургической реконструкции пищеводно-желудочного и желудочно-дуоденального переходов при различных вариантах их хирургической патологии, протекающей с момента ушивания перфоративной язвы.
Оценить функциональное восстановление двигательного аппарата верхних отделов пищеварительного канала после повторных операций: радикальных реконструктивных пилоро- и дуоденопластики, повторной селективной проксимальной ваготомии.
Обосновать показания для проведения повторных операций после простого ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
Новизна результатов исследования
В настоящей работе впервые:
1. Определены последствия воспалительно-спаечного процесса в брюшной
полости после ушивания перфорации язвы, в результате которого между листками брюшины появляются различные очаги соединительной ткани, образуя общее рубцо-спаечное поле ушитой язвы, определяющее деформации органов и ограничения их подвижности друг относительно друга.
Дана характеристика топографических отношений органов брюшной полости после ушивания перфоративной язвы, ключевые аспекты которой представлены описанием рубцово-спаечного поля, фиксирующего многие точки печени, желудка, кишечника, связочного аппарата брюшной полости, и вызывающего их сближенье и смещение в определенных направлениях.
Установлены структурные патологические изменения области гастродуо-деналыюго перехода при осложненном течении язвенной болезни после ушивания перфоративного отверстия язвы, комплекс которых определяет сужение двенадцатиперстной кишки и включает: циркулярные рубцовые тяжи в стенке кишки, утолщение мышечного слоя на уровне ушивания, ушивную шпору, к которой часто фиксируется антральный отдел желудка.
Определены виды отсроченных изменений привратника после его травмы вследствие захвата швами мускулатуры при ушивании перфоративной язвы такие, как частичное или полное прорезывание швами мышечного кольца, формирование крупных рубцовых дефектов структуры привратника, фиксация привратника к стенке двенадцатиперстной кишки, а также язвы привратника.
Получены сведения о патоморфологических изменениях двенадцатиперстной кишки при рецидиве язвы в месте ушивания, позволившие обосновать границу для иссечения подобных язв вместе с участками ткани, в которой присутствуют необратимые расстройства нервно-мышечной и трофической функций.
Показано значение сужения двенадцатиперстной кишки и нарушения висцеральных рефлексов после ушивания перфорации для прогрессирования
гастроэзофагеалыюго рефлюкса, эзофагита и для развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Оценены функциональные расстройства желудка, привратника, двенадцатиперстной кишки у больных после ушивания, вид которых меняется вместе с характером повреждений области гастродуоденального перехода.
Обоснован порядок снятия рубцово-снаечного поля ушитой язвы и безопасного разьединения спаявшихся анатомических образований, а также иссечения комплекса измененных тканей в области ушивания и проведения пластического восстановления проходимости желудочно-дуоденального перехода.
Дана характеристика восстановления моторной активности желудка, двенадцатиперстной кишки и области гастродуоденального перехода после устранения деформирующего комплекса.
10.Установлено, что сохранение непрерывности двенадцатиперстной кишки при реконструктивной дуоденоиластике способствует восстановлению моторики в послеоперационном периоде значительно быстрее по сравнению с вариантами дуоденопластики, включающими полное пересечение органа.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Впервые с помощью комплекса диагностических мероприятий установлены показания к своевременному повторному хирургическому вмешательству.
Впервые определена технология интраоперационного исследования в зависимости от локализации и выраженности деструктивно-язвенного и рубцово-язвенного процессов.
При подавляющем большинстве случаев ушивания перфоратив-ной язвы двенадцатиперстной кишки происходит ятрогениое повреждение, что приводит к морфологическим и функциональным нарушениям гастродуоденального перехода.
4. Разработанные различные варианты дуоденонластик являются патофизиологически обоснованными. При их применении, но данным исследований, наблюдается полное восстановление генерации электрических потенциалов, и моторно-эвакуаторные функции пищеварительного канала в достаточно сжатые сроки.
Теоретическая значимость исследования
Полученные факты раскрывают сущность комплекса патологических сдвигов после порочного ушивания перфорации как местного, так системного характера. Результаты работы углубляют представления о механизмах прогрессировать язвенной болезни в послеоперационных ситуациях, а также объясняют развитие угрожающих жизни состояний у этих больных. Сделанные теоретические обобщения предполагают наличие новых закономерностей в развитии воспалительного процесса, что в совокупности может служить основой для исследований в области хирургической патологии органов брюшной полости, в частности спаечных процессов.
Практическая значимость исследования :
Разработанная технология радикальной дуоденопластики позволяет избежать летальных исходов и значительно снизить количество послеоперационных осложнений. Больные ранее обреченные на инвалидность после различных резекционных операций, благодаря радикальной дуоденопластики не только возвращаются к нормальному образу жизни, но, пройдя реабилитацию, полностью сохраняют трудоспособность.
Практическая ценность также заключается в установлении функциональных критериев порочного ушивания язвы двенадцатиперстной кишки. Это даёт возможность своевременно до начала клинической манифестации осуществлять адекватную терапевтическую и хирургическую коррекцию этой патологии. Предложенный тест с эритромицином для определения функции привратника, может быть использован для диагностики сократительных расстройств привратника при любой патологии верхних отделов пищеварительного канала. Наряду с этим исследование представляет зна-
чительныи методический интерес, поскольку в работе предложены новые хирургические приемы, что важно для роста мастерства практических хирургов.
Сведения о практическом использовании результатов исследования
Предложенные рекомендации используются в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (350063, Краснодар, ул. Седина, 4), в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи (350042, Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14), в Краевом диагностическом центре (350012, Краснодар, ул. Красных Партизан, 6/2),в Адыгейской республиканской клинической больнице министерства здравоохранения республики Адыгеи (Майкоп, ул. Жуковского, 4). Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии с курсом урологии, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реанимации Кубанского государственного медицинского университета (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).
Отдельные разделы диссертационной работы использованы при подготовке информационно-методического пособия для врачей «Гистотопо-графия осложненных дуоденальных язв», Краснодар, 2004 г.
Похожие диссертации на Радикальная дуоденопластика после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки
