Введение к работе
Актуальность
Болезни системы кровообращения традиционно занимают первое место по причинам заболеваемости и смертности в России и в мире [Бокерия Л.А., 2011]. Патология клапанов сердца занимает особое место в нозологической структуре кардиохирургических пациентов. При относительно небольшой частоте встречаемости (около 2,5%), клапанная патология является основной причиной развития сердечной недостаточности у кардиологических больных [Mutlak H. et al., 2011]. На фоне развития медицины расширяются показания к хирургической коррекции, увеличивается средний возраст оперируемых больных, меняется структура клапанной патологии [Enriquez-Sarano M. et al., 2005; Kang D.H. et al.; 2009, Montant P. et al.; 2009, Lung B. et al.; 2003].
Основной этап операции на клапанах сердца проводится в условиях искусственного кровообращения. Несмотря на постоянное совершенствование экстракорпоральных контуров и внедрение в клиническую практику новых органопротективных технологий [Ломиворотов В.В. и соавт., 2011], проведение искусственного кровообращения сопровождается развитием синдрома системного воспалительного ответа, который проявляется органной дисфункцией и выраженными метаболическими нарушениями [Шевченко Ю.Л. и соавт., 2009; Хенсли Ф. и соавт., 2008; Mei Y.Q. et al., 2007]. Риск осложнений послеоперационного периода возрастает с увеличением длительности искусственного кровообращения и зависит от адекватности выполненной хирургической коррекции и объема вмешательства [Шевченко Ю.Л. и соавт., 2009; Soares L.C. et al., 2010]. Учитывая эти обстоятельства, среди кардиохирургических операций высокого риска особое место занимают вмешательства при комбинированной клапанной патологии.
В связи с этим необходимо своевременно диагностировать и корригировать нарушения гемодинамики, возникающие при комбинированных операциях на клапанах сердца. Это становится возможным при использовании адекватного мониторинга системы кровообращения. В последние годы в кардиохирургии появился целый ряд новых методик мониторинга, продолжается поиск целевых параметров и алгоритмов, позволяющих улучшить клинические исходы [Rivers E. et al., 2001; Lobo S.M. et al., 2006; Cecconi M. et al., 2011; Challand C. et al., 2011]. «Золотым стандартом» гемодинамического мониторинга при операциях высокого риска, в том числе в кардиохирургии, является определение сердечного выброса [Cecconi M. et al., 2011]. Методики его определения существенно отличаются по экономичности, доступности, простоте измерения, инвазивности и достоверности [Monnet X. et al., 2012; Armstrong S. et al., 2011; Lobo S.M. et al., 2006; Хенсли Ф. и соавт., 2008]. Среди инвазивных методик наиболее популярными являются дилюционные методики. Однако, их актуальность при различных патологических состояниях остается предметом дискуссий [Lobo S.M. et al., 2006; Schwann T.A. et al., 2002; Hessel E.A. et al., 2011; Schwann N.M. et al., 2011; Carl M. et al., 2010]. Продолжаются дебаты относительно безопасности и эффективности наиболее часто используемой в кардиохирургии методики – катетеризации легочной артерии [Clermont G. et al., 2011; Barmparas G. et al., 2011]. Активно исследуется методика транспульмональной термодилюции, однако ее эффективность при клапанной патологии остается недостаточно изученной [Carl M. et al., 2010, Staier K. et al., 2012].
Помимо определения сердечного выброса, продолжается поиск способов его оптимизации. Основным способом увеличить сердечный индекс является инфузионная терапия [Michard F. et al., 2002]. При этом ключевым вопросом является определение восприимчивости к инфузионной нагрузке; предложены подходы, характеризующиеся назначением инфузии в либеральном или рестриктивном режимах [Pearse R.M. et al., 2005; Сметкин А.А. и соавт., 2008; Buettner M. et al., 2008; Futier E. et al., 2010; Lobo S.M. et al., 2006]. В то же время, ряд авторов настаивает, что алгоритм терапии должен быть персонифицирован и опираться на целевые параметры, характеризующие гемодинамику и транспорт кислорода [Struden M.S. et al., 2011].
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты интенсивной терапии при хирургической коррекции комбинированной клапанной патологии путем использования алгоритмов целенаправленной коррекции гемодинамики.
Задачи исследования
-
Оценить эффективность алгоритмов лечения, основанных на применении комплексного мониторинга гемодинамики, после хирургической коррекции клапанной патологии сердца по сравнению с общепринятой терапией.
-
Изучить характер нарушений центральной гемодинамики и транспорта кислорода при хирургических вмешательствах на клапанах сердца.
-
Исследовать применение катетеризации легочной артерии и транспульмональной термодилюции в качестве методик для определения волемического статуса пациента при операциях на клапанах сердца.
-
Сравнить эффективность двух алгоритмов целенаправленной коррекции гемодинамики на основании катетеризации легочной артерии и транспульмональной термодилюции в периоперационном периоде при хирургической коррекции комбинированной клапанной патологии.
Изучены гемодинамические и метаболические нарушения, возникающие после операций по коррекции клапанной патологии сердца. Отмечено изменение в стратегии инфузионной терапии при использовании различных методик мониторинга и оптимизации гемодинамики.
Исследованы особенности использования статических и динамических показателей гемодинамики при коррекции клапанной патологии.
Впервые в отечественной медицинской практике изучена эффективность оригинальных протоколов целенаправленной оптимизации гемодинамики и транспорта кислорода при комплексном хирургическом лечении патологии клапанов сердца с использованием двух термодилюционных методик – транспульмональной термодилюции на основе технологии PiCCO и препульмональной термодилюции посредством катетера Сван-Ганца. Продемонстрирована клиническая эффективность представленных алгоритмов.
В клиническую практику отделения кардиохирургической реанимации «Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич» г. Архангельска внедрены протоколы целенаправленной оптимизации гемодинамики при коррекции комбинированной клапанной патологии сердца. Для дифференцированного контроля нарушений гемодинамики при данных операциях целесообразно проведение инвазивного мониторинга гемодинамики с использованием транспульмональной термодилюции.
Разработаны оптимальные схемы коррекции гемодинамики при комплексном хирургическом лечении патологии клапанов сердца. Внедрение в клиническую практику алгоритма целенаправленной коррекции гемодинамики на основании транспульмональной термодилюции у данной категории больных позволяет быстрее и более полноценно скорректировать нарушения кислородного транспорта, что сокращает длительность респираторной поддержки после операции.
Положения, выносимые на защиту
-
Комбинированные операции на клапанах сердца требуют комплексного мониторинга гемодинамики для своевременной коррекции возникающих нарушений.
-
Изменения волемического статуса и транспорта кислорода при вмешательствах на клапанах сердца определяют стратегию инфузионной терапии в периоперационном периоде.
-
Показатели глобального конечно-диастолического объема и внесосудистой воды легких могут быть целевыми ориентирами для поддержания оптимального волемического баланса после хирургической коррекции клапанной патологии сердца.
-
Использование алгоритма терапии, основанного на комплексном мониторинге с помощью транспульмональной термодилюции, обеспечивает более стабильные показатели гемодинамики и доставки кислорода по сравнению с катетеризацией легочной артерии, что сопровождается уменьшением длительности послеоперационной искусственной вентиляции легких.
Апробация и внедрение результатов в практику.
С 2009 по 2011 годы результаты работы были последовательно доложены и обсуждены в рамках 12 выступлений, в том числе на научных сессиях Северного государственного медицинского университета (СГМУ), научно-практических конференциях, а также на съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ, Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов.
Апробация работы состоялась 22 июня 2012 года на заседании проблемной комиссии СГМУ по специальности «хирургические болезни».
Результаты исследования используются в работе кардиохирургической службы ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им Е.Е.Волосевич» г.Архангельска.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 работ в отечественной и зарубежной медицинской литературе, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведены планирование исследования, статистический анализ и обобщение полученных данных. Доля автора в сборе клинического материала составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.
Объем и структура работы
