Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные подходы к оценке тяжести травмы у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (Обзор литературы)
1.1. Шкалы оценки степени тяжести, основанные на анатомических повреждениях
1.2. Шкалы оценки степени тяжести, основанные на физиологических показателях
1.3. Шкалы оценки степени тяжести, основанные на сочетании анатомических и физиологических показателей
1.4. Отечественные шкалы оценки степени тяжести 35
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика пострадавших с сочетанной травмой 41
2.2. Методы оценки тяжести сочетанной травмы:
2.2.1. Методика оценки тяжести повреждений по шкале ISS 42
2.2.2. Методика оценки тяжести повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) 43
2.2.3. Методика оценки тяжести состояния по шкале ЛРАСІІЕ-Н А А
2.2.4. Методика оценки тяжести состояния по шкале ВПХ-СП
2.3. Экспертная оценка 49
2.4. Статистическая обработка полученных данных 50
ГЛАВА 3. Оценка тяжести сочетанной травмы с 53 использованием различных шкал
3.1.1. Оценка тяжести травмы у пострадавших по шкалы 1SS 53
3.1.2. Оценка тяжести повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) 62
3.1.3. Оценка тяжести состояния пострадавших по шкале ЛРАСІІЕ-ІІ 70
3.1.4. Оценка тяжести состояния пострадавших по шкале ВПХ-СП 79
3.2. Сравнительная оценка шкал: ISS, ВПХ-П (МТ), APACHE-1I и 87 ВПХ-СП
ГЛАВА 4. Применение шкалы 1ss в клинических условиях
4.1. Эффективность использования шкалы ISS для определения тяжести травмы
4.2. Эффективность применения шкалы ISS с целью прогнозирования инфекционных осложнений
4.3. Эффективность использования шкалы ISS для проведения сравнительного анализа летальности при сочетанной травме
Заключение 112
Выводы 122
Указатель литературы
- Шкалы оценки степени тяжести, основанные на физиологических показателях
- Методика оценки тяжести повреждений по шкале ISS
- Оценка тяжести состояния пострадавших по шкале ЛРАСІІЕ-ІІ
- Эффективность применения шкалы ISS с целью прогнозирования инфекционных осложнений
Шкалы оценки степени тяжести, основанные на физиологических показателях
Многообразие повреждений, разная степень их тяжести, а также разный подход к оценке тяжести травмы не позволяют проводить сравнительную оценку методов лечения, прогнозирование развития осложнений, длительности нетрудоспособности, а также анализа летальности.
Классификация повреждений дает возможность объективного сравнения пострадавших с тяжелой травмой в различных лечебных центрах.
Поскольку посттравматическая летальность и заболеваемость представляют функцию тяжести повреждения и качества медицинского обеспечения, то процент выживания и качество медицинского обеспечения в двух центрах или системах могут сравниваться тогда, когда тяжесть повреждения представляется соответственно стандартизированной [154]. Только таким путем могут контролироваться и улучшаться результаты лечения. Помимо этого, оценка тяжести травмы предоставляет возможность прогнозирования исхода травмы [18; 23; 39; 44; 56; 76; 123; 154; 171].
Существенное значение в оценке тяжести повреждений имеет и определение понятия «политравма» - за рубежом и понятия «сочетанная травма» - в нашей стране.
Определение политравмы в своем развитии прошло долгий путь, пока не утвердилось в окончательной форме [191]. В 1970-1975 гг. под политравмой понималось множественное повреждение, которое не позволяло оптимально лечить отдельные повреждения. С 1975 по 1980 гг. определение политравмы изменилось: под политравмой уже подразумевалось комбинированное повреждение конечностей и полостей тела, которые вместе или по отдельности непосредственно угрожали жизни пациента [179; 190]. В период с 1980 по 1985 гг. было расширено определение политравмы в смысле множественного повреждения различных систем органов. В 1985— 1990 гг. под политравмой понималось комбинированное повреждение 2-х телесных полостей или одной полости тела и 2-х длинных трубчатых костей [128]. В 1990-1995 гг. было предложено определение политравмы, вытекающее из шкалы тяжести повреждений по ISS, в котором иод пациентом с политравмой подразумевался пациент с 25 баллами и больше но шкале ISS [177].
В настоящее время под понятием «политравма» за рубежом рассматривается такое повреждение, при котором одновременно возникшие повреждения нескольких участков тела или систем органов имеют в своем составе хотя бы одно жизнеугрожающее повреждение [191, 137].
В нашей стране долгое время существовали разночтения по поводу определения сочетанной травмы. По А.В. Каплану и соавт. - «К сочетанным травмам относятся повреждения двух или нескольких органов различных полостей или одновременное повреждение опорно-двигательного аппарата (изолированного или множественного) и повреждение внутреннего органа» [21, 22]. Но это определение не отражало сущность проблемы (например, перелом костей таза и травма легкого являются сочетанной травмой, а тот же перелом костей таза и 2-х сторонние переломы ребер, без травмы легкого -это множественная травма).
Различными авторами было предложено еще множество различных определений: например, по А.Б. Русакову - «Сочетанные повреждения - это вид травмы, когда имеется несколько очагов повреждений в двух и более различных анатомо-функциональных областях (голова и шея, грудь, живот, органы опоры и движения», но ни одно из них не было утверждено. В настоящее время, по предложению Проблемной комиссии по сочетанной травме Межведомственного научного совета по проблемам Скорой помощи АМН РФ, принято определение сочетанной травмы в формулировке, предложенной И.А. Ерюхиным (1994 г.) и Г.Н. Цыбуляком (1995 г.): «Сочетанная травма - это одновременное повреждение одним травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела» [15; 19,42].
Таким образом, в зарубежной трактовке политравмы уже подразумевается тяжесть повреждения и тяжесть состояния пострадавшего, в то время как принятое в нашей стране определение сочетанной травмы не позволяет судить о тяжести травмы.
Все это свидетельствует об актуальности проблемы оценки тяжести сочетанной травмы и ее прогностического значения, и требует дальнейших разработок единого подхода к оценке тяжести травмы с целью прогнозирования исхода, своевременного проведения адекватного лечения и прогнозирования и профилактики развития осложнений, длительности нетрудоспособности, а также анализа летальности.
Еще с древнейших времен человечество пыталось оценить тяжесть травмы, так как травма сопровождало человечество на всем пути его развития.
Одним из первых документов, который дошел до наших дней, был Папирус Эдвина Смита (2800 год до нашей эры). Это была Древнеегипетская прогностическая классификация тяжести черепно-мозговых повреждений с вытекающими из нее рекомендациями по лечению. В соответствие с данной шкалой, черепно-мозговая травма подразделялась на три клинических степени тяжести, в зависимости от чего давались терапевтические рекомендации. Ссадины и разрывы мягких тканей в области головы оценивались положительно в плане прогноза и терапии. При закрытом переломе черепа прогноз был сомнителен, поэтому рекомендовалась терапия в максимальном объеме. При открытом оскольчатом или вдавленном переломе черепа прогноз считался несовместимым с жизнью, и лечение не проводилось, чтобы избежать претензий родственников на ухудшение состояния [65; 154].
В настоящее время существует более 50 шкал оценки тяжести травмы, однако выбор наиболее информативных из них и простых в употреблении представляет значительные трудности по целому ряду причин: специфика самих шкал, шкалы с физиологическими, анатомическими показателями или их различные комбинации, проблемами возникающими вследствие различия понятий и терминов, принятыми в разных странах при определении различных видов повреждений и прочее [15; 16; 18; 23; 24; 132; 154; 191; 195].
В России до последнего времени для определения тяжести травмы используется традиционная градация, основанная на субъективной оценке: крайне тяжелая, тяжелая, средней тяжести и легкая. Однако подобная оценка тяжести травмы не является объективным критерием и не может применяться при проведении сравнительного анализа лечения и в других целях. Сфера применения шкал все больше расширяется и охватывает проблемы, касающиеся диагноза, помощи при транспортировке пострадавших, прогноза, лечения и наблюдения. Тем не менее, споры о применении шкал в отделениях реанимации продолжаются. Существенные противоречия вызывают определенные способы применения, например: принятие решения о минимальной терапии, основанной на применении шкал [79].
Методика оценки тяжести повреждений по шкале ISS
Так как, в основе шкалы ISS лежит шкала AIS (сокращенная шкала повреждений), то исходно все анатомические повреждения оценивались по степени тяжести с помощью сокращенной шкалы повреждений (AIS).
В таблицу AIS были включены следующие области тела и анатомические структуры: голова, шея, лицо, грудь, живот, таз, верхние конечности, нижние конечности, позвоночник и наружные покровы. Наружные повреждения каждой области учитывались особенно тщательно, поскольку, например, гематомы туловища или крестца могут быть очень значительными и оказывать влияние на течение травмы, вызывая то или иное осложнение. В соответствии со шкалой AIS каждое повреждение оценивалось по баллам от 1 до 5. Затем, из всех повреждений выбиралось 3 наиболее тяжелых и балл тяжести, присвоенный каждому из них, возводился в квадрат. Общий балл по шкале ISS был определен как сумма квадратов наибольших баллов степени тяжести по шкале AIS в каждой из 3-х наиболее серьезно поврежденных областей тела: 1) голова, шея; 2) лицо; 3) грудь; 4) живот; 5) конечности и таз; 6) наружные покровы. Повреждения позвоночника в зависимости от локализации относили к следующим анатомическим областям тела: шейный отдел - к области «голова, шея», грудной отдел позвоночника - к области «грудь», поясничный - к области «живот» и «конечности и таз».
Максимальный балл по шкале ISS = 75, который получается при трех повреждениях по 5 баллов (3 кода AIS по 5 баллов). Любая травма, имеющая 6 баллов по AIS, приравнивается к 75 баллов по ISS.
В зависимости от баллов тяжести травмы по шкале ISS, все пострадавшие были подразделены на три группы. В первую группу вошли пострадавшие с количеством баллов по шкале ISS до 25, во вторую группу -от 25 до 49 и в третью группу - свыше 49.
ВПХ-П (МТ) - шкала тяжести повреждений, основанная на анатомических критериях. Для оценки тяжести повреждений пострадавших, шкала ВПХ-П (МТ) была нами ретроспективно применена у тех же 453 пациентов с сочетанной травмой, находившихся на лечении в отделении реанимации в 2002 г., что и шкалы ISS и АРАСНЕ-Н.
Шкала тяжести повреждений ВПХ-П (МТ) включает в себя 74 наименования наиболее часто встречающихся повреждений, адаптированных к общепринятым в нашей стране диагнозам повреждений и ранжированных в интервале от 0,05 до 19 баллов.
При оценке тяжести сочетанной травмы тщательно учитывалось каждое повреждение с присвоением ему соответствующего балла тяжести и с последующим суммированием баллов. Все пострадавшие были распределены в соответствии с индексом тяжести на три группы: в первую группу вошли пострадавшие с индексом тяжести до 0,9 баллов, во вторую группу - от 1 до 12 и в третью группу -свыше 12 баллов. 2.2.3. Методика оценки тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-Н АРАСНЕ-Н - шкала оценки острого физиологического и хронического состояния здоровья, переработанная W. Knaus и соавт. в 1985 г. из шкалы APACHE-I. Как указывалось выше, в шкалу АРАСНЕ-Н входит 12 стандартных, обычно измеряемых в отделениях реанимации параметров. Максимально возможный балл по АРАСНЕ-Н равен 71. Для оценки тяжести состояния пострадавших шкала АРАСНЕ-Н была ретроспективно применена к тем же 453 пациентам с сочетанной травмой, находившимся на лечении в отделении реанимации в 2002 г.
При этом в обязательном порядке оценивались: А. Общий балл по шкале острой физиологии (APS), который равнялся сумме баллов 12 отдельных переменных (наихудших в течение суток):
1. Артериальное давление (АД) измерялось на мониторе HEWLETT PACKARD (США), при этом за основу брались самые наихудшие показатели АД за сутки. Если среднее АД было в пределах от 70 до 109 мм.рт.ст., то присваивалось 0 баллов; при цифрах 50-69 или 110-129 - присваивалось 2 балла; 130-159 мм.рт.ст. - 3 балла; если меньше или равно 49 мм.рт.ст. или больше или равно 160 мм.рт.ст. - то присваивалось 4 балла.
2. Частота сердечных сокращений также измерялась на мониторе HEWLETT PACKARD (США), при этом также брались наихудшие показатели за сутки. Если ЧСС было в пределах от 70 до 109 ударов в минуту, то присваивалось 0 баллов; при цифрах 55-69 или 110-139 -присваивалось 2 балла; 40-54 или 140-179 ударов в минуту - 3 балла; если меньше или равно 39 или больше или равно 180 - то присваивалось 4 балла.
3. Частота дыхательных движений (ЧДД) измерялась на мониторе HEWLETT PACKARD (США). Если: ЧДД была в пределах от 12 до 24 ударов в минуту, то присваивалось 0 баллов; при 10-11 или 25-34 -присваивался 1 балл; 35-49 или 6-9 дыханий в минуту- 3 балла; если меньше или равно 5 или больше или равно 50 - то присваивалось 4 балла.
4. Ректальная температура измерялась термометром на мониторе HEWLETT PACKARD (США), если температура была в пределах от 36 до 38,4 С, то присваивалось 0 баллов; при 38,5-38,9 или 34-35,9 С -присваивался 1 балл; 32-33,9 С - 2 балла; 39-40,9 или 30-31,9 С - 3 балла; если меньше или равно 29,9 или больше или равно 41 С - то присваивалось 4 балла.
5. Ра02 (парциальное напряжение кислорода в артериальной крови) -измерялось на аппарате ABL - 500 фирмы «RADIOMETER» (Дания), при этом, если парциальное напряжение кислорода больше 70, то присваивалось 0 баллов; 61-70 - присваивался 1 балл; 55-60 - присваивалось 3 балла; если меньше 55, то присваивалось 4 балла.
Оценка тяжести состояния пострадавших по шкале ЛРАСІІЕ-ІІ
Для оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанной травмой была использована шкала АРАСНЕ-Н. Данная шкала применена у 453 пострадавших с сочетанной травмой, находившихся на лечении в отделении общей реанимации в 2002 г. Характеристика этой группы пострадавших представлена в главе 2. В зависимости от величины клинико-биохимических показателей каждому больному были рассчитаны баллы тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-Н. Средний балл по шкале АРАСНЕ-Н для всей группы составил 14,21±8,61 балла, при этом: 1. Для группы выживших больных он составил 11,0±5,81 баллов. 2. Для группы умерших больных - 25,30±7,34 балла. Общая летальность в этой группе больных составила 22,7%.
Для определения зависимости летальности от тяжести состояния пострадавших, определяемой по шкале АРАСНЕ-П, все пострадавшие были подразделены на 8 групп, с интервалом в 5 баллов.
На рис. 5 представлена зависимость летальности от величины баллов тяжести состояния пострадавших по шкале АРАСНЕ-Н о Как свидетельствуют данные, представленные на рис. 5, в группах больных с оценкой тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-Н 1-4 и 5-9 баллов летальных исходов не отмечалось, в группе 10-14 баллов - летальность составила 5%, в последующих двух группах с баллами тяжести состояния 15-19 и 20-24 летальность - 25 и 48% соответственно, в группах, оцененных в 25-29 и 30-34 балла, отмечался резкий рост летальности - 83 и 88% соответственно, и при значениях шкалы АРАСНЕ-П более 34 баллов летальность - 100%. Статистический анализ подтвердил достоверность полученных результатов (/? 0.001).
В связи с тем, что экспертами при анализе тяжести травмы и состояния этой группы пациентов (453 пострадавших) было применено разделение на 3 группы, мы также подразделили на три группы пострадавших в зависимости от величины баллов по шкале АРАСНЕ-П. В первую группу вошли пострадавшие с количеством баллов по шкале АРАСНЕ-П до 15 (средний балл в данной группе - 8,4±3,4). Вторую группу составили пострадавшие, степень тяжести состояния, которых оценивалась по шкале АРАСНЕ-П от 15 до 25 баллов (средний балл -18,5±2,8). В третью группу вошли пострадавшие, степень тяжести состояния которых по шкале АРАСНЕ-П оценивалась в 25 баллов и выше (средний балл - 30,3±4,6).
Распределение 453 пострадавших на три группы, в зависимости от баллов тяжести состояния но шкале АРАСНЕ-П, представлено в табл. 15. Таблица 15 Распределение пострадавших с сочетанной травмой в зависимости от тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-П (п-453). Выживаемость (фактическая) Летальность (фактическая) Всего Группа I ( 15 баллов) 262 (98,1%) 5(1,9%) 267 (100%) Группы II (от 15 до 24 баллов) 80 (66,1%) 41 (33,9%) 121 (100%) Группа III ( 24 баллов) 8(12,3%) 57 (87,7%) 65 (100%) Таким образом, в первой группе пострадавших летальность составила 1,9%, во второй группе - 33,9%) и в третьей группе летальность - 87,7%. Для оценки эффективности шкалы АРАСНЕ-Н при определении тяжести состояния пострадавших было проведено изучение сравнительных данных, полученных экспертами у этой же категории пострадавших. При этом было установлено, что: Из 267 пострадавших, которые попали в I группу по шкале АРАСНЕ-Н, с количеством баллов тяжести состояния до 15 баллов, 216 пострадавших (47,7%) от общего количества) также попали в 1 группу по экспертной оценке, что составило 80,9%) совпадений; 48 пострадавших (10,6% от общего количества) экспертами были отнесены во 2 группу и 3 пострадавших (0,7% от общего количества) экспертами были отнесены к 3 группе.
Из 121 пострадавших, которые попали во II группу по шкале АРАСНЕ-Ц, с количеством баллов тяжести состояния от 15 до 24 баллов, 58 пострадавших (12,8% от общего количества) совпали со 2 группой по экспертной оценке, что составило 47,9%) совпадений в данной группе, 35 пострадавших (1,1% от общего количества) экспертами были отнесены к 1 группе и 28 пострадавших (6,2%о от общего количества) экспертами были отнесены к 3 группе.
Из 65 пострадавших, которые попали в III группу по шкале АРАСНЕ-Н, с количеством баллов тяжести состояния свыше 24 баллов, 56 пострадавших (12,4%) от общего количества) совпали с 3 группой по экспертной оценке, что составило 86,2%о совпадений в данной группе, 1 пострадавший (0,2% от общего количества) экспертами был отнесен к 1 группе и 8 пострадавших (1,8% от общего количества) экспертами были отнесены ко 2 группе.
Сравнение экспертной оценки и шкалы АРАСНЕ-Н с помощью таблиц сопряженности показало статистически достоверную неразличимость между ними с относительно высоким коэффициентом ранговой корреляции (табл.16).
Эффективность применения шкалы ISS с целью прогнозирования инфекционных осложнений
С целью выявления эффективности использования шкалы ISS в клинических условиях (определения тяжести травмы), а также для прогнозирования исхода травмы и анализа летальности был проведен ретроспективный анализ историй болезни пострадавших с сочсташюй травмой, находившихся на лечении в отделении реанимации за трехлетний период (1721 пострадавших). Клиническая характеристика пострадавших представлена в главе II. Все пострадавшие (1721) по тяжести травмы в зависимости от баллов по шкале ISS были распределены на три группы: - в первую группу вошли пострадавшие с количеством баллов по шкале ISS до 25 (средний возраст пострадавших 40±15, средний балл тяжести травмы по ISS - 15,15±4,75); - вторую группу составили пострадавшие, степень тяжести травмы которых оценивалась от 25 до 49 баллов (средний возраст пострадавших 43±18, средний балл тяжести травмы по ISS- 33±6); - в третью группу вошли наиболее тяжелые пострадавшие с баллами по шкале ISS свыше 49 (средний возраст пострадавших 57±13, средний балл тяжести травмы по 1SS- 67,06±9,76). Распределение 1721 пострадавших в зависимости от тяжести травмы но шкале ISS представлено в табл. 29.
Распределение пострадавших с сочетанной травмой в зависимости от тяжести травмы но шкале ISS (п=1721). Группы (количество баллов) Данные по шкале ISS Выживаемость (фактическая) Летальность (фактическая) Всего Группа I ( 25 баллов) 985(100%) - 985(100%) Группы II (от 25 до 49 баллов) 386 (76,7%) 117(23,3%) 503(100%) Группа III ( 49 баллов) 21 (9%) 212(91%) 233 (100%) Всего 1392 329 1721 Среди пострадавших первой группы с тяжестью травмы по шкале ISS до 25 баллов смертельных исходов не было; В группе пострадавших с баллами тяжести травмы по шкале ISS от 25 до 49 баллов летальность составила 23,3%. В группе пострадавших с баллами тяжести травмы по шкале ISS более 49 баллов летальность составила 91%. Статистический анализ показал достоверное (р 0.01) различие в летальности между группами. Очевидно, что различия в летальности определяются как тяжестью повреждений, так и тяжестью состояния пострадавших, которые и обусловливают летальные исходы.
Доказанная раннее высокая степень согласия между баллами тяжести по шкале ISS и экспертной оценкой (=0,96627660) дает нам основание считать неслучайным совпадение традиционных терминов, характеризующих тяжесть состояния при травме (легкой и средней степени тяжести, тяжелое и крайне тяжелое состояние) с категориями пострадавших, распределенных по шкале ISS на 3 группы: до 25 баллов; от 25 до 49 баллов и свыше 49 баллов, что подтверждает возможность использования шкалы в клинических условиях.
Таким образом, шкала ISS позволяет оценивать не только тяжесть повреждений (как считалось ранее), но также эффективна при оценке тяжести состояния.
Для выявления роли возраста в структуре летальности нами был проведен анализ летальности в зависимости от возраста (данные изучения представлены графически на рис. 12). При этом пострадавшие были разбиты на возрастные периоды с интервалом в 10 лет. Таким образом, было сформировано 7 групп пострадавших. 999999255 Возраст (годы) Рис. 12. Зависимость летальности от возраста (п=1721) Как видно из рисунка, если летальность в возрастной группе до 20 лет составила 6%, то в группе пострадавших 20-29 лет увеличилось количество умерших, и летальность возросла вдвое (13,2%), такая же летальность сохранялась и в группе 30-39 лет. В следующей возрастной группе 40-49 лет и отмечено незначительное увеличение летальности (17,2%). Зато в возрастной группе 50-59 лет отмечено резкое возрастание летальности (25,5%), которое в дальнейшем продолжает неуклонно возрастать в группах 60-69 лет и 70 лет и старше. При этом особенно важно отметить, что в группе 70 лет и старше летальность резко возросла (почти в 3 раза) по сравнению с группой до 50 лет.
Таким образом, если в возрастных группах от 20 до 50 лет (наиболее трудоспособная часть населения) летальность составляет 14,5%, то в возрастных группах 60 лет и старше летальность возрастает почти в три раза и составляет 44,1%. Проведенный статистический анализ с помощью критерия Манна-Уитни показал наличие достоверной зависимости (/? 0.001) между возрастом и летальностью. С целью выявления зависимости тяжести повреждений по шкале ISS от возраста, все пострадавшие были распределены по возрасту в зависимости от тяжести травмы по шкале ISS (рис. 13)
Как видно на рисунке, если в группе пострадавших до 20 лет (67 пострадавших) средний балл по шкале ISS равнялся 22, то в группе 20-29 лет (265 пострадавших) средний балл вырос до 26,2 и оставался примерно на этом же уровне в возрастных группах 30-39 (237 пострадавших) и 40-49 (228 пострадавших). Но зато в возрастной группе 50-59 лет (142 пострадавших) отмечается рост кривой до 31,8 балла, который неуклонно продолжает расти в возрастных группах 60-69 лет (79 пострадавших) - 33,3 балла и 70 лет и старше (69 пострадавших) - до 37 баллов.
Таким образом, при сравнении лиц трудоспособного возраста и лиц преклонного возраста выявлено: I. В группе пострадавших (1175) от 20 до 50 лет средний возраст 34±8,6 лет, средний балл тяжести травмы по шкале ISS- 25,91±17,56 баллов; II. В группе пострадавших (222) 60 лет и старше средний возраст составил 71±8,1 лет, средний балл тяжести травмы по шкале ISS - 35,6±22,38 баллов. Таким образом, повреждения тяжелее у пострадавших в возрастной группе 60 лет и старше, чем в других возрастных группах, что соответственно влечет за собой увеличение летальности. Проведенный статистический анализ показал наличие достоверной корреляции (р 0.01) между возрастом и баллами тяжести по шкале ISS.
Из вышеизложенного следует, что в клинических условиях у пострадавших 60 лет и старше необходимо проводить более тищтельную диагностику повреждений и оценку состояния пострадавших.
С целью выявления корреляции сроков смерти с тяжестью травмы, определяемой по шкале ISS, был проведен анализ летальности в зависимости от сроков смерти. Все умершие были распределены по срокам смерти на 3 группы, и в каждой группе был подсчитан средний балл тяжести травмы по шкале ISS. При этом группы распределялись следующим образом:
![Особенности состояния системы гемостаза у шахтеров при тяжелой черепно-мозговой травме [Электронный ресурс]](/i/i/4460/189798.png "Особенности состояния системы гемостаза у шахтеров при тяжелой черепно-мозговой травме [Электронный ресурс] Ситников Павел Геннадьевич")
