Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. История аутотендопластики 10
1.2. Современные взгляды на регенерацию сухожилий 14
1.3. Несвободная аутотендопластика сгибателей пальцев кисти 28
Глава 2. Материал и методы 32
2.1. Топографо-анатомическое исследование 32
2.2. Гистологическое исследование 41
2.3. Антропометрическое исследование 42
2.4. Клиническое исследование 43
Глава 3. Результаты топографо-анатомического, антропометрического и гистологического исследований 50
3.1. Антропометрическое исследование 50
3.2. Топографо-анатомическое исследование 53
3.3. Гистологическое исследование 60
CLASS Глава 4 .Результаты аутотендопластики 7 CLASS 1
4.1. Техника несвободной аутотендопластики сухожилием поверхностного сгибателя 72
4.2. Результаты аутотендопластики 94
4.3. Ошибки и осложнения аутотендопластики 99
Заключение 107
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 116
- История аутотендопластики
- Современные взгляды на регенерацию сухожилий
- Топографо-анатомическое исследование
- Антропометрическое исследование
Введение к работе
Актуальность темы
В* структуре повреждений верхней конечности травмы кисти занимают особое место и составляют 30-57% [20].
Пострадавшие после тяжёлых травм кисти ограничены в выборе профессии и нередко становятся инвалидами'. Инвалидность при первичном направлении в. бюро медико-социальной экспертизы достигает 30% среди всех освидетельствованных, основной её причиной являются последствия повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти» [144].
В специализированных отделениях хирургии кисти больные с последствиями повреждений составляют 40-56%. Проблема реабилитации больных с последствиями повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти имеет важное социально-экономическое значение [5; 23; 33; 40].
По данным М.В. Волковой (1996), А.В. Новикова, М.А. Щедриной (2005), диагностические, технические и тактические ошибки в лечении больных с повреждениями сухожилий кисти и их последствиями встречаются очень часто (50-75%). Практические врачи, особенно амбулаторного звена, недостаточно осведомлены о современных достижениях и методах реконструктивно-восстановительного лечения последствий повреждений кисти, в связи с чем больные с такой патологией поздно обращаются за специализированной медицинской помощью, и хирургическое лечение оказывается им несвоевременно [24]. К сожалению, следует констатировать, что со временем ткани увечной кисти подвергаются вторичным дистрофическим изменениям, функциональные расстройства усугубляются, что в дальнейшем усложняет реабилитацию [1; 117].
Несмотря на значительный прогресс в хирургии, кисти, многие вопросы восстановительного лечения последствий повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти полностью не разрешены. Недостаточно полно выработаны показания к выбору методов восстановления функции кисти в зависимости от характера и локализации повреждения. Чётко не определено место сухожильной пластики в реконструктивной хирургии кисти, особенно при восстановлении застарелых травм сухожилий сгибателей пальцев. Не до конца раскрыты возможности и перспективы местно-пластических операций, поддерживающих принцип не только сберегательности, но и разумной целесообразности в лечении больных с тяжёлыми последствиями повреждений кисти.
Большая частота повреждений кисти, приводящих к ограничению трудоспособности и нередко к инвалидности больных-, наличие ряда осложнений и неудовлетворительных результатов лечения определяют актуальность проблемы, её научное и практическое значение.
Практическая важность этих нерешенных вопросов обусловила цель и задачи настоящей работы.
Цель работы: улучшение результатов лечения больных с застарелыми повреждениями сухожилий глубоких сгибателей (СГС) пальцев кисти методом несвободной аутотендопластики.
Задачи исследования:
Исследовать гистологические особенности, кровоснабжение тканей сухожилий и костно-фиброзных каналов в различные сроки после повреждения и при аутотендопластике (АТП).
Выявить анатомическую зависимость длины сухожилия поверхностного сгибателя, используемого для аутотендопластики, от индивидуальной формы кисти больного.
Исходя из топографо-анатомических и антропометрических данных кисти пациентов, обосновать методику выбора предполагаемого аутотрансплантата для несвободной тендопластики.
Оценить эффективность и результаты несвободной- аутотендопластики в клинической практике при лечении больных с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической» зоне.
Научная новизна
Топографо-анатомическими и антропометрическими исследованиями обоснованы возможности использования сухожилия поверхностного сгибателя соседнего пальца в качестве донорского, пригодность его для восстановления функции сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти.
Определены варианты и оценены возможности его перемещения на разные пальцы, проверена в эксперименте адекватность кровоснабжения формируемых несвободных аутотрансплантатов.
Установлены показания для несвободной аутотендопластики у больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти на различных сроках после повреждения.
Изучена клиническая эффективность разработанных способов несвободной аутотендопластики у больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти во второй («критической») зоне по сравнению с традиционной методикой свободной двухэтапной аутотендопластики.
Практическая значимость
Проведенные топографо-анатомические, гистологические и антропометрические исследования обеспечили необходимые обоснования возможностей перемещения сухожилий поверхностных сгибателей (СПС) в качестве донорских, а также позволили рекомендовать два варианта несвободной аутотендопластики (АТП), пригодных к использованию при повреждениях глубоких сгибателей пальцев кисти на уровне костно- фиброзных каналов (КФК).
Успешная клиническая апробация данных вариантов пластики доказала их высокую эффективность при лечении пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической» зоне, а также позволила уточнить показания к применению разработанных вариантов аутопластики с использованием сухожилий поверхностных сгибателей соседнего пальца.
Разработанные варианты несвободной аутотендопластики сухожилий поверхностных сгибателей и полученные положительные результаты позволяют рекомендовать их для дальнейшего применения в целях совершенствования различных способов восстановления функции поврежденных глубоких сгибателей пальцев кисти.
Реализация исследования
Результаты работы внедрены в научную, педагогическую и лечебно- практическую деятельность центра травматологии и ортопедии ГВКГ им. H.H. Бурденко, кафедры военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ, отделения травматологии и ортопедии Городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга. Получены 1 удостоверение на рационализаторское предложение (удостоверение № 9708/8 от 14.11.2005 г.) и 2 патента на изобретения (Патент России № 2375979 С1 от 11.03.2008 г., Патент России №2375980 С1 от 16.06.2008 г.)
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Предлагаемые методики формирования несвободных сухожильных аутотрансплантатов позволяют сохранить их кровоснабжение, интактную проксимальную точку фиксации; сухожильные аутотрансплантаты при этом обладают значительными регенераторными способностями.
При восстановлении функции глубоких сгибателей пальцев кисти в «критической» зоне возможно формирование двух вариантов несвободных сухожильных аутотрансплантатов для их замещения на поврежденные пальцы.
Разработанная несвободная пластика аутотрансплантатами сухожилий поверхностных сгибателей у больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне костно-фиброзных каналов позволяет добиваться успешных результатов лечения и реабилитации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на И Всероссийском съезде кистевых хирургов- (СанктгИётербург,, 2008)' и< на ХХХХ научно-практической конференции врачей 5'ЦВЩ ВВС (Красногорск, 2009);
Публикации
По; теме диссертации опубликовано^ 7 научных работ, из них 3 - - в центральных журналах. ;
Объем и структура работы диссертации
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы^ описание материала и методов^ исследования^, собственные результаты и их:, обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа; иллюстрирована 56 рисунками и 14 таблицами. Из 159 источников (51 отечественных и; 108 — иностранных авторов):
Автор выражает искреннюю глубокую благодарность доктору медицинских наук, профессору [Дедушкину Виталию Сергеевичу! за оказанную помощь в разработке темы диссертации, научные и методологические наставления при проведении анатомической и клинической частей диссертационного исследования; начальнику кафедры военной травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера: Военно-медицинской академии доктору медицинских наук, профессору В.М. Шаповалову; доценту, кафедры военной,, травматологии и ортопедии ВМёдА кандидату медицинских наук Н.Г. Губочкину за неоценимую поддержку и помощь на всех, этапах исследования; начальнику кафедры нормальной анатомии ВМедА профессору, доктору медицинских наук И.В. Гайворонскому за помощь при выполнении топографо-анатомических исследований; преподавателю кафедры патологической анатомии ВМедА кандидату медицинских наук Р.В. Дееву за помощь при выполнении гистологической части исследования.
История аутотендопластики
История учения об оперативном лечении поврежденных сухожилий насчитывает более 2 тысяч лет. Об этом свидетельствуют прежде всего труды Гиппократа (ок.460-ок.370 гг. до н. э.) и Галена (ок.130-ок.200 гг.). Мнение Галена о том, что сухожилия являются продолжением нервов и всякие манипуляции на них вызывают гангрену, нанося больному вред, на многие века затормозило развитие хирургии сухожилий. Ни учение Авиценны (ок. 980 - ок. 1037 тт.), ни единичные успешные попытки оперативного восстановления сухожилий, предпринятые европейскими врачами XV-XVII вв. [69; 136; 107], не смогли опровергнуть эту догму. Только в 1752 г. von Haller, основательно изучив чувствительность различных тканей организма, доказал ошибочность взглядов Галена и тем самым возможность операций на сухожилиях. Первое сообщение о восстановлении функции сухожилия разгибателя III пальца путем подшивания его дистального конца к сухожилию IV пальца опубликовал в 1770 г. Nisson [132].
Появляется и ряд других исследований (J.M. Hunter в 1767 г., Ammon в 1837 г.), в которых авторы экспериментально и клинически изучали влияние различных факторов на регенерацию сухожилия [14; 15; 18; 34]. Но наиболее глубоко проблему регенерации поврежденных сухожилий разработал Н.И. Пирогов (1840) [29; 32; 36]. Подлинный же расцвет хирургия сухожилий пережила после открытий Л. Пастера, в эпоху внедрения Листером принципов асептики и антисептики. В этот период при дефектах сухожильной ткани и параличах мышц стала широко применяться транспозиция сухожилий [37; 49; 63].
М.В. Anger в 1875 г. восстановил функцию сухожилия разгибателя V пальца при значительном диастазе сухожильных концов путем замещения дефекта серебряной проволокой. В 1881 и 1892 гг. появились экспериментально-клинические исследования? Т. . Glck, доказывавшие возможность проведения гомо- и гетеропластики сухожилий у человека [46; 122] . Ксожалению, полученные имж данные не встретилшдолжного доверия» у соотечественников. В. этот же , период были опубликованы сообщения об удовлетворительных: результатах тендопластики- с применением.: шелка, кетгута, сухожилий животных (Heuck G, 1882; Wolfler, 1888): Уже тогда авторы отмечалщ что на месте дефекта, заполненного различными материалами, образовывались соединительнотканные тяжи, которые со временем становились похожими по своему строению на сухожильную ткань [146]. / ;
В начале XX в. получила: распространение аутопластика сухожилии (Seggell R.. 1903: Kirschner R., 1909 ,1910; Rehn E., 1910; Lexer E., 1911. 1912); но уже первые сторонники этого метода восстановления;указывали на отдельные его недостатки: дефицит сухожильного материала, необходимость нанесения дополнительной, травмы, увеличение- времени операции (В.Л. Покотило, 1908; KirschnerR., 1909) [111; 112; 117]. .
Попытки применения в клинике неконсервировапных гомотрансплантатов сухожилий оканчивались неудачами (Gazze, Thiersch, Wentscher - цит. по JI.A. Розену, 1914; Rehn, 1913; Rehn, Miyauchi, 1914) [18; 22].
Поиск материала для пластики сухожилий привел некоторых авторов к выводу, что наиболее подходящим материалом для восстановления дефектов сухожилий является ayi огсшгая;фасция. Однако более поздние исследования выявили, что фасции для тендопластики сгибателей малопригодны;[101].
Большое влияние на дальнейшую судьбу учения о пластике сухожилий кисти оказала основанная на исследованиях К. Biesalsky (1910) и его учеников .(Mayer К.,; 1916, Henzl С., 1916) деятельность известного американского-хирурга S. Bunnell (1918-1944), который утвердил основные положения этого раздела хирургии. Им были выдвинуты принципы атравматичности проведения тендопластики, что, безусловно; определило главные направления в разработке теоретических и практических, вопросов [66]. / . Отечественные, и зарубежные ученые (Джанелидзе Ю.Ю., 1930; 1934, 1942; Блюменталь ШЛ, Г932;;Л енский E.F., 1932; РЬзов:ВЖ,,193 ,. 1936, 1938; 1939; Дубров Я.Г., 1935, 1940; Вайнштейн ВШ., 1936»; Николаев КФ., 1937, 1938; Еусев ВЖ, 1939;:УсолБцева;КВ1, 1944;.Mayer, 1921; Iselihi 1927, 1929; 1930; VulpiuSj 1929; Eexer, 1931; Shea-: 1939) углубили и?расширили учение Беннеляш лечении поврежденных сухожилий, внесяшшего ряд новых оригинальных модификаций:[41;:44; 49; 65; 90]:
Наряду с совершенствованием техники? тендопластики глубоко изучались вопросы топографической анатомии, физиологии и кровоснабжения сухожилий, применительно к оперативной хирургии кисти [14; 15; 25]. Всестороннему обсуждению подверглись многочисленные клинические данные. Однако ученые отмечали существенные недостатки АТП и продолжали поиск новых пластических материалов. В этот период проявился повышенный интерес к. работам Ji Nageotte (1939), в которых были изложены первые экспериментальные и клинические доказательства возможности проведения гомо- и гетеротендопластики консервированными трансплантатами [1; 6; 22].
Несмотря на то что в 1948 г. Г.Ф. Николаев впервые успешно произвел гомотендопластику по поводу застарелого повреждения длинного сгибателя I пальца: левой кисти, использовав трансплантат, консервированный в физиологическом растворе при температуре-4?С в течение 10 дней, лишь в последующие: десятилетия} — в связи; с развитием техники, успехами: в. медицине, .особенно? с появлением, мощных антимикробных препаратов — клиническая гомотендопластика. обрела реальную научную почву. Совершенствование методов? консервирования сухожильною , ткани стимулировало деятельность хирургов-пластиков. Информация о применении гомологичных сухожилий резко возросла.(Дегтярева С И., 1959, 1966, 1967; Остапенко В.В., 1963, 1964; Крупко И.Л., Ткаченко С.С., 1964;
Брянцева JT.H., 1964; Демичев Н.П., 1964; Калнберз B.K. с соавт., 1964; Колонтай ЮЛ?, 1964 Г965 1966-.Зигельбойм С.Е.,,1964; Катлапс ЖК., 1966; Берингер Ю:В1 с соавт., 1967; Корнилов HiB:,1974; TeneffS; et ah, 1953) [28];
Современные взгляды на регенерацию сухожилий
Повреждения сухожилий ведут к нарушению их кровоснабжения, иннервации и лимфотока, а следовательно, к изменению обменных процессов. В результате непосредственного действия травмы и вторичных расстройств кровообращения часть клеточных элементов сухожильной ткани и соединительнотканных оболочек подвергается некрозу, ядра их фрагментируются и распадаются на глыбки; другие же клетки претерпевают обратимые дистрофические изменения и в последующем участвуют даже в процессе регенерации (Галич С.П. и соавт., 2005) [134; 153]. Одновременно наблюдаются глубокие дистрофические изменения коллагена. Так, ультраструктурные исследования поврежденных сухожилий выявили разрушение пептидных связей коллагена, увеличение толщины фибрилл, которая превышает 400 А, а также потерю гомогенности основного вещества [112; 155]. Одновременно с процессами дезорганизации коллагена происходят изменения со стороны Шик-позитивных и кислых мукополисахаридов; к последним относятся гиалуроновая и хоидроэгиисерная; - типа В и С - кислоты; Эти изменения заключаются- в неравномерности распределения? названных: веществ; а также в увеличении кисль1х:мукополисахаридов 18ШуатаК-.. е а1 .201-0) однако наряду , с явлениями? выраженной; дегенерации? уже в, ранние сроки после травмы прослеживается возникновение репаративных процессов
Проблема? регенерации стожильной ткани не может считаться окончательно решенной: В отношении, источников регенерации сухожилий в литературе приводятся противоречивые данные: Так, С.Н. Chen (2008); . Temiz (2008)j J. Wicker и соавт. (2009) считали, что источником регенерации сухожилий? являются» в основном; их; митотически- делящиеся клетки; Исследования A.K. Chong (2007), J.K. Wong и соавт. (2009) показали, что источником регенерации сухожильной ткани? служат
малодифференцированные элементы окружающей соединительной, ткани; и в частности клетки эндо-, эпи- и паратенона;
Иной точки зрения придерживались J. Thorfinn (2009) J. Zhang (2009); S. Milz (2009), которые считали, что в зоне повреждениям сухожилия параллельно дегенеративным изменениям происходят процессы репарации за счет митотического деления собственно сухожильных клеток, с одной стороны, и пролиферации малодифференцированных клеточных элементов окружающей ткани - с другой:
Важным для клинической практики моментом является ослабление репаративных процессов поврежденных сухожилий в синовиальном влагалище; что связывается с недостаточным питанием сухожильной ткани в синовиальной оболочке и т.д. [79; 100; 101].
Напротив; функциональная! нагрузка при лечении? поврежденных сухожилий , способствует процессам; регенерации, что подтверждается множеством экспериментальных и клинических наблюдений: Так, в 1891 г. Viering впервые отметил факт расположения фибробластов параллельно силам натяжения. Особое значение функциональной нагрузке придавали также M. Gluck (1882), S. Heuck (1882), A. Enderlen (1893 [105; 129].
Подтверждением важности функционального раздражения4 для регенерации сухожильной ткани явились исследованияX.V. Schnabel и соавт. (2009). Несмотря на сдержанные высказывания отдельных авторов относительно влияния функциональной нагрузки, многие исследователи, являющиеся ее сторонниками, еще более развили точку зрения о ее положительном значении для регенерации сухожилия- и его механических свойств (Fuksa М . et al., 1967; Edshage.D. et al., 1970) [129]i Они отметили, что-физиологическое напряжение, способствуя улучшению кровоснабжения и ослаблению дегенеративных процессов, положительно влияет на образование и локализацию сухожильной мозоли, определяет ориентацию фибробластов.
В исследованиях D. Bhavsar и соавт. (2010), применявшие меченый пролин, пришли к выводу, что к 3-му месяцу после операции потеря коллагена в нефункционирующих трансплантатах значительно превышает его ресинтез, что ведет к уменьшению коллагеновой массы трансплантата, в то времяf как в функционирующих трансплантатах они наблюдали соответствие между этими процессами, что является бесспорным подтверждением важности функциональной нагрузки.
Топографо-анатомическое исследование
Восстановление функции пальцев после повреждения сухожилий сгибателей в отдаленные сроки после травмы или в остром периоде в случаях значительного разрушения фиброзно-апоневротических каналов и- самого сухожилия требует выполнения пластики сухожилия [16].
Степень участия- в питании, сухожилия синовиальной жидкости и собственно кровообращения точно не известна, а эксперименты на животных показывают, что эти механизмы чередуются в своем преобладании на питание сухожилияша разных его участках (Silva J:Ml et: al., 2009)» [146] ; В ситуациях, когда фиброзно-синовиальный канал поврежден или вообще отсутствует, традиционные методы сухожильной пластики . с использованием некровоснабжаемых сегментов! сухожилий? часто бывают неэффективны; потому что отсутствуют оба; фактора,, необходимые для. питания и соответственно регенерации сухожилия- (Gibbons С.Е., et. alt,2009, Kuwata S. et. all,2008).
. Наибольшие проблемы при реконструкции сгибателей в зоне фиброзиых каналов возникают тогда; когда; фиброзный канал разрушен; или рубцово- перерожден. Традиционным в этих случаях является использование двухэтапной теидопластики [20]. Основным; недостатком данного метода является отсутствие кровоснабжения у сухожильного трансплантата и в результате этого реваскуляризация; сопровождаемая неизбежным1 некрозом части трансплантата; формированием рубцовых сращений! на всем его протяжении и соответственно ограничением его скольжения [25]. Как следствие, необходимость выполнения тенолиза достигает 44%, а операция из-за этого из двухэтапной фактически превращается в трехэтапную. К недостаткам также можно отнести развитие в 10-27% случаев силиконовых синовитов, частые отрывы имплантатов, сгибательные контрактуры пальцев и большую длительность лечения [136].
Преимущество использования кровоснабжаемых сухожилий перед некровоснабжаемыми для пластики сухожилий . доказано экспериментальными исследованиями на кроликах [80] и обезьянах [140].
A. Gohritz с соавт. (2007) представили 17 наблюдений кровосиабжаемой тендопластики. В 3 наблюдениях в качестве донорского сухожилия использовался короткий разгибатель I пальца стопы, в 1 наблюдении - длинный разгибатель Г пальца стопы, в 1 — общий разгибатель пальцев стопы. В 7 случаях исиользовалось сухожилие поверхностного сгибателя IV пальца на; локтевой сосудистой ножке, в 3 - сухожилие длинной ладонной: мышцьъ на лучевой сосудистой ножке и в2 - сухожилие, локтевого сгибателя кисти.
I.G. Ileijnen с соавт. (208), S. Rato (2008) представили порядка 20 наблюдений- кровосиабжаемой^ тендопластики. Авторами был разработан способ пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти сухожильным трансплантатом на сосудистой ножке.. В качестве донорского материала использовались сухожилия поверхностных сгибателей IV и V пальцев кисти.
Для выполнения данной операции необходима целостность ладонных артериальных связей между лучевой и локтевой артериями, так как кровоснабжение сухожильного лоскута на ножке после его поворота происходит за счет ретроградного кровотока в дистальной культе лигированного сосуда. Все пациенты до операции кровоснабжаемой тендопластики были оперированы неудачно как минимум дважды. В 19 наблюдениях авторами было получено значительное улучшение амплитуды активного сгибания пальца, в 2 случаях амплитуда движений не изменилась. Существенным недостатком этой операции, по данным авторов, является необходимость перевязки локтевой артерии и разворота донорского сухожилия таким образом, что участок мезотенона, обеспечивающий кровоснабжение пересаживаемого сухожилия, оказывается примерно в области пястно-фаланговых суставов и создает здесь избыток мягких тканей, который при запивании кожной раны приходится плотно «утрамбовывать», тем самым затрудняя кровоток в проходящих в нем сосудах. Это, безусловно, является недостатком данного метода.
Таким образом, из сказанного выше можно сделать вывод, что в настоящее время продолжает иметь место поиск и усовершенствование существующих рациональных способов восстановления функции сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти, которые позволят сократить сроки лечения и реабилитации больных с данной патологией и обеспечат высокий процент отличных и хороших функциональных результатов, что определило цель настоящего исследования.
Антропометрическое исследование
Из данных таблицы видно, что широкая форма кисти встречается в 72,84± ±0,03% случаев и является наиболее распространенной в сравнении с узкой и переходной для белой расы населения Центральной России.
Для осуществления прогноза длины предполагаемого,4 трансплантата СПС, определяли длину каждого трехфалангового пальца в отдельности при каждой форме кисти и анализировали их соотношение. Разницы по относительной длине сухожилий у каждого индивидуума между правой и левой рукой.не получено. Результаты представлены в табл. 6.
Нами была выявлена зависимость между формой кисти и характером деятельности исследуемых. Так, широкой формой кисти обладали 32 мужчины (из 59 чел.) и 29 женщин (из 45), что составило 54,23±0,3 и 64,45±0,1% соответственно (р=0,045). Среди обладателей узкой кисти были в основном лица нефизического труда: учителя, инженеры и т. п. Переходная форма кисти встречалась как у лиц физического труда, так и нефизического: среди мужчин - у 3 чел. из выявленных 4 (отношение физического труда к нефизическому 3:1), среди женщин — 1:1. Полученные результаты представлены в табл.7.
При рассмотрении исследуемых по возрастному фактору, выяснилось, что в данной выборке также существует определенная зависимость. Например, у лиц старше 60 лет среди мужчин преобладала широкая форма кисти (в 72,22±0,04% случаев; р=0,038), в то время как в этой же возрастной группе среди женщин» преобладала узкая форма (64;45±0,03%; р=0,042). Среди молодых и лиц среднего возраста выраженной зависимости наличия определенной формы кисти от возраста выявлено не было. В основном форма кисти у данной категории определялась характером физической деятельности.
По результатам осмотра обеих кистей 145 исследуемых разных полов и возрастов статистически значимых различий между размерами правой и
левой кистями рук у правшей и левшей выявлено не было. Хотя рассмотрении: каждого правши или левши в отдельности, в некото . случаях ширина доминирующей руки преобладала над ее длиной- характеризовало такую кисть как широкую (23,53±0,02% случаев; р=0,048 Данные представления об индивидуальных формах кисти, необход - для проведения; предоперационного планирования: Учитывая длину каждого из трехфаланговых пальцев и их соотношение, предполагать. истинную длину, планируемого сухожи л ь « аутотрансплантата.. Наряду с этим в случае патологических изменений к при перенесенных заболеваниях (ревматоидный полиартрит, контракгх-ура Дюпюитрена, посттравматические контрактуры межфаланговых и пяс . фаланговых суставов и других заболеваний, приводящих к деформ ц пальцев и кисти в целом); учитывая антропометрические показатели, грохце принимать решение о предполагаемом пальце-доноре СПС для выполяе1111я НАТП.
