Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема оценки эффективности воздействия лекарственных средств и их комплексов в анестезиологической практике (обзор литературы) . 11
1.1. Оценка лекарственного воздействия в клинической фармакологии. 11
1.2. Особенности оценки фармакологического воздействия в практике анестезиолога . 12
1.3.Использование ВПМ для оценки эффективности премедикации и адекватности анестезиологического пособия. 29
Глава 2. Материалы и методы исследования. 33
2.1. Общая характеристика больных. 33
2.2. Методика проведения анестезии. 37
2.3. Используемые схемы премедикации. 39
2.4. Программа обследования пациентов. 41
2.5. Анализируемые факторы при проведении специального исследования. 42
2.6. Сроки тестирования. 43
2.7. Статистическая обработка материала. 44
Глава 3. Показатели ВПМ в предоперационном периоде . 45
3.1. Динамика изменений показателей ВПМ в предоперационном периоде у больных отделения челюстно - лицевой хирургии. 45
3.2. Особенности ВРСР у больных отделения абдоминальной хирургии в предоперационном периоде . 48
Глава 4. Влияние психоэмоционального и операционного стресса на показатели ВПМ при различных видах премедикации . 52
4.1. Сравнительная характеристика показателей ВПМ у больных отделений абдоминальной и челюстно - лицевой хирургии в условиях психоэмоционального стресса на фоне премедикации. 52
4.2. Влияние операционного стресса на показатели ВПМ у больных отделений абдоминальной и челюстно - лицевой хирургии. 57
4.2.1. Сравнительная характеристика изменений показателей ВПМ на фоне операционного стресса у больных отделений абдоминальной и челюстно - лицевой хирургии . 57
4.2.2. Влияние операционного стресса на показатели ВПМ у больных отделений абдоминальной и челюстно - лицевой хирургии на фоне воздействия различных схем премедикации. 62
4.2.3. Особенности изменений показателей ВПМ у больных различного возраста на фоне операционного стресса в зависимости от состава премедикации. 68
4.2.4. Влияние операционного стресса на пациентов с различным исходным вариантом функционирования ВНС в зависимости от состава премедикации . 83
Глава 5. Обсуждение результатов 104
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Приложение 121
Литература 134
- Особенности оценки фармакологического воздействия в практике анестезиолога
- Особенности ВРСР у больных отделения абдоминальной хирургии в предоперационном периоде
- Сравнительная характеристика изменений показателей ВПМ на фоне операционного стресса у больных отделений абдоминальной и челюстно - лицевой хирургии
- Влияние операционного стресса на пациентов с различным исходным вариантом функционирования ВНС в зависимости от состава премедикации
Особенности оценки фармакологического воздействия в практике анестезиолога
Влияние операционного стресса на организм больного. Бурно развивающая хирургия, резко возросшая агрессивность и травма-тичность оперативных пособий, заставила анестезиологию, как науку пройти путь от мононаркоза до многокомпонентной упреждающей анестезии. Несмотря на это задачи, стоящие перед анестезиологическим пособием, остались прежние. Прежде всего, анестезиолог стремится полностью устранить или хотя бы максимально уменьшить патологические реакции больного на операционный стресс. Кроме того, во время анестезии должны быть созданы благоприятные условия для работы хирурга, а также достигнуто максимально комфортное состояние больного в операционной период (25,26,146,239).
Оперативное вмешательство представляет собой особую форму агрессии, которая вызывает сложный каскад реакций организма. Основу их составляет высокий уровень нейроэндокринного напряжения, который вызывает интенсификацию метаболических процессов, гемодинамические сдвиги, изменение функции жизненно важных органов и систем (155,192,201,226,244,249). Причину этих реакций составляют не только болевые импульсы, но и сложный комплекс, состоящий из психоэмоционального воздействия на пациента, механические и химические воздействия на ткани в области операционной раны, кровопотере, сдвиги газообмена, возникающие в результате проведения ИВЛ, а также воздействия на организм фармакологических препаратов, используемых для проведения анестезиологического пособия (28,48,68,128,148,171). Считается, что чем больше удается уменьшить указанные воздействия, тем адекватнее анестезия (229,241,248, 366).
Однако в операционный период пациент находится в состоянии «стресс -нормы» или «нормопатологии», что предусматривает необходимость повышения требований к деятельности основных систем к уровню обмена (13,25, 159). В связи с чем следует признать целесообразность умеренной стимуляции нейроэндокринной системы и повышение уровня функционирования основных систем и органов организма для возможности адаптации организма пациента к новым условиям существования (65). Поэтому эффективное действие лекарственных средств и, соответственно, адекватная анестезия предполагает сохранение реактивности основных регуляторных систем и устранение только чрезмерных патологических рефлексов. Таким образом, задачи анестезиологии на современном этапе представляются следующими: психоэмоциональное спокойствие больного; полное и совершенное обезболивание; предупреждение нежелательных патологических рефлексов; оптимальный уровень обмена, в первую очередь газов; адекватная гемодинамика; удобные условия для работы хирургов (25,66,149,159, 279).
Необходимость использования лекарственного комплекса при проведении анестезиологического пособия.
Опыт показывает, что добиться решения указанных задач можно только использованием комплекса препаратов с избирательным действием. Сложившаяся концепция избирательной многокомпонентной упреждающей анестезии включает следующие компоненты: торможение психоэмоционального восприятия, блокада болевых импульсов, торможение вегетативных реакций, выключение двигательной активности, управление газообменом, кровообращением и метаболизмом (25,146).
Несмотря на имеющийся в настоящее время широкий выбор фармакологических препаратов, выполнение концептуальных задач остается нерешенным (68,133,171,219,222,257). Возникает три основных проблемы. Первая состоит в том, что все таки отсутствуют препараты, обладающие узконаправленным действием на функцию организма (исключая мышечные релаксанты), в связи с чем анестезиологу приходится учитывать суммирующий и потенцирующий эффект используемых препаратов (220).
Следующий момент заключается в отсутствии норм изменения функциональных показателей во время анестезии (68,96,133). Актуальной остается проблема практической возможности анестезиолога оценивать адекватность анестезии в операционный период.
Относительно благополучно обстоит дело с выполнением принципа упреждающей анестезии (305). Его суть заключается в том, что системы организма должны достичь оптимального уровня функционирования до начала воздействия стрессирующих факторов. Непосредственно во время операционного стресса уровень взаимодействия регулирующих систем организма должен варьировать в пределах зон «нормопатологии», отображая, таким образом, процесс адаптации к постоянно меняющимся условиям существования во время оперативного вмешательства (25,159). Эта проблема решается, прежде всего, путем назначения медикаментозной премедикации (295,298).
Медикаментозная премедикация.
Премедикация заключается в назначении медикаментозных средств до оперативного вмешательства. Предоперационная ситуация является классическим вариантом эмоционального стресса. Считается, что переживания, которые испытывают пациенты в ожидании операции, относятся к самым сильным эмоциям (48). Кроме психической травмы на организм больного действует целый ряд других факторов, связанных с основным заболеванием, его осложнениями, сопутствующей патологией. Общеизвестно, что эти факторы запускают неспецифический стрессорный механизм, колебания которого значительно изменяют уровень катехоламинов в крови, вызывают нестабильность показателей гемодинамики, что именуется церебро - висцеральным синдромом, что в итоге создает нежелательный патологический фон для течения анестезии и операции в целом (15,30,48).
С учетом современной концепции анестезии, в связи с этим, назначение премедикации считается обязательным. Проведение непосредственной медикаментозной подготовки к анестезии преследует следующие цели: предотвращение эмоционального предоперационного стресса, достижение ней-ровегетативной стабилизации, снижение реакции на внешние раздражители, уменьшение секреции желез, создание оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков, профилактика аллергических реакций в ответ на применение в процессе анестезии медикаментов и инфузионных сред (4,25,26, 159,223,250,263,344). Наряду с этим препараты, используемые с целью премедикации, должны не только уменьшать гиперергическую стрессовую реакцию организма пациента, но и повышать его реактивность для полноценной адап 16 тации больного к новым условиям существования. Для этого, кроме лекарственных средств, традиционно используемых в составе премедикации, продолжается поиск препаратов, повышающих резервные возможности организма (23,175,187,198,276,306).
Средства премедикации.
Одним из обязательных компонентов премедикации считается использование М - холиноблокаторов. Традиционно с этой целью назначается атропин. Механизм действия этого препарата достаточно хорошо изучен и, в связи с этим, известны эффекты, вызываемые им (16,17,203). Так атропин вызывает обратимую блокаду М - холинорецепторов и нарушает передачу нервных импульсов с постганглионарных холинэргических нервов на иннервируемые ими эффекторные органы и ткани.
Эффективность М - холиноблокаторов изменяется в зависимости от локализации органа, клетки-мишени. Наиболее чувствительны к атропину М -холинорецепторы слюнных, бронхиальных и потовых желез. Менее чувствительны М - холинорецепторы круговой мышцы радужной оболочки глаза, сердца, еще менее М - холинорецепторы гладких мышц пищеварительного аппарата и пищеварительных желез. При клиническом использовании, действие атропина на немускариновые рецепторы обычно не обнаруживается.
Вместе с тем, атропин оказывает умеренное стимулирующее действие на ЦНС, особенно на парасимпатические медуллярные центры и, в связи с этим, отсроченный, но длительный седативный эффект. Центральным вагусным стимулирующим действием объясняется брадикардия, сменяющаяся тахикардией в результате антимускариновых эффектов препарата на синусовый пред-сердный узел. Снижая влияние блуждающего нерва на сердце, улучшает проводимость нервных импульсов. Наблюдается положительный батмотропный эффект, умеренно возрастает минутный объем сердца и возможно незначительное повышение артериального давления (17,199). Следует отметить, что также усиливается коронарный кровоток, однако он не способен компенсировать увеличение потребности миокарда в кислороде, связанные с тахикардией.
Глазные эффекты атропина выражаются в мидриазе, циклоплегии и уменьшении секреции слезной жидкости.
Не менее важны эффекты атропина на гладкую мускулатуру и секреторные железы воздухопроводящих путей, которые выражаются в бронходилата-ции и снижении секреции. Кроме этого атропин способен купировать гиста-миновый и анафилактоидный бронхоспазм (159).
Антимускариновые препараты оказывают существенное влияние на желудочно-кишечный тракт, а именно: тормозят секрецию пищеварительных желез, затрагивают моторику гладкой мускулатуры ЖКТ на протяжении от желудка до толстой кишки. В целом стенки внутренних органов расслабляются, уменьшается тонус и пропульсивньте движения. Атропин также тормозит желчеотделение, оказывая холеспазматическое действие. Мышцы матки, мочевого пузыря и мочевыводящих путей под действием атропина расслабляются. И, кроме того, атропин угнетает терморегуляторное выделение пота.
Однако существующее мнение об обязательном использовании антимус-кариновых средств, в первую очередь предполагает их назначение перед препаратами значительно стимулирующих секрецию слюнных и трахеобронхи-альных желез (эфир, кетамин). Абсолютным показанием к назначению атропина, вероятно, следует считать исходно повышенный тонус парасимпатической нервной системы (25).
В некоторых случаях атропин может оказаться бесполезным, как при профилактике им рефлекторных и секреторных реакций. Так, хотя он и тормозит парасимпатомиметические реакции сердца, вызывая тахикардию, но может приводить к усилению частоты сердечных сокращений или опасным тахиаритмиям в ответ на интубацию трахеи (208).
Особенности ВРСР у больных отделения абдоминальной хирургии в предоперационном периоде
К определению вегетативного статуса больных приступали за 48 часов, а затем за 24 часов до предполагаемого хирургического вмешательства с целью определения динамики формирования предоперационного психоэмоционального стресса и выявления индивидуальньїх характеристик реакций на него.
Установлено, что в предоперационном периоде у пациентов обследованной группы вегетативную регуляцию сердечного ритма можно было расценить как симпатотоническую. Об этом свидетельствуют предоперационные значения изученных показателей ВПМ. За двое суток до оперативного лечения, в 7 часов Мо была равна 0,91 ± 0,05 с, Амо составила 35 ± 5,8, а АХ оказался равен 0,18 ± 0,04 с. При этом совокупный показатель ИН был равен 275 ± 123,4. Во время тестирования в полуденные часы отмечалось закономерное усиление активности симпатического звена ВНС, что проявлялось некоторым снижением Мо и ДХ, а также достоверным повышением Амо (табл. 8). В соответствии с этими сдвигами суммарный ИН достигал значения 549 ± 294,2.
На следующие сутки тестирования основные показатели сердечного ритма существенным образом не менялись. Тем не менее, при определении динамики оцениваемых показателей в утренние часы, установлены различия между первым и вторым днем исследования. Так за двое суток до оперативного лечения выявлена четкая дневная вариативность показателей ВПМ. Расчетный ИН повышался на 97 % в поздние утренние часы, по сравнению с тестированием в 7 часов. Изменение ИН происходило на фоне некоторого снижения Мо (на 4%) и АХ (на 22 %), а также достоверного увеличения Амо (на 14 %, при этом р 0,01).
За сутки до оперативного вмешательства дневная вариативность показателей сердечного ритма была сохранена, но выражена менее существенно. ИН к полудню, по сравнению с ранними утренними часами повышался только на 48 %. Такое изменение суммарного ИН определялось некоторым снижением Мо (на 10 %) и АХ (на 15 %), а также несущественным повышением Амо (на 6%).
При обследовании пациентов отделения общей хирургии в ранние утренние часы в день оперативного вмешательства установлено некоторое снижение ИН на 31 %, по сравнению со значениями показателей ВПМ за двое и одни сутки до оперативного вмешательства (рис. 2). Такое изменение результирующего показателя обеспечивалось, прежде всего, достоверным повышением ДХ (на 24 %, при р 0,05), а также некоторым увеличением Амо. Величина Мо оставалась неизменной. Таким образом, установлено, что утром в день операции достоверно усиливалась парасимпатическая регуляция сердечного ритма, по сравнению со средними предоперационными значениями.
Следовательно, показатели вариативности сердечного ритма у больных отделения общей хирургии в предоперационном периоде оставались достаточно стабильными. Тем не менее, выявлена тенденция к сглаживанию дневной вариативности показателей сердечного ритма по мере приближения операции и, соответственно, нарастания предоперационного стресса. Утром в день оперативного вмешательства прослеживалась тенденция к усилению парасимпатических влияний на сердечный ритм.
Анализ полученных результатов позволяет заключить, что у пациентов отделений челюстно-лицевой и абдоминальной хирургии, несмотря на различия в их исходном состоянии, отмечается однотипная реакция со стороны вегетативной регуляции сердечного ритма. Однако у больных отделения абдоминальной хирургии выявлено более высокое исходное напряжение регуля-торных систем организма. Выявленные различия, вероятно, могут быть объяснены наличием длительного хронического заболевания желудочно-кишечного тракта и выраженной сопутствующей патологией у больных отделения абдоминальной хирургии. Эти факторы, безусловно, влияют не только на тип функционирования ВНС, но определяют компенсаторные возможности организма и, следовательно, силу и направленность ответных реакций ВНС во время подготовки больных к оперативному вмешательству. Этот этап характеризуется нарастанием психоэмоционального напряжения (по мере приближения дня операции), несмотря на проведения всего комплекса предоперационной подготовки больных.
Традиционно считается, что предоперационный стресс нарастает вплоть до начала операции, после чего преобладает болевой травматический стресс. Максимальное эмоциональное напряжение больные испытывают в операционной, перед началом операции. Назначаемая премедикация, призвана ограничивать указанные чрезмерные психоэмоциональные реакции. В дальнейшем нами была изучена динамика показателей ВПМ непосредственно в условиях предоперационного психоэмоционального стресса, на фоне проведения преме-дикации.
Сравнительная характеристика изменений показателей ВПМ на фоне операционного стресса у больных отделений абдоминальной и челюстно - лицевой хирургии
Характер ответа на операционный стресс может существенно изменяться даже при стандартном анестезиологическом пособии в зависимости от локализации вмешательства. Это обусловлено воздействием на различные рефлексогенные зоны, степенью травматического повреждения в зоне вмешательства, наличием сопутствующей патологии.
Во время оперативного вмешательства осуществляли контроль за параметрами гемодинамики, то есть определяли значение артериального давления, частоты сердечных сокращений (рис. 5,6). Однако изменения систолического и диастолического давления в ходе хирургического вмешательства оказались статистически незначимыми и поэтому малоинформативными у пациентов обеих групп. Динамика ЧСС у больных отделения абдоминальной хирургии была выражена слабо, хотя при этом сдвиги оказались статистически значимыми. Так отмечалось на контролируемых этапах операции учащение пульса на 10%, 8%, 3% (р 0,05). У пациентов отделения челюстно - лицевой хирургии изменения ЧСС оказались более существенными. Во время оперативного вмешательства определялось статистически достоверное учащение пульса (на 26%, 19%, 15%, прир 0,01).
Во время операции у больных отделения общей хирургии выявлено значимое снижение ИН на 18% в начале операции, а затем повышение на 62% и 2% на последующих этапах (во всех случаях р 0,05). Такие изменения ИН обусловлены статистически достоверным увеличением Амо (на 3%, 29%, 13%, при этом р 0,05), а также некоторым уменьшением Мо и ДХ. Эти сдвиги рассматривались как повышение активности симпатического отдела ВНС (табл. 11, рис. 7).
Во время операции на контролируемых этапах операции у больных челю-стно-лицевого отделения выявлено по сравнению с предоперационными значениями достоверное повышение ИН на 515%, 540%, 382% (при р 0,01). Такие изменения ИН произошли за счет статистически значимого увеличения Амо (на 83%, 88%, 75%, при р 0,01), а также несущественного уменьшения Мо и ДХ. Полученные данные указывают на усиление симпатической регуляции сердечного ритма (табл. 11, рис 7).
Таким образом, у больных обеих групп выявлены однотипные, но различающиеся по степени выраженности изменения в регуляции сердечного ритма и, следовательно, в напряжении регуляторных систем организма.
Поскольку больные отделения абдоминальной хирургии имели многочисленные сопутствующие заболевания, можно думать, что эта патология могла существенным образом изменять исходный вегетативный статус пациентов и влиять на компенсаторные вегетативные ответы в условиях предоперационного стресса. Возможно имело значение тяжесть основного заболевания. В от личие от этого группа больных с челюстно - лицевой патологией может служить моделью относительно «чистого» предоперационного эмоционального и операционного болевого стресса. В связи с этим нами продолжены исследования оценки влияния операционного стресса на фоне воздействия различных схем премедикации у пациентов основной группы - с заболеваниями в челюстно - лицевой области при стандартном однотипном анестезиологическом пособии.
Влияние операционного стресса на пациентов с различным исходным вариантом функционирования ВНС в зависимости от состава премедикации
Для изучения влияния типа ВНС на эффективность медикаментозного воздействия средств премедикации все больные на основании различного исходного типа вегетативной регуляции сердечного ритма отнесены к симпатотони-кам, нормотоникам, ваготоникам и, далее распределены на 15 групп в зависимости от варианта премедикации.
При анализе полученных данных, установлено, что разные схемы премедикации вызывали в целом сходные вегетативные сдвиги в группах пациентов, выделенных по исходному ИН.
При тестировании симпатотоников в операционной на фоне воздействия премедикации по схеме №1 (промедол, димедрол и диазепам) ИН практически не изменялся по сравнению с предоперационным значением. Наблюдалось даже некоторое снижение Амо (на 12%), Мо и увеличение АХ (табл. 18, рис 13). На контролируемых этапах операции зафиксировано достоверное повышение ИН на 293%, 264%, 165% (р 0,01). Результирующий показатель ИН изменялся за счет статистически существенного увеличения Амо (на 33%, 39%, 30% р 0,01), а также слабого уменьшения Мо и ДХ (табл. 19, рис. 14), что говорит об усилении симпатикотонии во время операции и дискоординированнои регуляции сердечного ритма перед вводным наркозом.
При обследовании нормотоников в условиях психоэмоционального стресса перед индукцией в наркоз на фоне применения аналогичной комбинации препаратов выявлено слабое увеличение ИН на 19% (р 0,05). Такое изменение результирующего ИН было обеспечено умеренным снижением Мо, Амо и ДХ (табл. 18, рис 13). Во время операции установлен значительный подъем ИН на 1328%, 1239%, 553% (р 0,01) по сравнению со средними предоперационными значениями. Изменения суммарного показателя ИН было обусловлены статистически значимым увеличением Амо (на 113%, 154%, 96%; р 0,001) при некотором снижением Мо и ДХ (табл. 20, рис. 15). Указанные сдвиги исследуемых показателей свидетельствуют об усилении симпатической регуляции сердечного ритма в ходе оперативного вмешательства и о дискоординированнои регуляции сердечного ритма перед индукцией в наркоз.
После тестирования в операционной ваготоников на фоне использования промедола, димедрола, диазепама с целью премедикации (схема №1) установлено чрезвычайно выраженное повышение ИН на 2206% (р 0,05) по сравнению с предоперационными значениями. Суммарный ИН изменялся за счет статистически значимого увеличения Амо (на 106%, р 0,05), а также некоторого уменьшения Мо и ДХ (табл. 18, рис 13). На этапах оперативного вмешательства установлено достоверное повышение ИН на 882%, 721%, 918% (р 0,01). Изменения результирующего показателя ИН происходили из-за существенного увеличения Амо (на 169%, 113%, 163%; р 0,01) и умеренного уменьшения Мо и ДХ (табл. 21, рис. 16). Полученные результаты позволяют судить о типичном усилении симпатической активности.
Таким образом, указанная схема премедикации вызывает различные вегетативные сдвиги у пациентов, сравниваемых групп. Так у нормотоников и ваготоников установлено повышение ИН в операционной перед началом анестезии, причем у лиц с исходной ваготонией значительно более выраженное. У симпатотоников изменений ИН не выявлено.
В группе симпатотоников и нормотоников отмечался нетипичный ответ ВНС в виде уменьшения значений Амо, в то время как они достоверно увеличивались у ваготоников. В ходе оперативного вмешательства у пациентов всех групп продолжалось дальнейшее усиление симпатической активности, причем максимальные изменения выявлены у нормотоников, а наименьшие - у симпато-тоников.
Так обследование симпатотоников в условиях психоэмоционального стресса при использовании премедикации, включающей промедол, димедрол и дро-перидол (схема №2), отмечалась тенденция к повышению ИН (на 47%) по сравнению с предоперационными значениями. Такое изменение результирующего ИН было связано с некоторым уменьшением Мо и ДХ (табл. 18, рис 13), тогда как Амо не изменялась. При тестировании в ходе оперативного вмешательства установлено повышение ИН на 93% (р 0,05), 143% (р 0,05), 131% (р 0,01), соответственно этапам операции (табл. 20). Такие изменения ИН обеспечивались статистически значимым увеличением Амо на 21%, 52%, 73% (р 0,05) и также некоторым снижением ДХ. Значения Мо изменялись разнонаправлено. В начале и конце операции отмечалось некоторое увеличение показателя, а в середине оперативного вмешательства Мо слабо уменьшалась (табл. 19, рис. 14). Выявленные вегетативные сдвиги указывают на то, что в ходе оперативного вмешательства преобладало усиление симпатикото-нии. Однако в середине операции установлено нетипичное изменение Мо.
При тестировании нормотоников перед вводным наркозом на фоне использования аналогичной комбинации препаратов (схема №2) с целью премедикации, отмечалось увеличение ИН на 106% по сравнению со средними предоперационными значениями. Это изменение результирующего ИН происходило за счет статистически существенного увеличения Амо (на 13%, при р 0,05), а также умеренного уменьшения Мо и ДХ (табл. 18, рис 13). На контролируемых этапах операции у этих пациентов выявлен значительный подъем ИН на 904%, 1501%, 477% (р 0,01) за счет достоверного увеличения Амо (на 125%, 150%, 71%, р 0,01) и слабого уменьшения Мо и ДХ (табл. 20, рис. 15). Полученные данные свидетельствуют об усилении активности симпатической регуляции сердечного ритма.
У ваготоников, перед началом операции было установлено выраженное существенное повышение ИН на 715% (р 0,05) по сравнению с предоперационными значениями из-за значимого увеличения Амо (на 113%, р 0,05) и некоторого уменьшения Мо и АХ (табл. 18, рис 13). Во время оперативного вмешательства у этой группы больных произошло гораздо более выраженное достоверное повышение ИН на 718%, 3091%, 1915% (р 0,01), чем у симпато-тоников и нормотоников. Результирующий показатель ИН увеличивался за счет значительного подъема Амо (на 119%, 206%, 138% р 0,01) на фоне умеренного уменьшения Мо и АХ (табл. 21, рис. 16). Указанные данные позволяют судить о преобладании симпатического тонуса.
Таким образом, операционный стресс на фоне использования указанной схемы премедикации вызывает напряжение регуляторних систем организма в виде усиления симпатикотонии у всех пациентов, но преимущественно у больных с исходным преобладанием вагусной регуляции сердечного ритма.
При обследовании симпатотоников в условиях психоэмоционального стресса на фоне использования с целью премедикации промедола и димедрола (схема №3), установлено несущественное изменение ИН (недостоверное снижение на 67%). Эти сдвиги сопровождались достоверным увеличением Мо (на 16%, р 0,01) и АХ (на 67%, р 0,01) при некотором уменьшении Амо (на 12%) (табл. 18, рис 13). В ходе оперативного вмешательства изменения ИН в виде повышения этого показателя на 459%, 105%, 443% (р 0,01) имели уже статистически значимый характер и обеспечивались увеличением Амо (на 91%, 6%, 58%, при р 0,01) и некоторым снижением Мо. Кроме этого выявлено существенное уменьшение АХ в начале и конце операции на 53%, 40% (р 0,01), а в наиболее травматичный момент оперативного вмешательства изменений показателя не установлено (недостоверное увеличение на 7%) (табл. 19, рис. 14). Полученные данные позволяют констатировать активизацию симпатического отдела ВНС на всех этапах операции. Однако обращает внимание появление перед индукцией нетипичной дискоординированной реакции вегетативной регуляции сердечного ритма в виде тенденции к снижению ИН.
При тестировании нормотоников в операционной перед началом анестезии на фоне использования такой же схемы премедикации (схема №3) установлено статистически значимое повышение ИН на 244% (р 0,05) с соответственным увеличением Амо (на 38%, р 0,01) и АХ (на 13%, р 0,05), а также некоторым уменьшением Мо (табл. 18, рис 13). Обследование больных в условиях операционного стресса, на контролируемых этапах операции позволило установить достоверное увеличение результирующего показателя ИН на 509%, 722%, 301% (р 0,01). Эти изменения ИН происходили на фоне существенного увеличения Амо (на 67%, 83%, 46%; р 0,01) при незначительном уменьшении Мо и АХ (табл. 20, рис. 15). Указанные вегетативные сдвиги свидетельствуют о наличии несбалансированного ответа ВНС перед вводным наркозом и о превалировании симпатического отдела ВНС во время операции.
В группе ваготоников, получавших с целью премедикации промедол и димедрол (схема №3) при первом тестировании в операционной было установлено увеличение ИН на 394% по сравнению с предоперационными значениями, за счет некоторого уменьшения Мо, ДХ и увеличения Амо на 88% (табл. 18, рис 13). В ходе оперативного вмешательства отмечался дальнейший рост ИН от 5735% в начале операции, до 635% при ушивании операционной раны. Указанное изменение ИН обеспечивалось за счет увеличения Амо на 356% на начальном этапе операции, менее существенного повышения во время травматичного момента на 163% и на 194% в конце операции. На всех этапах обследования установлено некоторое уменьшение Мо и АХ (табл. 21, рис. 16). Однако все выявленные сдвиги оказались недостоверными. Тем не менее, полученная динамика показателей BUM указывает на наличие типичного вегетативного ответа во время операционного стресса в виде усиления симпатической активности.
