Введение к работе
4 Актуальность темы
Патология тазобедренного сустава составляет 17,8: 10000 и занимает первое место среди поражений крупных суставов (Корнилов Н.В. и соавт., 1997; Шапиро К. И., 1987, 1991). О тяжести и социальной значимости рассматриваемой патологии свидетельствует тот факт, что при дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава инвалидизируется каждый одиннадцатый, а при всех заболеваниях опоры и движения инвалидом становится каждый сотый (Шапиро К.И., 1983). Ежегодно во всем мире увеличивается число переломов тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра (переломы шейки бедра), причем если идиопатический коксартроз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Бехтерева, кортикостероид-ная терапия и травмы вертлужной впадины - заболевания преимущественно людей молодого возраста, то переломы шейки бедра являются патологией лиц пожилого и старческого возраста, среди которых преобладают женщины, что связано с климактерическим остеопарозом (Иванов В.М. и соавт., 2002; Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004).
Радикальным методом лечения остаются реконструктивно-восстановительные и замещающие оперативные вмешательства на тазобедренном суставе (Шерепко К.М., 1981; Васильев Т.Г. и соавт., 1998; Шендеров В.А., Писилев С.С., 2000), являющиеся наиболее травматичными как за счет действия агрессивных факторов самого вмешательства, так и вследствие тканевой эмболии - «имплантационного синдрома», значительной по величине кровопо-тери (Сикилинда В.Д., 2000).
Несмотря на достижения в травматологии и анестезиологии частота возникновения осложнений при реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе остается достаточно высокой: гемо-динамические осложнения, связанные с кровопотерей, остановкой сердца при использовании костного цемента (ММА), с тромбоэмболией легочной артерии-самой частой из причин смерти при реконструктивно-восстановительных вмешательствах, жировой эмболией (Плоткин Г.Л., 1999; Сикилинда В.Д., 2000).
В.П. Балуда (1999), A.N. Nicolaides et al. (1997), исследуя частоту возникновения венозной тромбоэмболии в зависимости от категорий риска, приводят следующие цифры: при высоком риске тромбоз вен голени возникает в 40-80%, у пациентов с умеренным риском - в 10-40% и с низким риском менее, чем в 10%. Смертельная тромбоэмболия в указанных группах возникает соответственно в 1% и более (0,1-1,0%) и менее 0,1%.
В последних работах приводятся данные о 3-13% летальных исходов при синдроме жировой эмболии (Барабаш А.П., Бодулин В.В., 2002; Hsu D.T., Chao Т.К. et al., 2002).
В прошлом летальность достигала 47-67% (Антонов В.В., 2000; Kroupa J., K.Unger, 1988). Поэтому актуально рассмотрение методов коррекции кровопотери, устранение гиповолемии и нарушения микроциркуляции путем включения в программу инфузионно-трансфузионной терапии перфторана, как патогенетическую терапию тромбоэмболических осложнений и их профилактику (Ба-сараб Д.А. и соавт., 2003).
Терапия острой кровопотери и в настоящее время имеет ряд нерешенных > проблем. По мере получения новой информации о патогенезе кровопотери и тактике интенсивной терапии возникают и новые вопросы, связанные с оценкой адекватности замещающей терапии (Воробьев А.И., 1999).
Системное потребление кислорода обеспечивается совокупностью факторов, составляющих транспорт кислорода и его экстракцию тканями (Рябов Г.А., 1988; Плоткин Л.Л. и соавт., 2000; Чернов В.Н. и соавт., 2000). В литературе рекомендуются различные схемы возмещения кровопотери, включающие плазмозамещающие растворы, кровь и ее компоненты в различных сочетаниях в зависимости от величины кровопотери. В то же время, появляется все большее количество работ, в которых пересматриваются показания к переливанию препаратов крови при кровопотере (Городецкий В.М., 2002; Зиль-бер А.П., 2002; Киклер Т., 2002; Wallace E.L. et al., 1995).
Изучение влияния факторов операционной агрессии на кислородный баланс организма и перекисное окисление липидов имеет важное значение для поиска новых средств и их сочетаний в предупреждении и коррекции гипокси-ческих нарушений, т.к. от этого зависит и решение проблемы критических состояний, возникающих при реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе (Женило В.М., Евфорицкий С.Ю., 2004 ; Пасечник И.Н., 2004).
В настоящее время продолжается поиск таких вариантов анестезиологического пособия, которые бы позволили не только сохранить, но и усилить компенсаторные и защитные реакции организма (Женило В.М. и соавт., 1998). С этой точки зрения целесообразно дополнительное изучение влияния анестезии на кислородный баланс организма и перекисное окисление липидов, как критериев адекватности анестезиолого-реанимационного пособия при эндопротези-ровании тазобедренного сустава.
Все вышеизложенное является основанием для проведения исследований по оптимизации анестезиологического пособия и инфузионно-трансфузионной
терапии при реконструктивно-восстановительных операциях на тазобедренном суставе.
Цель исследования - повысить эффективность анестезиолого-реанимационного пособия при реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах, путем изучения влияния анестезии и инфузионно-трансфузионной терапии на реологию, кислородный баланс, ПОЛ и АОС, и разработать оптимальный вариант инфузионно-трансфузионной терапии на основе внедрения в практику перфторана.
В соответствии с целью работы определены следующие задачи:
Оценить адекватность спинальной анестезии с позиций влияния ее на центральную и периферическую гемодинамику, реологические свойства крови, кислородный баланс, перекисное окисление липидов и состояние АОС.
Изучить состояние центральной и периферической гемодинамики, реологических свойств крови, кислородного баланса, перекисного окисления липидов и АОС у данной категории больных при реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе.
Уточнить патогенетические механизмы влияния кровопотери при ре-конструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах на развитие тромбогенных и нетромбогенных осложнений.
Изучить влияние инфузионно-трансфузионной терапии с использованием перфторана на центральную и периферическую гемодинамику, реологические свойства крови, кислородный баланс, перекисное окисление липидов и состояние АОС и степень жировой гиперглобулинемии при реконструктивно-восстановительных операциях.
На основании полученных данных определить роль и место перфторана в интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии при реконструктивно-восстановительных операциях на тазобедренном суставе.
Научная новизна исследования
В работе установлено, что при реконструктивно-восстановительных операциях на тазобедренном суставе спинальная анестезия является методом выбора у больных с дегенеративно-дистрофическими и травматическими повреждениями тазобедренного сустава, имеющих ряд сопутствующих заболеваний и отличающихся наличием функциональных изменений органов и систем. Адекватно защищая от операционной агрессии, анестезия не влияет на сократительную способность миокарда и показатели центральной гемодинамики, снижая ОПСС, улучшая периферическое кровообращение, достоверно не влияет на ПОЛ и АОС. При сохраненном спонтанном дыхании нормализует у данной категории больных соотношение между доставкой и потреблением кислорода,
снижая его исходно повышенное значение, у некоторых больных достоверно снижает степень жировой гиперглобулинемии.
Получены факты, свидетельствующие о том, что выбор инфузионно -трансфузионной терапии должен основываться не только и не столько на выраженности анемии, сколько на показателях газотранспортной функции крови.
Использование перфторана в инфузионно-трансфузионной терапии позволяет предотвратить развитие «имплантационного синдрома» при эндопроте-зировании тазобедренного сустава, восстановить равновесие в системе окси-данты - антиоксиданты, снизить степень жировой гиперглобулинемии, тем самым обеспечить адекватную перфузию тканей в условиях кровопотери и анти-гипоксическую защиту организма.
Разработанная схема инфузионно-трансфузионной терапии с использованием перфторана и эритропоэтина позволяет снизить число гемотрансфузий и связанных с ней осложнений.
Научно-практическая значимость работы
Спинномозговая анестезия, с использованием спинального маркаина, позволяет выполнять высокотравматичные оперативные вмешательства на ТБС и проксимальном отделе бедра у больных с тяжелой полиорганной патологией. Обеспечивает сохранение эффективного спонтанного дыхания, сознания, что способствует ранней активизации больных и снижению тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.
Определение степени жировой гиперглобулинемии в динамике позволяет достоверно прогнозировать развитие СЖЭ как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде, а использование перфторана позволяет предотвратить его развитие, достоверно снижая степень жировой гиперглобулинемии во время операции и в послеоперационном периоде.
Использование в предоперационном и послеоперационном периоде эритропоэтина, а в программе периоперационной инфузионно-трансфузионной терапии аутокрови и перфторана позволяет снизить количество гемотрансфузий, а в ряде случаев отказаться от компонентов донорской крови и сохранить адекватный кислородный баланс, улучшить результаты лечения, снизить число осложнений и летальность при реконструктивно-восстановительных операциях в 3,2 раза.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 .Анестезиологическое обеспечение реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств на тазобедренном суставе - спинномозговая анестезия, критериями адекватности которой является состояние центральной и периферической гемодинамики, кислородного баланса, ПОЛ и АОС.
2. Степень кровопотери при реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах коррелирует с нестабильностью показателей централь-
ной гемодинамики, нарушением периферического кровообращения и реологических свойств крови, активацией ПОЛ и истощением АОС, повышением степени жировой гиперглобулинемии, ростом коагуляционного потенциала крови, несоответствием между доставкой и потреблением кислорода и в конечном итоге развитием циркуляторно - гемической гипоксии.
Во время оперативного вмешательства на тазобедренном суставе при кровопотере превышающей 20-30% ОЦК, у данной категории больных, стандартная инфузионно-трансфузионная терапия, обеспечивая относительную стабильность показателей центральной гемодинамики, не устраняет расстройств периферического кровообращения и преобладания тонуса симпатической нервной системы, что приводит к выраженным реологическим и перфузионным нарушениям и в конечном итоге к гипоксическим расстройствам, дисбалансу в системе оксиданты-антиоксиданты, повышению степени ЖГТ.
Использование в инфузионно-трансфузионной программе перфторана позволяет сохранить стабильность центральной и периферической гемодинамики, восстановить баланс в системе оксиданты - антиоксиданты, поддержать адекватный кислородный баланс в условиях кровопотери и снизить степень жировой гиперглобулинемии, что позволяет сократить число тяжелых осложнений и улучшить результаты лечения данной категории больных.
Внедрение в практику основных положений работы
Основные положения диссертационной работы внедрены в практику травматологического отделения №1, №2, ортопедическое отделение МЛПУЗ ГБ №1 имени Н.А. Семашко.
Публикация работы и ее апробация
По теме диссертационной работы опубликовано 17 печатных работ, представлены в виде докладов на VI областной научно-практической конференции ортопедов-травматологов (Шахты), на II конгрессе хирургических обществ, научно-практических конференциях. Результаты исследования и основные положения работы обсуждены на совместном заседании курса анестезиологии -реаниматологии и кафедры травматологии, доложены на заседании № 216 Ростовской областной Федерации анестезиологов и реаниматологов 15.10.05.
Структура и объем диссертации
