Введение к работе
Актуальность проблема. Среди известнее методов анестезиологического обеспечения кардшхирургических вмешательств существует метод бесиерфузнойной гипс-термической зашиты,который нашел широкое распространение в кардисошрургической практике при коррекции вроззденных пороков сердца (ВЛС). В последние годы в НИШК Ш РФ создан метод бесперфузионной углубленной (2&-24С) гшготерши, позволивший осуществлять безопасное выключение сердца из кровообращения сроком до 60 мин з более (Е.Е.Литасова и соавт.,1968,1389). В условиях этого метода обеспечения стала возможной хирургическая коррекция слоеных пороков сердца.
ОтЛИЧИТеЛЬНОЙ ОСОбеКНОСТЬЮ метода беСШЗрфуЗИОШГОЙ ГИПО-
торгып является проблема поддердания устойчишх параметров кровообращения, поскольку при охлагдеяицилге 23С в рэзуль-тате специфического влелнея холода вероятна воз?лолность возникновения геглодинакичеоки!!: нарушений (Swan е.а. ,1962; Исадм-ra,IS69;Miyazaki a.a., IS80). Лдя предотвращения гемодина'йі-ческих расстройств при охлаждении до 26-24С разработал комт плекс мероприятий, позволяющий обеспечить устойчивое функционирование миокарда в условиях низких температур (Е.Е.Литасова, В.Н.Ломивротов,1987; Е.Е.Литасова и соавт.,1839). По мнению большинства исследователей, стабильнее показатели кровообращения на этапах гипотермии и операционного периода, наряду со снижением тешературы тела до опттгадьного урозня, являются основными факторами, обестачквапцпи успех при ешгслнєляи кардшхирургических вмешательств на открытом сердце (иоЬгі.віі-lard,IS8I).
Однако, несмотря на широкий круг исследований, посвященных проблеме бесперфузиенкой гзпотершческой защиты, шогие вопросы деятельности сердечно-сосудистой системы в условиях гипотермии при коррекции ВЛС остается еще нереиенныш.
Малоизученным остается вопрос о состоянии параметров крове— обращения и газообмена на различных этапах гипотермии у больных бледными пороками еердца, в частности, при дефектах кояжелудоч-ковой перегородки (ДЩП). Не исследовано влияние длительности вшигочения сердца из кровообращения на основные гешдинамнчес-
кие параметры после выполнения основного этапа операции и в постокклюзионном периоде у этой категории больных. Нуждается в уточнении ряд вопросов о динамике метаболических процессов в сердечной мышце, включая субстратное углеводное обеспечение и энергетику миокарда, что позволило бы более объективно оценить адекватность противоишемической защиты миокарда в период перерыва кровотока. Отсутствуют достаточно четкие рекомендации в отношении дополнительных методов защиты миокарда при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной гипотермии. Нет сомнений в том, что решение указанных выше вопросов способствовало бы увеличение антигипоксичес-кой эффективности углубленной гипотермии. Эта проблема имеет не только научный интерес, но и соответствует нуадаы практического здравоохранения, ибо число больных бледными пороками сердца, нуадащихся в хирургическом лечении, весьма велико.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлась оценка особенностей метаболизма сердечной мышцы и гемодинамических. параметров при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной (2б-24С) гипотермии у больных ДОЩ. В задачи исследования входило:
-
Изучить динамику симпато-адреналовой и парасимпатической активности при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной гипотермии.
-
Исследовать состояние некоторых метаболических показателей в миокарде и крови, притекащей и оттекающей от сердца, на этапах гипотермии и операции.
. 3. Оценить параметры насосной и сократительной способности сердца и газообмена на этапах охлаждения и в постокклюзи-онном периоде при согревании.
4. Выяснить частоту и характер возможных интраоперацион-ных сердечно-сосудистых осложнений и разработать меры по их предупреждению.
Научная новизна работы. Впервые изучены особенности метаболических процессов в миокарде и крови, притекащей и оттекающей от сердца, при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной гипотермической защиты при неглубоком уровне эфирной анестезии у больных бледными пороками сердца.
Вперше изучено состояние электрической активности, насосной и сократительной способности сердца при операциях в условиях длительных (до 60 мин) гипотермических окклюзии. При этом исследованы гемодинаыические параметры и газообмен на этапах гипотермии и операционного периода.
Впервые при операциях в условиях углубленной гипотермии проведено наблюдение за динамикой показателей симпато-адрена-ловой активности на этапах охлаждения и согревания. Выявлены некоторые особенности субстратного углеводного обеспечения,получена характеристика запасов макроэргических соединений в ткани миокарда на различных этапах гипотермии.
Практическая значимость работы. Полученные результаты дополняют представления о динамике метаболических процессов в сердечной мышце у больных ДШЗІ, оперированных на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной гипотермии. Изучение субстратного углеводного, обеспечения сердечной мышцы и энергообеспечения в тканях миокарда позволило выработать объективные критерии для оценки эффективности противоишемической защиты миокарда в условиях длительного выключения сердца из кровообращения.
На основании изучения параметров., характеризующих гемодинамику и газообмен на этапах охлавдения и согревания можно обосновать некоторые аспекты анестезиологического обеспечения углубленной гипотермии.
Б практическую деятельность врачей отдела анестезиологии и реаниматологии НИШК МЗ PS внедрен способ "Клйнико-метабо-лическая оценка ангигипоксической защиты миокарда больных ДОЛ в условиях углубленной гипотермии".
Основные положения.- вынесенные на защиту;
-
При операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии динамика показателей субстратного углеводного обеспечения и макроэргических соединений подтверждает адекватность противоишемической защиты миокарда при длительном (свыше 30 мин) выключении сердца из кровообращения. Наиболее чувствительным тестом, характеризующим эффективность антигипоксичес-кой защиты сердца, является содерхание креатинфосфата в ткани миокарда.
-
У больных ДШП, оперированных в условиях длительных ок-
клюзий, на этапах охлаждения, после окклюзии и при согревании к моменту окончания операции, как правило, сохраняются устойчивые параметри кровообращения и газообмена. Сразу ке после выполнения основного этапа операции и возобновления кровотока по иагистральннм сосудам отмечается достаточно высокий для данного температурного уровня сердечный выброс, достигакщнй в средней 2,10+0,33 л/шш/ы2.
3. Оягешльным условием анестезиологического обеспечения углубленной гипотермии при корригирующих вмешательствах у больных пороками сердца бледного типа является сочетанное СНЕЕЄНИЄ сердечного выброса и интенсивности общего метаболизма на глубине охлаждения перед выполнением основного этапа операции.
Апробация работа. Диссертационная работа апробирована на заседании Ученого совета НИИПК МЗ РФ в 1992 году. Основные положения диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции (Новосибирск,1989).
Публикации. По текэ диссертации опубликованы три печатные работы.
Реализация работы. По теме диссертации внедрен способ"Кли-нико-цбтаболическая оценка ангигшгакенческой защиты миокарда больных ДИЖП в условиях углубленной гипотермии" (НИИПК МЗ РФ).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на /&Г" страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендация, списка литературы, внлвчашцего источников на русском языке и $~- иностранных, и прилоаения. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 28 таблицами.
