Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Вредные факторы производства угледобывающей промышленности Кузбасса 12
1.2. Современные представления о термотравме 13
1.2.1. Классификация, клиническая картина и патогенетические механизмы, характерные для тяжёлой термотравмы 15
1.2.2. Патогенез гемодинамических нарушений при ожоговой травме.. 19
1.3. Особенности нарушений транспорта кислорода при критических состояниях 25
1.4. Особенности состояния центральной гемодинамики у горнорабочих угольных шахт 32
1.5. Принципы коррекции гемодинамических нарушений в комплексном лечении пострадавших с термотравмой 37
1.6. Заключение 41
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования 42
2.1. Характеристика групп пострадавших, находящихся в критическом состоянии вследствие термотравмы 42
2.2. Методы исследования 46
2.2.1. Инструментальные методы исследования центральной гемодинамики 47
2.2.2. Исследование кислородного транспорта 48
2.3. Показатели центральной гемодинамики в контрольной группе . 50
2.4. Методы лечения 50
2.5. Методы статистического анализа 54
Результаты собственных исследований 55
Глава 3. Состояние центральной гемодинамики и кислородного транспорта у пострадавших с тяжелой термической травмой 55
3.1. Состояние центральной гемодинамики и кислородного транспорта у шахтёров с подземным стажем работы 10 и более лет при тяжелой термотравме 55
3.2. Состояние центральной гемодинамики и кислородного транспорта у пострадавших при тяжёлой термотравме, не имеющих подземного стажа работы 67
3.3. Сравнительный анализ состояния центральной гемодинамики и кислородного транспорта у шахтёров с тяжёлой термотравмой и пострадавших без подземного стажа работы 76
3.4. Легочные осложнения в остром периоде тяжелой ожоговой травмы и их влияние на транспорт кислорода 88
Глава 4. Дифференцированная коррекция нарушений центральной гемодинамики и кислородного транспорта у шахтеров при тяжелой термотравме 95
4.1. Состояние центральной гемодинамики и кислородного транспорта у шахтеров группы вмешательства с подземным стажем работы 10 и более лет при тяжелой термотравме 95
4.2. Результаты лечения пострадавших шахтеров группы вмешательства при тяжелой термотравме с учетом гемодинамического профиля и кислородного транспорта крови 100
4.3. Сравнительный анализ динамики показателей транспорта кислорода, параметров центральной гемодинамики при различных схемах лечения у шахтеров I группы и группы вмешательства при тяжелой термической травме 107
Заключение 112
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Указатель литературы
- Современные представления о термотравме
- Особенности состояния центральной гемодинамики у горнорабочих угольных шахт
- Показатели центральной гемодинамики в контрольной группе .
- Сравнительный анализ состояния центральной гемодинамики и кислородного транспорта у шахтёров с тяжёлой термотравмой и пострадавших без подземного стажа работы
Введение к работе
Актуальность темы
Термическая травма является одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной медицины. Неуклонно растущий в мире удельный вес ожогов в общей структуре травматизма, высокий процент летальности и инвалидности, длительное и дорогостоящее лечение характерные для термических поражений, привлекают всеобщее внимание [5, 67, 140]. Распространенность ожогов в России составляет, в среднем, 294,2 случая на 10 тыс. населения [5]. Согласно статистическим данным по РФ, в год регистрируется в среднем 420 тыс. случаев обращения пострадавших от ожогов за медицинской помощью, причем, из них госпитализируется порядка 29% от общего числа обратившихся [5, 6]. Удельный вес ожогов в структуре летальности среди всех травм достигает 8,3%. В структуре травм, полученных в подземных условиях, на термические поражения приходится 13,5% всех пострадавших [105]. Ожоговая травма является одним из самых распространенных травматических повреждений в мире. Так, в Соединенных Штатах почти 2 миллиона людей получают ожоги ежегодно; приблизительно 100000 обожженных нуждаются в госпитализации и приблизительно 5000 случаев заканчиваются смертельно. В России в 1997 г. ожоги были зарегистрированы у 507,6 тысяч человек. Только транспортный травматизм приводит к большему количеству смертельных случаев, чем ожоги. Основной причиной смерти у обожженных продолжает оставаться ожоговый сепсис (особенно - ранний), который сопровождается синдромом полиорганной недостаточности (СПОН) [5, 106].
Исторически так сложилось, что угольная промышленность много лет является основополагающей в Кузбассе. В результате сегодня большую часть населения Кемеровской области составляют работники угольной и обеспечивающих её отраслей промышленности [104].
Кузбасские шахты метанообильны, часты случаи взрывов метана на шахтах, что сопровождается высоким уровнем травматизма. Именно поэтому филиал ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН ведёт активную научную ра-
боту в Новокузнецке, крупном индустриальном центре России. Много лет приоритетной задачей филиала остаётся изучение особенностей патогенеза шахтной травмы [93].
В последние годы в Кемеровской области уровень производственного травматизма и профессиональной заболеваемости неумолимо растёт из-за неудовлетворительных условий труда. По данным Кемеровского областного комитета Государственной статистики, в условиях, не отвечающих санитар-но-техническим нормам в 2001 г., в промышленности было занято 42% работников (в процентном выражении к общей их численности), при этом наихудшие условия труда приходились на угольную отрасль, где было занято 51,4% работающих [146].
Угольная промышленность, по-прежнему, остается отраслью экономики с наиболее опасными для жизни и здоровья условиями труда (ежегодно на нее приходится более 70% травмированных на производстве). Наиболее крупные аварии связаны с взрывами [68, 147]. Повреждающее воздействие в таких условиях бывает комплексным - у поступающих в стационар диагностируются термические поражения незащищенных одеждой кожных покровов (лица, шеи, ушных раковин, кистей рук) и ожог дыхательных путей; травматические повреждения (ушибы мягких тканей, переломы костей, черепно-мозговые травмы), отравления угарным газом.
Ожоговая болезнь (ОБ) относится к категории наиболее тяжелых страданий, которые характеризуются сложной цепью общих и местных нарушений (мощная болевая импульсация, гиповолемия, гипоксия, интоксикация, свободно-радикальные процессы, гиперэргическая стрессорная реакция), влекущих за собой возникновение комплекса патологических изменений внутренних органов, охватывающих практически все жизненно важные системы. Степень выраженности тех или иных нарушений функций систем и органов, в конечном итоге, исход заболевания зависят от обширности травмы (глубины и площади ожоговых поражений), своевременности и правильности комплексного лечения во все периоды ожоговой болезни [100].
На течение травматической болезни у горнорабочих влияют фоновые изменения в организме, явившиеся следствием воздействия профессиональных вредностей.
Шахтеры на производстве находятся под воздействием целого ряда вредных факторов: физическое и психоэмоциональное напряжение, шум, вибрация, низкий температурный режим в забоях, запыленность и загазованность, работа в ночные смены - все это определяет состояние хронического производственного стресса. Это, безусловно, меняет функционирование систем организма, и в частности столь динамичной системы как сердечно-сосудистая [21, 147]. При стаже подземной работы до 10 лет адаптационные механизмы сердечно-сосудистой системы реализуются повышением производительности насосной функции миокарда, при стаже работы более 10 лет - преобладает сосудистый тип адаптации [21, 89]. Также установлено, что при стаже подземной работы более 10 лет у шахтеров выявляются донозологические бессимптомные изменения функции внешнего дыхания в виде обструктивных и рестриктивных нарушений, с преобладанием последних [109]. Эти изменения выступают в качестве преморбидного фона тяжелой ожоговой травмы и оказывают влияние на состояние центральной гемодинамики и транспорта кислорода у этой категории пострадавших.
Неизученной проблемой является течение посттравматического периода именно у шахтёров с тяжёлой термотравмой, а также особенности нарушений центральной гемодинамики и кислородного транспорта у них.
Однако, это не находит соответствующего освещения в медицинской литературе. Все вышеизложенное послужило основой для формулирования цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения шахтёров с тяжёлой термической травмой путем разработки патогенетически обоснованной коррекции нарушений центральной гемодинамики и кислородного транспорта.
Задачи исследования
Определить нарушения центральной гемодинамики и кислородного транспорта у пострадавших при тяжелой термической травме.
Изучить функциональное состояние центральной гемодинамики и кислородного транспорта у шахтёров с тяжелой термотравмой, имеющих подземный стаж работы 10 и более лет.
Обосновать особенности центральной гемодинамики и кислородного транспорта при тяжелой термической травме у шахтеров с подземным стажем работы 10 и более лет по сравнению с пострадавшими без подземного стажа работы.
Разработать дифференцированную коррекцию нарушений центральной гемодинамики и кислородного транспорта у шахтеров при тяжелой термотравме.
Научная новизна
Впервые выявлено, что у 43% пострадавших шахтеров со стажем подземной работы 10 и более лет при тяжелой термотравме к 7 суткам развивается гиподинамический тип кровообращения, у 50% - гипердинамический тип, у 7% - нормодинамический, в то время как в группе сравнения 100% пострадавших имеют только гипердинамический тип кровообращения.
Выявлено, что у шахтеров при тяжелой термической травме с 1 по 7 сутки посттравматического периода нарушается транспорт кислорода: в 1 сутки как в основной, так и в группе сравнения наблюдается высокая доставка кислорода (784 мл/мин><м и 800 мл/минхм соответственно). В последующем к 7 суткам доставка кислорода в основной группе снижается на 46%, а в группе сравнения на 34% (р<0,05). При этом потребление кислорода в обеих группах остается повышенным на протяжении острого периода ожоговой травмы (к 7 суткам в основной группе до 192 мл/мин><м , в группе сравнения до 215 мл/минхм ).
Коэффициент экстракции кислорода с 1 по 7 сутки в основной группе повышен до 43%, а в группе сравнения до 53% (р<0,05).
Впервые обоснован и разработан алгоритм дифференцированной интенсивной терапии нарушений центральной гемодинамики и транспорта кислорода при тяжелой термотравме у шахтеров с учетом типа гемодинамики.
Практическая значимость
Полученные результаты исследования позволили улучшить качество лечения пострадавших шахтеров с тяжелой термотравмой, за счет дифференцированной коррекции нарушений центральной гемодинамики и транспорта кислорода.
Разработанный алгоритм дифференцированной интенсивной терапии позволил уменьшить частоту развития легочных осложнений на 31,9%, сократить сроки пребывания на реанимационной койке шахтеров, имеющих подземный стаж работы 10 и более лет.
Практическая реализация результатов работы
Разработанная методика дифференцированной интенсивной терапии нарушений центральной гемодинамики и транспорта кислорода с учетом типа гемодинамики используется при лечении шахтёров с тяжёлой термотравмой в отделении сочетанной и комбинированной шахтной травмы филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, отделении реанимации и интенсивной терапии МЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка. Результаты диссертационной работы используются при подготовке врачей-курсантов на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Новокузнецкого ГИУВа Росздрава», а также при чтении лекций курсантам сертификационных циклов ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.
Положения, выносимые на защиту
1. У шахтеров при тяжелой термической травме с 1 по 7 сутки посттравматического периода преобладает гипердинамический тип кровообращения: в 1 сутки у 76% пострадавших, к 7 суткам у 50%. Гиподинамический тип кровообращения в 1 сутки развивается у 18% пострадавших, а к 7 суткам - у
43%. У шахтеров в сравнении с пострадавшими без подземного стажа работы гиподинамический тип кровообращения выявляется чаще на 17%, а гипердинамический тип кровообращения реже на 27%.
2. В 1 сутки посттравматического периода как в основной, так и в группе срав
нения наблюдается высокая доставка кислорода (784 мл/минхм2 и 800 мл/минхм2
соответственно). В последующем к 7 суткам доставка кислорода в основной
группе снижается на 46%, а в группе сравнения на 34% (р<0,05). При этом по
требление кислорода в обеих группах остается повышенным на протяжении ост
рого периода ожоговой травмы (к 7 суткам в основной группе до 192 мл/минхм2,
в группе сравнения до 215 мл/минхм ).
У шахтеров при тяжелой термической травме с 1 по 7 сутки посттравматического периода нарушается транспорт кислорода, по сравнению с пострадавшими без подземного стажа работы:
доставка кислорода снижена на 26% к 3-7 суткам посттравматического периода (р<0,05).
потребление кислорода повышено только в 1 сутки на 29% (р<0,05).
коэффициент экстракции кислорода в 1 сутки повышен на 30%, к 3-7 суткам на 23% (р<0,05).
3. Наличие у шахтеров различных реакций кровообращения на термиче
скую травму определяет дифференцированный подход и соответствующую
стратегию лечения. Применение рациональных комбинаций дофамина, пер-
фторана, препаратов гидроксиэтилкрахмала в зависимости от типа кровооб
ращения, в комплексе интенсивной терапии шахтёров с тяжёлой термотрав
мой, позволяет снизить у них частоту легочных осложнений и сроки лечения
в отделении реанимации и в стационаре.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации были доложены и обсуждены: на всероссийской научно-практической конференции «Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и техногенных катастрофах» (г. Новокузнецк, 2005); на областном научно-практическом обществе (г. Новокузнецк, 2007); на всероссийской
научно-практической конференции «Экстренная медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях техногенного характера в крупном промышленном центре» (г. Новокузнецк, 2007); на всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (г. Санкт Петербург, 2008); на научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в экспериментальной клинической реаниматологии» (г. Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, одна в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материалы диссертации изложены на 146 страницах машинописного текста, содержат 18 таблиц и 40 рисунков. Список литературы включает 153 отечественных и 46 иностранных источников.
Весь материал представленный в диссертации получен и проанализирован автором лично.
Современные представления о термотравме
Проблема ожогов занимает одно из центральных мест среди травм мирного времени, что обусловлено относительно большой частотой термических поражений, сложностью, трудоемкостью, и пока неутешительными результатами лечения тяжелообожженных [5, 6]. За 2003-2004 года распространенность ожогов в России начала нарастать и составила, в среднем, 294,2 случая на 10 тыс. населения. По отношению ко всем травмам среди населения (12,5 млн. чел.) ожоги составили 3,37%. В то же время их удельный вес в структуре летальности среди всех травм достиг 8,3% [6].
Ожоговая болезнь (ОБ) относится к категории наиболее тяжелых страданий, которые характеризуются сложной цепью общих и местных нарушений (мощная болевая импульсация, гиповолемия, гипоксия, интоксикация, свободно-радикальные процессы, гиперэргическая стрессорная реакция), влекущих за собой возникновение комплекса патологических изменений внутренних органов, охватывающих практически все жизненно важные системы. Степень выраженности тех или иных нарушений функций систем и органов, в конечном итоге, исход заболевания зависят от обширности травмы (глубины и площади ожоговых поражений), своевременности и правильности комплексного лечения во все периоды ожоговой болезни. Известно, что тя-желообожженного смерть подстерегает несколько раз. Если он не погибает в первые дни от ожогового шока (ОШ), а смертность в этот период до 25%, ему начинает грозить смерть от токсемии и инфекционных осложнений. Если и эти периоды болезни заканчиваются благополучно, то при обширных глубоких ожогах больной может погибнуть через несколько месяцев и даже лет от ожогового истощения [2, 19, 96, 177].
За последнее время разработаны и внедрены в практику рациональные, патогенетически обоснованные схемы лечения больных с ожогами, что значительно улучшило течение и исходы ожоговой болезни. Тем не менее, летальность среди пострадавших от обширных и глубоких ожогов остается еще высокой. В связи с этим, ожоговая травма представляет одну из наиболее значимых проблем, привлекающих к себе внимание исследователей различных специальностей и работников практического здравоохранения [100, 164].
В период ожогового шока (ОШ) возникает ряд патологических процессов (гиперэргическая реакция симпатоадреналовой системы (САС), перикис-ное окисление липидов (ПОЛ), нарушение микроциркуляции), предотвратить которые необходимо в наиболее ранние сроки, чего не всегда удается достигнуть, используя общепринятые методы лечения [22, 83].
Методы медикаментозной терапии, как правило, имеют определенные границы воздействия на те или иные функции организма, не всегда позволяют достичь желаемого результата и часто имеют побочные эффекты [100].
В Российской Федерации существует классификация ожогов принятая на XXVII съезде хирургов, которая предусматривает деление ожогов по глубине на четыре степени: степень - гиперемия кожи, II степень — образование пузырей, IIIA степень - омертвение поверхностных слоев дермы, ІІІБ -омертвение глубоких слоев дермы, IV степень - омертвение тканей, расположенных под кожей [24, 66].
В качестве универсального прогностического теста, определяющего тяжесть и возможный исход ожога, как у взрослых, так и у детей, можно использовать индекс Франка, но для его определения надо знать площадь глубокого ожога. При расчетах 1% глубокого ожога следует приравнивать 3% поверхностного. Индекс Франка получают от сложения площади поверхностного ожога, выраженной в процентах, и утроенной площади глубокого ожога. Если он меньше 30, то прогноз ожога считается благоприятным, 30-60 — относительно благоприятный, 61-90 - сомнительный и более 91 - неблагоприятный [66,112].
По классификации, принятой в нашей стране, различают 4 периода течения ожоговой болезни. I период - ожоговый шок. Возникает при наличии глубоких ожогов на площади более 10% поверхности тела, особенно при одновременном ожоге органов дыхания. Продолжительность его до 3 суток. П период — острая ожоговая токсемия, длится 8-12 суток [84,101,112].
III период — септикотоксемия, зависит от тяжести ожога, присоединившихся осложнений и характера лечебных мероприятий, может протекать от 2-3 недель до 2-3 месяцев. При недостаточно активном и адекватном лечении в этот период может развиться ожоговое истощение, требующее максимума усилий для его коррекции. ГУпериод - реконвалесценция [66, 96].
Классификация ожогового шока. Отсутствие отчетливых признаков ожогового шока, пестрота его клинических проявлений затрудняет создание классификации, которая бы полностью удовлетворяла клиницистов и патофизиологов. Наибольшее распространение получила классификация, где ожоговый шок делят на три степени: I степень — легкая, II степень — тяжелая и Ш степень — крайне тяжелая, предложенная В.К. Сологубом (1979) [24, 66,125].
Клиника и лабораторные данные при ожоговом шоке
Клиника ожогового шока, в отличие от травматического шока, диагностируемого в основном по снижению АД и учащению пульса, у больного в состоянии ожогового шока АД заметно не падает и в раннем периоде пораженный может не производить впечатления больного, находящегося в тяжелом состоянии, поскольку компенсаторные механизмы на какой-то период стабилизируют основные показатели гомеостаза. Тем не менее, для разработки медицинской тактики и определения объема помощи необходимо иметь объективные тексты, определяющие состояние больного, к ним в ранний период относятся косвенные данные — площадь глубокого поражения, локализация ожога и возраст пострадавшего. На основании этого и выделяются три степени тяжести ожогового шока [22, 83].
Оценка тяжести ожога складывается в первую очередь на основании определения общей площади ожога и площади глубокого поражения. Обращают также внимание на состояние дыхательных путей, поскольку ожог этой области по своей тяжести приравнивается к глубокому ожогу 15% поверхности тела [84].
Особенности состояния центральной гемодинамики у горнорабочих угольных шахт
Состояние сердечно-сосудистой системы и гемодинамики наиболее интегрально отражает как влияние внешней среды, так и активность самого человеческого организма. А.Р. Вартанян и др. (2006), обследовали горняков угольных шахт Кузбасса. При стаже до 10 лет адаптивные механизмы обусловлены повышением производительности насосной функции миокарда и не зависят от возраста шахтёров, что подтверждено при исследовании гемодинамики у шахтёров со стажем от 1 до 9 лет подземного стажа, при разделении её на возрастные подгруппы. Сердечный тип адаптации функционально более физиологичен, но для сохранения высокого СИ и УИ требуется хоро
ший венозный возврат, т.е. стабильная прекардиальная нагрузка, и достаточный уровень поступления кислорода к миокарду. У шахтёров со стажем работы более 10 лет наблюдается переход системы кровообращения на сосудистый тип адаптации, что является менее физиологичным и может сопровождаться не только функциональными, но и морфологическими изменениями системы кровообращения.
Анализ данных, полученных в результате исследования гемодинамики горнорабочих со стажем от 1 до 9 лет, выявлял повышение показателей минутного объёма кровообращения на 42%, сердечного индекса — на 52% и ударного индекса - на 31% по отношению к контрольной группе. На фоне нарастания силы работы сердца происходило достоверное увеличение индекса доставки кислорода на 78% по сравнению с контрольной группой и достоверное снижение периферического сопротивления на 27%. При сравнении показателей интервала ST и сатурации было заметно выраженное, на 38% меньше показателей контрольной группы снижение ST и достоверное снижение сатурации. Это свидетельствовало о гипоксии миокарда в загазованной атмосфере шахты.
У шахтёров со стажем от 10 до 19 лет выявлялось нарастание депрессии сегмента ST на 22,5% и незначительное, но статистически достоверное (р 0.05) снижение сатурации. Это свидетельствало о сохранных, пока ещё, адаптивных возможностях миокарда.
При подземном стаже от 20 до 29 лет продолжало прогрессировать депрессия сегмента ST и сатурации, что, вероятно связано с преморбитным состоянием. Кроме этого отмечалось снижение сердечного индекса на 10%, ударного индекса на 14% и индекса доставки кислорода, относительно группы со стажем от 1 до 9 лет, на 11% (р 0,05). В то же время появлялись признаки гипертензии, выраженные достоверным повышением артериального давления (р 0,005) и периферического сопротивления на 20% превышающее показатели группы со стажем от 1 до 9 лет. У шахтёров со стажем более 29 лет сохранялись те же тенденции, что и в группе со стажем от 20 до 29 лет,
но с ещё большим нарастанием гипертензии (на 9%) и периферического сопротивления (ИОПСС - на 29,7%). Из других показателей у горнорабочих со стажем 30 лет и более следует отметить снижение сегмента ST на 67% по отношению группе горнорабочих со стажем от 1 до 9 лет [21].
Функциональные сдвиги в гемодинамике у шахтёров проявлялись уже при стаже до 10 лет. Адаптация сердечно-сосудистой системы к тяжёлому физическому труду во вредных условиях шахты происходит в основном за счёт увеличения насосной функции сердца. Об этом свидетельствует, прежде всего, повышение ударного и сердечного индексов (УИ и СИ) без изменения ЧСС. Благодаря усилению сократительной деятельности миокарда и расширению микроциркуляторного русла происходило достоверное увеличение доставки кислорода тканям. Это подтверждалось существенным увеличением ИДК у шахтёров со стажем до 10 лет после выхода из забоя.
С увеличением подземного стажа более 10 лет наблюдалось снижение компенсаторной гиперфункции миокарда на фоне умеренной хронической гипоксии, что подтверждалось снижением сатурации (8рОг) и индекса доставки кислорода (ИДК) на 6%, а при стаже 20 и более лет - на 11% относительно группы со стажем от 1 до 9 лет. Особенно достоверны эти показатели, полученные у шахтёров после смены (в 4-й группе БрОг снижено до 94,8±0,7). Вероятно, компенсаторная гипертрофия сердца, вызванная непрерывной нагрузкой в условиях умеренной гипоксии под воздействием метана (снижение ЗрОг) приводила к снижению энергетического баланса миокарда и падению его сократительной способности (снижение СИ и УИ). Адаптация сердечно-сосудистой системы к условиям работы в этих группах идёт в основном за счёт сосудистого компонента, что отчётливо проявляется в повышении индекса общего периферического сопротивления сосудов (ИОПСС) на 30% и среднего артериального давления на 11,5% относительно группы со стажем от 1 до 9 лет. Это является менее физиологичным, и может привести к быстрому срыву адаптации системы кровообращения.
По данным (И.П. Антоник, 1987) функциональные сдвиги гемодинамики у рабочих железорудных шахт (особенно в первые 4-5 лет работы) обусловлены, прежде всего, воздействием шума и вибрации. Адаптация к физическому труду в течение трудовой деятельности тормозит рост диастолическо-го артериального давления (АД) (у лиц со стажем 10 и более лет повышение АД менее значительно, чем у лиц, не работающих в подземных условиях и занятых только физическим трудом). У шахтеров после физической нагрузки наблюдалось существенное компенсаторное повышение систолического (на 2-3,6 кПа) и снижение диастолического АД (на 0,8-2,8 кПа). У некоторых молодых рабочих (в возрасте до 29 лет, со стажем до 4 лет) эти колебания были в более широких пределах, в отдельных случаях диастолическое АД снижалось до нулевых значений («феномен бесконечного тона»), что характерно для дистонического типа реакции. Установлено, что с увеличением стажа минутный объем кровообращения (МОК) у бурильщиков и проходчиков в состоянии покоя достоверно снижался. Отмечено, что у шахтеров в возрасте от 24 до 34 лет со стажем работы 5-9 лет, и от 45лет и выше со стажем 20 лет и более, МОК был ниже, чем у лиц, не работающих в подземных условиях. Это, вероятно, свидетельствует о профессионально обусловленном ухудшении гемодинамики у бурильщиков и проходчиков [9, 46, 63].
Показатели центральной гемодинамики в контрольной группе .
Для установления нормативных показателей центральной гемодинамики обследовались 30 практически здоровых добровольцев-мужчин, не имеющих подземного стажа работы, а также контакта с пылевым и вибрационным фактором в процессе своей трудовой деятельности. Средний возраст доноров составил 30,4±1,3 лет. Они проходили медицинское обследование, включающее рентгенографию органов грудной клетки, общий анализ крови, общий анализ мочи. Результаты исследования центральной гемодинамики у здоровых людей представлены в таблице 5.
Лечение пострадавших с тяжелой термотравмой в периоде шока направлено на устранение болевого синдрома, нормализацию дыхания и кровообращения, волемических расстройств, нормализацию реологических свойств крови и органопротекцию, защиту обожженных поверхностей от инфицирования [50, 84, 119].
Для борьбы с болью применяли наркотические и ненаркотические анальгетики в сочетании с антигистаминными препаратами у пострадавших с тяжелым ожоговым шоком. При легком ожоговом шоке применяли в основном ненаркотические анальгетики. В противошоковой палате обеспечивали микроклимат с температурой воздуха 24,0-26,0 по Цельсию. Ожоговые поверхности закрывали повязками с антисептическими мазями или растворами. При глубоких, циркуляторных ожогах шеи, грудной клетки и конечностей, вызывающих нарушение кровообращение и дыхания, производили некрото-мию. [97, 119].
Объем инфузионной терапии в первые сутки интенсивной терапии рассчитывали на основании формулы Паркланда (3-4 млхплощадь ожога % х масса тела). Темп инфузии в первые сутки был следующим: за первые 8 часов получения ожога было введено не менее половины рассчитанного суточного объема. В дальнейшем объем и темп введения лечебных средств корректировали на основании показателей диуреза, гематокрита, гемоглобина, пульса и артериального давления в динамике.
В зависимости от тяжести шока в расчете применяется разное соотношение коллоидов и кристаллоидов. При тяжелом шоке в рассчитанном объеме должно быть 2/3 кристаллоидов и 1/3 коллоидов. При ожогах из сосудистого русла вместе с плазмой уходит большое количество ионов натрия (0,5-0,6 мэкв/% ожога/кг веса больного). Поэтому жидкостная терапия в первую очередь преследует цель наполнения сосудистого русла и восстановления в нем содержания натрия. Для этого используются физиологический раствор или лактатный раствор Рингера. Последний более предпочтителен, поскольку по своему составу он ближе к внеклеточной жидкости. Если инфузионная терапия начинается у пострадавшего с низким артериальным давлением спустя несколько часов поле травмы, то для восстановления гемодинамики необходимо введение более эффективных крупномолекулярных коллоидных препаратов (полиглюкина), препаратов гидроксиэтилкрахмала. После того как артериальное давление ста билизируется, целесообразно начать введение изотонических кристаллоидов. Спустя 8-10 часов от начала лечения при стабильной гемодинамике и достаточном почасовом диурезе темп инфузии можно постепенно уменьшать. Нормализация реологических свойств крови осуществляется путем описанной выше инфузионной терапии, то есть за счет коррекции гиповолемии, а также за счет применения низких доз гепарина (до 20.000 Ед в сутки).
Для ликвидации гиповолемии, нормализации водно-электролитного баланса примененяли среднемолекулярные коллоиды (полиглюкин) и препараты крахмала (стабизол, волювен, желатиноль) в дозе 10-20 мл/кг в сочетании с глюкозо-солевыми растворами [24,31, 66].
Улучшение реологии достигали введением антикоагулянта гепарина, клексана и антиагрегантов (трентал, курантил, никотиновая кислота) [18, 123].
По мере восполнения содержимого сосудистого русла, у тяжелообож-женных возникает потребность применения сердечных гликозидов для улучшения сократительной способности сердца, мы использовали раствор строфантина 0,025% — 1,0 внутривенно 2 раза в 1 сутки, затем поддерживающую дозу — 1,0 1 раз в сутки [50, 163].
Для уменьшения гипоксемии проводили оксигенотерапию увлажненным кислородом [2, 29], а при сопутствующем поражении дыхательных путей, отравлении продуктами горения, угарным газом проводились сеансы гипербарической оксигенации (ГБО) [61, 160].
Основными направлениями лечения в период ожоговой токсемии и сеп-тикотоксемии являются дезинтоксикация, нормализация нарушенного водно-электролитного баланса, восполнение энергетических затрат и обеспечение белками, профилактика и лечение инфекционных осложнений, анемии, коррекция иммунитета [107, 151].
Внутривенное введение ингибиторов протеолиза (гордокс, контрикал) подавляет активность кининовой системы, ингибирует попавшие в кровоток тканевые ферменты [97]. В исследуемых группах мы использовали контрикал в дозе 100.000 ЕД в сутки внутривенно капельно.
Сравнительный анализ состояния центральной гемодинамики и кислородного транспорта у шахтёров с тяжёлой термотравмой и пострадавших без подземного стажа работы
Полученные результаты исследований показали, что у шахтеров, в сравнении с пострадавшими без подземного стажа работы, выявлялись более выраженные изменения центральной гемодинамики в течение 3-7 суток раннего посттравматического периода. Наиболее значимые отличия между пострадавшими основной и группы сравнения наблюдались по ударному индексу, сердечному индексу, минутному объему кровообращения и индексу общего периферического сопротивления сосудов (табл. 12).
В исследуемых группах среднее артериальное давление с 1 по 7 сутки посттравматического периода находилось на одном уровне, различий между ними не выявлялось.
У шахтеров только в 1 сутки ЧСС была достоверно меньше, в сравнении с пострадавшими без подземного стажа работы, в последующем статистических различий не было.
Ударный индекс у всех обследованных пострадавших в 1 сутки был низким, но различий между группами не наблюдалось. В первые сутки увеличение ЧСС и снижение УИ происходило в результате плазмопотери и развития гиповолемии [112, 119]. В динамике у шахтеров УИ не изменялся на протяжении всего периода исследований и был статистически достоверно ниже на 26%, чем у пострадавших II группы (рис. 16, табл. 12).
Разовая производительность сердца на 3 сутки посттравматического периода в основной группе регистрировалась ниже на 22,5%, а к 5-7 суткам УИ снижался на 27,6%, в сравнении с пострадавшими без подземного стажа работы (при р 0,05) (рис. 16, табл. 12).
В обеих группах с тяжелой термической травмой различий по СИ в первые сутки не было, а с 3 по 7 сутки у шахтеров он определялся статистически достоверно более низким. С третьих суток у пострадавших шахтеров происходило снижение СИ, и на 7 сутки данный показатель уменьшался на 12%, в сравнении с 1 сутками. Сердечный индекс на 3 сутки посттравматического периода в основной группе статистически достоверно был меньше на 38%, а к 5-7 суткам он снижался на 48%, в сравнении с пострадавшими II группы (рис. 17, табл. 12).
Такая динамика ударного и сердечного индексов в основной группе указывала на снижение сократительной способности миокарда.
Различий по минутному объему сердца между группами в первые сутки посттравматического периода также не определялось. С 3 по 7 сутки МОС в I группе определялся статистически достоверно ниже, в сравнении с пострадавшими без подземного стажа работы.
У шахтеров с третьих суток регистрировалось снижение МОС, на 7 сутки данный показатель снижался на 10% в сравнении с 1 сутками. В основной группе на 3 сутки посттравматического периода сердечный выброс снижался на 30%, а на 5-7 сутки на 32%, в сравнении со П группой (р 0,05) (рис. 18, табл. 12).
Различий по индексу общего периферического сопротивления сосудов в первые сутки исследования между группами не было. С 3 суток он снижался у всех обследованных, что было обусловлено развитием острой ожоговой токсемии [193]. В группе шахтеров это снижение было менее выраженным, чем в II группе — на 3% и на 28% соответственно. У пострадавших основной группы ИОПСС на 3 сутки посттравматического периода наблюдался статистически достоверно выше на 29%, в последующем - на 5-7 сутки на 48%, в сравнении с пострадавшими без подземного стажа работы (рис. 19, табл. 12).
Летальность в группе шахтеров составляла 12,5%, в группе сравнения — 11,1%. Длительность пребывания в ОРИТ в основной группе — 8,4±0,4 суток, в группе пострадавших, без подземного стажа работы - 7,2±0,3 суток. Длительность пребывания в больнице в группе шахтеров составляла 40,6±3,5 суток, в группе сравнения — 35,4±2,6 суток, а частота инфекционных осложнений наблюдалась в 68,2%) и 56,8% соответственно.
Индекс Альговера-Бури «шоковый индекс» считается одним из тестов адекватности гемодинамики: ШИ=ЧСС/СД [78].
В первые сутки раннего посттравматического периода у пострадавших сравниваемых групп ШИ был следующим: в основной - 0,7±0,01 условных единиц, в группе сравнения статистически достоверно выше - 0,75±0,01 усл. ед.
(рис. 20). Данные показатели гемодинамики соответствуют стадии компенсированного шока. Повышенные показатели ШИ в период ожогового шока в обеих группах зависели от тахикардии, которая возникала вследствие активации симпато-адреналовой системы и гиповолемии. Величина систолического артериального давления в группах статистически не отличалась и находилась на уровне 130 мм вд.ст. Необходимо заметить, что СД было в пределах физиологической нормы в связи с проведением активных противошоковых мероприятий (обезболивание, инфузионная терапия) как на этапе транспортировки пострадавших бригадами ВГСЧ, так и на раннем госпитальном этапе. В дальнейшем, с 3 по 7 сутки посттравматического периода, ШИ в обеих группах носил однонаправленный характер и составлял 0,68-0,71 условных единиц, что указывало на сохранение нарушений центральной гемодинамики (рис. 20).
![Особенности состояния системы гемостаза у шахтеров при тяжелой черепно-мозговой травме [Электронный ресурс]](/i/i/4460/189798.png "Особенности состояния системы гемостаза у шахтеров при тяжелой черепно-мозговой травме [Электронный ресурс] Ситников Павел Геннадьевич")
