Введение к работе
Актуальность темы. Вопросы лечения и реабилитации больных с дефектами и деформациями лица различной этиологии составляют одну из наиболее сложных и актуальных проблем современной челюстно-лицевой хирургии. Вероятность развития инфекционных осложнений значительно возрастает, если предшествующие травмы, операции или лучевая терапия привели к нарушению трофики тканей в зоне планируемой восстановительной операции (Галич СП. и соавт., 1999). Наиболее выраженные изменения в тканях возникают в результате огнестрельных травм, нанесенных современным оружием, и ожогов (Шапошников Ю.Г. 1995; Прохватилов Г.И. 1995).
Основное внимание при планировании операции уделяется правильному выбору донорской зоны. Возможности перемещения тканей и исход восстановительной операции в значительной мере определяются условиями кровоснабжения лоскутов.
Несмотря на значительное расширение возможностей реконструктивной и пластической хирургии в связи с совершенствованием микрохирургической техники имеются проблемы в планировании и проведении пластических операций у больных после лучевого лечения и химиотерапии, учитывая состояние кровоснабжения поверхностных тканей облученных пациентов. Подобные оперативные вмешательства часто осложняются нарушением питания и краевыми некрозами приживляемых тканей. Успех операций зависит от многих факторов, среди которых особое значение имеет степень кровоснабжения перемещаемых тканей и восстановление её в послеоперационном периоде (Тарасевич В.Л.1995; Балин В.Н.,1995,1996; Брусова Л.А.,1996; Логинова Н.К.2001).
Исходы реконструктивных операций во многом зависят от характера заживления послеоперационной раны. В связи с этим в восстановительной хирургии наибольшее значение имеют оперативная техника и ведение больных в послеоперационном периоде.
Сегодня в хирургии для профилактики и лечения осложнений применяется значительный арсенал лекарственных средств: трансфузии крови, кровезамещающих жидкостей, проводится коррекция кислотно-щелочного равновесия, используются многочисленные средства для восстановления гемодинамики - плазмозамещающие растворы, антикоагулянты, тромболитические средства, ингибиторы протеаз, спазмолитики, вазодилятаторы, ганглиоблокаторы, адреноблокаторы и многие другие препараты. Такое разнообразие используемых в хирургической практике средств затрудняет клиницисту правильный выбор препаратов, оказывающих максимально благоприятное влияние на жизнеспособность оперированных тканей. В этой связи поиски путей повышения жизнеспособности перемещенных лоскутов представляет собой несомненный практический интерес.
Для регуляции процессов, обеспечивающих выживаемость оперируемых тканей, создаются новые препараты.
В последнее время в нашей стране появились многочисленные исследования свойств отечественного газотранспортного кровезаменителя перфторана. Препарат является химически инертным соединением и представляет собой эмульсию полностью фторированных органических соединений. При малой величине и массе частиц эмульсии, перфторан способен растворять в 20-30 раз больше кислорода и в 200-300 раз - углекислоты, чем эритроциты крови. Помимо газотранспортной функции у перфторана выявлены, изучены и подтверждены такие свойства, как влияние на реологические параметры крови, мембранопротекция, сорбционное, противоотечное, противовоспалительное действие. Показания к применению препарата продолжают расширяться, выясняются новые аспекты действия перфторана. К настоящему времени опубликованы тезисы, статьи и отчеты более чем 20 клинических учреждений, в которых проведены дополнительные исследования по отдельным показаниям («Отчет по клиническому использованию перфторана» Фармакологическому Комитету России, 1999). Полифункциональность перфторана определяет актуальность изучения его использования при реконструктивных оперативных вмешательствах с целью устранения тканевой гипоксии, отёка тканей, улучшения кровообращения. В доступной литературе мы не встретили данных об использовании перфторана в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. Таким образом, разработав подготовку больного к оперативному вмешательству, насыщая ткани кислородом, создавая депо кислорода в кровяном русле, а так же улучшая реологию и микроциркуляцию, представляется возможным повышение эффективности хирургического лечения больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, их скорейшая реабилитация, расширение показаний к оперативному вмешательству у пациентов с тяжёлыми формами заболеваний и сопутствующей патологией.
Цель исследования: Повышение эффективности реабилитации больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области путем использования перфторана в комплексе лечебных мероприятий.
Задачи исследования:
Исследовать динамику общеклинических и биохимических показателей крови, определить изменения в системе гемостаза под влиянием перфторана.
Изучить влияние перфторана на процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы.
Оценить влияние ПФ на показатели регионарного кровотока оперируемых тканей.
Изучить механизмы формирования побочных реакций на ПФ и разработать схему их профилактики и лечения.
Изучить эффективность использования и разработать схемы применения перфторана для лечения больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области.
6"
6. Провести сравнительную оценку результатов исследования с традиционными методами реабилитации больных и на основании результатов клинического исследования определить целесообразность использования перфторана в комплексе лечебных мероприятий.
Научная новизна
Впервые изучено влияние ПФ на систему гемостаза, состояние печени, прооксидантную и антиоксидантную системы крови, состояние кровоснабжения оперируемых тканей у больных клиники реконструктивной челюстно-лицевой хирургии.
Впервые разработаны различные схемы введения ПФ в зависимости от типа хирургической патологии и тяжести патологического процесса.
3. Получены новые данные о положительном влиянии ПФ на динамику общих и местных
клинических проявлений у больных с дефектами и деформациями ЧЛО.
4. Впервые разработан и клинически обоснован алгоритм профилактики и лечения
индивидуальной непереносимости ПФ.
Практическая значимость работы
В результате проведенного клинического исследования показана эффективность внутривенного и местного применения перфторана у больных с дефектами и деформациями ЧЛО в качестве препарата с газотранспортным, противовоспалительным, мембранопротекторным, реологическим, антиоксидантным действием, обеспечивающим благоприятное течение репаративных процессов и профилактику осложнений. Определена целесообразность различных схем введения ПФ в зависимости от вида хирургической патологии и способов оперативного лечения. Получены клинические данные о механизмах и частоте возникновения побочных реакций на ПФ у исследуемой категории больных. Клинически обоснован и внедрен в практику лабораторный метод определения индивидуальной непереносимости ПФ, алгоритм её профилактики и лечения.
Положения, выносимые на защиту
Использованные дозы и способы введения перфторана не вызывают значимых изменений большинства биохимических и клинических показателей периферической крови и параметров коагулограммы.
Перфторан способствует уменьшению образования активных радикалов и активирует антиоксидантные системы плазмы.
Не только внутривенное, но и местное введение перфторана существенно улучшает определяемые реологические параметры.
4. Применение перфторана при реконструктивных операциях способствует улучшению общего состояния пациентов, оптимизирует процессы заживления, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений у больных с декомпенсированными нарушениями гомеостаза, иммунитета, метаболизма.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 13 Международной конференции «Перфторуглероды в медицине и биологии» (Пущино, 2003г.), 26 итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2004г.), Конкурсе молодых ученых 11-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2004г.), общеинститутской конференции ЦНИИС (Москва, 2004г.).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделений: реконструктивной и пластической хирургии, восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения амбулаторной хирургии, научно-организационного отдела ЦНИИ Стоматологии МЗ РФ, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии РМАПОМЗРФ.
Внедрение результатов иследования в практику. Разработанные методики комплексного лечения больных с дефектами и деформациями ЧЛО с применением перфторана внедрены в практику работы отделений реконструктивной и пластической хирургии и восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией ЦНИИС.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 130 страницах, содержит 30 рисунков и 10 таблиц. Указатель литературы состоит из 297 источников (257 источников на русском языке и 40 на иностранных языках).
