Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Применение лоскутов в пластической хирургии 9
1.2. Анатомия поверхностной височной артерии 15
1.3. Сфера применения лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами 17
Глава 2.Материал и методы исследования 25
2.1. Общая характеристика клинического материала 25
2.2. Методика проведения анатомического исследования поверхностной височной артерии 27
2.3. Исследование регионарной гемодинамики поверхностной височной артерии методом дуплексного сканирования
сосудов 28
2.4. Исследование микроциркуляции в коже донорской области методом лазерной допплеровской флуометрии (ЛДФ) 31
2.5. Методика подъема лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами 34
2.5.1. Методика подъема лобного кожно-фасциального лоскута 35
2.5.2. Методика подъема височно-теменного кожно-фасциального лоскута 37
2.5.3. Методика подъема височного фасциального лоскута 38
2.5.4. Методика подъема височно-теменного костно-фасциального лоскута 40
2.5.5. Методика подъема заушного кожно-фасциального лоскута 41
2.5.6. Методика подъема комбинированных лоскутов 42
Глава 3. Результаты проведенных исследований и клинического применения лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами 46
3.1. Результаты анатомического исследования поверхностной височной артерии 46
3.2. Результаты исследования регионарной гемодинамики поверхностной височной артерии методом дуплексного сканирования 48
3.3. Результаты исследования микроциркуляции в коже донорской области методом ЛДФ 52
3.4. Результаты клинического применения лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами 56
3.4.1 Анализ применения лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами по данным архивных материалов 60
3.4.2. Анализ собственных результатов клинического применения и классификационная схема лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами 62
3.4.2.1. Клиническое применение лобного кожно-фасциального лоскута 65
3.4.2.2. Клиническое применение височно-теменного кожно-фасциального лоскута 71
3.4.2.3. Клиническое применение височного фасциального лоскута 73
3.4.2.4. Клиническое применение височно-теменного костно- фасциального лоскута 81
3.4,2.1. Клиническое применение заушного кожно-фасциального лоскута ..84
3.4.2.1. Клиническое применение комбинированных лоскутов 86
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований и заключение 95
Выводы... 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Применение лоскутов в пластической хирургии
- Общая характеристика клинического материала
- Результаты анатомического исследования поверхностной височной артерии
- Результаты исследования микроциркуляции в коже донорской области методом ЛДФ
Введение к работе
Актуальность темы
Основными направлениями реконструктивно-восстановительной хирургии являются применение лоскутов на питающей ножке (артериализированных) и микрохирургическая аутотрансплантация тканей. Надежность артериализированных лоскутов обеспечивается высокой жизнеспособностью, формированием в участках тела, имеющих постоянные источники кровоснабжения и густую сеть сосудистых анастомозов. Неоспорим тот факт, что для устранения дефектов и деформаций челюстно-лицевой области, лучше применять местные ткани. С этой точки зрения, зона васкуляризации поверхностной височной артерии является перспективным донорским регионом.
Поверхностная височная артерия является конечной ветвью наружной сонной артерии и обеспечивает кровоснабжение лобной, височной, теменной, заушной областей и верхней трети ушной раковины. В последние годы, в отечественной литературе [11,84,19] появились работы по изучению вариабельности анатомии поверхностной височной артерии. Однако вопрос о количестве ветвей поверхностной височной артерии остается дискутабельным.
С середины прошлого века благодаря исследованиям ряда авторов [9,20,66,49,5,175,164,106,96,97], достигнуты значительные успехи в освоении донорских ресурсов зоны васкуляризации поверхностной височной артерии (ПВА). Наиболее полно изучены лоскут поверхностной височной фасции и кожно-фасциальный лобный лоскут. Лоскут поверхностной височной фасции широко применяется в качестве микрохирургического аутотранспланта и как артериализированный лоскут для реконструкции ушной раковины. Кожно-фасциальный лобный лоскут в основном применяется для устранения дефектов век. Зона васкуляризации ПВА уникальна в своем роде, так как позволяют осуществлять подъем лоскутов, включающих разнородные ткани (кожа, фасция, кость, хрящ) с нанесением минимальной деформации донорской зоне, скрытой волосяным покровом. Расположение донорской области в непосредственной близости к реципиентной, позволяет использовать артериализированные лоскуты на ножке, а также осуществлять перенос лоскутов с реваскуляризацией через реципиентные сосуды. Однако до настоящего времени, донорские ресурсы используются не в полной мере. Нет обобщающей классификации лоскутов, васкуляризированных ПВА, которая отражала бы не только донорскую область, но и структуру лоскута, и способ его переноса.
В связи с этим, представляется актуальным и значимым изучение возможных вариантов лоскутов, васкуляризированных ПВА, а также области их применения в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области.
Цель исследования
Повысить эффективность результатов оперативного лечения пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, путем расширения сферы применения лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами.
Задачи исследования
1. Исследовать анатомию поверхностной височной артерии (определить количество ветвей ПВА).
Изучить возможные варианты лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами.
Изучить изменения микроциркуляции после различных способов переноса лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами, к области дефекта.
Провести сравнительный анализ результатов применения лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами по архиву ЦНИИС и собственных исследований.
Обозначить границы использования лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области.
Научная новизна
Впервые выполнено обобщающее исследование зоны васкуляризации
ПВА, как донорского региона. С помощью анатомического исследования обнаружено, что поверхностная височная артерия имеет 2 постоянные ветви: лобную и теменную, наличие и количество других ветвей ПВА отличается большой вариабельностью.
Разработана классификационная схема возможных вариантов лоскутов, васкуляризированных ПВА, в которой отражены: донорская зона, состав тканей, способ переноса и возможные варианты ножки лоскутов.
Проведен анализ использования различных вариантов лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области, что позволило обозначить границы применения лоскутов, и изучить возможные осложнения в зависимости от способа переноса лоскута и характера устраняемого дефекта. Риск осложнений увеличивается при микрохирургическом способе переноса и при устранении сквозных дефектов с повреждением опорных структур.
При исследовании гемодинамики в лоскуте методом дуплексного сканирования поверхностных височных сосудов на до- и послеоперационном этапе, установлено, что величина угла ротации ножки лоскута не влияет на гемодинамические показатели. А при применении костно-фасциальных лоскутов, тип кровотока в поверхностной височной артерии в послеоперационном периоде меняется с магистрального на коллатеральный, что может служить косвенным признаком
7 васкуляризации костного трансплантата.
Методом лазерной доплеровской флоуметрии проведен сравнительный анализ микроциркуляторных изменений в коже донорской области. На 7-
10 сутки после операции отмечается резкое снижение перфузии в донорской зоне, через 6 месяцев после операции наблюдалась тенденция к нормализации показателей микроциркуляции и через 1 год все показатели микроциркуляции не отличаются от дооперационных результатов.
Научные положения, выносимые на защиту
Зона васкуляризации поверхностной височной артерии является перспективным донорским регионом и позволяет осуществлять подъем лоскутов, включающих разнородные ткани: кожа, фасция, кость, хрящ, а также различные их комбинации.
Применение лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами на питающей ножке, является надежным методом реконструктивно-восстановительной хирургии, осложнения составляют 10%.
При подъеме лоскутов в зоне васкуляризации поверхностной височной артерии, показатели микроциркуляции в коже донорской области, полностью нормализуются через 1 год после операции.
Практическая значимость работы
Подробно изучены и описаны возможные варианты лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами. Подробно описаны методики подъема 6 видов лоскутов: лобный кожно-фасциальный, височно-теменной кожно-фасциальный, височный фасциальный, височно-теменной костно-фасциальный, заушный кожно-фасциальный, комбинированные лоскуты (сформированные на разных ветвях, но объединенные основным стволом ПВА)
Впервые в клинике применены комбинированные лоскуты, сформированные на разных ветвях, но объединенные основным стволом
8 поверхностной височной артерии, для одномоментного устранения дефектов и деформаций в разных анатомических зонах лица.
Результаты, полученные при анализе использования различных вариантов лоскутов, васкуляризированнных поверхностными височными сосудами, позволили определить границы их применения в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области.
В ходе исследований на трупном материале получены полезные для практикующих хирургов данные о вариабельности анатомии поверхностной височной артерии и ее ветвей, которые необходимо учитывать при формировании лоскутов в зоне васкуляризации ПВА.
Применение лоскутов в пластической хирургии
Дефекты и деформации челюстно-лицевой области, даже незначительные и мало заметные, приносят пациенту гораздо больше страданий, чем тяжелые болезни внутренних органов [12]. За последние 100 лет предпринято немало усилий в поиске новых методов устранения дефектов и деформаций челюстно-лицевой области. Основными направлениями реконструктивно-восстановительной хирургии является применение лоскутов на питающей ножке и микрохирургическая аутотрансплантация тканей. Надежность лоскутов на питающей ножке, обеспечивается высокой жизнеспособностью, формированием в участках тела, имеющих постоянные источники кровоснабжения и густую сеть сосудистых анастомозов. Внедрение в практику микрохирургической аутотрансплантации тканей, резко расширило возможности реконструктивно-восстановительной хирургии. Эти направления продолжают активно развиваться, разрабатываются более надежные и безопасные методы операций. При устранении дефектов и деформаций челюстно-лицевой области, перед хирургом стоит задача найти пластический материал необходимой площади и толщины, включающий разнородные ткани: кожу, клетчатку, фасцию, а при необходимости хрящевую, мышечную и костную ткани. Однако, стремясь достичь хорошего эстетического результата, необходимо избегать серьезных повреждений в донорской области.
Реконструктивная пластическая хирургия имеет многовековую историю. Более 30 веков назад, древнеиндийскими хирургами применялась пересадка кожи лба для устранения дефектов носа [17]. С тех пор появилось много методов устранения дефектов и деформаций челюстно-лицевой области, разнообразных как по своему предназначению, так и по технике исполнения. Мировой и отечественной медициной накоплен значительный опыт пластических и реконструктивных операций по восстановлению утраченных органов и тканей на голове и шее. В качестве пластического материала используются как ткани окружающие область дефекта, так и ткани из отдаленных участков тела.
Свободная пересадка кожи на лицо чаще всего используется при удалении пигментных и сосудистых пятен, келоидных рубцов, для закрытия гранулирующих поверхностей после ожогов, для устранения рубцового выворота губ и век, при пластике ушных раковин, в комбинации с другими методами пластики [8,24]. Метод обладает несомненными достоинствами, однако с его помощью можно устранить только поверхностные дефекты, к тому же велика вероятность некроза аваскулярного трансплантата. Кроме того, пересаженная кожа отличается по своим параметрам: цвет, эластичность, что является существенным недостатком при устранении дефектов челюстно-лицевой области.
В 1898 г., была описана пластика частичного дефекта хрящевого отдела носа при помощи свободной пересадки в дефект участка ушной раковины [62]. По своему строению ушная раковина очень подходит к хрящевой части носа. При успешном приживлении трансплантата получается прекрасный эстетический результат. И многие хирурги [46, 3] начали активно применять этот метод, однако высокая частота осложнений (30-50%) существенно снижает его ценность.
Существенный вклад в усовершенствование восстановительных операций с использванием свободных ауто- и аллотрансплантатов, внесли многие хирурги [6, 27, 28, 56]. Однако дальнейший клинический опыт ограничил показания к использованию аваскулярных свободных трансплантатов, а проблема СПИДа, вообще поставила под угрозу возможность использования аллотрансплантатов [83]. Одним из ранних методов устранения дефектов челюстно-лицевой области, является применение прямого итальянского лоскута. Первоначально лоскут выкраивали на плече для закрытия дефекта носа. В дальнейшем Klapp модифицировал этот метод, выкраивая из расположенных по соседству участков поверхности тела два итальянских лоскута, сшивая их между собой, что позволило устранять сквозные дефекты. Однако вынужденное положение больного, высокая частота осложнений, заставили многих хирургов отказаться от этого метода.
С начала XX века и до настоящего времени, широко применяемый во многих клиниках филатовский стебель, значительно усовершенствованный Ф.М. Хитровым, также имеет ряд недостатков: продолжительные сроки госпитализации, высокая восприимчивость стебля к инфекциям, значительное количество осложнений. Кроме того, это только кожа и клетчатка. Однако дефекты челюстно-лицевой области редко бывают ограничены только покровными тканями. Часто требуется пластический материал, включающий разнородные ткани: кожу, фасцию, мышцу, хрящ, кость. В таких случаях большие возможности предоставляет микрохирургическая аутотрансплантация тканей. К настоящему времени как отечественными, так и зарубежными хирургами накоплен большой опыт применения свободных (микрохирургических) аутотрансплантатов из отдаленных участков тела [1,4,57,67,86,93,139,161,163,176]. Но и в этом случае, не смотря на огромные преимущества, имеется ряд недостатков: лоскуты больших размеров требуют в дальнейшем коррекции, а кожная площадка лоскутов из отдаленных участков тела отличается по цвету и текстуре от кожных покровов лица, в донорской зоне остаются рубцы и вторичные деформации. К тому же по данным зарубежной литературы, риск некроза свободных аутотрансплантатов составляет 10-13%. В последние годы в микрохирургии наметилась тенденция к поиску тонких аутотрансплантатов большой площади. С этой точки зрения, зона васкуляризации поверхностной височной артерии, предоставляет широкий диапазон разнородных тканей.
Неоспорим тот факт, что при устранении дефектов и деформаций челюстно-лицевой области, лучшего эстетического результата можно добиться, используя донорские ресурсы головы и шеи. Все реконструктивно-восстановительные операции, производимые на лице можно разделить на две группы: 1. Местная пластика - встречными треугольными лоскутами - пластика ротационными лоскутами - пластика лоскутами на ножке 2. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей. Несмотря на обилие вариантов устранения дефектов и деформаций лица, результаты хирургического вмешательства не всегда и не в полной мере удовлетворяют как хирурга, так и пациента.
Пластика местными тканями обладает бесспорными преимуществами: используются ткани, однородные по текстуре, цвету и толщине. Используя встречные треугольные лоскуты, подробно описанные А.А. Лимбергом, можно устранить рубцовые деформации в виде тяжей. Этот метод основан на перераспределении местных тканей и позволяет получить прирост тканей в направлении срединного разреза [46]. При больших рубцах невозможно достичь хорошего результата от перемещения одной пары треугольных лоскутов, поэтому в таких случаях делают несколько фигур, нанося дополнительные разрезы, а значит и дополнительные рубцы.
Общая характеристика клинического материала
Клинический материал исследовательской работы основан на анализе применения лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами для устранения дефектов и деформаций челюстно-лицевой области. Проведен анализ архивного материала (134 операции) и собственных клинических наблюдений (43 операции). В отделении восстановительной хирургии с микрохирургией лица и шеи ЦНИИС, в период с 1985 по 2006 гг. проведено 177 операций с использованием лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами у 170 пациентов. Возраст пациентов колебался от 15 до 69 лет. Первичное обследование пациентов проводилось по традиционной схеме. Оно начиналось с выяснения жалоб пациента и сбора анамнеза. Особое внимание при сборе анемнестических данных уделялось причинам возникновения дефектов и деформаций, а также результатам предыдущих оперативных вмешательств. При внешнем осмотре определяли форму и размеры дефектов и деформаций, состояние окружающих дефект тканей, наличие рубцов в зоне васкуляризации поверхностной височной артерии. Всех пациентов фотографировали в стандартных проекциях: фас, профиль, полупрофиль, полуаксиальная, аксиальная. Фотосъемку проводили в цифровом формате. В случаях повреждения костных структур лицевого скелета, выполняли спиральную компьютерную томографию на аппарате Hi speed DX-i (General Electrics США).
Применяли лоскуты на ножке (фасциальной, кожно-фасциальной, сосудистой) и осуществляли микрохирургическую аутотрансплантацию лоскутов в 14 случаях. Были использованы 6 вариантов лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами: лобный кожно-фасциальный, височно-теменной кожно-фасциальный, височный фасциальный, височно-теменной костно-фасциальный, заушный кожно-фасциальный и комбинированные лоскуты, сформированные на терминальных ветвях, но объединенные основным стволом ПВА. Выше перечисленные лоскуты применяли для устранения дефектов и деформаций верхней, средней, нижней зон лица, а также для статической коррекции мягких тканей лица и для реконструкции ушной раковины.
При проведениии топографо-анатомических исследований объектами изучения являлись взрослые аутопсийные материалы. Всего исследованию были подвергнуты 10 нефиксированных формалином трупов мужчин и женщин в возрасте от 34 до 67 лет. Причины смерти не были связаны с повреждением тканей и сосудистой системы изучаемой области.
Ультразвуковая допплерография широко применяется в восстановительной хирургии при формировании лоскутов с осевым типом кровообращения. Этот метод исследования позволяет изучить особенности анатомического расположения, диаметр и состояние магистральных сосудов в лоскуте на дооперационном этапе, что особенно актуально при микрохирургическом способе переноса лоскутов. В послеоперационном периоде допплерография дает возможность оценить состояние и проходимость анастомозов. При применении лоскутов на ножке (скользящих и транспозиционных), дуплексное сканирование сосудов позволяет оценить изменение регионарной гемодинамики.
Методика исследования наружной сонной артерии и её ветвей, состоит из последовательного двустороннего изучения особенностей анатомического расположения и хода магистральных артерий, визуализации просвета и стенок сосудов, а также оценке характера кровотока и количественных показателей: систолической, диастолической и средней скоростей кровотока, пульсаторного индекса (PI) и индекса периферического сопротивления (RI), величины объёмного кровотока (VF). Всем больным проводилось дуплексное сканирование наружных сонных артерий по стандартной методике на аппарате Aplio (Toshiba) с помощью линейного датчика с частотой излучения 5,0-7,5 МГц. При проведении исследования пациент находится лежа на спине, шея -разогнута.
В начале исследования получают и оценивают изображение бифуркации общей сонной артерии, устанавливая датчик на латеральной поверхности средней трети шеи, продвигая датчик к углу челюсти, визуализируют наружную сонную артерию. Диаметр наружной сонной артерии варьирует от 0,25 до 0,5 см, в ряде случаев визуализируются ветви, отходящие от начального сегмента НСА.
В зависимости от клинической ситуации возникает необходимость исследовать ветви НСА. Для ультразвукового исследования доступны поверхностная височная артерия, лицевая и угловая артерии. Располагая датчик кпереди от ушной раковины, непосредственно над височно-нижнечелюстным суставом, и перемещая его по височной кости, получаем изображение поверхностной височной артерии.
В норме, по данным изображения в В-режиме, просвет исследуемых сосудов представлен в виде эхонегативного однородного пространства, обусловленного кровотоком в полости сосуда и ровным контуром внутренней стенки. В режиме цветного допплеровского кодирования отмечается равномерное окрашивание потока крови в просвете артерии. Исследование поверхностных височных сосудов было выполнено у 20 пациентов в возрасте от 15 до 37 лет, у которых для устранения дефектов и деформаций челюстно-лицевой области применяли лоскуты, васкуляризированные поверхностными височными сосудами. У пациентов были использованы: транспозиционный лоскут поверхностной височной фасции с углом ротации ножки лоскута от 90 до 180 градусов, скользящий мостовидный фасциально-апоневротический лоскут с углом смещения ножки 30 градусов, транспозиционный кожно-фасциальный височный лоскут с углом ротации ножки лоскута 90 градусов, и транспозиционный костно-фасциальный височно-теменной лоскут с углом ротации ножки 90 градусов. Всем пациентам было проведено дуплексное сканирование наружной сонной артерии (НСА) и поверхностной височной артерии (ПВА) как пораженной, так и здоровой стороны на дооперационном этапе и на 7-10 сутки после хирургического вмешательства.
Результаты анатомического исследования поверхностной височной артерии
В ходе анатомического исследования, нам удалось выяснить, что в толще околоушной слюнной железы от ПВА отходит поперечная артерия лица, выше, на уровне завитка ушной раковины отходит передняя ушная артерия, на уровне верхнего края скуловой дуги отходит скулоглазничная артерия, затем - затылочная артерия, и выше скуловой дуги ПВА делится на две свои конечные ветви: лобную и теменную. В 4-х случаях поверхностная височная артерии делилась на 5 ветвей: поперечную артерию лица, скулоглазничную, затылочную лобную и теменную (рис. 18).
ПВА Рис. 19 Ангиоархитектоника ПВА (вариант 2) 1-лобная ветвь 2-теменная ветвь 3-скулоглазничная ветвь 4-передняя ушная 5 - поперечная артерия лица В 3-х наблюдениях ПВА делилась также на 5 ветвей, но вместо затылочной ветви, мы обнаружили переднюю ушную артерию (рис.19). В 2-х случаях ПВА делилась на 3 ветви: поперечную артерию лица, лобную и теменную (рис.21). В одном наблюдении отмечалось всего две ветви: лобная и теменная (рис.20).
Также мы констатировали два варианта ангиоархитектоники ПВА: деление на лобную и теменную ветвь, выше и на уровне скуловой дуги. Причем деление на уровне скуловой дуги было отмечено в двух случаях, в остальных же наблюдениях поверхностная височная артерия делилась на две свои конечные ветви выше скуловой дуги.
В зависимости от количества обнаруженных ветвей, менялась интенсивность окраски кожных покровов. Особенно хорошо иллюстрирует эту зависимость наличие или отсутствие передней ушной артерии (Рис.
Учитывая полученные в результате исследования данные, можно сказать, что формирование лоскутов целесообразно проводить на терминальных ветвях поверхностной височной артерии: лобной и теменной, либо на ее основном стволе.
Анализ формы и количественных показателей спектра допплеровского сдвига частот НСА и ее ветвей свидетельствует о высоком периферическом сопротивлении в данном бассейне, а, следовательно, их спектр кровотока имеет низкий уровень диастолической скорости, острую систолическую вершину и прерывистый звуковой сигнал на слух.
Сравнительный анализ показателей гемодинамики наружной сонной и поверхностной височной артерий здоровой и пораженной сторон на дооперационном этапе свидетельствует о гемодинамически незначимом преобладании величины диаметра и показателей объемной и средней линейной скоростей кровотока, пульсаторного индекса и индекса периферического сопротивления пораженной стороны. При исследовании бассейна НСА пораженной стороны после хирургической коррекции, обращает на себя внимание увеличение диаметра НСА и поверхностной височной артерии с повышением линейной скорости кровотока, причем в большей степени, диастолической ее составляющей, сочетающейся со снижением индекса периферического сопротивления и пульсаторного индекса по сравнению с данными дуплексного сканирования на дооперационном этапе. Показатели объемной скорости кровотока свидетельствуют об увеличении объема циркулирующей крови в магистральных артериях: в НСА в среднем на 40%, в поверхностной височной артерии - на 70%, что обусловлено развитием коллатеральной сети. Средние значения диаметра и показателей гемодинамики наружной сонной и поверхностной височной артерий представлены в таблице.
В случаях, когда для устранения дефектов применялся костно-фасциальный лоскут, в послеоперационном периоде наблюдалось изменение типа кровотока в поверхностной височной артерии с магистрального на коллатеральный (Рис. 24, 25). При применении лоскутов, не имеющих в своем составе костный трансплантат, изменений типа кровотока не наблюдалось (Рис. 26, 27). Таким образом, изменение типа кровотока на коллатеральный в послеоперационной периоде в костно-фасциальном лоскуте, может служить косвенным признаком васкуляризации костного трансплантата. Рис. 24 Поверхностная височная артерия до Рис 25 Поверхностная височная артерия после операции: тип кровотока - магистральный операции - тип кровотока коллатеральный
Допплерограммы поверхностной височной артерии при применении височного Рис 26 Поверхностная височная артерия до Рис 27 Поверхностная височная артерия после операции - тип кровотока магистральный операции — тип кровотока магистральный
Подводя итог, можно сказать, что ультразвуковые методы диагностики пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, позволяют исследовать состояние ПВА и ее ветвей на дооперационном этапе, а также проводить динамическое наблюдение за изменениями регионарной гемодинамики в послеоперационном периоде 3.3. Результаты исследования микроциркуляции в коже донорской области методом лазерной доплеровской флоуметрии.
Проводя анализ результатов исследования, мы обнаружили, что существуют некоторые различия в показателях микроциркуляции в коже височной области (точка 1) и теменной области (точка 2). Уровень кровотока (М) и среднеквадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока (8) несколько ниже, а коэффициент вариации (Kv) выше в коже теменной области, что говорит о более низком уровне перфузии крови в коже теменной области. Поэтому дальнейший анализ показателей микроциркуляции мы проводили отдельно в каждой точке.
Через 6 месяцев после операции отмечалась тенденция к нормализации показателей микроциркуляции. Уровень капиллярного кровотока был ниже на 33% в височной области и на 27% в теменной, показатель среднеквадратичного отклонения (5) в височной области сравнялся с дооперационными значениями, а в теменной области оставался сниженным на 8%, Kv был повышен на 63% в височной области и на 18% в теменной. Такие же изменения отмечались и при анализе ритмических изменений кровотока. Через 1 год после операции все показатели микроциркуляции не отличались от дооперационных результатов.
Таким образом, обобщение полученных данных свидетельствует о том, что нарушения микроциркуляции в большей степени затрагивают височную область, а восстановление микроциркуляции в коже донорской области происходит через 1 год после операции.
Результаты исследования микроциркуляции в коже донорской области методом ЛДФ
В отделении восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией ЦНИИС в период с 1985 по 1999 гг. было вьшолнено 134 операции с использованием лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами. Применяли 5 видов лоскутов: лобный кожно-фасциальный, височный фасциальный, височно-теменной кожно-фасциальный, височно-теменной костно-фасциальный и заушный кожно-фасциальный. Проводили анализ использования различных видов лоскутов в зависимости от характера дефекта и причины его возникновения.
Для определения характера дефекта использовали классификацию, предложенную Малаховской В.И. [49]: По этиологии: 1. Дефекты травматического происхождения: а) после удаления опухолей; б) после механической травмы; в) вследствие ожогов; г) после огнестрельных ранений. 2. Дефекты, образовавшиеся в результате заболеваний: а) гемиатрофии; б) липодистрофии. По анатомо-топографическим характеристикам: 1. Ограниченные дефекты (занимающие одну анатомическую область). 2. Обширные дефекты (занимающие две и более анатомические области). 1. Сквозные: а) с дефектом опорных структур; б) без повреждения опорных структур. 2. Несквозные: а) с дефектом покровных тканей; б) без дефекта покровных тканей; в) с дефектом костных структур; г) без повреждения костных структур. Лобный кожно-фасциальный лоскут.
Данный вид лоскута использовали для устранения дефектов век и конъюнктивальной полости (9 пациентов), надбровной области (2 пациента), подглазничной области (7 пациентов) и для устранения дефекта носа в 1 случае. Способ переноса лоскута: на сосудистой ножке (15 операций), на кожно-фасциальной ножке (2 операции) и микрохирургическая аутотрансплантация лоскута (2 операции). При использовании лоскута на кожно-фасциальной ножке операции осуществляли в два этапа: 1. подъем и перенос лоскута к дефекту; 2. отсечение питающей ножки. Такой способ переноса применяли у пациентов с обширными посттравматическими дефектами, перенесшими ряд восстановительных операций. Микрохирургический способ переноса использовали для устранения сквозного ограниченного дефекта носа и для устранения дефекта века, когда в донорской зоне на стороне дефекта имелись множественные рубцы.
Также в 2 случаях первым этапом проводили эпителизацию лоскута. Такой метод применяли, когда удаляли новообразование в области век и одномоментно устраняли образовавшийся дефект. Применение лобного кожно-фасциального лоскута в зависимости от области и характера дефекта представлено в таблице. Таблица 7 Применение лобного кожно-фасциального лоскута в зависимости от области и характера дефекта \ Характер дефекта Область дефекта - Не сквозные Сквозные сдефектомкостныхструктур Бездефекта костных структур С дефектомопорныхструктур Бездефекта опорных структур Веки и конъюнктивальная полость 9 Надбровная область 1 1 Подглазничная область 3 4 нос 1 Всего 3 14 0 2
Лобный лоскут характеризуется высокой надежностью. Осложнение (некроз лоскута) отмечалось в одном случае из 19, при микрохирургическом способе переноса лоскута у пациента с ограниченным сквозным дефектом носа после комбинированного лечения новообразования. Это осложнение связано с тем, что в лоскутах небольших размеров, как правило, наблюдается венозное переполнение, к тому же отягощенный анамнез (лучевая и криотерапия) и повышенный риск инфицирования (сквозной дефект, имеется сообщение с полостью носа).
При использовании лобного кожно-фасциального лоскута осложнений со стороны донорской зоны не наблюдалось. Височный фасциальный лоскут С применением височного фасциального лоскута было выполнено 69 операций у 67 пациентов. Лоскут использовали для устранения дефектов орбитальной области (9 пациентов), дефектов носа (4 пациента), неба (6 пациентов), при отопластике (44 пациента) и у пациентов с параличами мимической мускулатуры для статической коррекции мягких тканей и устранения синдрома Фрей (4). Лоскут перемещали на фасциальной или сосудистой ножке и осуществляли микрохирургический перенос лоскута у 6 пациентов. У двоих пациентов лоскут применяли для реконструкции обеих ушных раковин. Применение височного фасциального лоскута в зависимости от области и характера дефекта представлено в таблице.
Все дефекты орбитальной области, при которых применяли лоскут поверхностной височной фасции можно разделить на: 1. обширные дефекты с повреждением опорных структур (6); 2. обширные несквозные с дефектов покровных тканей (3). При устранении дефектов с повреждением опорных структур, фасциальный лоскут использовали для покрытия титановой сетки или силиконового имплантата. При несквозных дефектах, лоскут применяли для формирования ложа глазного протеза. Однако в обоих случаях лоскут покрывали свободным кожным трансплантатом. В результате операций достигнут хороший эстетический результат, осложнений не отмечалось.
При устранении дефектов носа использовали микрохирургическую аутотрансплантацию лоскута. Поскольку у всех пациентов дефекты были сквозные, операцию выполняли в два этапа. На первом этапе производили преламинацию фасции свободным кожным трансплантатом, а через 2 недели осуществляли перенос лоскута. Осложнения в виде некроза лоскута отмечались у 2 пациентов с обширным сквозным дефектом с повреждением опорных структур. У 2 других пациентов, у которых сквозные дефекты были ограниченные без повреждения опорных структур, лоскуты прижились на 100%.
Дефекты твердого неба устраняли лоскутом на сосудистой ножке у 5 пациентов и в 1 случае применяли микрохирургическую аутотрансплантацию. При устранении дефектов твердого неба, эпителизация происходила по оппозиционному типу (с краев раны). При переносе лоскута на ножке осложнений не отмечалось. При микрохирургической аутотрансплантации лоскута, фасцию укладывали на титановую сетку и покрывали свободным кожным трансплантатом. На 5-е сутки произошел тромбоз сосудов, лоскут был отсечен.
При реконструкции ушной раковины, фасциальный лоскут использовали для покрытия каркаса ушной раковины. Лоскут применяли на сосудистой ножке (45 операций) и в одном случае использовали микрохирургическую аутотрансплантацию, так как у пациента на стороне дефекта ушной раковины, в височной и теменной областях имелись множественные посттравматические рубцы. Лоскуты на ножке полностью прижились у всех пациентов, а микрохирургический лоскут был удален, так как на 4-5 сутки произошел тромбоз сосудов.
При использовании поверхностной височной фасции для статической коррекции мягких тканей и устранения синдрома Фрей, осложнений не наблюдалось.
Таким образом, при применении височного фасциального лоскута осложнения отмечались в 4 случаях из 69, что говорит о высокой надежности этого лоскута. Все осложнения возникали при микрохирургическом способе переноса лоскута. Со стороны донорской зоны, у одного пациента на 9-е сутки после операции обнаружена гематома, которая эвакуирована посредством пункции. Височно-теменной кожно-фасциальный лоскут С применением височно-теменного кожно-фасциального лоскута было выполнено 43 операции у 39 пациентов. Для устранения дефектов волосистой части головы (6 операций), дефектов брови (14 операций), для устранения дефектов губы (8 операций) и нижней зоны лица (15 операций) у пациентов мужского пола. Применяли лоскуты на ножке (кожно-фасциальной и сосудистой) и у 5 пациентов осуществляли микрохирургическую аутотрансплантацию лоскута. У 4-х пациентов с ожоговыми деформациями лица восстанавливали обе брови.
