Введение к работе
І.кма\
SIS^-ктуэльноеть проблемы. В настоящее время многое достигнуто в понимании патологических процессов, которые имеют место при критических состояниях. В сложном комплексе проблем интенсивной терапии особое место занимают нарушения циркуляторного гомеостазе и функционального состояния миокарда. Кардинальное повышение качества оказания медицинской помощи требует совершенствования методов диагностики данных нарушений, изучения общих закономерностей и механизмов развития типовых патологических процессов, изыскания эффективных способов их раннего выявления, Очевидно, что своевременная диагностика нарушения насосной функции сердца и снижения его инотропного состояния, напряжения компенсации и срыва компенсаторных возможностей имеют важнее значение для выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания у больных в критических состояниях.
В настоящее время установлен ряд ведущих факторов пост-реанимационных циркуляторннх расстройств (В.Т.Долгих, А.Я.Евтушенко, 1983), среди которых необходимо выделить: централизацию кровообращения (А.Я.Евтушенко, 1885, .1986; Piewes, Faehi, IS85), перераспределение жидкости по секторам при общем ее уменьшении (Bellamy et al. , IS84; HortoB, Cofu , -1985) и снижении венозного возврата (И.б.Новодержкина, 1970), токсемию и ее нардиодепрессивный эффект (Goidfarb , 1982; Pittman et al., 1983), угнетение сократительной функции миокарда под влиянием различных факторов в том числе нарушения электролитного и энергетического обмена (А.Н.Дидиани, С.М.Чилая,' 1983; В.Т.Долгих, В.Г.Карпачев, 1978) сопровождающееся снижением функционального
3.
резерва и создающее условия для снижения производительности сердца (В.Т.Долгих ц соавт., 1979; В.М.Соколов, 1979), гемо-реологнческиэ нарушения (Т.Л.Берэзина и соавт., ISS4; А.Я.Ев-тушенко, 1984),
В клинических исследованиях установлены устойчивые и длительные изменения показателей системной гемодинамики в пост-травматическом периоде, коррелирующие с тяжестью травмы и величиной кроводотери (О.С.Насонкин и соавт., 1987; В.А.Неговс-кий, А.М.Гурвич, Е.С.Золотокрыдша, 1987; З.В.Пашковский, Н.Д. Кустов, 1986; СА.Селезнев, Г.С.ХудайбереноЕ, IS84), отмечены изменения легочного кровотока (А.П.Йуэьшчев ж соаві'., 1977; П.З.Рыхлецкий, 1987). Достаточно хорошо изучен патогеиез и характер гемодинамических расстройств яри критических состояниях в хирургической клинике (М.В.Маврин, 1987; В.Д.Малшэв, 1978, 1982; Г.А.Рябов, 1988). Однако в большинстве исследований о расстройствах гемодинамики судили как правило только по величине разовой производительности сердца, частоты сердечных сокращений и ряда производных показателейJ * Кроме того, в них от-сутствовал главный принцип необходимый при изучении системы кровообращения - принцип комплексности оценки ео состояния с анализом системной и легочной гемодинамики, функционального состояния миокарда правых и левых отделов сердца, их резервных возможностей.
Трудности диагностики нарушений гемодинамики и функционального состояния миокарда у бальных, которым требуется проведение интенсивной терапии, обусловлены целым рядом обстоятельств: это одномоментное влияние патологических и кошенсаторных факторов на функционирование миокарда, что приводит к отсутст-
4.
вию существенных изменений интегральных показателей и ях относительную диагностическую ценность, использование поливалентной инфузионно-трансфузиоаноЗ терапии и фармакологических препаратов, искусственной вентиляции легкжх с использованием ее различных видов я режимез, которая изменяет условия функционирования миокарда (В.Л.Кассиль, Г.А.Петраков, 1979; Fewel etiais, 1980; Prcwltt et al, , IS8I; Schleraer et al. , 1981). активацией стлпатико-адрэнаяезои системы (Pay'en et al. , , 1987), отсутствием надеяннх диагностических критериев снигения сокра-тигеяьной функции миокарда (А.Д.Мойбенжо к соазт., 1984; Л.Л. Орлов s соязт., 1987).
3 связи с поискана адекватных мэтацоз оценки в последние годн широкое распространение получили различные функциональные проби, которые используются для изучения неполноценности и резервных воеможкостей миокарда (Н.А.Гватуа, IS82; М.Я.Руда, 1979; Bi Donate ot al. , 1982; Dublsl et al. , 1976), а так-sa кетод построения функциональных кривых ( Mitchell et al., 1969; Saraoff et al. , 1Э54), однаїсо его.использование у Сольных в критических состояниях, остается мало исследованным.
До настоящего времени недостаточно изучена роль правожелу-дочковой сердечной недостаточности в генззэ снижения производительности сердца у данной категории больных. Необходимость этих исследований определяется тем обстоятельством, что у значительной частя больных имеет место поражение легких и быстро прогрессирующая легочная недостаточность. Это может определять различны! характер функционирования и степень участия з процессах компенсации правых и левых отделов сердца, их эффективность.'
0 учётом имеющихся трудностей теоретического з практического порядка, большое значение приобретает поиск новых нетра-
5.
диционных методов оценки функционального состояния шокарда, простых и доступных, обеспечивающих новые, информативные качественные и количественные показатели оценки. Очеввдншл является и то обстоятельство, что дальнейший прогресс может быть достигнут только при использовании автоматизированных систем диагностики и обработки получаемых результатов обследования, которые еще не кашли должного распространения в реанимационных отделениях и интенсивной терапии.
Опубликованные до настоящего времени сообщения не учитывали в достаточной степени все вышеизложенные обстоятельства, что ограничивало возможность быстрой и надежной диагностики нарушений гемодинамики и функционального состояния миокарда, его резервных возможностей у больных в критических состояниях. Несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные исследования, многие вопросы патогенеза, клиники и диагностики нарушений системы кровообращения в критических состояниях остаются неясными, представляют собой трудную и специальную проб лему, имеют важное значение для выбора тактики лечения. Все эт позволяет считать актуальной проблему исследования нарушений системной гемодинамики и функционального состояния шокарда у больных, переживающих критические состояния, решение которой явилось предметом данной работы.
Раздел работы по программе комплексного автоматизированного функционального обследования сердечно-сосудистой системы выполнен а рамках ГКНТ по проблеме 0.03.02 Номер Государственной регистрации 0II8S.093168.
Цель исследования. Изучить общие закономерности нарушениі кровообращения у больных в критических состояниях на оскованш
6.
комплекса неинвазквных методов обследования.
Для выполнения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи.
-
Изучить возможность использования нвзявазивннх методов исследования для оценки системной гемодинамики и функционального состояния миокарда при моделировании критических нарушений гомеостазе.
-
Оптимизировать, применительно к больным реанимационных отделений, метод нмпедансной кардиография, оценить возможность оценки параметров ударного объема по фазовой структуре сердечного цикла.
-
Разработать комплекс автоматизированного обследования сердечно-сосудистой системы, основанный на неинвазивных методах исследования а провести обследование больных в условиях проводимой интенсивной терапии.
-
Используя коьшлексный анализ параметров системной и легочной гемодинамики, функционального состояния миокарда правого и левого желудочка исследовать характер гемодинамических нарушений у больных в критических состояниях.
-
Определить возможность оценки тяжести состояния, прогнозирования течения и исхода заболевания на основании анализа результатов комплекса лабораторных и инструментальных методов обследования при некоторых неотложных состояниях.
-
Оценить информативность ряда тестовых воздействий для анализа функциональных резервов миокарда, степени напряжения процессов компенсации и диагностики суб- и декомпенсации функции правых и левых отделов сердца, совершенствования методов
ранней диагностики имеющихся изменения и патологических реакций.
7.
-
Исследовать влияние различных методов а режимов искусственной вентиляции легких на условия функционирования правых н левых отделов сердца.
-
Исследовать изменения амплитудно-частотной характеристика ЭКГ сигнала при моделировании " быстрого" умирания,
9о Изучить информативность показателей спектрального анализа электрокардиографического сигнала, кзханокардиографичес-ких крнзых н реограшы для оценки функционального состояния шюкарда у болышх в критических состояниях.
Научная новизна работы. В отличие от проводішнх ранее исследована! проведено комплексное изучэкае показателей системной и легочной гемодинамики, функционального состояния миокарда правых и лєенх отделов сердца, что позволило обнаругить ряд новых положений и уточнить некоторые неясные вопроси, касавшиеся патогенеза нарушений кровообращения и различных форм сердечной недостаточности у больных, требующих интенсивной терапии.
установлено, что у данной категории больных имеет место нарушение функционального состояния миокарда правых и/или левых отделов.сердца, системной и легочной гемодинамики степень вкрааевйости которых зависит от тяжести перенесенной травмы, обьеыа кровопотери, характера последующих осложнений и других факторов;
показана необходимость дифференцированной оценки изменений выявленных различных форм сердечной недостаточности (право- и левожелудочковой), важная роль снижения функционального состояния правого желудочка в генезе нарушений кровообращения
у больных в критических состояниях;
- доказана целесообразность использования тестовых вез-
8.
действий а функциональных проб у больных реанимационных отделений, их высокая значшость в оценке функциональной неполноценности в резервных возможностей миокарда;
усовершенствованы способы определения ударного объема сердца мотодом импедансной кардиографии применительно к больнш реанимационных отделений общего профиля и метода оценки сердечного выброса по фазовой структуре сердечного цикла;
показано преимущество ВЧ ИВЛ и сочетанной ВЧ ИВЛ перед традиционной ИВЛ с ПДКВ у реанимационных больных в отношении влияния на условия функционирования миокарда;
разработана программа автоматизированного обследования сердечно-сосудистой системы основанная на яеинвазивных методах обследования; показана ее высокая надежность при эксплуатации
в условиях реанимационного отделения;
- установлена возможность оценки функционального состоя
ния миокарда с использованием спектрального анализа электрокар
диографического и реографичвского- сигналов, иеханокардиографи-
ческих кривых; показано изменение спектральных составляющих ЭКГ
после введения изоптина и коргликона, при проведении нитрогли
цериновой пробы; определена возможность использования спектраль
ного анализа ЭКГ в оценке прогноза заболевания, применения дан
ного метода в научно-исследовательской работе.
Практическая ценность и внедрение результатов исследования. Комплексный подход к изучению параметров циркуляторного гс-меостаза, анализ функционального состояния миокарда правых а левых отделов сердца с использованием современных методов исследования, оценка динамики их изменений под влиянием различных функциональных проб в процессе динамического наблюдения позволили .
9.
рекомендовать ряд методических подходов, диагностических и прогностических тестов у (Зольных в критических состояниях для диагностики нарушений гешциркуляции и функционального состояния миокарда, Анализ гемодшамичэского профиля при различных методах и режимах ИВЛ показал наличие определенных ограничений и выявил ряд преимуществ при их использовании имея ввиду условия функционирования миокарда и влияния на параметры системной ге-ійодинамики. Разработана программа автоттизарованного комплексного обследования сердечно-сосудистой системы, которая основана на иеинказиБНых методах исследования, ыожет использоваться б отделениях интенсивной терапии и реанимации, функциональной диагностики, патакдинических отделениях. Разработан новый нетрадиционный способ сценки функционального состояния миокарда на основе спектрального анализа ЭКГ, махакокардиографкческих кривых. Усовершенствованы существующие методы оценки величины сердечного выброса по данным тетраполярной грудной реографни применительно к болыаш реанимационных отделений и по фазовой струк туре кардиоцикла. Получепше результаты углубленного и комплексного обследования сердечно-сосудистой системы расширяют представление о патогенезе расстройств гемоциркулздии у больных в критических состояниях и обосновывают направление разработки новых принципов терапии.
Результаты работы включены в цикл лекций для курсантов ЦОЛИУВ и П ИМИ, использованы при разработке новой диагностической аппаратуры, внедрены в практику ряда отделений реанимации клинических больниц г. Москвы, фрагменты исследования использованы при написании разделов в книго "Руководство по реаниматологии" (разделы "Терминальные состояния, обусловленные острой
10.
сердечно-сосудистой недостаточностью", "Методы лечения сердечнососудистой недостаточности"), нового издания ШЭ (разделы "Реанимация при анафилактическом шоке", "Фибрилляция желудочков"), приведена в книге "Очерки по реаниматологии" (М., 1986). По материалам исследования имеется 5 рационализаторских предложений, авторское свидетельство участника ВДНХ.
Основные положения, заносимые на защиту.
-
У больных в критических состояниях имеют место нарушения цирнудяторного гомэостаза и функционального состодашя миокарда правых а левше отделов сердца, которые могут быть выявлены и изучены на основания комплексного подхода к анализу, при Еспользсзаниафункциональных проб н диагностических тестов и при повторном обследовании в динамика процесса. Однократное определение этих показателей не позволяет достоверно диагностировать и оценить характер гемодикаиическях нарушений, уровень компенсации.
-
Снижение функционального состояния шіокарда правого желудочка а нарушения в системе малого круга кровообращения играют важную роль в генезе сердечной недостаточности у большей части больных, определяют необходимость подбора различных методов
я режимов ИМ, влияй? на течение и исход заболевания.
3. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы с помощью
автоматизированной системы обследования позволяет оперативно в
динамике патологического процесса и его лечения анализировать
основные гомединамичеекие параметры и показатели функционально
го состояния миокарда, что дает возможность выбирать рациональ
ную тактику к своевремеино коррегировать возникащзе нарушения.
Усовершенствование метода оценки показателей сердечного выброса
II-
при использовании реографического метода и по фазовой структуре сердечного.цикла повысило точность определения его значений у больных реанимационных отделений.
4. Метод спектрального анализа ЭКГ, мехадошрдиографичес-ких и реографических сигналов повышает надежность диагностики нарушений функционального состояния миокарда, так как предоставляет дополнительную диагностическую информацию, которую ке обеспечивают традиционные методы визуального и графического анализа.
Апробация работы. Основные результаты исследования былк доложены ка совместном заседании Проблемной комиссии "Анестезиология и реаниматология" Министерства здравоохранения РСФСР и седьмого пленума, правления Всесоюзного научного медицинского общества анестезиологов и реаниматологов (Барнаул, 1384), Всесоюзно! конференции "Современные тенденции развития медицинского приборостроения" (Москва, 1986), Международном симпозиуме "Итоги и перспективы развития современной реаниматологии" (Москва, 1986), Всесоюзной, конференции "Актуальные аспекты проблемы npov-козирования в травматологии и хирургии" (Ленинград, Ї988), ІУ Всесоюзном съезде патофизиологов (Кишенев^ 1983), Международном симпозиуме "ЦНС и постреанимационная патология организма" (Москва, 1989), Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Одесса, 1989), Всесоюзной конференции "Медицинская гомеостати-ка в анестезиологии и реаниматологии" (Запорожье, 1989), Пленуме Западно-Сибирского межобластного общества патофизиологов (Новокузнецк, 1390), Ш научной конференции анестезиологов и реаниматологов Грузия (Тбилиси, IS90), на научно-практических конференциях Института общей реаниматологии (1982-1989).
Материалы, вошедшие в диссертацию, опубликованы ь 40 ста-
12.
тьях з центральной научной печати к а ряде научных сборников.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состроена по монографическому плану, представляет собой том машинописного текста объемом 35 6 страниц в состоит из введения, 7 глав с изложением методик, собственных результатов и обсуждения за которым следуют вывода и список литературы. В диссертации нет общего обзора литературы. Изложению собственных результатов в кавдой главе предпосланы краткие литературные обзоры, позволяющие получить представление о современном состоянии данной проблема* Диссертация содержит 37 таблиц и 12 рисунков. В списке литературы приведены 182 отечественных и 398 зарубе&шл: статей и монографий, процитированных в тексте.
