Введение к работе
Актуальность темы. Основными направлениями реконструктивно-восстановительной хирургии являются применение лоскутов на питающей ножке (артериализированных) и микрохирургическая аутотрансплантация тканей. Артериализированные лоскуты формируются в участках тела, имеющих постоянные источники кровоснабжения и густую сеть сосудистых анастомозов, что обуславливает их высокую надежность и жизнеспособность. При микрохирургической аутотрансплантации тканей, также используются лоскуты с осевым типом кровообращения. В настоящее время как отечественными, так и зарубежными хирургами накоплен большой опыт применения лоскутов с осевым типом кровообращения для восполнения утраченных тканей (Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Адамян Р.Т., 2003, Обыденное С.А., Фраучи И.В., 2000, Hansen Scott, Foster Robert et al 2007). Однако лоскуты из отдаленных участков тела отличаются по цвету и текстуре тканей. Неоспорим тот факт, что для устранения дефектов и деформаций челюстно-лицевой области, лучше применять местные ткани. С этой точки зрения, зона васкуляризации поверхностной височной артерии является перспективным донорским регионом.
Поверхностная височная артерия является конечной ветвью наружной сонной артерии и обеспечивает кровоснабжение лобной, височной, теменной, заушной областей и верхней трети ушной раковины. В последние годы, в отечественной и зарубежной литературе (Соколов В.Н. 2001, Дьяконов И.Н. 2003, Abdel-Hamid 2007) появились работы по изучению вариабельности анатомии поверхностной височной артерии. Однако вопрос о количестве ветвей поверхностной височной артерии остается дискутабельным.
С середины прошлого века и до настоящего времени достигнуты значительные успехи в освоении донорских ресурсов зоны васкуляризации
поверхностной височной артерии (ПВА). Наиболее полно изучены лоскут поверхностной височной фасции и кожно-фасциальный лобный лоскут. Лоскут поверхностной височной фасции широко применяется в качестве микрохирургического аутотранспланта и как артериализированныи лоскут для реконструкции ушной раковины (Обыденное С.А. 2000, Миланов Н.О. с соавт. 2003, Park Chul et al 2006, Bauer Bruce 2009). Кожно-фасциальный лобный лоскут в основном применяется для устранения дефектов век и носа (Малаховская В.И., Бытдаев З.М. 2001, Виссарионов В.А. 2001, Дашкова И.Р. 2009, Jacob V., Mokal NJ 2005).
Зона васкуляризации ПВА уникальна в своем роде, так как позволяют осуществлять подъем лоскутов, включающих разнородные ткани (кожа, фасция, кость, хрящ) с нанесением минимальной деформации донорской зоне, скрытой волосяным покровом. Расположение донорской области в непосредственной близости к реципиентной, позволяет использовать артериализированные лоскуты на ножке, а также осуществлять перенос лоскутов с реваскуляризацией через реципиентные сосуды. Однако до настоящего времени, донорские ресурсы используются не в полной мере. Нет обобщающей классификации лоскутов, васкуляризированных ПВА, которая отражала бы не только донорскую область, но и структуру лоскута, и способ его переноса.
В связи с этим, представляется актуальным и значимым изучение возможных вариантов лоскутов, васкуляризированных ПВА, а также области их применения в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области.
Цель исследования:
Повысить эффективность результатов оперативного лечения пациентов с
дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, путем расширения сферы применения лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами.
Задачи исследования:
1. Исследовать анатомию поверхностной височной артерии (определить
количество ветвей ПВА).
Изучить возможные варианты лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами.
Изучить изменения микроциркуляции после различных способов переноса лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами, к области дефекта.
Провести сравнительный анализ результатов применения лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами по архиву ЦНИИС и собственных исследований.
Обозначить границы использования лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области.
Научная новизна
Впервые выполнено обобщающее исследование зоны васкуляризации ПВА,
как донорского региона. С помощью анатомического исследования обнаружено, что поверхностная височная артерия имеет 2 постоянные ветви: лобную и теменную, наличие и количество других ветвей ПВА отличается большой вариабельностью.
Разработана классификационная схема возможных вариантов лоскутов, васкуляризированных ПВА, в которой отражены: донорская зона, состав тканей, способ переноса и возможные варианты ножки лоскутов.
Проведен анализ использования различных вариантов лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области, что позволило обозначить границы применения лоскутов, и изучить возможные осложнения в зависимости от способа переноса лоскута и характера устраняемого дефекта. Риск осложнений увеличивается при микрохирургическом способе переноса и при устранении сквозных дефектов с повреждением опорных
структур.
При исследовании гемодинамики в лоскуте методом дуплексного сканирования поверхностных височных сосудов на до- и послеоперационном этапе, установлено, что величина угла ротации ножки лоскута не влияет на гемодинамические показатели. А при применении костно-фасциальных лоскутов, тип кровотока в поверхностной височной артерии в послеоперационном периоде меняется с магистрального на коллатеральный, что может служить косвенным признаком васкуляризации костного трансплантата.
Методом лазерной доплеровской флоуметрии проведен сравнительный анализ микроциркуляторных изменений в коже донорской области. На 7-Ю сутки после операции отмечается резкое снижение перфузии в донорской зоне, через 6 месяцев после операции наблюдалась тенденция к нормализации показателей микроциркуляции и через 1-2 года все показатели микроциркуляции не отличаются от дооперационных результатов. Практическая значимость
Подробно изучены и описаны возможные варианты лоскутов,
васкуляризированных поверхностными височными сосудами. Подробно
описаны методики подъема 6 видов лоскутов: лобный кожно-фасциальный,
височно-теменной кожно-фасциальный, височный фасциальный, височно-
теменной костно-фасциальный, заушный кожно-фасциальный,
комбинированные лоскуты (сформированные на разных ветвях, но объединенные основным стволом ПВА)
Впервые в клинике применены комбинированные лоскуты,
сформированные на разных ветвях, но объединенные основным стволом поверхностной височной артерии, для одномоментного устранения дефектов и деформаций в разных анатомических зонах лица.
Результаты, полученные при анализе использования различных вариантов лоскутов, васкуляризированнных поверхностными височными сосудами, позволили определить границы их. применения в восстановительной
хирургии челюстно-лицевой области.
В ходе исследований на трупном материале получены полезные для практикующих хирургов данные о вариабельности анатомии поверхностной височной артерии и ее ветвей, которые необходимо учитывать при формировании лоскутов в зоне васкулярнзации ПВА. Научные положения, выносимые на защиту:
Зона васкуляризации поверхностной височной артерии является перспективным донорским регионом и позволяет осуществлять подъем лоскутов, включающих разнородные ткани: кожа, фасция, кость, хрящ, а также различные их комбинации.
Применение лоскутов, васкуляризнрованных поверхностными височными сосудами на питающей ножке, является надежным методом реконструктивно-восстановительной хирургии, осложнения составляют 10%.
При подъеме лоскутов в зоне васкуляризации поверхностной височной артерии, показатели микроциркуляции в коже донорской области, полностью нормализуются через 1 год после операции.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Ярославль, 2003г.), на XVII европейском конгрессе по черепно-челюстно-лицевой хирургии (Тур, Франция, 2004г.), на научно-практической конференции ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» (Москва, 2004г.), на III съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2004г.), на V международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 2005г.), на IV международном симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» (Москва, 2005г.).
Апробация диссертационной работы проведена 23 октября 2009 года на совместном заседании сотрудников отделения реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения функциональной диагностики ФГУ «ІДНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе в центральной печати - 1.
