Введение к работе
Актуальность темы исследования
В общей популяции населения гипертрофическую кардиомиопатию
(ГКМП) отмечают с частотой примерно 1 на 500 случаев, что соответствует
0,2% (В. Магоп, 1997). В связи с лучшей выявляемостью этого заболевания в
последнее время, имеется тенденция к увеличению числа пациентов с ГКМП.
Гипертрофическую кардиомиопатию характеризуют гипертрофия миокарда
левого желудочка (ЛЖ) при относительном уменьшении его полости, а также
асимметричное подаортальное и/или среднежелудочковое утолщение
межжелудочковой перегородки (МЖП). Такая гипертрофия становится
причиной значительной обструкции в выводном отделе левого желудочка
(ВОЛЖ) (Wigle W.D. 1995). Обычно при ГКМП отмечают прогрессирующее
клиническое ухудшение, усиление таких симптомов, как боль, одышка и/или
синкопальные состояния. Во многих случаях при ГКМП обнаруживают
клинически значимую митральную регургитацию различной степени. По
данным литературы летальность при ГКМП составляет около 5% в год.
Внезапная смерть (ВС), особенно у молодых людей, встречается достаточно
часто. Среди причин ВС при ГКМП рассматривают как нарушения ритма,
так и разнообразные нарушения гемодинамики. Особое значение придают
повышению конечного диастолического давления в левом желудочке,
возникающему вследствие нарушения желудочкового комплайнса (Магоп
В.J. 1987). Обструкция ВОЛЖ также считается важной детерминантой
изменения клинического течения заболевания. Нередко при ГКМП отмечают
такие грозные осложнения как системные эмболии, аритмии, эндокардит и
застойную сердечную недостаточность.
Тактика лечения пациентов с ГКМП зависит от формы заболевания:
обструктивная или не лйгтруитиднмг Присутствие других
здам
о»
патофизиологических изменений: ишемия миокарда, снижение систолической и/или диастолической функций, аритмия, остановка кровообращения в анамнезе, должно также учитываться (Д.Вилд, Г. Рокоусски, 2001 г.).
Традиционная лекарственная терапия гипертрофической
обструктивной кардиомиопатии (ГОКМП) и необструктивной формы ГКМП с нормальной систолической функцией основывается на применении отрицательных инотропных препаратов (бета-блокаторы, антагонисты кальция). При ГКМП со сниженной систолической функцией показано снижение постнагрузки и диуретики. Но многие пациенты с этим заболеванием со временем становятся рефрактерны к традиционной лекарственной терапии.
Двухкамерная электрокардиостимуляция была представлена более 20 лет назад как метод способствующий уменьшению обструкции при ГОКМП. Однако при этом происходит ухудшение как диастолической, так и систолической функции левого желудочка (Betochi S., 1997).
Наиболее распространенным, в настоящее время, способом хирургической коррекции ГКМП является чрезаортальная септальная миоэктомия, предложенная A. G. Morrow в 1961 году и её различные модификаци. Недостатком этой методики является то, что она достаточно часто сопровождается развитием блокады левой ножки пучка Гиса или же полной поперечной блокады (r.Fananapazir, 1994).
Классическая методика чрезаортальной септальной миоэктомии, предложенная A. G. Morrow не позволяет выполнять резекцию гипертрофированной мышечной ткани в выводном отделе правого желудочка (ВОПЖ), а также в средней части МЖП.
Оригинальный способ хирургической коррекции ГКМП, разработанный Л.А Бокерия, К.В. Борисовым и АФ. Синевым (1999), заключается в иссечении или рассечении асимметрично гипертрофированной межжелудочковой-перегородки, обуславливающей обструкцию выводного
отдела ЛЖ и/или ПЖ, которое производят в верхней трети межжелудочковой перегородки через конусный отдел правого желудочка, соответственно зоне обструкции. Иссечение (рассечение) производят не через всю толщу межжелудочковой перегородки, т.е. без проникновения в полость ЛЖ. Данная методика позволяет избежать повреждения фрагментов проводящей системы и коронарных артерий, способствует устранению двунаправленной обструкции в выходных отделах ПЖ и ЛЖ, приводит к улучшению показателей диастолической функции.
Хирургическая коррекция ГКМП, выполненная в Центрах, имеющих достаточный опыт хирургического лечения этого заболевания, по данным многих авторов, является безопасным и эффективным методом лечения.
В настоящее время в литературе описываются лишь единичные случаи послеоперационного ведения пациентов после хирургической коррекции ГКМП. Не разработаны критерии послеоперационного ведения этих пациентов с учетом специфики этого заболевания, включая диастолическую дисфункцию ЛЖ. Учитывая тенденцию к увеличению хирургических пособий у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, исходную тяжесть клинического состояния пациентов, выработка критериев оптимального послеоперационного ведения является своевременной и актуальной
Цель исследования. Выявить особенности течения раннего послеоперационного периода у больных с различными формами гипертрофической кардиомиопатии после хирургической коррекции, оптимизировать лечебную тактику у этой категории пациентов.
Задачи исследования:
Исследовать состояние системы кровообращения, дыхания, терморегуляции и других систем гомеостаза на этапах активизации больных после хирургической коррекции ГКМП.
Определить оптимальные объёмы инфузионной терапии и дозировку инотропных средств у пациентов с ГКМП в раннем п/о периоде.
Определить на основании клинических, функциональных, лабораторных исследований оптимальные сроки экстубации больных после хирургической коррекции ГКМП.
Оптимизировать тактику ведения пациентов с ГКМП в раннем послеоперационном периоде с учётом гемодинамических особенностей.
Научная новизна исследования
Впервые на большом клиническом материале (31 пациент, различного возраста и пола) определены особенности гемодинамики в раннем послеоперационном периоде у пациентов с различными формами ГКМП, оптимизирована тактика ведения, а также, лечебная тактика в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ГКМП. С учётом гемодинамических особенностей.
Практическая значимость
Результаты исследования показали, что после хирургической коррекции у пациентов с различными формами ГКМП уже в раннем послеоперационном периоде было отмечено достоверное снижение градиента систолического давления в выводном отделе левого желудочка, уменьшение толщины МЖП, размеров левого предсердия. Было выявленно
достоверное уменьшение частоты и степени регургитации, а также передне-систолического движения, недостаточности митрального клапана. Выработанная тактика ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде в условиях умеренной гиповолемии обеспечивает адекватную поддержку гемодинамических показателей. Ранняя активизация способствует значительному сокращению времени пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) без ущерба для их состояния.
Положения, выносимые на защиту:
Ведение пациентов после хирургической коррекции ГКМП в раннем послеоперационном периоде должно сопровождаться умеренной гиповолемией, с ограничением по балансу.
Тактика ранней активизации в раннем послеоперационном периоде способствует значительному сокращению времени пребывания пациентов в ОРИТ без ущерба для их состояния.
Разработанный в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН способ хирургической коррекции ГКМП позволяет проводить адекватную коррекцию различных форм гипертрофической кардиомиопатии из одного и того же доступа, позволяет избежать развития острой сердечной недостаточности и, тем самым, значительно снизить риск возникновения осложнений и ранней послеоперационной летальности.
Публикации: содержание диссертации достаточно полно отраженно в 4 публикациях, 2 из которых в центральной печати.
Апробация диссертации состоялась 24 июня 2004 года на заседании объединённой научной конференции лабораторий и отделений НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 90 страницах машинописного текста, содержит 12таблиц, 2 рисунка, 4 диаграммы. Указатель литературы включает 109 источников отечественных и зарубежных авторов.
