Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема выбора донорского материала встает перед хирургом не только при замещении обширных комбинированных дефектов, но порой еще более трудной задачей становится устранение ограниченных дефектов костей лицевого скелета.
На сегодняшний день имеется большое разнообразие видов и вариантов костной пластики, при которых костные дефекты одномоментно замещаются участком другой кости, либо создаются условия для постепенного замещения дефекта вновь образующейся костной тканью (Альфаро Ф.Э, 2006, Гончаров И.Ю., 2009, Блок М.С., 2011).
По-прежнему, «золотым стандартом» костной пластики является использование аутогенного костно-пластического материала, который представлен достаточно разнообразными группами аутотрансплантатов по структуре и типу питания кости (Марчетти К. 2005, Корж Н.А., 2008).
При дефектах и атрофии альвеолярных отростков челюстей, в качестве подготовки к последующей дентальной имплантации или ортопедическому лечению применяется костная пластика с помощью аваскулярных костных аутотрансплантатов с подбородочной области, ветви нижней челюсти, гребня подвздошной кости, большеберцовой кости. Но степень неконтролируемой резорбции аваскулярных костных трансплантатов составляет от 30 до 60 % объема трансплантатов (Альфаро Ф.Э., 2006, Караян А.С., 2008, Бронштейн Д.А.,2010).
Также порой рубцовые изменения и дефицит мягких тканей реципиентной зоны, инфекция, нарушение кровоснабжения костных фрагментов, лучевая терапия в анамнезе, вызывающая резкие изменения гистологической структуры тканевого ложа и снижающая его способность сопротивляться инфекциям, приводят к неудовлетворительным результатам с последующим удалением костных блоков.
Поэтому при ограниченных дефектах костей лицевого скелета для получения оптимального результата, также требуется использование реваскуляризируемых костных аутотрансплантатов, имеющих свое питание, не зависящее от питания тканей воспринимающего ложа. Только данные трансплантаты должны быть более изящные, применение которых возможно без громоздкого объема мягких тканей, по форме идеально соответствующие формам и размерам дефекта (Gaggl A.J., 2009, Rodriguez-Vegas J.M., 2011)
Применение зарекомендовавших себя реваскуляризируемых костных трансплантатов с включением МБК для устранения ограниченных костных дефектов является нерациональным. Реваскуляризируемый подвздошный гребень, несмотря на все свои преимущества, помимо костного компонента требует включения в его состав внутренней косой мышцы живота для сохранения источника дополнительного питания, что придает ему громоздкий объем. Реваскуляризируемый край лопатки трудно адаптируется по форме, а при заборе лоскута приводит к нарушению целостности прикрепления группы мышц пояса верхней конечности (Zenn M.R., Jones G., 2012).
Ясно, что полноценным костным материалом при устранении дефектов лицевого скелета является реваскуляризированная кость. Однако при незначительных дефектах выбор трансплантата ограничен и требуется поиск новых донорских зон, обеспечивающих надежную реабилитацию пациентов.
Цель исследования:
Повышение функциональных и эстетических результатов хирургического лечения путем разработки нового метода устранения ограниченных дефектов костей челюстно-лицевой области при помощи реваскуляризированного надкостнично-кортикального бедренного лоскута.
Задачи исследования:
1. Изучить топографо-анатомические особенности кровоснабжения тканей нижней трети бедра и закономерности ангиоархитектоники русла переднемедиальной поверхности нижней трети диафиза бедренной кости.
2. Разработать методику оперативного доступа и формирования костного трансплантата с включением надкостнично-кортикального фрагмента бедренной кости и обосновать безопасность и рациональность донорского забора с переднемедиальной поверхности нижней трети диафиза бедренной кости.
3. Разработать новый подход к выбору реципиентных сосудов из бассейна наружной сонной артерии и осуществления внутриротового доступа к ним для реваскуляризации свободного надкостнично-кортикального бедренного лоскута.
4. Определить на основании МСКТ исследования бедренной кости оптимальную локализацию для формирования надкостнично-кортикального бедренного лоскута.
5. Дать оценку адекватности кровоснабжения в надкостнично-кортикальном бедренном лоскуте после его аутотрансплантации.
6. Определить показания к применению реваскуляризированного надкостнично-кортикального бедренного лоскута при дефектах в челюстно-лицевой области.
Научная новизна
Впервые проведено детальное топографо-анатомическое изучение особенностей кровоснабжения тканей донорской зоны переднемедиальной поверхности нижней трети диафиза бедренной кости;
Впервые разработаны оптимальные доступы к реципиентным сосудам из системы наружной сонной артерии на уровне лицевой артерии и верхней губной артерии, в том числе и внутриротовые, что позволяет не только устранить костный дефект, но и достигнуть оптимального эстетического результата;
Впервые по данным МСКТ определена оптимальная локализация костной части лоскута в нижней трети диафиза бедренной кости для формирования адекватного надкостнично-кортикального бедренного лоскута.
Впервые в качестве мониторинга жизнеспособности надкостнично-кортикальных тканей лоскута был применен внутритканевой микродиализ с изучением метаболизма в тканях надкостницы лоскута.
Впервые разработана методика оперативного доступа и забора костного трансплантата с включением надкостнично-кортикального фрагмента бедренной кости; проанализированы особенности его клинического применения.
Практическая значимость
Разработана новая методика устранения ограниченных дефектов костей лицевого скелета по поводу опухолевидных образований, травматических повреждений, выраженных атрофий альвеолярных отростков после резекций при помощи реваскуляризированного надкостнично-кортикального бедренного лоскута с возможностью дальнейшей дентальной имплантацией в эту область, без значительной травматизации донорской зоны и снижения функциональной опорной нагрузки.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Переднемедиальная поверхность нижней трети диафиза бедренной кости может быть использована в качестве донорской зоны для формирования реваскуляризируемого надкостнично-кортикального аутотрансплантата, которое не сопровождается повреждением функционально значимых структур.
2. Реваскуляризированный надкостнично-кортикальный бедренный лоскут может применяться при устранении ограниченных дефектов верхней и нижней челюстей при условии, что дефект является линейным, с размерами, по протяженности не превышающими 6 см, без сообщения с полостью носа, придаточных пазух, рта, глазницы и с сохранностью периферических ветвей наружной сонной артерии.
3. Для реваскуляризации надкостнично-кортикального бедренного лоскута с относительно небольшой по длине сосудистой ножкой и с сосудами малого диаметра оптимальными реципиентными сосудами из системы наружной сонной артерии являются лицевая и верхняя губная артерии (внутриротовой доступ), которые позволяют не только устранить костный дефект, но и достигнуть оптимального эстетического результата.
4. Реваскуляризированный надкостнично-кортикальный аутотрансплантат нижней трети диафиза бедренной кости относится к II типу кровоснабжения костного трансплантата с надежным надкостничным питанием, при формировании которого не нарушается кровоснабжение, что в дальнейшем создает основу для проведения внутрикостной дентальной имплантации в этой области и изготовления стабильной ортопедической конструкции с опорой на имплантатах.
Личный вклад автора
Автор непосредственно участвовала в выборе направления исследования и анализе его результатов, самостоятельно выполнила весь экспериментальный этап работы на секционном материале с применением дополнительных функциональных методов, принимала непосредственное участие в составе специализированной хирургической бригады на всех этапах клинической работы и написании научных работ, патентов на изобретение.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику в отделении реконструктивной хирургии головы и шеи с микрохирургией ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены на Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука - эффективная практика» (Москва,14 мая 2010г.), на II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (Москва, 19 мая 2011г.), на XVI Международнаой конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 16-18 мая 2011г.), на I Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 8-10 июня 2011г.), на III Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии (Москва, 17-19 апреля 2012), на 31-ом Московском международном стоматологическом форуме «Новые возможности хирургии в стоматологии» (Москва, Крокус Экспо, 23-26 апреля 2012), на XXI Congress of European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery (Croatia, Dubrovnik, 11-15 September 2012), на II Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 12-14 декабря 2012 г.), на конференции «Медицина XXI века – междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Онкохирургия» (Москва, 27-29 мая 2013).
Апробация диссертации проведена 18 апреля 2013 на совместном заседании сотрудников структурных подразделений: отделения реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, детской челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и имплантологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК, получено 3 патента на изобретение.
Объем и структура работы.
