Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1 .Организация медицинской помощи больным на догоспитальном этапе, современные проблемы и пути их решения 15
1.2. Характеристика деятельности скорой медицинской помощи кардиологическим больным 22
1.2.1. Структура обращаемости населения в службу скорой медицинской помощи по кардиологическим причинам 23
1.2.2. Особенности кардиологических вызовов скорой медицинской помощи в различные временные периоды 27
1.2.3. Результаты выездов бригад скорой медицинской помощи к кардиологическим больным и частота госпитализации 29
1.3. Автоматизация работы скорой медицинской помощи кардиологическим больным на догоспитальном этапе 30
1.3.1. Основные причины, от которых зависит эффективностьскорой медицинской помощи на догоспитальном этапе и возможности оптимизационных мероприятий 33
1.3.2. Автоматизация работы скорой медицинской помощи кардиологическим больным 35
1.4. Современные подходы фармакологической коррекции неотложных кардиологических состояний на догоспитальном этапе 37
1.4.1. Медикаментозная коррекция гипертонического криза в условиях скорой медицинской помощи 37
1.4.2. Фармакологическая коррекция острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе 41
1.5. Фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические аспекты оказания медицинской помощи 43
1.5.1. Фармакоэкономические подходы в фармакотерапии 44
1.5.2. Фармакоэкономическая оценка оказания скорой медицинской помощи кардиологическим больным 46
1.5.3. Фармакоэпидемиологические подходы оказания медицинской помощи 50
ГЛАВА 2. Материал и методы 52
2.1. Объем и характеристика базы изученного объекта 52
2.1.1. Характеристика исследуемого материала 5 5
2.2. Методы исследования 5 8
2.2.1. Методы оценки клинических параметров у больных с гипертоническим кризом, острым коронарным синдромом 60
2.2.2. Методы фармакоэкономического и фармакоэпидемиологи-ческого анализов 62
2.2.3. Методы автоматизации работы бригад скорой медицинской помощи. 63
2.2.4. Методы статистического анализа данных 64
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. 65
3.1. Характеристика структуры вызовов скорой медицинской помощи г. Курска за 2005 -2007 гг. 65
3.2. Структурный анализ обращаемости кардиологических больных за скорой медицинской помощью в г. Курске за период с 2005г. по 2007г. 71
3.3. Анализ эффективности купирования гипертонического криза врачами скорой медицинской помощи 77
3.3.1. Изучение результатов монотерапии гипертонического криза, осуществляемой врачами скорой медицинской помощи . 78
3.3.2. Оценка эффективности купирования гипертонического криза ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента врачами скорой медицинской помощи 88
3.3.3. Оценка эффективности комбинированной терапии гипертонического криза, осуществляемой врачами скорой медицинской помощи. 92
3.4. Изучение результатов оказания помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. 97
3.5.Анализ фармакоэпидемиологии кардиологических препаратов, используемых врачами скорой медицинской помощи г. Курска 105
3.5.1. Изучение догоспитальной фармакоэпидемиологии гипотензивных препаратов в г. Курске 106
3.5.2. Фармакоэпидемиология препаратов для купирования острого коронарного синдрома бригадами скорой медицинской помощи г. Курска 118
3.6. Фармакоэкономический анализ оказания экстренной помощи кардиологическим больным 121
3.6.1. Фармакоэкономическая оценка эффективности купирования гипертонического криза врачами скорой медицинской помощи г. Курска 121
3.6.2. Оценка фармакоэкономической эффективности купирования острого коронарного синдрома в условиях скорой медицинской помощи 123
3.7. Результаты внедрения оптимизационных мероприятий в службу скорой медицинской помощи кардиологическим больным 124
3.7.1. Информационное обеспечение службы скорой медицинской помощи кардиологическим больным 125
3.7.2. Создание автоматизированной программы и персонифицированных баз данных по вызовам скорой медицинской помощи 128
3.7.3. Современные автоматизированные подходы взаимодействия службы скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинического звена 132
Заключение 136
Выводы 144
Практические рекомендации 146
Список литературы 147
- Структура обращаемости населения в службу скорой медицинской помощи по кардиологическим причинам
- Медикаментозная коррекция гипертонического криза в условиях скорой медицинской помощи
- Методы оценки клинических параметров у больных с гипертоническим кризом, острым коронарным синдромом
- Изучение результатов монотерапии гипертонического криза, осуществляемой врачами скорой медицинской помощи
Введение к работе
В последнее время произошла глобализация общественного интереса к службе скорой медицинской помощи. Это подтверждается, прежде всего, созданием Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, его развитой инфраструктуры с 14 региональными отделениями во всех Федеральных округах России, регулярными конференциями, многочисленными публикациями в средствах массовой информации.
Национальным проектом в области здравоохранения перед службой скорой медицинской помощи поставлены 2 главные задачи: обеспечение доступности догоспитальной медицинской помощи вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров и её качества, соответствующего потребностям пациента и современному уровню медицинской науки и технологии (1,8,9).
В Российской Федерации скорую медицинскую помощь обеспечивают 3268 станций и отделений, 46 больниц мощностью 27637 коек. Ресурсами являются 12490 общепрофильных бригад (30,3% от общего количества бригад), 5380 (13,3%)-специализированных, 1873 (3,3%)-интенсивной терапии и 22233 (53%)-фельдшерских. За медицинской помощью на догоспитальном этапе ежегодно обращается каждый третий житель страны, при этом ежесуточные вызовы бригад скорой медицинской помощи только по причине гипертонического криза составляют от 7 до 25% по разным регионам страны (10,11).
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России, повышенное артериальное давление установлено примерно у 40% россиян различных возрастных и социальных групп. На выявление, диагностику и лечение артериальной гипертензии тратится огромное количество средств, что тяжелым бременем ложится как на бюджет здравоохранения, так и на личные сбережения граждан. Сердечно-сосудистые осложнения, вызванные артериальной гипертензией,- такие, как инсульт, острый инфаркт миокарда, хроническая
сердечная недостаточность приводят к преждевременной инвалидизации или смерти пациентов, а также наносят значительный ущерб финансовой системе здравоохранения и обществу в целом. Ежегодно в мире регистрируется 3 млн. смертельных исходов от артериальной гипертензии, ассоциированных с ней заболеваний и осложнений (41,55,56).
Следует отметить, что ИБС также занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности во всех индустриально развитых странах. В общей структуре смертности от ИБС лица моложе 65 лет составляют 25% среди мужчин и 9% - среди женщин. ИБС является причиной 4% случаев госпитализации, а пациенты с ИБС занимают 4% коек в стационаре ежегодно, что определяет второе место ИБС в структуре вызовов скорой медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (18,4%) (99).
Поэтому необходимо учитывать, чем быстрее врач скорой медицинской помощи обследует больного с гипертоническим кризом, острым коронарным синдромом, тем лучше окажется прогноз для пациента. Именно на это ориентированы современные инновационные подходы медицины.
Бурное развитие медицинской науки, появление современных технологий и оригинальных лекарственных средств позволили подойти к решению проблемы артериальной гипертензии и ИБС с качественно новых позиций, способствующих не только эффективному и адекватному уровню снижения артериального давления, купированию ангинозного приступа, но и уменьшению степени риска осложнений, вызываемых артериальной гипертензией и ИБС. Сегодня ни у кого не возникает сомнений в необходимости фармакотерапии, преимущества которой доказаны (108, 109).
Несмотря на доказанную необходимость фармакотерапии вышеуказанных состояний, общая ее эффективность в популяции остаётся довольно низкой, что обусловлено малосимптомным течением на догоспитальном этапе, затрудняющим диагностику и своевременное начало лечения, многофакторностью, использованием устаревших и малоэффективных лекарственных средств
и схем лечения, низкой приверженностью пациентов к назначенной терапии. Оказывают влияние присутствие на современном фармацевтическом рынке значительного числа генерических препаратов, обилие которых не всегда способствует рациональному выбору фармакотерапии. Кроме того, в нашей стране выявляется противоречие между необходимостью следовать современному уровню терапии, предполагающему использование новых дорогостоящих методик и препаратов, и постоянным недофинансированием здравоохранения. В сложившихся условиях актуально проведение анализа экономической целесообразности применения различных схем лечения и препаратов, результаты которого будут способствовать экономии материальных ресурсов и повышению эффективности терапии больных с артериальной гипертензией и ИБС (121, 122).
Оптимизация затрат при проведении антигипертензивной и антианги-нальной терапии позволяет лучше контролировать состояние больного и тем самым, снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений и добиться экономии материальных ресурсов, предназначавшихся на лечение этих осложнений. Традиционно, для экономической оценки эффективности лечения проводят фармакоэкономическое исследование. Ему предшествуют эпидемиологические и клинические исследования, которые являются основным источником данных для последующего анализа. Примером такой логической цепочки может служить ряд исследований по антигипертензивной и антиангинальной терапии. В результате длительных и широкомасштабных эпидемиологических исследований была доказана связь повышенного уровня артериального давления и дестабилизации стенокардии с увеличением риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, что приобретает актуальность на догоспитальном этапе (13, 24, 29).
Все вышеизложенное обусловило мотивацию проведения настоящего исследования.
11
Цель работы: провести фармакоэпидемиологическое и клинико-
экономическое изучение лекарственного обеспечения экстренной помощи больным кардиологического профиля выездными бригадами скорой помощи и разработать рекомендации по оптимизации лечения на догоспитальном этапе.
Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследовать структуру обращаемости кардиологических больных с учетом хронобиологических и тендерных особенностей.
Оценить клиническую эффективность монотерапии и различных схем комбинированного лечения при купировании гипертонического криза.
Проанализировать эффективность использования основных групп антиангинальных препаратов при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе.
Провести фармакоэпидемиологический анализ основных групп кардиологических средств, применяемых бригадами скорой помощи у больных с гипертоническим кризом, острым коронарным синдромом.
Осуществить фармакоэкономическое исследование лекарственного обеспечения при оказании скорой помощи больным кардиологического профиля.
Подготовить и внедрить автоматизированный метод дифференцированного подхода к оказанию скорой медицинской помощи с учетом фармако-экономической эффективности лекарственных средств на догоспитальном этапе.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Частота обращений за скорой медицинской помощью с прогностически угрожаемыми сердечно-сосудистыми состояниями имеет хронобиологи-ческую и сезонную зависимость наряду с тендерными различиями.
Сочетание выявленной клинической и фармакоэкономической эффективности гипотензивных препаратов в условиях СМП определяет в настоящее время ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (при парентеральном введении) как препараты стартовой терапии при купировании гипертонического криза.
Предлагаемый автоматизированный метод оценки фармакотерапии на догоспитальном этапе с учетом клинической и фармакоэкономической эффективности позволяет объективизировать качество оказания скорой медицинской помощи.
Проведенное фармакоэпидемиологогическое исследование подтверждает использование его принципов в качестве одного из действенных критериев оценки организации скорой медицинской помощи в соответствии со стандартами лечения.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализирована структура обращаемости кардиологических больных с учетом хронобиологических и тендерных особенностей субпопуляции областного центра, дана оценка фармакоэкономической эффективности вызовов скорой медицинской помощи больным с гипертоническим кризом, острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Проведенный фармакоэкономи-чекий анализ позволил установить экономическую эффективность и адекватный выбор препарата, являющегося приемлемым «по цене» для оказания эффективной экстренной кардиологической помощи на догоспитальном этапе.
Впервые проведен фармакоэпидемиологический анализ лекарственных средств, используемых бригадами скорой медицинской помощи для купирова-
ния гипертонического криза, острого коронарного синдрома с помощью опросников — анкет для врачей и пациентов. Впервые внедрена фармакоэкономиче-ская автоматизированная модель оценки вызовов скорой медицинской помощи, которая апробирована и адаптированная для оценки фармакоэкономических затрат. Впервые оценены фармакоэкономические характеристики оказания догоспитальной помощи при гипертоническом кризе, остром коронарном синдроме на примере областного центра.
Практическая значимость
Продемонстрировано, что использование фармакоэпидемиологического и клинико-экономического, методов с целью анализа и реализации лекарственного обеспечения может способствовать оптимизации купирования гипертонического криза, острого коронарного синдрома в условиях скорой медицинской помощи.
Показано, что возможность использования автоматизированной программы данных об обращаемости кардиологических больных за скорой медицинской помощью, учитывающая фармакоэкономические принципы, является основой как для оперативного управления службой, так и для стратегического планирования ее развития.
Реализация результатов работы
Основные положения диссертации внедрены, что подтверждено актами, и используются в работе МУЗ «Станция скорой медицинской помощи» г. Курска, МУЗ «Городская больница №2» г. Белгорода, ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница», МУЗ «Льговская ЦРБ», МУЗ «Глушковская ЦРБ» Курской области. Разделы диссертационного исследования, посвященные автоматизированной системе фармакоэкономического анализа, могут быть использованы в работе центральной станции скорой медицинской помощи и ее структурных подразделений.
J-
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIY - XY Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2006 — 2007г.г.), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006 г.), конференции «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки» (Москва, 2007 г.), юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С. П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007 г.), 73-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2008 г.), заседаниях научно-медицинского общества врачей-терапевтов, кардиологов Курской области (Курск, 2006 - 2007г.г.).
Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедр Курского государственного медицинского университета: клинической фармакологии, внутренних болезней № 2, пропедевтики внутренних болезней, фармакологии, кожных и венерических болезней, инфекционных болезней, управления экономики фармации, фармацевтической химии и токсикологии, органической химии, фармацевтической технологии (18.06.2008 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 12 — в центральной печати, 6 с международным участием, 2 - в местной печати, в том числе 1 - в журнале, определенном ВАК.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 169 страницах машинописного текста, иллюстрированного 29 таблицами и 72 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных данных, заключения, а также библиографического указателя, включающего 123 отечественных и 63 зарубежных источников информации, касающихся темы диссертации.
Структура обращаемости населения в службу скорой медицинской помощи по кардиологическим причинам
В утвержденной Правительством РФ «Программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» подтверждено конституциональное право человека на гарантированную СМП.
Основными задачами, поставленными перед кардиологическими бригадами является оказание больным доврачебной медицинской помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма, и доставка их в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи (111, 179).
Основными функциями бригад СМП является оказание круглосуточной экстренной помощи кардиологическим больным, как на месте происшествия, так и на пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан, вызванных внезапными заболеваниями, ликвидация последствий медицинских заболеваний на догоспитальном этапе, изучение причин, вызывающих необходимость оказания СМП, и разработка мер по их устранению, осуществление методического руководства выездных бригад СМП амбулаторных лечебно-профилактических учреждений, оказание консультативной помощи, совершенствование методов экспресс-диагностики и оказания специализированной медицинской помощи на догоспитальном этапе (126,174).
Таким образом, учитывая сохраняющийся высокий процент обращаемости за оказанием СМП кардиологических больных, необходимо четко выполнять функциональные взаимоотношения амбулаторно-поликлинического звена и службой СМП (70, 110). Основными причинами, послужившими для обращения в СМП, являются: оказание медицинской помощи больным на месте вызова, перевозка кардиологических больных из дома, поликлиники и других мест в ЛПУ. Причем для перевозки больных СМП чаще всего вызывают при ИМ, стенокардии и АГ (от всех вызовов для кардиологических больных). Перечень всех диагнозов, которые регистрируются специалистами СМП, включает более 1800 наименований (141). В структуре вызовов СМП превалируют вызовы, связанные с заболеваниями системы кровообращения и дыхания, а также с травмами и отравлениями. Наиболее часто население обращается за СМП по поводу заболеваний системы кровообращения. Удельный вес болезней системы кровообращения в структуре всех обращений за СМП составляет 25%. В удельном весе всех диагнозов, которые устанавливаются бригадами СМП, первое место занимает АГ, пятое место — стенокардия, нарушения ритма сердца — шестое, ИМ - одиннадцатое. Эти заболевания входят в число самых частых диагнозов, встречающихся в практике специалистов службы СМП. Осложнения кардиологических болезней, регистрируемых СМП при выездах к больным с болезнями системы кровообращения, выявляются в 9% случаев. В структуре кардиологических диагнозов наиболее частой причиной вызова является АГ, на долю которой приходится около 10%, стенокардия - 3%, нарушения ритма сердца — 2,5% и самый низкий — ревматическая болезнь сердца (менее 1%) (137). Всего в РФ ежесуточное число вызовов СМП около 130000, в том числе по поводу ОКС от 9000 до 25000, что составляет 7-17% от общего числа вызовов СМП. В условиях работы СМП диагноз ОКС верифицируется в большинстве случаев по первому симптому- кардиалгии. В зависимости от быстроты оказания СМП при ОКС меняется прогноз и степень выраженности морфологических изменений миокарда. В первые пять минут происходит нарушение проницаемости мембран и формирование зоны ишемического риска. Дальнейшие изменения ишемизированного миокарда происходят строго согласно временному интервалу оказания СМП (рис. 3). В результате гибели более 80% митохондрий врачом СМП констатируется смерть. В структуре осложнений кардиологических болезней преобладают нарушения ритма сердца, отек легких и их сочетания с другими осложнениями (рис. 4). Необходимо отметить, что организация специализированной медицинской помощи, например, при ОКС значительно повлияла на частоту больничной летальности, что выразилось в её уменьшении в среднем, в 2 раза (2, 7, 15).
Таким образом, СМП к кардиологическим больным вызывают для оказания помощи на месте и только при ИМ к каждому 6-му больному для того, чтобы перевезти его в ЛПУ.
Следовательно, основная доля вызовов СМП к кардиологическим больным делается для того, чтобы установить правильный диагноз, оказать медицинскую помощь на месте вызова и решить вопросы дальнейшего ведения больных (86, 88, 97, 98). Степень тяжести кардиологического больного при вызове СМП определяется как основным заболеванием, так и его развившемся осложнением.
Следует учесть, что бригадами СМП неосложненные ПС купируются в основном на месте вызова (83,4%) в случае, если основным заболеванием является только АГ. Если у пациента имеется сопутствующее кардиологическое заболевание, то даже неосложненный криз может инициировать дестабилизацию сопутствующего кардиологического заболевания (стенокардия, ХСН). Именно эти состояния регламентируют необходимость госпитализации больных, так как приводят к утяжелению состояния пациента.
Медикаментозная коррекция гипертонического криза в условиях скорой медицинской помощи
Препарат центрального действия (клонидин) назначается кардиологическими бригадами СМП сублингвально в дозе 0,075 - 0,150 мг, терапевтический эффект при приеме данного препарата развивается через 10-30 мин, продолжительностью до 6-12 часов. В настоящее время данный препарат вытесняется из широкой клинической практики ввиду резкого и кратковременного снижения АД с последующей фазой повышения («гемитоновые кризы»)
Каптоприл, препарат относящийся к группе ингибиторов АПФ, действующей исходной молекулой назначается также сублингвально в дозе 25 мг, терапевтический эффект при этом развивается через 50 мин. Длительность данного эффекта составляет порядка 12 часов. Первичный прием каптоприла нередко сопряжен с резким снижением уровня АД. Перед назначением необходимо обязательно уточнять патологию почек. В России данный препарат не рекомендуется назначать лицам, не достигших 18 летнего возраста. Однако является препаратом выбора у пациентов с сердечной недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом (35, 39,155, 162, 185).
БКК - нифедипин, принимается сублингвально в дозе 10 мг, терапевтический эффект развивается через 5- 20 мин, продолжительностью до 6 часов, однако при приеме часто развивается гиперемия лица. Противопоказан лицам с острым ИМ и тахикардии. Применяется для купирования ГК у беременных женщин, является препаратом выбора у пациентов с вазоренальной АГ, хронической обструктивной болезнью легких, облитерирующих заболеваниях артерий (52,161, 170).
Верапамил, назначается внутривенно болюсно в дозе 2,5-5 мг с возможным повторным введением 5-10 мг в интервале 15-30 минут. Применение петлевого диуретика фуросемида возможно при застойной сердечной недостаточности в дополнение к другим гипотензивным препаратам. У женщин, страдающих эклампсией или преэклампсией, при наличии ГК возможно использование магния сульфата, введением болюсно внутривенно в дозе 400 - 1000 мг или капельно в разведении натрием хлоридом (45, 51, 185). При ГК, осложненном развитием острой левожелудочковой недостаточностью, используют эналаприлат в дозе 0,625-1,250 мг внутривенно в течение 5 минут, предварительно разведенного в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия, а также фуросемид внутривенно в дозе 20-100 мг (160). В случае появления ГК, осложненного острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты для уменьшения сократимости миокарда и быстрого снижения АД используют пропранолол в дозе 1 мг и нитроглицерин внутривенно капельно 10 мл 0,1% раствора в разведении со 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. В случае, если БАБ противопоказаны, то следует их заменить ве-рапамилом с внутривенным болюсным введением, а при выраженном болевом синдроме необходимо использовать морфин. При приеме гипотензивных препаратов пациентам, оставленным дома, необходимо лежать не менее 1 часа. В дальнейшем обратиться к участковому врачу для коррекции плановой гипотензивной терапии. В случае наличия у пациентов ГК, осложненного острым ИМ или ОКС, лечение дополняют купированием болевого синдрома. Используют сублин-гвальный нитроглицерин в таблетках в дозе 0,5 мг, аэрозоле, спрее (0,4 мг), при необходимости повторяют каждые 5-10 мин или используют внутривенное введение 10 мл 0,1% нитроглицерина в разведении 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида под строгим контролем АД и ЧСС. Неселективный БАБ пропранолол вводится внутривенно струйно медленно в дозе 1 мг до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ (24, 26, 30, 49, 53). Наркотический анальгетик морфин - 1мл 1% раствора вводится в разведении 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия дробно по 4-Ю мл каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов, таких как гипотония, угнетение дыхания, рвота. В случае, если больной до приезда бригады СМП не принимал ацетилсалициловую кислоту, необходимо рекомендовать пациенту разжевать 160-325 мг с профилактической целью (61, 75, 95, 103, 107,146, 148). Наряду с ГК одной из частых причин вызовов СМП является ОКС.
В настоящее время выделено понятие «острый коронарный синдром» -это, как правило, динамичная незавершенная клиническая ситуация, представляющая собой начальные проявления обострения ИБС и объединяющая такие состояния как, развивающийся ИМ и нестабильная стенокардия. С одной стороны, выделение такого понятия было связано с полученными доказательствами того, что в основе как ИМ, так и нестабильной стенокардии лежат единые патологические процессы. С другой стороны, несмотря на единые патофизиологические процессы, лежащие в основе заболевания, больные с ОКС представляют собой разнородную группу, что требует различной тактики ведения и лечения (133, 166, 173).
Среди больных, обратившихся к врачу бригады СМП с болями за грудиной, можно выделить 2 категории пациентов.
Первая категория: пациенты с болями за грудиной и подъемом сегмента ST на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST отражает острую коронарную окклюзию. Целью лечения является быстрая, полная и стойкая реканализация с помощью фибринолитической терапии (при отсутствии противопоказаний).
Вторая категория: больные с наличием боли в груди и ЭКГ — признаками острой ишемии миокарда без подъема сегмента ST, у которых могут наблюдать стойкую или преходящую депрессию сегмента ST, или инверсию зубца Т.
Методы оценки клинических параметров у больных с гипертоническим кризом, острым коронарным синдромом
Осложненный ГК характеризовался признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и ставился врачами СМП на основании внезапного начала заболевания (от нескольких минут до часов), индивидуально высокого уровня АД: систолическое АД 180 мм.рт.ст и /или диастоли-ческого АД 120 мм.рт.ст., появления признаков сильной головной боли, головокружения, тошноты, наличия невротической и вегетативной симптоматики (чувство страха, раздражительность, озноб, потливость, иногда чувство жара, жажды).
Дополнительным компонентом для верификации диагноза ОКС являлась оценка субъективного статуса с различным проявлением ангинозного приступа и результатов регистрации ЭКГ (27,138).
Для верификации диагнозов ГК и ОКС на месте вызова врач СМП осуществляет осмотр и физикальное обследование, включающее: 1) оценку общего состояния и жизненно-важных функций: сознание (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ); 2) визуальнуаю оценку: положение больного (лежит, сидит, ортопноэ), цвет кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажность; 3) исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС ( тахикардия, брадикардия); 4) измерение АД на обеих руках ( в норме разница менее 15 мм.рт.ст.); 5) перкуссию: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости; 5) аускультацию сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепление II тона над аортой; 6) аускультацию аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз); 7) аускультацию легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с общих сторон; 8) уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, одышки, оценка диуреза; 9) исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение проприорецепции, нарушение статики и походки, недержание мочи (39,142). Таким образом, правильно поставленный диагноз ГК и ОКС требовал безотлагательного фармакологического вмешательства, которое должно быть эффективным и отвечать требованиям фармакоэкономического анализа, чему посвящен следующий раздел исследования. Для объективной оценки экономической целесообразности применения кардиологических препаратов в условиях кардиологических бригад СМП использовались фармакоэкономические методы анализа (3): Анализ «затраты - эффективность» использовался для оценки фармако-экономической эффективности фармакологической коррекции кардиологическими препаратами. Указанный метод позволил одновременно учесть и сопоставить как расходы, так и эффективность вмешательства (44). Схема исследования включала в себя несколько этапов. На первом этапе был произведен расчет стоимости лечения больных с ОКС и ГК. Для определения курсовой стоимости медикаментозного лечения одного больного было проанализировано количество каждого препарата, назначенного согласно карте вызова и цена за единицу стандарта (29). Фармакоэпидемиологические методы исследования включали использование специальных анкет опросников — анкет для врачей и пациентов с указанной патологией (оригинальные опросники разработаны на кафедре клинической фармакологии Курского государственного медицинского университета, удостоверение на рационализаторское предложение «Анкета для фармакоэпи-демиологического анализа антигипертензивных и антиангинальных препаратов «Модификация ПИФАГОРа» (№1806-08, от 15.01.08г.). Опросы позволили получить необходимую информацию о респондентах и оценить частоту назначения ЛС, их внутри- и межгрупповую приоритетность, а также приверженность врачей к назначению отдельных групп гипотензивных и антиангиангинальных ЛС. В настоящем исследовании использовалась фармакоэкономическая автоматизированная программа оценки вызовов СМП (свидетельство для регистрации программы для ЭВМ № 2008610108 от 9.01 2008 г.), разработанная на кафедре клинической фармакологии Курского государственного медицинского университета, техническими характеристиками которой являлись следующие параметры: язык -предметно-ориентированный язык программированной системы; 1С- предприятия 7.7; ОС- Microsoft Windows 9x/NT/2000/XP; объем базы данных - 224 Кб; вид и версия системы управления базой данных -(СУБД); Тип ЭВМ: минимум - Pentium / 32 Mb/266/ 1 Mb SVGA.
Программа апробирована и адаптирована для оценки фармакоэкономиче-ских затрат СМП областного центра (г. Курск), которая обеспечивала выполнение анализа лекарственной стоимости каждого вызова бригадами СМП с учетом аптечных цен используемых препаратов и доз, а также фармакоэкономиче-ской эффективности каждого вызова через формирование рандомизированных групп с определенным набором стратификационных признаков (например, возраст, адрес, диагноз, территориальное обслуживание поликлиникой, диагностическая обоснованность обращения), получение списка объектов по фильтру и систематизацию объектов согласно стратификационным признакам.
Изучение результатов монотерапии гипертонического криза, осуществляемой врачами скорой медицинской помощи
Таким образом, проведенный фармакоэкономический анализ позволил выявить наиболее эффективные и «экономичные» подходы к моно-и комбинированной гипотензивной коррекции ГК на догоспитальном этапе. Формируя комплексный подход к фармакоэкономической оценке вмешательств при сердечно-сосудистых заболеваниях в условиях СМП, было обусловлено продолжение изучения фармакоэкономической эффективности вмешательств у больных с ангинозным приступом при ОКС.
Проведенный фармакоэкономический анализ эффективности купирова ния ангинозного приступа при ОКС показал, что стоимость коррекции болево го синдрома составила для нитроглицерина 0,57 руб., для верапамила - 1,07 руб., для нитроспрея - 0,82 руб., для пропранолола - 0,8 руб. (рис. 64). купирования ангинозного приступа при ОКС врачами СМП г. Курска. Таким образом, проведенный фармакоэкономический анализ показал возможность выбора эффективного и «экономичного» препарата при отсутствии побочных эффектов для купирования ангинозного приступа у больных с ОКС на догоспитальном этапе. Изучение фармакоэкономических аспектов в работе СМП показало, что статистически значимых различий при этом с учетом хронобиологических и тендерных особенностей выявлено не было. Осуществление комплексного подхода с изучением фармакоэпидемиологических аспектов и формирование при этом фармакоэкономического обоснования при коррекции ГК, ОКС на догоспитальном этапе обусловили необходимость разработки и внедрения оптимизационных мероприятий в службу СМП для оказания помощи больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Результатами внедрения автоматизированной программы для оценки фармакоэкономических исследований явилось обеспечение оперативности и высокого качества оказания доврачебной и амбулаторно-поликлинической помощи, координирование практической деятельности и научных исследований в области скорой и неотложной медицинской помощи, подготовка предложений по совершенствованию ее оказания.
В настоящее время СМП выступает по отношению к учреждениям и организациям, входящим в объединение как вышестоящий орган, так как первой получает информацию о необходимости оказания экстренной медицинской помощи населению и отличается от других видов тем, что существенное место в ней занимает догоспитальный этап. Свыше 70% всех кардиологических больных, нуждающихся в СМП, начинают получать её на догоспитальном этапе. СМП рассматривается как важный этап, от качества оказания помощи, на котором нередко зависят дальнейший исход заболевания и предупреждение последующих тяжелых осложнений. В связи с этим, основной целью разработанной в настоящем исследовании программы считалось совершенствование, разработка и внедрение в практику СМП фармакоэкономической оценки затрат при купировании неотложных состояний в кардиологии на догоспитальном этапе, так как быстрое и грамотное решение врача СМП способствует возрастанию оперативности, профильности в направлении бригад и следовательно, госпитализации тяжелобольных в специализированные кардиологические отделения в ранние сроки, снижение летальности на догоспитальном этапе и в стационаре.
Оказание помощи на догоспитальном этапе зависит не только от уровня медицинской подготовки персонала, лечебно-диагностического оснащения, но и информации, поступающей о пациенте.
Каждый тип управленческих решений позволяет обеспечить задачу автоматизации соответствующих этому рабочему месту функций (естественно, обеспечивая при этом их полный набор) в двух аспектах - информационной поддержки и принятия решений, то есть, с одной стороны - это предоставление всей необходимой информации для работы, а с другой - обработка этой информации для принятия эффективных решений.
Следовательно, для реализации фармакоэкономического обоснования оказания помощи на догоспитальном этапе, проведенного в настоящем исследовании, создалась необходимость разработки и внедрения автоматизированной программы оценки вызовов СМП.
Информационное обеспечение службы скорой медицинской помощи кардиологическим больным Программа «Фармакоэкономическая автоматизированная оценка вызовов скорой медицинской помощи» позволила создать информационную базу вызовов СМП пациентами областного центра.
Структурный принцип работы внедренной автоматизированной программы, осуществлялся по следующему алгоритму: первым оценочным этапом являлось введение информации о пациенте и вызове: дата и время вызова, фамилия, имя, отчество, возраст пациента с указанием домашнего адреса, что позволяло определять территориальную прикрепленность пациента к обслуживаемой поликлинике, хронобиологические и гендерные особенности каждого вызова (рис. 65).
