Введение к работе
Актуальность темы исследования
Недостаточность митрального клапана может наблюдаться как при хроническом течении ишемической болезни сердца, вследствие нарушения тонуса и сократительной способности папиллярных мышц, так и в сочетании с такими осложнениями ИБС, как острый инфаркт миокарда и хроническая аневризма левого желудочка. Крайние степени выраженности митральной недостаточности при ИБС развиваются при разрыве папиллярных мышц вследствие их инфаркта. Являясь в своей основе элементами субэндокарда, папиллярные мышцы весьма чувствительны к ишемии. Единственным методом, позволяющим спасти пациента при возникновении тяжелой митральной недостаточности на фоне и в результате ИБС, является хирургическая коррекция остро возникшего митрального порока, при необходимости в сочетании с аортокоронарным шунтированием [С.Л. Дземешкевич, Л.У. Стивенсон, 2000]. Даже незначительная митральная регургитация (II степень по Эхо КГ) будет неуклонно прогрессировать, потому что сброс крови в зону низкого давления (левое предсердие) – естественный гемодинамический результат такой клапанной патологии [В.Ю. Мареев, 1999].
При кардиохирургических вмешательствах у пациентов со значительной исходной дисфункцией миокарда инвазивный мониторинг гемодинамики с непрерывным измерением сердечного выброса, как правило, показан для оптимизации интенсивной терапии в интра- и ближайшем послеоперационном периодах [R. Assmann, 1991].
Применение транспульмональной термодилюции при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением показало тесную достоверную корреляцию значений сердечного индекса, измеренного с помощью транспульмональной термодилюции и термодилюцией с использованием катетера Сван-Ганца [И.А. Козлова, Л.А. Кричевский, 2008].
Основы методики разведения индикатора были впервые сформулированы Stewart G.N. в 90-х годах XIX века. В 30-х годах XX века некоторые математические аспекты были уточнены благодаря исследованиям Hamilton W.F et al., в связи с чем, на сегодняшний день методология разведения индикатора нередко определяется как «принцип Стюарт-Гамильтона» [A.B.J. Groeneveld et al.,2005].
Методика транспульмональной термодилюции может считаться «менее инвазивной» по сравнению с пульмональной модификацией, поскольку не требует катетеризации легочной артерии. Необходимыми условиями является наличие центрального венозного доступа и термисторного катетера в артерии [C.V.R. Brown et al., 2005].
Транспульмональный термодилюционный мониторинг направлен на количественную оценку камер сердца и легочного рисунка, которые также упоминаются в литературе под названием «центральные объемы крови». Непосредственное измерение объемных величин и возможность мониторирования их непрерывных изменений переводят нас, по мнению многихавторов, на совершенно иной уровень мониторинга, что сравнимо с переходом от двухмерной системы координат - плоскостной к трехмерной – объемной. Кроме того, в рамках такого мониторинга можно рассчитать ряд производных показателей, таких как глобальная фракция изгнания, фракция изгнания левого и правого желудочков и индекс функции сердца. Эти параметры позволяют независимо от состояния преднагрузки оценить сократимость сердца [М.Ю. Киров, 2005, S.G. Sakka et al, 2000].
Оценка механизма и тяжести митральной регургитации у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью крайне важна, поскольку она определяет хирургическую тактику ведения этих больных [E.P. Peper, 1995]. В настоящее время для коррекции митральной регургитации необходима чреспищеводная эхокардиография, которая является рутинным методом интраоперационного мониторинга в ряде кардиохирургических клиник [И.А. Козлов, Е.В. Дзыбинская, 2008]. Метод позволяет изучить клапанный аппарат в реальном масштабе времени, при этом полнота получаемой информации о состоянии клапанов сделала его «золотым стандартом» в этой области [ S.G. Richardson, 1991].
В последние годы появилось много научных работ направленных на изучение гемодинамики у пациентов с ИБС осложненной митральной регургитацией различной степени. Однако на сегодняшний день нет точной разработанной концепции изучения ишемической митральной регургитации, а также не изучена гемодинамика оперированного сердца после реконструкции митральной недостаточности в сочетании с реваскуляризацией миокарда, нет рекомендаций относительно интенсивной терапии данной патологии.
Вышеизложенное, подтверждает актуальность цели и задач являясь предметом дальнейшего изучения.
Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с ишемической митральной регургитацией на основе анализа центральной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции.
Задачи исследования:
Изучить изменения центральной гемодинамики при хирургической коррекции ишемической митральной недостаточности на основе метода транспульмональной термодилюции.
Определить предикторы развития острой сердечной недостаточности с помощью метода транспульмональной термодилюции для ранней диагностики.
Изучить состояние гемодинамики и потребность в назначении инотропных препаратов при острой ишемической митральной регрургитации, возникшей вследствие острого инфаркта миокарда.
Разработать алгоритм инфузионной терапии и инотропной поддержки миокарда при хирургической коррекции ишемической митральной недостаточности.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике выполнен анализ показателей гемодинамики у пациентов с хронической и острой ишемической митральной регургитацией с применением транспульмональной термодилюции.
Определены специфичные изменения параметров гемодинамики на этапах хирургической коррекции митральной регургитации при различных формах ишемической митральной недостаточности, отвечающих за сократительную способность миокарда.
Выявлены предикторы риска развития острой сердечной недостаточности на основе данных индекса функции сердца и глобальной фракции выброса, полученные путем транспульмональной термодилюции.
На основе показателей гемодинамики, полученных методом транспульмональной термодилюции, обоснованно назначение инфузионной терапии и инотропной поддержки после коррекции ишемической митральной регрургитации и реваскуляризации миокарда.
Разработан алгоритм инфузионной терапии и инотропной поддержки у пациентов с острой митральной регургитацией и низкой фракцией выброса.
Практическая значимость работы
В работе выявлены различия между показателями гемодинамики при различных течениях митральной недостаточности. Обоснованы изменения параметров гемодинамики при хронической и острой митральной недостаточности.
Выявлена прямая зависимость сердечного индекса от индекса ударного объема и индекса функции сердца у пациентов с сохраненной функцией миокарда левого желудочка.
Обоснована недостоверность использования величины центрального венозного давления и частоты сердечных сокращений в качестве показателей волемического статуса организма у пациентов с митральной недостаточностью III и IV степени.
Доказана эффективность применения метода транспульмональной термодилюции для диагностики и адекватного проведения хирургической коррекции митральной недостаточности, а также назначения инотропной и инфузионной терапии.
Обоснованы причины тяжелого течения и высокой летальности пациентов с острой митральной регургитацией на фоне острого инфаркта миокарда, а также предложена тактика инотропной и инфузионной терапии на основе показателей транспульмональной термодилюции.
Положения, выносимые на защиту
Проведение кардиохирургических операций по поводу коррекции митральной недостаточности требует применения интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии для выбора тактики хирургической коррекции клапана, мониторинга гемодинамики включающего непрерывное измерение сердечного выброса, ударного объема для эффективного проведения интенсивной терапии. Определение таких показателей гемодинамики, как сердечный индекс, индекс ударного объема, глобальной фракции выброса и индекса функции сердца методом транспульмональной термодилюции, позволяют прогнозировать варианты развития и течения сердечной недостаточности после коррекции митральной регургитации ишемического генеза.
Индекс глобального конечного диастолического объема, индекс системного сосудистого сопротивления и вариабильность ударного объема позволяют оценить волемический статус и определить чувствительность к объемной нагрузке для корректировки инотропной и инфузионной терапии.
Применение малоинвазивных методик исследования гемодинамики: транспульмональной термодилюции и чреспищеводной эхокардиографии, а также предложенная тактика инфузионной и инотропной терапии позволяют повысить стабильность гемодинамики на всем протяжении оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.
Внедрение
Методика проведения транспульмональной термодилюции в настоящее время внедрена в практику отделения анестезиологии и реанимации №1 ГАУЗ «МКДЦ» и активно используется в повседневной работе. Данная методика также внедрена в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы
Результаты проведенной работы были доложены и обсуждены на 13-ой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных от 18 мая 2009г., Москва; Первая Республиканская конференция кардиохирургов, посвященная 10 летнему юбилею открытия Межрегионального клинико-диагностического центра с участием кардиохирургических центров РФ, 10 декабря 2010г. Казань; на заседании Комитета по наукам и инновациям ГАУЗ “МКДЦ” от 19 января 2012 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 5 по теме диссертации.
Объем и структура диссертации
