Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
Глава 2. Материалы и методы изучения больных с патологией костей лицевого черепа в детском возрасте 52
2.1. Общая характеристика больных 53
2.2. Характеристика различных групп больных с костной патологией челюстно-лицевой области 58
2.2.1. Аномалии развития костной ткани челюстно-лицевой области 58
2.2.2. Приобретенные деформации костей челюстно-лицевой области 60
2.2.3. Анализ частоты и нозологических форм сопутствующей патологии у детей с врожденными и приобретенными деформациями костей лицевого черепа 88
2.3. Характеристика применяемых костно-пластических материалов 99
Глава 3."Экспериментальные и морфологические исследования. Обоснование выбора пластического материала для костно-реконструктивных операций челюстно-лицевой области у детей... 105
3.1. Патоморфологическая характеристика регенератов после реконструктивно-пластических операций на нижней челюсти 105
3.2. Оценка возможности применения керамических имплантатов и /титановых конструкций при костно-реконструктивных операциях в растущем организме і (экспериментальное исследование) 115
3.2.1 Сравнительная характеристика титановых и керамических имплантатов при реконструктивных операциях на нижней челюсти крыс (экспериментальное исследование) 116
3.2.2. Эффективность использования пористой алюмооксиднои керамики при реконструктивном лечении патологии костей лицевого черепа (экспериментальное исследование) 123
Глава 4. Методы лучевой диагностики на этапах подготовки и оценки эффективности костно-реконструктивного лечения в детском возрасте 131
4.1. Рентгенодиагностика врожденной и приобретенной патологии челюстно-лицевой области 131
4.2. Оценка состояния костной ткани на этапах лечения больных с патологией нижней челюсти методом ультразвуковой остеометрии 143
Глава 5. Сравнительная характеристика эффективности различных методов оперативного лечения врожденной и приобретенной патологии нижней челюсти 151
5.1. Особенности анестезиологического обеспечения костно-реконструктивных операций в детском возрасте 151
5.2. Костно-реконструктивное операции при патологии нижней челюсти 158
5.2.1. Оперативные методы лечения аномалий развития нижней челюсти 157
5.2.2. Оперативные методы лечения приобретенных деформаций нижней челюсти 168
5.2.3. Использование керамических и титановых имплантатов на этапах лечения патологии нижней челюсти 212
5.2.4. Сравнительная характеристика отдаленных результатов лечения врожденной и приобретенной патологии нижней челюсти 222
5.3. Устройство для костной пластики нижней челюсти и и способ его применения 234
5 5.4. Способ костно-реконструктивного лечения нижней микрогнатии у детей 242
Глава 6. Оперативное лечение костной патологии средней зоны лица. ... 252
Глава 7. Комплексная реабилитация больных с патологией костей лицевого черепа в детском возрасте 265
7.1. Организация лечебной помощи больным с патологией лицевого черепа 265
7.2. Ортодонтическое и ортопедическое лечение 266
7.3. Лечение сопутствующей патологии у больных с деформацией лицевого черепа 271
7.3.1. Лечение сопутствующей патологии челюстно-лицевой области 271
7.3.2. Диспансерное наблюдение и подготовка детей с сопутствующими пороками развития и соматической патологией к реконструктивным операциям в челюстно-лицевой области 281
7.4. Логопедическая реабилитация больных после оперативного
лечения на нижней челюсти 284
Глава 8. Алгоритмы комплексной реабилитации больных с
патологией костей лицевого черепа в детском возрасте 289
Заключение 297
Выводы
Практические рекомендации , 324
Список литературы 325
Приложение 378
- Характеристика различных групп больных с костной патологией челюстно-лицевой области
- Патоморфологическая характеристика регенератов после реконструктивно-пластических операций на нижней челюсти
- Рентгенодиагностика врожденной и приобретенной патологии челюстно-лицевой области
- Особенности анестезиологического обеспечения костно-реконструктивных операций в детском возрасте
- Оперативное лечение костной патологии средней зоны лица.
Введение к работе
При врожденных и приобретенных дефектах и деформациях костей лицевого черепа у детей анатомические и функциональные нарушения усугубляются с ростом ребенка, вызывая нарушения функций жевания, дыхания, речеобразования, принося моральные страдания больным и их близким.
В связи с этим костно-пластические реконструктивные операции у детей показаны в любом возрасте, что признается большинством современных авторов [68, 69, 122, 195, 220,263, 290, 301,420,497].
Потребность в увеличении объема такого рода операций, уточнении возрастных показаний, усовершенствовании оперативных методов лечения у детей в настоящее время несомненна. Это связано с ростом числа травм и посттравматических деформаций костей лица, опухолей и диспластических процессов челюстных костей, а также в связи с кардинальными изменениями в подходах к лечению детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями тканей челюстно-лицевой области, применением новых эффективных ортодонтических методов лечения, повышением требований к исходам лечения и реабилитации больных этой группы [5, 44, 401].
С середины прошлого века в нашей стране [29, 65, 98] были организованы диспансерные центры наблюдения и лечения за детьми с ВРВГН. Одним из первых в 1961 г. подобное учреждение в г. Ленинграде было организовано А.А.Лимбергом, с 1976 года Городской центр диспансерного наблюдения и лечения детей с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области [123, 137, 203]. Аналогичные центры существуют также в других регионах страны [25, 26, 44, 197] и за рубежом [437, 454]. Первоначально осуществляя в основном только диспансерное наблюдение за больными с ВРВГН, эти лечебные учреждения постепенно взяли на себя функцию оказания ортодонтической и ортопедической помощи детям с челюстно-лицевы-ми дизостозами, а в дальнейшем - послевоспалительными, посттравматичес-
7 кими, опухолевыми деформациями костей лицевого черепа. Определение последовательности (этапности) лечения больных с врожденной и приобретенной костной патологией челюстно-лицевой области, придание центрам координирующей функции в процессе комплексной реабилитации этой категории больных являются очередными задачами в организации их работы [68, 195, 255].
Современные методы реконструктивно-восстановительной хирургии костей лицевого черепа включают: остеотомию костей лицевого черепа, использование для реконструктивных операций свободных (неваскуляризиро-ванных) костных трансплантатов, имплантатов, использование васкуляризи-рованных трансплантатов, компрессионно-дистракционный остеосинтез. Каждый из этих методов, а также их комбинации в той или иной степени могут быть применены в детской реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. Однако основным методом лечения по распространенности, разнообразию решаемых задач, доступности в большинстве клиник по-прежнему остается свободная костная трансплантация [17, 196, 350].
При планировании костно-пластических операций большое значение имеет выбор пластического материала [17, 18, 61, 62, 234]. В различные периоды истории развития реконструктивных операций на костях лицевого черепа при выборе костно-пластического материала (аллогенной или аутоген-ной костной ткани) предпочтение детских челюстно-лицевых хирургов определялось, главным образом, травматичностью операции, ближайшими и отдаленными результатами лечения, в том числе, влиянием оперативного вмешательства на рост костей лица, и необходимостью повторной операции. Ал-логенные трансплантаты не всегда обладают требуемыми пластическими свойствами, они медленнее ассимилируются, чаще вызывают гнойно-воспалительные осложнения, отличающиеся упорным течением [144, 270]. Применение аллогенного костного трансплантата сравнительно часто приводит к неудовлетворительным отдаленным результатам лечения, обусловленным, главным образом, иммунным конфликтом. Это проявляется значительной
8 резорбцией костной ткани, что требует повторения костно-пластических операций [87, 234]. В последние годы особую актуальность приобретает безопасность трансплантируемой ткани в связи с возможностью переноса тяжелых инфекционных заболеваний: гепатита В, С, синдрома приобретенного иммунодефицита и других инфекций. В целом, в последнее десятилетие, по данным литературы, применение аллогенной костной ткани в восстановительной хирургии стало более ограниченным и показано, в основном, при невозможности использования аутокостной ткани [323, 351, 448].
В то же время, использование аутокостной пластики, особенно за рубежом, в последние годы приобрело дальнейшее развитие. Это связано как с усовершенствованием техники забора и моделирования аутотрансплантата (уменьшением травматичности операции), усовершенствованием способов фиксации трансплантатов, в частности, с применением минипластин с шурупами, перфорированных титановых пластинок, [276, 412, 429], так и с использованием принципиально новых донорских участков для забора аутокостной ткани (из костных покровов черепа, отдельных участков костей лицевого черепа и др.) [271, 305, 358, 422].
Основным недостатком аутокостной пластики является травматич-ность забора костного трансплантата, которая зачастую, по мнению М.ГТ.Во-долацкого (1982), превосходит по своей тяжести основную операцию в че-люстно-лицевой области. Ряд авторов [19, 163, 337] считают, что дополнительная травма в месте забора трансплантата у детей может привести к определенным осложнениям в ближайшем послеоперационном периоде (патологическому перелому, гемо- и пневмотораксу, длительным болям и др.), а также задержке роста донорского отдела с последующим развитием трудно преодолимых деформаций. Другим недостатком аутокостных трансплантатов является частое несоответствие их размера и формы восполняемому дефекту. Одним из возможных путей решения этой проблемы является оптимизация метода забора трансплантата на донорском участке в точном соответствии с размерами и рельефом восполняемого костного Дефекта на лице.
9 Подобные работы с использованием морфометрических исследований у пациентов во взрослом возрасте были проделаны рядом авторов [5, 17]. Определенной проблемой является постепенная убыль (резорбция) пересаженной ткани и необходимость повторного применения аутотрансплантата [342, 459], особенно при его стандартном, без учета области реконструкции на лицевом черепе, использовании. Например, по данным В.А.Бельченко (1996), до 50% трансплантата из ГПК при пересадке на среднюю зону лица резор-бируется, в то же время, убыли покровных черепных трансплантатов и рецидива заболевания при аналогичных операциях не было отмечено ни у одного больного. До 50% резорбции, по данным W.A. Borstlap et al. (1990), отмечается при пластике щели альвеолярного отростка ауторебром, и резорбция практически отсутствует при пластике костным фрагментом из подбородочного отдела челюсти. Особенно противоречивы литературные данные по этой проблеме при аутокостной пластике врожденных костных деформаций лица у детей [424, 446]. В связи с этим, наряду с улучшением методик реконструктивных операций с использованием аутокостной ткани, весьма перспективным представляется проводить реконструкцию костных дефектов и деформаций небиологическими материалами.
Традиционными пластическими материалами при реконструкции костей лицевого черепа являются имплантаты из металлических сплавов и особенно из титана [173, 211, 272, 292, 348, 404, 478]. Применение титановых конструкций при лечении патологии челюстно-лицевой области в настоящее время может варьировать от минипластин-скрепителей до объемных и сложных по форме эндопротезов [164, 165, 212, 247, 261, 377, 391].
Применение керамических изделий в медицинских целях, по сравнению с другими имплантатами, имеет сравнительно небольшую историю, с начала 60-х годов прошлого столетия [238, 466, 494]. Наибольшее распространение в клинике получила алюмооксидная керамика, которая отличается высокой коррозийной стойкостью, износостойкостью, биоинертностью, биосовместимостью, биоустойчивостью [51, 82,245, 356,418].
Изделия из керамики могут быть применены в виде скрепителей-мини-пластин для остеосинтеза переломов челюстей [245], пластического материала (эндопротезов) для контурной и опорно-контурной пластики деформации или изъяна верхней и средней зоны лица [187, 406], и особенно эффективны, по мнению J. Mercier (1996), для реконструкции посттравматических деформаций орбиты, фрагмента нижней челюсти с мыщелковым отростком [110]. Эндопротезы представляют собой индивидуально изготавливаемые изделия из алюмооксидной керамики (А120з), восполняющие деформацию или изъян кости лицевого черепа. Перспективным представляется использование не только монолитной, но и пористой формы керамики отдельно или в комбинации с другими остеопластическими материалами [214, 215]. Одним из общих недостатков всех имплантатов, применяемых в качестве челюстно-лицевых эндопротезов, является трудность индивидуального подбора изделия с учетом сложной, стереометрической формы деформации или изъяна кости лицевого черепа [10, 14, 246].
Все вышеперечисленное позволяет нам обоснованно определить цель и задачи собственных исследований проблемы лечения детей с патологией костей лицевого черепа.
Цель и задачи исследования
Целью исследования является улучшение результатов лечения детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями костей лицевого черепа, путем обоснования выбора и внедрения в клиническую практику методов оперативного их исправления с использованием аутокостного пластического материала и имплантатов.
Для выполнения цели предполагается решить следующие задачи:
1. Провести анализ частоты встречаемости у детей костной патологии челюстно-лицевой области, требующей реконструктивно-восстановительно- го лечения (по материалам городского детского челюстно-лицевого стационара Санкт-Петербурга).
Определить эффективность проведения костно-реконструктивных операций с использованием различных пластических материалов (аутогенной и аллогенной костной ткани), а также сроков и методов оперативного лечения при патологии челюстно-лицевой области врожденного и приобретенного характера в детском возрасте.
Экспериментально оценить возможность применения и определить оптимальные условия для использования керамических и титановых имплантатов в реконструктивно-восстановительном лечении патологии нижней челюсти в растущем организме.
Разработать методики и определить эффективность использования керамических имплантатов на этапах реабилитации больных с патологией костей лицевого черепа.
Усовершенствовать имеющиеся методы аутокостной пластики нижней челюсти у детей, в том числе с использованием оригинального титанового скрепителя и керамического монолитно-пористого имплантата.
Обосновать оптимальный выбор метода лечения переломов-вывихов мыщелкового отростка нижней челюсти в детском возрасте
Определить последовательность и организационную структуру учреждений, предназначенных для реабилитации больных с патологией костей лицевого черепа в детском возрасте.
Положения, выносимые на защиту
Костно-реконструктивное лечение врожденной и приобретенной патологии костей лицевого черепа у детей, в том числе, нижней челюсти, должно быть осуществлено, по показаниям, в любом возрасте.
Костно-пластические операции в детском возрасте имеют, как правило, этапный и промежуточный характер, решая конкретную задачу по ис-
12 правлению деформации кости и развитию мягких тканей в данном возрастном периоде.
Аутогенная костная пластика является предпочтительным методом лечения по сравнению с использованием других костно-пластических трансплантатов, в том числе различных видов аллогенной костной ткани.
Алюмооксидные керамические и титановые эндопротезы могут служить альтернативным пластическим материалом аутокостным трансплантатам, используемым на отдельных промежуточных этапах хирургической реабилитации больного в период его роста.
Предложенное нами устройство (скрепитель) обеспечивает при костной пластике надежную фиксацию фрагментов челюсти при ее реконструкции, уменьшает травматичность операции, сокращает ее сроки, способствует более быстрому сращению фрагментов челюсти.
Вследствие особенностей клинического течения переломов-вывихов мыщелкового отростка нижней челюсти у детей, операция реплантации головки челюсти является, как правило, единственным методом устранения возникающих изъянов и предотвращения развития посттравматических деформаций нижней челюсти у пострадавших.
Научная новизна
Дана клиническая оценка различных методов лечения врожденной и приобретенной костной патологии челюстно-лицевой области у детей.
В условиях эксперимента обосновано применение керамических и титановых эндопротезов с опорно-удерживающей функцией при костно-ре-конструктивных операциях на нижней челюсти.
На основании результатов обследования больных в отдаленном периоде, патоморфологических исследований регенератов, экспериментальных исследований, рекомендованы методы оперативного лечения врожденной и приобретенной костной патологии челюстно-лицевой области с оптимальным выбором пластического материала. Предложен метод лечения нижней
13 микрогнатии у детей с использованием керамического имплантата, разработан оригинальный скрепитель для костной пластики. На изобретения получены патенты РФ.
Обоснована последовательность и объем оказания хирургической помощи больным с патологией лицевого черепа с учетом сопутствующей патологии челюстно-лицевой области, а также патологии других систем и органов.
Определены показания к оптимальному выбору метода лечения переломов-вывихов мыщелкового отростка челюсти в детском возрасте.
Разработан алгоритм оказания помощи и определена организационная структура диспансерного наблюдения детей с врожденной и приобретенной патологией костей лицевого черепа.
Практическая ценность работы
1. Разработана последовательность (алгоритм) комплексной медицин ской реабилитатации больных с врожденной и приобретенной патологией нижней челюсти с применением оперативных, ортодонтическо-ортопедичес- ких и логопедических методов лечения.
2. Предложены усовершенствованные методы восполнения изъянов нижней челюсти у детей аутокостными трансплантатами, в том числе с ис пользованием универсального скрепителя и комбинированного керамическо го имплантата из алюмооксидной керамики.
Показана целесообразность использования керамических и металлических имплантатов на этапах реабилитации больных с врожденной и приобретенной патологией нижней челюсти.
Предложены методы раннего лечения посттравматических изъянов ветви челюсти после переломов-вывихов мыщелкового отростка у детей.
14 5. Обоснованы рекомендации по диспансерному наблюдению больных в детском возрасте с врожденной и приобретенной костной патологией челюстно-лицевой области.
Реализация и внедрение результатов исследований
Разработанные методы лечения пациентов с врожденной и приобретенной костной патологией тканей челюстно-лицевой области внедрены в клиническую практику отделений экстренной и плановой челюстно-лицевой хирургии детской городской больницы № 19 им. К.А.Раухфуса г. Санкт-Петербурга, городского Центра лечения детей с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области (на базе ТМО № 38) г. Санкт-Петербурга, стоматологической поликлиники № 5 г. Санкт-Петербурга, Учебно-клинического центра стоматологии медицинской академии последипломного образования г. Санкт-Петербурга.
Результаты работы используются в научных исследованиях и педагогической деятельности на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, кафедре детской и подростковой стоматологии с курсом интернатуры, кафедре ортодонтии СПбМАПО.
Апробация работы
17-й Международный конгресс ассоциации челюстно-лицевых хирургов, 24-26 июня 1992 г., Санкт-Петербург, Россия.
1-я Всероссийская конференция "Стоматология и здоровье ребенка", 24-25 октября 1996 г., Москва, Россия.
III Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 23-24 июня 1998 г., Санкт-Петербург, Россия.
IV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 23-25 июня 1999 г., Санкт-Петербург, Россия. V Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 30 мая-1 июня 2000 г., Санкт-Петербург, Россия. VI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 31 мая-2 июня 2001 г., Санкт-Петербург, Россия.
Конференция "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины " 18 мая 2001 г., МАЛО, Санкт-Петербург, Россия.
IV Всероссийская конференция детских стоматологов "Стоматологическое здоровье ребенка " 23-25 декабря 2001 г., Санкт-Петербург, Россия. VII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 28 мая-30 июня 2002 г., Санкт-Петербург, Россия.
Представлены 3 доклада и демонстрации на заседаниях секции пластической хирургии хирургического общества им. Н.И. Пирогова и заседаниях секции детской стоматологии Научного общества стоматологов Санкт-Петербурга.
Опубликовано 37 научных работ по теме диссертационного исследования. Из них: 3 учебно-методические пособия, 14 статей в российских и иностранных журналах, 18 статей в сборниках научных работ, 2 патента РФ на изобретение.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 379 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 89 рисунков.
Библиографический указатель включает 503 работы, в том числе 260 отечественных и 243 иностранных авторов.
Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и на кафедре детской и подростковой стоматологии с курсом интернатуры СПбМАПО.
Клинические исследования выполнены на базах кафедры - отделении челюстно-лицевой хирургии детской городской больницы № 19 им. К.А.Ра- ухфуса и Центра по лечению детей с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области г. Санкт-Петербурга.
Проведение клинических и экспериментальных исследований осуществлено при участии сотрудников СПбМАПО, кафедр, а также сотрудников других учреждений, которые оказали неоценимую помощь в работе.
Мы выражаем глубокую признательность научному консультанту по нашей работе чл.-кор. РАМН, з.д.н. РФ, д.м.н., профессору кафедры че-люстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбМАПО Владимиру Александровичу Козлову за его ценные рекомендации и замечания на всех этапах проводившихся исследований.
Мы также также благодарим за большую помощь в нашей научной работе профессора кафедры детской стоматологии СПбМАПО Г.А. Котова; врача-ортодонта городского Центра по лечению детей с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области М.Б. Трушко; к.м.н. Л.О. Анисимо-ву и к.м.н. А.Г. Кирилина (НИИ травматологии и ортопедии), логопеда А.С.Герасимову (СПб НИИ уха, горла, носа и речи), к.т.н. О.П. Шаболдо (ЦНИИ материалов), к.т.н. В.Б.Огородникова и к.х.н. Л.П.Иванову (НИИ огнеупоров).
Характеристика различных групп больных с костной патологией челюстно-лицевой области
С 1979 г. по 2002 гг. в клинике детской челюстно-лицевой хирургии ДГБ № 19 им. К.А.Раухфуса на лечении находилось 604 больных с различной патологией костей лицевого черепа, у которых были осуществлены кост-но-реконструктивные вмешательства, что представлено на рисунке 2.1 аномалии развития тканей 75,8% (п=458) 54 цевого черепа и разными видами костно-пластического материала, использованного при реконструктивных операциях:
1-я группа. Больные с врожденной и приобретенной патологией нижней челюсти, у которых с 1979-2002 гг. при реконструкции использовали различные пластические материалы:
а. аллогенную костную ткань и хрящ - с 1979 по 1993 гг.
б. аутогенную кость - с 1979 по 2002 гг.
в. имплантаты - с 1997 по 2002 гг.
2-я группа. Больные с врожденной и приобретенной патологией средней зоны лица: верхней челюсти, скуловых костей, костей носа с использованием при костно-реконструктивных операциях аллогенных (до 1993 г.) и аутогенных костных пластических материалов.
3-я группа. Больные с ВРВГН, а также с ОПОДНВГ, которым с 1979 по 1988 гг. осуществляли костную пластику верхней части щели альвеолярного отростка и края грушевидного отверстия верхней челюсти аллоген-ными костными или хрящевыми трансплантатами.
По возрасту и полу при первичной костно-пластической операции больные были распределены следующим образом (табл. 2.1).
В возрасте до 1 года и, частично, от 1 года до 2 лет были осуществлены все костно-пластические операции при ВРВГН. Эти операции (3-я группа) имели вспомогательное значение при первичной хейло-ринопластике или, в дальнейшем, при местно-пластических операциях по поводу устранения ОПОДНВГ. В этом состояло их отличие от больных с врожденной и приобретенной патологией челюстей и других костей лицевого черепа (1-я и 2-я группы), при которых костная патология была ведущей в симптомокомплексе нарушений челюстно-ли-цевой области.
Оперативное лечение по их устранению было, чаще всего, самостоятельным методом коррекции имеющихся деформаций.
Патоморфологическая характеристика регенератов после реконструктивно-пластических операций на нижней челюсти
Одной из основных задач, решаемых при реконструкции нижней челюсти, является обоснованный выбор костно-пластического материала [196, 230, 350].
Клинические симптомы и рентгенологические признаки дефектов и деформаций челюстей, а также результаты их оперативного лечения достаточно широко представлены в специализированной литературе [6, 8, 75, 144]. Ряд авторов приводят гистоморфологическое описание [172, 251, 252] и физические характеристики костной ткани [47] при врожденной и приобретенной патологии челюстей. В то же время, гистоморфологическим исследованиям костных регенератов в отдаленном периоде после оперативного лечения на нижней челюсти в доступной нам научной литературе уделено мало внимания [132, 389]. В связи с этим, нами предпринято изучение костных регенератов после некоторых видов реконструктивных операций, произведенных с использованием различных биологических пластических материалов.
Материалы и методы исследования Объектом исследования были 30 больных в возрасте от 4 до 16 лет с врожденной и приобретенной патологией нижней челюсти, лечившихся в клинике с 1989 по 2002 гг. Больным производили первичные костно-плас-тические операции, характер которых представлен в таблице 3.1. В качестве пластического материала при операциях использовали ДАКТ, аутогенную кость, взятую из ГПК или ребра. Фиксацию трансплантатов осуществляли проволочными швами или, чаще, минипластинами с шурупами.
Рентгенодиагностика врожденной и приобретенной патологии челюстно-лицевой области
Рентгенологическая диагностика В нашей стране применение с диагностической целью КТ и МРТ до сих пор имеет ограниченный характер из-за недостаточного материально 132 технического оснащения лечебных учреждений. В то же время, традиционные методы рентгенологической диагностики не только более доступны в клинической практике, но и обладают достаточно высоким уровнем информативности при подготовке к костно-реконструктивному лечению больных с патологией костей лицевого черепа.
При рентгенографии возможно получить основной объем информации не только о форме, размерах костной патологии, но и определить структуру костной патологии, отдельные ее морфологические характеристики (например, остеопороз или деструкцию костной ткани)
Традиционные методы рентгенологического обследования с использованием рентгенографии черепа в носолобной и двух боковых проекциях, панорамная зонография челюстей (ортопантомография), в том числе нижней челюсти в суставном режиме, а также боковая и прямая телерентгенография были применены нами у большинства больных с патологией лицевого черепа, кроме больных с ВРВГН, нуждающихся в реконструктивном лечении.
Врожденная костная патология лица Высокий уровень разрешающей способности при рентгенографии обеспечивал возможность при обследовании больных с челюстно-лицевыми ди-зостозами выявить следующие характерные рентгенологические признаки:
- асимметрию костей лицевого черепа, а также височной кости мозгового черепа у всех больных с полной формой синдрома I-II жаберных дуг;
- изменения размеров и формы нижней челюсти у всех больных с синдромами жаберных дуг. Эти изменения зависели от формы синдрома (полная, неполная, абортивная), возраста больного (у неоперированных больных старших возрастных групп они носили более выраженный характер) и характеризовались уменьшением размеров и толщины ветви челюсти на стороне поражения, а у ряда больных — отсутствием части или всей ветви челюсти. Характерны выраженные изменения размеров и формы мыщелко-вого отростка, вплоть до полного его отсутствия, деформации суставной ям 133 ки, которые могли выражаться в уменьшении ее размеров, аномалийной форме и положении. На фоне недоразвитого мыщелкового отростка мог отмечаться нормальный или более выраженный и вытянутый венечный отросток челюсти. У ряда больных отмечено сужение слухового прохода или его полное отсутствие, а также снижение воздухоносности сосцевидного отростка, уменьшение размеров и склерозирование пирамиды височной кости. Тело нижней челюсти на стороне поражения также было меньших размеров, более подковообразной формы, с характерным уплощением и даже вдавле-нием бокового отдела тела челюсти внутрь в его центральной части. Угол нижней челюсти на стороне поражения иногда был более заостренным, приподнятым и развернутым кнаружи по сравнению со здоровой стороной. Подбородочный отдел челюсти мог быть недоразвит и смещен подбородочным выступом в пораженную сторону. На поверхности как ветви, так и тела челюсти могли быть отмечены неровности, вдавлення и даже костные выступы. У большинства больных с синдромами І-ІІ жаберных дуг характерны изменения со стороны прикуса: наклон окклюзионнои плоскости, за счет укорочения и смещения кверху альвеолярного отростка верхней челюсти на стороне поражения. На этой же стороне возможно смещение зубов нижней челюсти от центральной резцовой в сторону поражения, но при этом компенсаторное смещение коронковой части зубов в здоровую сторону, а также дизокклюзия и скученность зубов пораженной и здоровой сторон.
В целом, для больных с синдромами І-ІІ жаберных дуг характерна высокая степень компенсаторного взаимоотношения зубов верхней и нижней челюсти, в том числе, на пораженной стороне.
На пораженной половине челюсти может быть аномалийное положение зубов, выраженная скученность фолликулов не прорезавшихся зубов, а также нарушение сроков прорезывания зубов.
class4 Сравнительная характеристика эффективности различных методов оперативного лечения врожденной и приобретенной патологии нижней челюсти link4
Особенности анестезиологического обеспечения костно-реконструктивных операций в детском возрасте
При подготовке к оперативному лечению детей с врожденной и приобретенной патологией костей челюстно-лицевой области перед хирургом встает ряд задач, связанных с обеспечением гомеостаза у больных на этапе обеспечения анестезиологического пособия. У больных этой группы при сборе анамнеза необходимо учитывать высокую вероятность наличия аномалий строения и функциональной деятельности сердца, легких, центральной нервной системы, других органов [310, 329, 354]. Поэтому следует внимательно отнестись к информации больного и его родителей об эпизодах расстройства дыхания и кровообращения, тошноты и рвоты, апноэ или бра-дикардии, судорогах и нарушениях зрения. Это позволяет заподозрить внутричерепную гипертензию, имеющую существенное значение для выбора препаратов анестезии. Особенностью этих больных являются частые аномалии развития хрящей гортани [244], что может вызывать определенные трудности при интубации трахеи. Другим фактором, который необходимо учитывать при обеспечении анестезиологического пособии у больных этой группы, является характер костно-реконструктивных операций на костях лицевого черепа. Использование аутогенных костных трансплантатов из подвздошной кости, ребра, нижней челюсти существенно увеличивает продолжительность (до 30% времени) и травматичность операции на костях лицевого черепа.
Поражение сустава и ограничение открывания рта от 3-5 мм до 30 мм у больных с анкилозированным ВНЧС приводит к пониженному питанию и отставанию в физическом развитии, частым заболеваниям органов дыхания, несанированной ротоглотки и т.д., что создает значительные трудности как в период догоспитальной подготовки, при планировании анестезиологического обеспечения в предоперационном периоде, так и непосредственно во время операции при интубации трахеи.
Задачи костной реконструкции у детей с врожденной или приобретенной патологией нижней челюсти на определенном этапе реабилитации, возрастном периоде, предполагаемый объем, длительность и травматичность операции, особенно при использовании аутокостной трансплантации, требуют индивидуального подхода в анестезиологическом обеспечении больного в до-, интра- и послеоперационном периодах.
В процессе дооперационного знакомства с больным анестезиолог должен познакомиться с патофизиологическими последствиями заболевания, с ожиданиями родителей по поводу результатов лечения и с самим ребенком как личностью, с его страхами и уровнем тревоги перед предстоящей операцией и возможностями их преодоления. Это имеет существенный психотерапевтический аспект у детей школьного возраста, представляя собой важный раздел дооперационной подготовки - психологический, особенно для пациентов, оперированных неоднократно.
Больные с недоразвитием нижней челюсти могут иметь хроническую гиповентиляцию и гипоксию даже без сочетанных аномалий развития носоглотки. В связи с этим у них нередко возникает легочная гипертензия и, как следствие, - cor pulmonale, что требует включения в дооперационное обследование электрокардиографии, возможно, эхокардиографии, а также рентгенологического исследования органов грудной клетки [310].
Оперативное лечение костной патологии средней зоны лица.
Костно-реконструктивные операции средней зоны лица были осуществлены у 382 больных. Как уже упоминалось ранее (гл. 2), при лечении ВРВГН, ОПОДНВГ костно-пластические операции имели вспомогательное значение, завершая, как правило, местно-пластическую операцию на мягких тканях лица. Поэтому подробный анализ результатов лечения больных этой группы возможен только с учетом оценки хейлоринопластики и последующих корригирующих операций носа и верхней губы. Это не является задачей нашего исследования, в отличие от анализа результатов лечения 23 больных с челюстно-лицевыми дизостозами и приобретенными устойчивыми костными деформациями средней зоны лица (табл. 6.1).
Костно-реконструктивное лечение аномалий развития и приобретенных деформаций средней зоны челюстно-лицевой области
При планировании костно-пластических операций у больных с ВРВГН предполагалось, учитывая высокие остеоиндуктивные свойства ДАКТ, в том числе при эктопической пересадке [206, 207, 239, 481], индуцировать остео-генез в области альвеолярного отростка и края грушевидного отверстия, уменьшив тем самым недостаточность объема костной ткани под основанием крыла носа на стороне расщелины, и восстановить правильные контуры наружного носа.
При проведении вторичных корригирующих операций для исправления ОПОДНВГ после лечения ВРВГН, наряду с выполнением перечисленных задач, пластический материал использовали также с опорно-фиксирую-щей целью для реконструкции перегородки и крыльев носа. При этом в 75 наблюдениях применяли аллогенный хрящ.
Костную пластику при односторонних ВРВГН проводили одновременно с первичной хейлоринопластикой, осуществляемой по методике Миро-Лимберга-Обуховой, а при двухсторонних ВРВГН - по методикам Миро-Лимберга или Хагедорна-Барского, с исправлением деформации носа по методике, предложенной в нашей клинике В.И. Знаменским (1968). Костный (хрящевой) аллогенный трансплантат моделировали по ходу операции, чаще всего в виде небольшой пластинки, и вводили в поднадкостничные карманы в верхний край расщелины альвеолярного отростка, помещая больший конец под край пораженного крыла носа. Трансплантат фиксировали кетгутовыми швами и закрывали мягкими тканями. Нижний край трансплантата прикрывала слизистая оболочка, перемещенная из преддверия рта.
