Введение к работе
Актуальность темы исследования Тяжелая сочетаниая травма является актуальной социально-экономической проблемой, так как вследствие дорожно-транспортного, производственного и бытового травматизма страдают, как правило, лица трудоспособного возраста [Агаджанян В.В., 2003; Журавлев СМ., 1997; Viant J et al., 1999.]. Как правило, подобные критические состояния сопровождаются расстройствами гемодинамики и транспорта кислорода [Ермолов А.С, Соколов В.А., 2002; Калинкин О.Г., Донченко Л.И., Шевченко ВТ, и др., 2003.]. Коррекция гемодинамических и кислородо-транспортных нарушение неизбежно возникающих в посттравматичсском периоде и связанных с развитием травматического, геморрагического шоков, системной воспалительной реакцией и сепсисом, является одним из приоритетных направлений лечения больных с политравмой [Афонин А.Н., 2004]. Как и при любом критическом состоянии, первоочередной задачей лечения пострадавших с ТСТ является поддержание достаточного уровня обеспечения органов и тканей кислородом [Shoemaker W.C. et al., 2005]. Авторы предлагают с целью оптимизации оксигенации тканей жизненно важных органов проводить терапию, направленную на увеличение сердечного выброса. В качестве вероятно эффективного метода мониторинга центральной гемодинамики в подобных ситуациях на первый план выходит неиивазивный способ -биоимпедаисометрия и реовазография в различных модификациях [Shoemaker W.C et al., 2002]
Современные рекомендации по инфузионно-трансфузионной терапии также соответствуют принципу поддержания сердечного выброса за счет повышения волемической преднагрузки без одновременного учета секторальных водных соотношений. [Агаджанян В.В., 2003; Журавлев СМ., 1997; Viant J et al., 1999.].
Таким образом, имеются проблемы, из-за которых мероприятий по увеличению сердечного выброса оказывается недостаточно для увеличения доставки кислорода к жизненно важным органам и ликвидации кислородной задолженности. Однако при проведении интенсивной терапии тяжелой сочетанной травмы не учитываются интегральные взаимодействия между показателями центральной гемодинамики, кислородного транспорта и соотношением водных секторов, а также окончательно не определены прогностические и диапюстические характеристики приведенных выше критериев, что и послужило основанием для проведения исследования.
Цель исследования: Улучшить результаты интенсивной терапии больных в критических состояниях при тяжелой сочеганной травме на основе интегральной оценки нарушении транспорта кислорода, центральной гемодинамики и секторального распределения жидкости.
Задачи исследования: L Изучить закономерности изменения показателей центральной гемодинамики и кислородного транспорта у больных с тяжелой сочетанной травмой.
2. Изучить закономерности секторального распределения жидкости у больных с тяжелой сочетанной травмой.
3. Сравнить показатели центральной гемодинамики, транспорта кислорода и характера распределения жидкости по водным секторам организма больных с тяжелой сочетанной травмой.
4. Выявить прогностическую и диагностическую значимость показателей центральной гемодинамики, транспорта кислорода и водных пространств при тяжелой сочетанной травме.
Научная новизна
1. Впервые расстройства кислородного транспорта и гемодинамики при тяжелой сочетанной травме сопоставлены с нарушениями водно-электролитного баланса, вызванными острой массивной кровопотерей.
2. Впервые установлено, что нормодинамический тип кровообращения не является прогностически благоприятным признаком при тяжелой сочетанной травме.
3. Впервые выявлены корреляционные связи между показателями центральной гемодинамики, доставки и потребления кислорода и характером соотношения водных секторов организма при тяжелой сочетанной травме. Отличие новых полученных результатов от результатов, полученных другими авторами В отличие от данных, приводимых авторами [Остапченко А.В., 2002;
Shoemaker W.C. et al., 1999, 2005], нашими исследованиями установлено, что показатель СИ по данным неинвазивного реовазографического мониторинга является не только целевым при проведении интенсивной терапии ТСТ, но и может быть использован для оценки тяжести состояния больного на момент поступления и прогнозирования вероятного летального исхода. В отличие от данных P.L.Marino (1998, 2003), для больных в критическом состоянии при тяжелой сочетанной травме нами установлено прогностически неблагоприятное значение СИ 2,60 0,21 мл/миїьм2 и менее.
В отличие от данных Мартынова А.И. (2001), коррекция кислородного транспорта при ТСТ требует не только количественного восполнения дефицита эритроцитов, но и создание условий, необходимых для функциональной полноценности красных клеток крови.
В отличие от данных Афонина А.Н. (2004), Калинкина ОХ. и соавт. (2003), Шляпникова С.А. (2002), Гельфанда Е.Б. и соавт. (2000), нами установлено, что в первые сутки после травмы развиваются нарушения секторального распределения жидкости по типу интравазации жидкости, а не «капиллярной утечки».
В отличие от рекомендаций Ярочкина (2003), Барышева (2003), паши исследования демонстрируют более эффективное восстановление функции системы транспорта кислорода при использовании трансфузии газоперсносчиков в сочетании с растворами кристаллоидов, чем при инфузии волемических плазмозаменителей в первые часы шока.
Практическая значимость полученных новых знании
1. Доказано, что определение сердечного индекса методом интегральной тетраполярной реографии тела по М.И.Тищенко может быть использовано для прогноза нарушений секторального распределения жидкости.
2. Разработан алгоритм диагностики расстройств гемодинамики, кислородного транспорта и соотношения водных пространств организма лри критических состояниях, обусловленных тяжелой сочетанной травмой. 3. На основании алгоритма диагностики нарушений распределения жидкости по водным пространствам организма разработан дифференцированный выбор инфузиониых сред.
Достоверность выводов и рекомендаций Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 79 пациентов с ТСТ, которые получали интенсивную терапию под контролем неинвазивиого мониторинга гемодинамики и распределения жидкости по секторам организма, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертадиоиной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования
В наблюдении участвовали 79 пациента с тяжелой сочетанной травмой, поступавшие в отделение реанимации и анестезиологии клиники анестезиологии и реаниматологии Кемеровской государственной медицинской академии на базе МУЗ «Городская клиническая больница №3 им. М.А.Подгор-бунского (г. Кемерово) в течение 1,5 часов с момента получения тарвмы. 39 (19 умерших) мужчин, 40 (4 умерших) женщин, возраст 37,8±11,9 лет. Тяжесть состояния больных при поступлении в отделение оценивалась с использованием шкалы тяжести травматического шока, предложенная НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург), тяжесть травмы оценивалась по шкале TRJSS.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы SigmaStat v3.5. Использовались методы описательной статистики (среднее значение, ошибка средней; результаты приведены в виде М±т), сравнительные статистические методы (дисперсионный анализ, метод Холма-Сайдека, метод Дайна), непараметрическне методы. Графики и диаграммы выполнены с использованием Microsoft Excel 2007. Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Общеклинические исследования крови производили на автоматическом гематологическом аппарате «Advia 60» (Bayer Diagnostic, Германия).
Кислотно-основное состояние и газовый состав крови (р02, рСОг, рН, BE, уровень бикарбонатов, сатурация кислорода, дериваты кислорода) определяли на аппарате «Bayer RapidLab 865» (Bayer Diagnostic, Германия).
Расширенный гемодинамический мониторинг неинвазивным методом ИРГТ по М.И.Тищенко и мониторинг распределения жидкости по водным секторам организма проводился методами интегральной тетраполярной реовазографии и биспектральной биоимпедансометрии (реограф «Диамант-Р», г. Санкт-Петербург).
При необходимости и по показаниям (тяжелый травматический шок III степени) больным проводился инвазивный мониторинг гемодинамики с установкой катетера Сван-Ганц (монитор «Siemens 1269», Siemens, Германия).
Расчет показателей транспорта кислорода производился по принятым формулам с учетом значений сердечного индекса, гемоглобинемии, сатурации крови кислородом, парциального давления кислорода в крови {Г.А.Рябов, 1988; PX.Marino, 1998, 2003). Учитывались показатели индекса доставки кислорода, индекса потребления кислорода, коэффициента утилизации кислорода.
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. В соавторстве написаны и опубликованы две печатные работы в журналах, рекомендованных «Перечнем ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований», в которых отражены полученные новые научные результаты.
Реализация и внедрение результанте исследований
По полученным результатам опубликовано 2 методические рекомендации для врачей анестезиологов-реаниматологов, утвержденных Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области. Результаты кандидатской диссертации используются: в клинической практике отделений реаниматологии и анестезиологии МУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского (г.Кемерово) и отделений реаниматологии и интенсивной терапии клиники филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (г. Новокузнецк); в учебном процессе при чтении лекционного материала по клинической патофизиологии, диагностике и интенсивной терапии травматического шока и тяжелой сочетаниой травмы кафедр анестезиологии и реашшатологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава» и ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».
Апробация работы Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на Межрегиональных конференциях; «Проблемы медицины и биологии» (г. Кемерово, апрель 2006, апрель 2007); XI Съезде Федерациианестезиологов и реаниматологов России (г. Санкт-Петербург, сентябрь 2008);
Международном симпозиуме «Острая дыхательная недостаточность» (г. Будапешт, июль 2008); Всероссийской конференции с международным участием «Новые технологии в анестезиологии-реаниматологии»» (Москва, ноябрь 2008); совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии, патологической физиологии, биохимии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава (г. Кемерово, октябрь 2008).
Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК, 2 методические рекомендации, утвержденные Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 111 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, четырех глав (включая обсуждения результатов исследования), выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 151 источник (из них 308 зарубежных). Работа содержит 16 таблиц и 7 рисунков. Основные положения, выносимые на защиту:
1. При снижении сердечного индекса менее значения 2,60±0,21 л/мин»м2 ожидаемым является развитие ассоциированной дисгидрии, а именно гиперосмолярной гипергидратации внутрисосудистого сектора и интерстиция с тенденцией к обезвоживанию внутриклеточного сектора.
2. Сердечный индекс менее 2,60±0,21 л/мии м2 в первые сутки при поступлении в отделение реанимации является предиктором летальности в критических состояниях, обусловленных тяжелой сочетанной травмой. Указанному значению сердечного индекса соответствует наличие у пациента выраженной кислородной задолженности с соответствующим значением коэффициента экстракции кислорода выше 42%.
3. Доставка кислорода в большей степени опосредована объемом циркулирующих эритроцитов, чем показателями центральной гемодинамики. Потребление кислорода связано именно с показателем сердечного индекса, а не с характером распределения жидкости по секторам организма,
![Оценка нарушений системы транспорта кислорода у больных с недостаточностью миокарда левого желудочка при алкогольном абстинентном синдроме [Электронный ресурс]](/i/i/4451/199183.png "Оценка нарушений системы транспорта кислорода у больных с недостаточностью миокарда левого желудочка при алкогольном абстинентном синдроме [Электронный ресурс] Лукин Александр Васильевич")
![Особенности состояния системы гемостаза у шахтеров при тяжелой черепно-мозговой травме [Электронный ресурс]](/i/i/4460/189798.png "Особенности состояния системы гемостаза у шахтеров при тяжелой черепно-мозговой травме [Электронный ресурс] Ситников Павел Геннадьевич")
