Содержание к диссертации
Введение
2. Проблема кровосбережения в хирургической практике 10
2.1. Оценка и профилактика кровопотери в хирургии 10
2.2. Анатомические особенности челюстно-лицевой области 11
2.3. Патофизиологические особенности кровотечения 11
2.4. Оценка объема кровопотери. Классификация и разновидности 12
2.5. Профилактика кровопотери .17
2.5.1. Острая нормоволемическая / гиперволемическая гемодилюция .18
2.5.2. Фармакологическая профилактика кровопотери .20
2.5.2.1. Управляемая гипотония 21
2.5.2.2. Гемостатические препараты .23
2.5.2.3. Блокады периферических нервов 29
2.6. Заключение .30
3. Клиническая характеристика обследованных больных, вариантов анестезии и методов исследования
4. Результаты исследования и их обсуждение .48
4.1. Проблема оценки объема кровопотери в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии - критерии выбора 48
4.2. Патогенетические предпосылки кровопотери и методы кровосбережения в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии 55
4.2.1. Сравнительная эффективность различных методов кровосбережения в пяти изученных группах 56
4.2.2. Влияние методов кровосбережения на потребность в трансфузии препаратов крови 59
4.2.3. Патофизиологические предпосылки к поддержанию кровопотери .62
4.3. Профилактика осложнений при проведении методов кровосбережения в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии 70
4.3.1. Гидробаланс при проведении методов кровосбережения в условиях различных инфузионных программ .70
4.3.2. Качественный состав инфузионной терапии 71
4.3.3. Оценка волемического статуса 73
4.3.4. Влияние методов кровосбережения на кислотно-щелочное состояние и водно-электролитный баланс .77
4.3.5. Ятрогенная гипокоагуляция .79
5. Заключение 82
6. Выводы 89
7. Практические рекомендации 90
8. Список сокращений 91
9. Список литературы
- Патофизиологические особенности кровотечения
- Фармакологическая профилактика кровопотери
- Патогенетические предпосылки кровопотери и методы кровосбережения в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии
- Профилактика осложнений при проведении методов кровосбережения в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии
Патофизиологические особенности кровотечения
Первоочередной проблемой в достижении поставленной цели является своевременная, информативная и объективная оценки размеров кровопотери, доступная в практической деятельности. Действительно, в любой области хирургии существуют сопутствующие обстоятельства, которые неизбежно вносят погрешности в определение объема кровопотери. Примером может служить местное применение различных жидкостей с целью ирригации и проверки герметичности анастомозов, [1] скопление транссудата и других жидкостей. [2] Применительно к реконструктивной ЧЛХ, таким обстоятельством является обильное применение ирригационной жидкости при работе на костях черепа. С другой стороны, многие методы, применяемые на практике, либо недостаточно точны, либо требуют привлечения дополнительного персонала и дорогостоящего оборудования. [3] Это следует учитывать, поскольку неадекватная оценка кровопотери и, соответственно, недостаточное или избыточное ее возмещениие, может привести к серьезным последствиям, как в этическом, так и экономическом аспекте. [4,5]
Для адекватной защиты от развития осложнений, связанных с кровопотерей, необходимо проведение патогенетически обоснованного комплекса мер, направленных на обеспечение наибольшего кровосберегающего эффекта. А именно быстрый и стабильный гемостаз, а также уменьшение потребности в трансфузии препаратов крови. Анатомические особенности челюстно-лицевой области
Даже небольшие операции в челюстно-лицевой области могут сопровождаться значительной кровопотерей. Основная причина - обильная васкуляризация мягких тканей и костных структур из систем внутренней и наружной сонных артерий с развитой сетью анастомозов, соединяющих как контр -так и ипсилатеральные бассейны. [6] Присутствие таких крупных сосудистых образований как крыловидное венозное, наружное позвоночное сплетения и сплетение Киссельбаха, анастомозирование вен лица с пещеристым синусом, также представляет потенциальную опасность их повреждения. Положение осложняет наличие эмиссарных вен, бесклапанных структур, соединяющих вены скальпа с синусами, внутрикостных диплоических вен и сосудов скальпа, зияющих при повреждении. [7]
Таким образом, обильное, имеющее различные источники, кровоснабжение создает реальную опасность при оперативных вмешательствах на челюстно лицевой области, а именно, высок риск развития как острого массивного кровотечения при повреждении крупных сосудов и сплетений, так и, не менее опасного, однако оставляющего время для маневра, диффузного непрекращающегося кровотечения из поврежденных костей и скальпа. Патофизиологические особенности кровотечения
Патогенез кровотечения в реконструктивной ЧЛХ неоднозначен, но его непосредственную основу определяет потеря крови при пересечении сосудов. Не менее значима роль цепи патофизиологических сдвигов, приводящих к нарушению свертывающей системы крови, гиперфибринолизу. Существенный вклад в повышенную кровоточивость вносят также сосудистые структуры костей черепа и скальпа. [7] Интраоперационное зияние этих сосудов, затрудняет хирургический гемостаз, а в случае неадекватной анальгезии и активации симпатоадреналовой системы, возникает повышение внутрикостного сосудистого давления, способствующее нестабильности тромба. Кроме того, следует учитывать интраоперационную гиперактивацию фибринолитической системы, которая приводит к разрушению первичного тромба, что, в свою очередь, способствует возобновлению кровотечения. [8] Отдельным фактором, способным усугубить ситуацию, является возможное попадание в кровеносное русло костного детрита, в результате работы бора, что также может приводить к развитию гипокоагуляции. [9] Также известно, что проведение избыточной инфузионно-трансфузионной терапии способствует уменьшению количества факторов свертывания в единице объема крови, которые оцениваются как проявления коагулопатии разведения. [10] Таким образом, многофакторные изменения определяющие достаточно сложный патогенез продолжающегося кровотечения в челюстно-лицевой области предполагают необходимость использования патогенетичесски обоснованных мероприятий в рамках проводимой анестезиологической защиты. Они предполагают достижение эффективной аналгезии, позволяющей избежать избыточного напряжения симпато-адреналовой системы, предупредить развитие гиперактивности фибринолиза, способствовать устранению угрозы истощения факторов свертывания. Очевидно, что поиск должен идти в направлении рационального использования препаратов, угнетающих гиперфибринолиз и оптимизацию инфузионно-трансфузионной терапии.
Оценка объема кровопотери. Классификация и разновидности Успешность коррекции кровопотери при плановых хирургических вмешательствах, предполагает в первую очередь, точную ее оценку. Основные требования к методам оценки кровопотери в плановой хирургии: точность, простота выполнения, доступность в режиме on-line. При операциях в челюстно-лицевой хирургии, точная оценка кровопотери представляет сложную задачу, что сближает эту область хирургии с условиями, которые наиболее часто встречаются в оперативной ортопедии, травматологии. [11]
Все многообразие методов определения кровопотери оправдано разделить на две большие группы: прямые и непрямые. К прямым методам относят: расчет по таблицам и номограммам, визуальную, инструментальную, или лабораторную оценку. Непрямые, клинически основаны на изменении состояния организма в зависимости от объема кровопотери или использующие лабораторные показатели.
Визуальная оценка кровопотери может быть осуществлена по интенсивности пропитывания кровью операционного белья, перевязочного материала, а также по скорости поступления крови в рану. Так, Cheerranichanunth P. предложил использовать для сравнения т.н. таблицы пиктограмм, на которых были отпечатки фиксированных объемов крови, на стандартном операционном белье. [12] Их применение позволили повысить точность определения объема кровопотери. В последующем, этот метод был признан эффективным в симуляционном исследовании Toledo P и колл. [13] Было отмечено, что при применении стандартного белья, погрешность может составлять менее 15 %.
С другой стороны, A Meiser и колл. [14] отметили что визуальная оценка может двояко влиять на ожидаемый результат, так при симуляционном исследовании (кровопотеря в ортопедии при протезировании бедренного сустава) оценка кровопотери могла в 2-3 раза отличаться от истинной. Так, при визуальном исследовании крови смешанной с ирригационной жидкостью имела место как гипер, так и гиподиагностика.
Фармакологическая профилактика кровопотери
Для упрощения интерпретации результатов исследования и унификации, методы индукции в анестезию и ее поддержания были схожими во всех группах. Предоперационная подготовка: осмотр анестезиолога производили накануне оперативного вмешательства. Во время посещения производились, сбор анамнеза, разъяснение особенностей предстоящего анестезиологического обеспечения, получение информированного согласия на проведение анестезии и участие в исследовании.
Премедикация заключалась в назначении накануне вечером феназепама в дозе – 0,01-0,02 мг/кг, перорально. За 45 минут до операции – диазепам (0,1-0,15 мг/кг, хлоропирамин – 0,3-0,4 мг/кг). После транспортировки в операционную и перекладки на операционный стол, производили укрывание пациента стандартной х/б простыней, поверх которой помещалась термоотражающая (алюминиевая) пленка. Активное согревание осуществлялось при помощи электроматраца.
Исследование витальных функций включало в себя электрокардиоскопию (ЭКГ), пульс-оксиметрию (SpO2), неинвазивное измерение артериального давления (нАД) с интервалом в 5 минут, капнографию (etCO2), периферическую температуру тела (Tп). После инфузии 3-4 мл/кг раствора Рингера, производилась индукция в анестезию. Для чего вводили фентанил 30 мкг/кг, пропофол (с лидокаином) титром по 30-40 мг до потери вербального контакта в общей дозе 1,5-2,0 мг/кг, цисатракурия бесилат 0,15 мг/кг. После чего производили назо – или оротрахеальную инубацию, в зависимости от типа предстоящего оперативного вмешательства. (таблица 3)
В ряде случаев, при невозможности открытия рта, производилась назотрахеальная интубация в сознании по бронхоскопу, под местной анестезией лидокаин – спрей 10% с седацией. Непосредственно перед интубацией производили внутривенное введение дормикума 0,05 мг/кг, фентанила 0,15 мкгкг, лидокаина 1,5-2,5 мг/кг. После интубации и верификации положения установленной эндотрахеальной трубки по появлению кривой на мониторе капнографа, вводили пропофол и миорелаксант по вышеозначенной схеме.
После интубации начинали искусственную вентиляцию легких, в режиме IPPV, с дыхательным объемом 6-8 млкг-1, минутным объемом дыхания 80-100 мл/(кгмин-1). Поддержание анестезии осуществлялась газонаркотической смесью N2O:О2 – 2:1 с севофлураном (МАС 0,8-1,4). Для уменьшения потерь жидкости с дыханием и согревания дыхательной смеси, применяли низкопоточную вентиляцию – 2 л/мин, в сочетании с применением влагосберегающих фильтров.
После проведения интубации трахеи, с целью декомпрессии желудка и эвакуации желудочного секрета, в зависимости от вида интубации трахеи, устанавливали желудочный зонд (оро- или назогастрально, 26 и 14 Fr соответственно). После установки желудочного зонда, с целью профилактики аспирации крови, выполняли тампонаду задней стенки глотки бинтом (2,5 м) смоченным в растворе 0,06% хлоргексидина.
С целью проведения объемной инфузионной терапии (по требованию, в случае кровопотери) и измерения центрального венозного давления производилась пункция и катетеризация бедренной вены по Сельдингеру. Пункция и катетеризация яремных и подключичных вен была, как правило затруднена, ввиду предполагаемой близости операционного поля. Катетер фиксировали к коже узловыми швами, его удаление производили в отделении интенсивной терапии на следующее утро перед переводом в профильное отделение.
В ряде случаев, при выраженной деформации костных структур и ожидаемо обильном кровотечении (n=9) выполняли пункцию и катетеризацию лучевой артерии. Перед проведением манипуляции выполняли пробу Аллена. После установки катетера его промывали гепаринизированным раствором и подключали к преобразователю Комбитранс (Bbraun) для непрерывного измерения артериального давления. Промывание катетера осуществляли 0,5 мл гепаринизированного раствора по необходимости. Удаление катетера осуществляли непосредственно после окончания оперативного вмешательства.
Ввиду значительной продолжительности оперативного вмешательства, объемной инфузионной терапии и для оценки перфузии, производили катетеризацию мочевого пузыря катетером Фоллея после индукции в анестезию. Миорелаксация поддерживалась инфузией цисатракурия бесилата 0,06 мг/(кгч-1), через шприц-перфузор. Для обеспечения анальгезии - фентанил 0,006-0,01 мг/(кгч-1), в группах IV и V осуществляли выполнение стволовых блокад (подробное описание методов выполнения региональных блокад см. ниже). Ввиду значительной продолжительности оперативных вмешательств, кровопотери, большого объема вводимых наркотических анальгетиков и миорелаксантов, сложности обеспечения самостоятельного дыхания, все больные после операции переводились в отделение реанимации и интенсивной терапии в состоянии медикаментозного сна на искусственной вентиляции легких.
Инфузионная терапия осуществлялась, в соответствии с изначально заданными объемами, препаратами кристаллоидов и коллоидов в соотношении 2:1, 2:1,5. Статистическая оценка Для определения распределения больных применяли тест Колмогорова-Смирнова. После первичной обработки данных в группах было выявлено нормальное распределение, что позволило использовать параметрические методы обработки статистического материала. Сравнение основных показателей: кровопотеря, объем инфузии, диурез, рассчитывались при помощи ANOVA с критерием Даннета, изменение признака в течение операции рассчитывали t-тестом для зависимых выборок. Cтатистически достоверными считались различия при вероятности ошибки р0,05. [97] Расчет производили на программе SPSS 17.0 для Windows.
Таким образом, для выполнения поставленной цели, было произведено исследование 80 пациентов, которые были распределены в пять групп, статистически не отличающихся друг от друга как по числу участников, так и по антропометрическим и гендерным признакам. В каждой группе, помимо общей для всех методики управляемой гипотонии, применяли свой уникальный метод кровосбережения. За исключением контрольной группы, где объем инфузии был традиционным, в группах исследования производилась ее редукция. Кроме того, в группах исследования были применены антифибринолитические препараты на основе апротинина и транексамовой кислоты, а также методы местного и системного симпатолизиса.
Отдельной задачей было определение наиболее информативного метода оценки кровопотери. Для чего были исследованы следующие методы: колориметрический как наиболее точный, выбранный за контрольный; основанный на периоперационном изменении уровня гемоглобина, простой, расчетный метод, и комплексный, сочетающий в себе колориметрический и гравиметрический, направленный на ускорение оценки кровопотери.
Особое внимание было уделено безопасности при проведении анестезиологического обеспечения в сочетании с той или иной техникой оценки кровопотери. Был осуществлен тщательный мониторинг, необходимый для разносторонней оценке показателей витальных функций и осуществления их интерпретации.
Патогенетические предпосылки кровопотери и методы кровосбережения в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии
Применение кровосберегающих методов, указанных в предыдущей главе, привело к хорошему эффекту: уменьшение объема кровопотери, потребности в трансфузии препаратов эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Использование методов редукции объема инфузии в условиях продолжительного оперативного вмешательства, кровопотери, не предупреждает возможных нарушений сердечного выброса, перфузии периферических органов и тканей, водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, за счет уменьшения объема ОЦК и дилюции. В связи с этим, использование кровосберегающих методов должно проводиться в условиях тщательного мониторинга и постоянного контроля.
Гидробаланс при проведении методов кровосбережения в условиях различных инфузионных программ
Основной задачей инфузионной терапии представляется сохранение и поддержание адекватного гидробаланса.
В настоящем исследовании, были использованы три инфузионные программы которые обеспечили положительный гидробаланс, в условиях кровопотери и постоянного поддержания диуреза. Перспирацию, учитывая отсутствие вскрытых полостей и увлажнения газо-наркотической смеси, во внимание не принимались. (таблица 19) Таблица 19. Общие интраоперационные потери жидкости и их компенсация.
Наибольшиий объем инфузии, имел место в программе, обеспечивающей гемодилюцию (контрольная группа), где величина потерь существенно отличалась от таковых в исследуемых группах. р 0,05. Различий между остальными группами, как по потерям жидкости, так и по их коррекции отмечено не было, что связано с адекватной по объему инфузионной программой, в условиях проведения ее редукции.
Исследование гемогидробаланса подразумевает собой не только подсчет общего баланса жидкостей, но количественное и качественное исследование переливаемых растворов, соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов. В данном исследовании, программа инфузионной терапии заключалась в комбинации коллоидных и кристаллоидных растворов, при которой за счет плазмоэкспандерных свойств гидроксиэтилкрахмалов, было возможно обеспечить редукцию объема инфузии.
Общий объем инфузии кристаллоидных растворов во второй группе был в два раза меньше чем в контрольной (0,05±0,02 млкгмин-1 во 2 группе и 0,1±0,05 млкгмин-1 в 1 группе; р 0,05) (таблица 20), вследствие большей степени редукции инфузии в этой группе.
Различий между объемом инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов в группах исследования обнаружить не удалось. Исходя из этого, возможно заключить, что реальное соотношение коллоидных растворов к кристаллоидным только в первой группе было близко к программируемому 1:2-1:1,5. Редукция объема инфузии в остальных группах была осуществлена, за счет кристаллоидного звена, когда это соотношение составило 1:1.
Подсчет гемогидробаланса не позволяет в полной мере оценить эффективность волемической поддержки, перфузии периферических тканей и органов, особенно в условиях целенаправленного уменьшения объема инфузии.
Несмотря на редукцию инфузионной поддержки, различий в показателях АДср и ЧСС выявить не удалось (см. таблицу 21).
Этот факт, хоть и не в полной мере, указывает на достаточную эффективность проводимой терапии, адекватность замещения как естественных, так и патологических потерь. Однако, для более полноценной оценки волемического статуса, были исследованы дополнительные параметры: Центральное венозное давление, косвенно отражающее преднагрузку, насыщение кислородом крови в центральной вене (SvO2) – сердечный выброс, лактат плазмы крови – состояние микроциркуляции, уровень волемии, диурез – адекватность перфузии периферических органов.
Как было установлено, показатель центрального венозного давления в группе с волемической нагрузкой 4-6 мл/кг/ч, был ниже чем в контрольной, р 0,05, но оставался в пределах физиологической нормы 8 см H2O ст. Остальные программы не имели существенного различия по этому показателю. (таблица 22).
Таким образом, редукция объема инфузии в расчетных пределах не приводит к значимому уменьшению преднагрузки, а соответственно и ОЦК. В то же время, при редукции объема инфузии до 4-6 мл/кгч-1, к концу операции имело место достоверное, по сравнению с контрольной группой, уменьшение показателя ЦВД, р 0,05. Кроме того, тенденция к уменьшению этого показателя в группе II, отчетливо прослеживалась на протяжении всего оперативного вмешательства. Учитывая этот факт, необходимо избегать неконтролируемого увеличения объема кровопотери, поскольку это может привести к дезадаптации системы кровообращения в условиях гиповолемии.
Сходным образом было отмечено, что изменения сердечного выброса, если ориентироваться на показатель SvO2, между группами исследования выявить не удалось. Существенно важно, что значения SvO2 ни в одной группе не опускались ниже уровня физиологической нормы (70 мм.рт.ст), (таблица 23) во время всего оперативного вмешательства, что также может доказывать адекватное возмещение потери при осуществлении редукции объема инфузии. - отличается от остальных групп, при р 0,05 Из полученных данных видно, что диурез в группе с максимальной редукцией, снижался до порогового значения (0,5 млкгч-1) и также отличался от такового показателя в контрольной группе, р 0,05. Что опять же подтверждает точку зрения о риске развития гиповолемии при дальнейшем неконтролируемом кровотечении.
Для более эффективной оценки периферического кровообращения важным моментом является оценка лактата плазмы крови. Известно, что при нарушении перфузии периферических органов и тканей происходит переход на анаэробный гликолиз, продуктом которого и является лактат.
Во всех группах уровень лактата в плазме крови соответствовал стресс-норме (приблизительно 2 ммоль/л). Различий между группами исследования получено не было, что подтверждает адекватность перфузии периферических тканей при всех изученных инфузионных программах. (схема 2) Отчасти это может быть связано с применением коллоидных растворов, которые улучшают реологические свойства крови и, соответственно, состояние микроциркуляции.
В то же время, проведение длительных операций в условиях хронической кровопотери и оперативной травмы, нарушения реологических свойств крови неизбежно провоцирует тенденции к развитию метаболического ацидоза. Как показали наши исследования параметров кислотно-щелочного состояния во всех группах, вне зависимости от программы инфузионной терапии, отмечалось развитие компенсированного метаболического ацидоза. (таблица 25) Такое положение свидетельствует о достаточном возмещении потерь и эффективном поддержании реологических свойств и состояния микроциркуляции, вне зависимости от объема инфузии.
Профилактика осложнений при проведении методов кровосбережения в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии
Таким образом, главная причина развития гипокоагуляции при данном виде операций – ДВС-синдром, наиболее вероятно связанный с попаданием костного детрита в системный кровоток.
Основной задачей данной работы мы рассматривали разработку рациональных технологий кровосбережения в практике ЧЛХ. Ранее неоднократно предпринимались попытки ограничить кровопотерю в смежных областях хирургии.
Выводы, к которым пришли эти авторы подтвердили правомерность такого подхода, в частности, при травматичных операциях на позвоночнике. По нашим данным, ни один из вариантов гемодилюции, применяемых в реконструктивной ЧЛХ, не оправдал себя с позиций уменьшения кровопотери. Мы использовали гемодилюцию, как контрольный метод и убедились, что во всех группах, где были использованы другие средства для уменьшения кровопотери, она была достоверно меньше. К сходным выводам пришел Iwase Y., который убедился в полной несостоятельности применения острой нормоволемической гемодилюции при проведении операций в реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии. [38]
С другой стороны, применение уменьшенного объема инфузии с назначением ингибиторов фибринолиза позволила достоверно уменьшить как кровопотерю, так и потребность в трансфузии эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. О методе, связанным с применением редукции объема инфузии, стало известно в течение недавнего времени. Хорошим примером его эффективности может служить статья Li Z, Sun YM, указывающая на эффективность кровосберегающего эффекта во время гепатэктомии при поддержании низкого ЦВД. [104] Наши данные полностью подтверждают данный факт. Применение препаратов из группы антифибринолитиков известная и широко распространённая мера профилатики и уменьшения интраоперационного кровотечения. Существует немалое количество работ, посвященных положительному эффекту препаратов из группы апротинина [74,75] и транексамовой кислоты (De Jonge T., Gastelli G.). [67,68] Вместе с тем, в литературе есть упоминания о неоднозначности эффекта этих препаратов, в частности, в работе Baldus, Christine R, посвященная сравнению эффектов этих препаратов при вмешательстве на позвоночнике. Обращает на себя внимание факт, что апротинин является препаратом с более выраженным кровосберегающим эффектом. Напротив, известны исследования, указывающие на эквипотентность этих средств. Данный факт нашел подтверждение в нашем исследовании, апротинин и транексамовая кислота показали эквивалентный, мощный кровосохраняющий эффект.
По аналогии с результатами использования центрально-сегментарных блокад при ортопедических операциях, была предпринята попытка оценить возможности стволовых блокад на лице для уменьшения объема кровопотери. Кроме того, существуют указания на кровосберегающий эффект непосредственно местной и инфильтративной анестезии. Например, исследование Lynn Broadman [105]. Несмотря на то что кровосберегающий эффект авторы связывают с влиянием эпинефрина, добавленному к местному анестетику, нельзя исключить, что конечный результат связан с механическим сдавлением сосудов и периферической десимпатизацией. К сожалению, применение местного симпатолизиса путем использования стволовых блокад не привело к дополнительному снижению объема кровопотери в нашем случае. Возможно, отсутствие убедительного результата можно связать, во-первых, с развитием паретичности периферических сосудов за счет десимпатизации и постоянным истечением крови, во-вторых - с отсутствием локального воздействия эпинефрина, и в-третьих - с недостаточной продолжительностью действия регионарных блокад. Для дополнительного уменьшения кровопотери с назначением антифибринолитиков проводили системный симпатолизис путем назначения неселективных адреноблокаторов. Следует отметить, что литературный поиск не принес ожидаемого разъяснения этой проблемы. Например, применение неселективного , – блокатора карведилола, обеспечивало профилактику кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (Reiberger T, 2013) [106], с другой стороны, применить эту информацию для использования в настоящем исследовании вряд ли допустимо. Наши результаты указали на отсутствие дополнительного влияния на кровосбережение при выполнении этой методики, что ставит под сомнение целесообразность ее применения.
Таким образом, проведенное исследование показало, что наиболее эффективным методом кровосбережения в реконструктивной ЧЛХ, представляется редукция объема инфузионной терапии в сочетании с применением препаратов ингибиторов фибринолиза.
В последнее время, все чаще стали появляться данные о положительном эффекте редукции объема инфузионной поддержки в плане кровосбережения, подтверждающие наш вывод. [107] В то же время, известно, что неконтролируемое уменьшение объема инфузии может привести к интраоперационной гиповолемии. Рациональным выходом из создавшегося положения мы рассматриваем проведение тщательного интраоперационного мониторинга. Эту точку зрения разделяют и другие авторы. [108]
Отдельного внимания заслуживает одна из гипотез о патогенезе развития гипокоагуляции, связанная с применением высоких доз гидроксиэтилкрахмалов, что приводит к дефициту VIII фактора и, соответственно, к гипокоагуляции. В нашем исследовании объем инфузии гидроксиэтилкрахмала никогда не превышал рекомендованных доз (33 мл/(кгсут-1), тем не менее, была предпринята попытка заменить его препаратом на основе желатина. Проведенное раннее сравнительное исследование этих двух препаратов [109] показало, что развитие гипокоагуляции чаще имело место в случае применения гидроксиэтилкрахмалов.
