Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об остром респираторном дистресс-синдроме при тяжелой сочетанной травме . 11
1.1.1. Частота развития острого респираторного дистресс-синдрома при тяжёлой сочетанной травме 11
1.1.2. Патогенез,! клинические проявления и диагностика острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме 12
1.1.3. Основные направления интенсивной терапии острого респираторного дистресс-синдрома 19
1.1.4. Проблема выбора оптимальных вариантов респираторной поддержки при остром респираторном дистресс-синдроме на фоне тяжелой сочетанной травмы. 22
1.2. Особенности функции внешнего дыхания у горнорабочих угольных шахт 29
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика исследования 34
2.1.1. Характеристика шахтеров основной группы с тяжелой сочетанной травмой, осложненной ОРДС, получавших респираторную поддержку в режиме с управляемым давлением 36
2. 1. 2. Характеристика группы пострадавших с тяжелой сочетанной травмой осложненной ОРДС, не имеющих подземного стажа работы,
получавших ИВ Л в режиме с управляемым давлением 38
2.1.3. Характеристика шахтеров группы вмешательства с тяжелой сочетанной травмой и ОРДС, получавших респираторную поддержку в режиме с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема VV+ 39
2.1.4. Основные принципы интенсивной терапии всех пострадавших, включенных в исследование 41
2. 2. Методы исследования 43
2.2.1. Методы оценки газообмена и механических свойств лёгких 44
2.2.2. Методы статистического анализа 46
Результаты собственных исследований 48
Глава 3. Динамика газообмена и механических свойств легких при остром респираторном дистресс-синдроме у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 48
3.1. Газообмен и механические свойства легких при ОРДС у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой. 48
3.1.1. Динамика параметров вентиляции и механических свойств легких при разных стадиях ОРДС у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, в условиях ИВЛ в режиме с управляемым давлением 49
3.1.2. Динамика газообмена при различных стадиях ОРДС у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой в условиях ИВЛ в режиме с управляемым давлением 54
3.2. Газообмен и механические свойства легких при ОРДС у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой не имеющих подземного стажа работы в условия ИВЛ с управляемым давлением 59
3.2.1.Динамика параметров вентиляции и механических свойств легких при разных стадиях ОРДС у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, не имеющих подземного стажа работы в условиях
искусственной вентиляции в режиме с управляемым давлением 60
3.2.2. Динамика показателей газообмена приразличных стадиях ОРДС у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, не имеющих подземного стажа работы, в условиях искусственной вентиляции легких в режиме с управляемым давлением 63
3.3. Сравнительный анализ показателей газообмена и механических свойств легких при разных стадиях ОРДС у шахтеров и пострадавших не имеющих подземного стажа работы при ИВЛ с управляемым давлением 67
3.3.1. Сравнительный анализ показателей, газообмена при ОРДС различных стадий у шахтеров и пострадавших, не имеющих подземного стажа работы. 68
3.3.2. Сравнительный анализ показателей механических свойств легких при ОРДС различных стадий у шахтеров и пострадавших, не имеющих подземного стажа работы. ' 72
Глава 4. Респираторная поддержка в режиме с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема (W+) у шахтеров с тяжелой сочетаннои травмой, осложненной острым респираторным синдромом . 79
4.1. Показатели газообмена, механические свойства легких и параметры вентиляции при различных режимах респираторной поддержки (CMV, PC, W+) у шахтеров группы вмешательства в зависимости от стадии ОРДС. 81
4.2. Динамика параметров вентиляции и механических свойств легких при разных стадиях ОРДС у шахтеров в условиях искусственной вентиляции в режиме с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема 89
4.3. Динамика показателей газообмена при различных стадиях ОРДС у шахтеров группы вмешательства в условиях искусственной вентиляции легких в режиме с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного5 объема 94
4.4. Сравнительный анализ динамики показателей газообмена, параметров вентиляции и механических свойств легких у шахтеров основной группы и группы вмешательства при ОРДС разных стадий 97
4.5. Сравнительный анализ легочных осложнений при различных режимах респираторной поддержки в остром посттравматическом периоде у шахтеров с тяжелой сочетаннои травмой, осложненной
острым респираторным дистресс-синдромом. 105
Заключение 107
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Приложение 120
Указатель литературы
- Патогенез,! клинические проявления и диагностика острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме
- Характеристика шахтеров основной группы с тяжелой сочетанной травмой, осложненной ОРДС, получавших респираторную поддержку в режиме с управляемым давлением
- Динамика параметров вентиляции и механических свойств легких при разных стадиях ОРДС у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, в условиях ИВЛ в режиме с управляемым давлением
- Динамика параметров вентиляции и механических свойств легких при разных стадиях ОРДС у шахтеров в условиях искусственной вентиляции в режиме с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема
Введение к работе
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является постоянным спутником тяжелой сочетаннои травмы и во многом определяет течение и исход критических состояний. [1, 6, 25, 36, 63, 80, 81, 105, 116, 130, 140, 177]. В среднем у 25%. больных с массивной кровопотереи и тяжёлой сочетаннои травмой, после выведения их из шока развивается острый респираторный дистресс-синдром. [32, 37, 40, 44, 46, 54, 81, 138]. Среди пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой, госпитализированных в отделения реанимации, проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) требуют до 30% пациентов [52, 54, 56, 166] Появление в последние годы респираторов нового поколения позволило внедрить, в клиническую практику адаптивные режимы респираторной поддержки, что- способствовало улучшению результатов лечения тяжелых форм ОРДС [12, 23, 54, 107, 111, 137, 144, 152, 163]:
В Кемеровской области, в связи с большой интенсивностью производства и неблагоприятными условиями труда сохраняется высокий уровень травматизма и летальности. [17, 18]. Условия работы на угольных шахтах обладают вредным воздействием на организм горняков, вызывая перенапряжение всех функциональных систем и, в первую очередь, дыхания. [18] .Нами установлено, что у шахтеров, при подземном стаже работы во вредных условиях производства более 10 лет, развиваются бессимптомные донозологические обструктивные и рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания, которые выступают в качестве преморбидного фона при развитии критических состояний- [79, 120]. К сожалению, в литературе не найдено объяснения увеличения частоты развития тяжелых форм острого респираторного дистесс-синдрома у шахтеров с тяжелой сочетаннои травмой, имеющих длительный подземный стаж работы. Малоизученными остаются газообмен, механические свойства лёгких и особенности респираторной поддержки у этой категории пострадавших. Все вышеизложенное послужило основой для формулирования цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения шахтёров с тяжёлой сочетанной травмой, имеющих подземный стаж работы 10 и более лет, путем оптимизации методов респираторной поддержки, на основе изучения у них особенностей газообмена и механических свойств легких при остром респираторном дистресс-синдроме.
Задачи исследования
1. Изучить газообмен и механические свойства легких при остром респираторном дистресс-синдроме у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, имеющих подземный стаж работы 10 и более лет, в условиях искусственной вентиляции легких с управляемым давлением.
2. Изучить газообмен и механические свойства легких при остром респираторном дистресс-синдроме у пострадавших не имеющих подземного стажа работы, в режиме вентиляции с управляемым давлением.
3. Определить особенности течения острого респираторного дистресс-синдрома у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой.
4. Обосновать и разработать методы дифференцированной респираторной поддержки при остром респираторном дистресс-синдроме у шахтёров с тяжёлой сочетанной травмой.
Научная новизна
Впервые выявлено, что, у травмированных шахтеров восстановление газообмена и механических свойств легких при остром респираторном дистресс-синдроме происходит в более поздние сроки, а переход в тяжелые формы на 19,6% больше, чем у пострадавших, не имеющих подземного стажа работы. Впервые доказано, что у шахтеров при остром респираторном дистресс-синдроме оптимальным вариантом респираторной поддержки является режим с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема (VV+), при котором восстановление газообмена и механических свойств легких происходит на 3-е суток раньше в сравнении с ИВЛ в режиме с управляемым давлением.
Впервые разработан алгоритм респираторной поддержки у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом.
Практическая- значимость
Полученные результаты исследования позволили улучшить качество лечения пострадавших шахтеров с тяжелой сочетаннои травмой, осложнённой ОРДС, за счет оптимизации методов респираторной поддержки в виде адаптивного режима ИВЛ с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема. Разработанный алгоритм респираторной поддержки позволил снизить длительность ИВЛ при остром респираторном дистресс-синдроме, уменьшить частоту развития легочных осложнений на 27,4% и сократить сроки пребывания на реанимационной койке шахтеров, имеющих подземный стаж работы 10 и более лет.
Положения, выносимые на защиту
1. У шахтёров с тяжелой травмой при 1-ой и П-ой стадиях острого респираторного дистресс-синдрома восстановление газообмена происходит на 2-е суток позже, а при III, IV-ой — на 3-е суток, в сравнении с пострадавшими без подземного стажа работы.
2. Механические свойства легких у травмированных шахтеров с 1-ой стадией ОРДС восстанавливаются на 6 суток позже, а при П-ой и III IV-ой — на семь, в сравнении с пострадавшими не имеющими подземного стажа работы.
Практическая реализация результатов работы
Разработанная методика респираторной поддержки в режиме с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема (VV+) используется при лечении шахтёров с тяжёлой сочетанной травмой в отделении общей реанимации филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН и отделении реанимации комбинированной и сочетанной; шахтной травмы на базе МЛПУ «ГКБ № 1» г. Новокузнецка. Результаты диссертационной работы используются при подготовке врачей-курсантов на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Новокузнецкого ГИУВа Росздрава», а также при чтении; лекций курсантам сертификационных циклов ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН и, студентам кафедры анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов- исследования, 2-х глав результатов собственных исследований заключения, выводов,, практических рекомендаций, приложения и списка литературы.; Материалыдиссертации шзложенына 150 страницах машинописного текста, содержат 22 таблицы и: 24? рисунка. Список, литературы включает 127 отечественных и 55 иностранных источников;
Весь материал, представленный в диссертации, получен и проанализирован автором лично.
Патогенез,! клинические проявления и диагностика острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме
Общепринятого определения термина «острая дыхательная недостаточность» (ОДН) не существует, хотя серьезных разногласий между специалистамив понимании самой сути этого синдрома нет.г В: основе ОДН лежит остро: развивающееся несоответствие уровня легочного газообмена (внешнего дыхания) метаболическим потребностям организма/ [22, 39, 42, 50, 54,,105; П8, 119; 127].
ОДН не обязательно проявляется серьезными изменениями газового состава! крови (гипоксемией и/или гиперкапнией) [35; 42, 54", 68;. Г13]. Некоторое время относительно «нормальный» газовый состав поддерживается за счет напряженной работы; системы внешнего дыхания, в частности дыхательных мышц. Понимание данного факта позволяет своевременно начать интенсивную респираторную терапию (например, ИВЛ), не дожидаясь истощения компенсаторных механизмов внешней вентиляции, ослабления дыхательных мышц.
Острый респираторный; дистресс-синдром (ОРДС) является частым осложнением тяжелойсочетанной травмы. [32, 37, 40, 44, 58, 69, 74, 82, 87, 116, 124, 155, 170]; Вместе с тем; далеко не все проявления острой дыхательной недостаточности при? сочетанной: травме обусловлены- РДЄ. . Но данным литератур. [91,131] острый- респираторный» дистресс-синдром составляет лишь около 25% всех проявлений острого повреждения легких [79,91,170].
Следует признать, что данные о частоте развития ОРДС при различных нозологических формах достаточно противоречивы [42, 134,
145]. Летальность при ОПЛ/ОРДС остается высокой и варьирует от 32,5% до 70% [21, 156, 173, 177, 180]. Эти данные подтверждены мета-анализом: средняя летальность у людей с ОРДС (1967-1995 г.г.) составляла 55±22% (17 исследований, 419 пациентов при Pa02/Fi02 = 61±17 мм.рт.ст.) [178]. В последние годы подобные данные не публиковались, а в России исследования I степени доказательности не проводились.
Основными причинами смерти при ОРДС являются следующие: сепсис с синдромом полиорганной недостаточности (СПОН) - 49%, прогрессирование легочного повреждения - 16%, сердечные повреждения и аритмии - 15%, неврологические расстройства -10% и прочие причины - 8% [156].
Тяжелая сочетанная травма в сочетании с острой массивной кровопотереи является одной из главных причин ОРДС [54, 81, 82, 87, 89, 92, 93, 98, 99, 104, 146, 180]. Считается, что в среднем у 25 % больных с массивной кровопотереи и тяжелой неторакальной травмой после выведения их из шока развивается ОРДС [44, 77, 81].
К основным патологическим процессам, лежащим в основе формирования ОРДС при тяжелой сочетанной травме относятся: 1. эмболия микрососудов легких [45]. 2. тромбообразование в микрососудах легких [158]. Формирование и усугубление гипоксии смешанного типа (циркуляторная и гемическая в сочетании с нарушением газообмена в легких) [80]. Генерализация неспецифической воспалительной реакции, выработка биологически активных веществ [4, 157]. 3. накопление внесосудистой воды в легких [81].
Основными факторами риска для возникновения ОРДС являются: 1. все виды гиповолемического шока — длительное сохранение систолического АД на уровне ниже 80 мм рт. ст. [80, 171]. Множественные переломы (более 2 трубчатых костей), часто сопровождающиеся жировой эмболией. 2. нерациональный выбор темпа и состава инфузионно-трансфузионной терапии [12].
Развитие острого респираторного дистресс-синдрома происходит параллельно динамике основного нозологического заболевания. ОРДС представляет собой синдром, возникающий вследствие поражения нереспираторных функций легких, поэтому его патогенез неотделим от патогенеза критических состояний на фоне которых он развивается.
Клиническая картина респираторного дистресс-синдрома (диспноэ, тахипноэ, цианоз, ригидные легкие, диффузная альвеолярная инфильтрация на рентгенограмме ОГК) впервые была описана D.G. Ashbaugh et al. (1967).
В настоящее время клинические проявления острого респираторного дистресс-синдрома широко описаны в литературе: 1) наличие латентного периода от 12 до 24 часов, 2) прогрессирующее диспноэ (тахипноэ в сочетании с гипервентиляцией), 3) жесткое дыхание, разнокалиберные хрипы в легких, 4) прогрессирующая рефрактерная артериальная гипоксемия (Ра02 55 мм.рт.ст, при FiO2 0,5), 5) бледность, землистость кожных покровов, повышенное потоотделение, снижение периферической температуры, 6) кровоточивость тканей, 7) тахикардия и артериальная гипотензия, 8) сонливость, возбуждение или беспокойство больного, 9) нарастание двусторонней инфильтрации легких на рентгенограмме ОГК [16, 147].
Эти признаки не являются строго специфичными только для ОРДС, что может привести к диагностическим ошибкам. Кроме того, выявление отдельных симптомов патологического процесса без учета динамики его развития и изменения клинической картины во времени не имеет большого практического значения [45].
Необходимость градации тяжести состояния больного и конкретизации патологических проявлений при ОРДС была отмечена еще F.D. Moore et al. в 1969 году. Moore, а за ним и другие авторы [4, 12, 26, 29, 31, 53, 100] описали четыре стадии ОРДС: 1-я стадия повреждения, П-я стадия умеренной дыхательной недостаточности, Ш-я стадия прогрессирующей дыхательной недостаточности и IV-я терминальная.
Характеристика шахтеров основной группы с тяжелой сочетанной травмой, осложненной ОРДС, получавших респираторную поддержку в режиме с управляемым давлением
В основную группу были включены 34 травмированных шахтера с подземным стажем работы 10 и более лет, в среднем 19;8±5,1 г. Средний возраст пострадавших в этой группе составлял 40,4±3,7 лет.
Среди пострадавших шахтёров проходчиков было 13 (38 2%); горнорабочих очистного забоя 9 s (26;6%); электрослесареш 5 (14 7%); машинистов; горно-выемочных машин 3 (8;8%); горных монтажников 3 (8 8%); горный мастер 1 (2,9%);. В этой группе вшіахте травму получили 11 (32,4%) человек, из них при обрушении пород и угля — 3 (8,8 %), поражении средствами рельсового и конвейерного транспорта — 4 (11,8 %), горными машинами и механизмами 4 (11,8 %) человека. Остальные 23 (67,6 %) пострадавших основной группы получили травму вне шахты. В автотранспортной аварии 18 (52,9%) человек; кататравма у 4 (11,8%); у 1-го (2,9%) пострадавшего механизм травмы выяснить не удалось. По локализации травматических повреждений пострадавшие были распределены следующим образом: скелетная травма + тупая травма живота с повреждением внутренних органов 14 (41,2%) человек; скелетная травма + тупая травма грудной клетки с повреждением внутренних органов 4 (11,8%); обширная скелетная травма + легкая ЧМТ 9 (26,4%); скелетная травма + закрытая тупая травма брюшной и грудной полости с повреждением внутренних органов 7 (20,6%).
Оценка по шкале APACHE II пострадавших шахтеров основной группы при поступлении в ОРИТ в среднем составила 21,9±0,7 баллов, а значение ISS - 46,3±1,8 баллов соответственно (рис. 1).
Тяжелая сочетанная травма у этой группы пострадавших в разные сроки посттравматического периода осложнилась развитием острой дыхательной недостаточности в виде ОРДС различной степени тяжести.
В этой группе в раннем посттравматическом периоде проводились различные оперативные вмешательства 24 шахтерам (70,6%). Необходимо заметить, что у всех шахтёров, получивших тяжелую сочетанную травму в шахте, отмечалось загрязнение краёв раны угольно-породной пылью.
В группу сравнения (43 человека) включены пострадавшие мужского пола с тяжелой сочетанной травмой, не имеющие контакта с вредными факторами производства, встречающимися- на угольной шахте. Средний возраст пострадавших в этой подгруппе составил 39,8±5,5 лет.
По профессиональной принадлежности это были водители, строители, представители интеллигенции, а также неработающие лица. По механизму травмы пострадавшие контрольной группы были распределены следующим образом: в автомобильной аварии травмировались 29 (67,4 %) человек, в результате кататравмы - 12 (27,9 %), у 2 (4,7 %) пострадавших механизм травмы выяснить не удалось. По локализации травматических повреждений: скелетная + тупая травма живота с повреждением внутренних органов - 18 человек (41,8%); скелетная + тупая травма грудной клетки с повреждением внутренних органов — 5 (11,6%); обширная скелетная + легкая/средняя ЧМТ - 12 (27,9%); скелетная + закрытая тупая травма брюшной и грудной- полости с повреждением внутренних органов — 8 (18,6%).
Пострадавших группы сравнения при, поступлении в отделение реанимации оценивали по шкалам APACHE II и ISS, что в среднем составило 21,5±0,6 и 44,9±1,7 баллов соответственно (рис. 2).
У пострадавших данной группы в раннем посттравматическом периоде развилась острая дыхательная недостаточность, в виде острого респираторного дистресс-синдрома различной степени тяжести.
Респираторная поддержка этой группы пациентов проводилась в режиме (S)PCV в соответствии с концепцией «безопасной ИВ Л». Оперативное лечение в данной группе проведено 33 (68,8%) пострадавшим под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз).
С целью оптимизации респираторной поддержки у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой осложненной ОРДС различной степени тяжести нами была выделена группа вмешательства, в которую вошли 29 травмированных шахтера, с подземным стажем работы 10 и более лет, в среднем 17,5±4,7 г. При этом средний возраст пострадавших горнорабочих на момент травмы составлял 38,4±3,8 года. Условия труда в данной группе; были подобны условиям труда пострадавших основной группы.
Среди исследуемых этой группы проходчиков было 11(37,9%) человек; горнорабочих очистного забоя 8 (27,6%); электромонтеров 5 (17,3%); машинистов горно-выемочных машин 3 (10,3%); горных монтажников 2 (6,9%). В этой группе получили травму в шахте — 9 (31,0%) человек, из них при обрушении пород и угля 2 (6,9%), поражении средствами рельсового и конвейерного транспорта 3 (10,3%), горными машинами и механизмами 4 (13,8 %) человек. Остальные 20 (69,0- %) пострадавших группы вмешательства получили травму вне шахты. В автотранспортной аварии 17 (58,7 %) человек; вследствие кататравмы 3 (10,3 %). По локализации травматических повреждений пострадавшие были распределены следующим образом: скелетная + тупая травма живота с повреждением внутренних органов отмечалась у 9» (31,1%) пострадавших; скелетная + тупая травма грудной клетки с повреждением внутренних органов - 3 (10,3%); обширная скелетная травма + легкая/средняя ЧМТ — 11 (37,8%); скелетная + закрытая тупая травма брюшной и грудной полости с повреждением внутренних органов 6 (20,8%) случаев.
У 7 (24,1%) пациентов, имело место нарушение сознания с оценкой по шкале ком Глазго от 14 до 9 баллов, это были пострадавшие с лёгкой и средней степенью тяжести ЧМТ. В 6 случаях у пострадавших этой группы выявлен и подтвержден эндоскопически аспирационный синдром.
Динамика параметров вентиляции и механических свойств легких при разных стадиях ОРДС у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, в условиях ИВЛ в режиме с управляемым давлением
К началу исследования после коррекции грубых волемических, электролитных, метаболических нарушений и ликвидации критической-анемии, проводилась.оптимизация параметров респираторной поддержки, в режиме с управляемым давлением соответственно концепции «безопасной ИВЛ», которая обеспечивала достаточную экскурсию грудной клетки и аускультативное проведение дыхательных шумов в легких, а также позволяла добиваться достаточной (Sa02 93%, РаОг 70 мм.рт.ст.) оксигенации. Параметры вентиляции, применяемые при респираторной поддержке у травмированных шахтеров с ОРДС, находились в следующих пределам: пиковое давление в дыхательных путях (Ррнлк) 18-35 см.вод.ст.; положительное давление в конце выдоха (PEEP) 5-15 см.вод.ст.; соотношение вдоха к выдоху (1:Е) 1:1,5—1:1 или время вдоха (Ti=1.5—2.5 с); реальный дыхательный объем (VTE) 6-9мл/кг; среднее давление в дыхательных путях (Pmean) 9-18 см.вод.ст.; частота дыхания (f) 14-22 в мин; фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси (F1O2) 0;4—1,0 и зависили от стадии острого респираторного дистресс-синдрома. «Оптимизацию» величины положительного давления конца выдоха (PEEP), проводили по петле объем/давление (VT/Paw).
После анализа клинико-лабораторных данных, в том числе газообмена и механических свойств легких, в первые двое суток раннего посттравматического периода у пострадавших шахтеров основной группы выявлена реализация тяжести острого респираторного дистресс-синдрома в виде 1-ой стадии у 6 (17,6%), П-ой стадии 13(38,3%), Ш-ей стадии у 12 (35,3%), IV-ой стадии у 3 (8,8%). Степень повреждения легких у этой группы пациентов-no шкале Murray составляла в среднем 2,9±0,4 балла, что соответствовало I-IV-ой стадиям ОРДС. Учитывая малое количество клинических наблюдений с IV-ой стадией ОРДС, анализ показателей газообмена и механических свойств, лёгких у пострадавших IV-ой стадии проводился совместно с Ш-ей стадией.
После подбора -оптимальных параметров ИВЛ для длительной респираторной поддержки в режиме с контролем давления (PCV), проводилась дальнейшая оценка изменений газообмена, механических свойств легких и респираторного паттерна на этапах интенсивной терапии ОРДС у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой.
В первые сутки респираторной поддержки у травмированных шахтеров частота дыхательных циклов (f, дых/мин.), необходимая для поддержания РаС02 на уровне 30-38 мм.рт.ст. при ОРДС 1-П-ой стадии была в пределах 14,5±0,5 и 16,5±0,5 , а при увеличении степени тяжести ОРДС III,IV-ofi стадии возрастала до 18,5±0,5 и 20,5±0,5 соответственно (р 0,05). Доставка в дыхательные пути необходимого объёма, обеспечивающего удовлетворительную экскурсию грудной клетки и проведение дыхательных шумов, достигалась разными уровнями пикового давления на вдохе (Ppeak) в соответствии с концепцией «безопасной ИВЛ». Так, при ОРДС 1-ой стадии средний уровень Ppeak составлял 22,5±0,6, при П-ой и Ш,ГУ-ой стадиях он был выше на 12% (25,7±0,9см.вод.ст.) и 30,6% (З 2,4± 1,1 см.вод.ст.), р 0,05 (рис. 4) Для предупреждения альвеолярного коллапса на выдохе и увеличения функциональной остаточной емкости легких при ОРДС 1-ой стадии оказалось достаточным использование положительного давления конца выдоха (PEEP) равного 7,8±0,9, тогда как при ОРДС И-ой стадии, требовалось PEEP 10,2±0,5 см.вод.ст., а при III,IV-ой стадии 13,8±0,8 см.вод.ст., соответственно, р 0,05 (рис. 6). Достоверное различие пикового давление вдоха и PEEP, в зависимости от стадии ОРДС, приводили к достоверным изменениям среднего давления в дыхательных путях (рис. 5).
Динамика параметров вентиляции и механических свойств легких при разных стадиях ОРДС у шахтеров в условиях искусственной вентиляции в режиме с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема
После подбора оптимальных параметров ИВЛ для длительной респираторной поддержки в режиме с контролем давления (VV±), проводилась дальнейшая оценка изменений газообмена, механических свойств легких и респираторного паттерна на этапах интенсивной терапии ОРДС у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой в группе вмешательства. Тяжесть состояния пострадавших группы вмешательства при поступлении в отделение реанимации, была идентична шахтерам основной группы. У пострадавших группы вмешательства в раннем посттравматическом периоде развилась острая дыхательная недостаточность рестриктивного характера, с реализацией в ОРДС различных стадий и требующая проведения длительной искусственной вентиляции легких.
После анализа клинико-лабораторных данных, в том числе газообмена и механических свойств легких, в первые двое суток раннего посттравматического периода у пострадавших шахтеров группы вмешательства выявлена реализация тяжести острого респираторного дистресс-синдрома в виде 1-ой стадии у 7 (24,1%), П-ой стадии 11(37,9%), Ш-ей стадии 9 (31,0%), IV-ой стадии 2 (6,9%). Степень повреждения легких у этой группы пациентов по шкале Murray составляла в среднем 2,9+0,4 балла, что соответствовало I-IV-ой стадиям ОРДС.
В первые сутки респираторной поддержки у травмированных шахтеров частота дыхательных циклов (f, дых/мин.), необходимая для поддержания РаСОг на уровне 30-38 мм.рт.ст. при ОРДС I - И-ой стадии была в пределах 14—16 дых/мин, а при увеличении степени тяжести ОРДС 111,1 V-ой стадии возрастала до 18-20 дых/мин соответственно. Доставка в дыхательные пути необходимого объёма, обеспечивающего удовлетворительную экскурсию грудной клетки и проведение дыхательных шумов, достигалась разными уровнями пикового давления на вдохе (Рреак) в соответствии с концепцией «безопасной ИВ Л» (рис. 15).
Так, при ОРДС 1-ой стадии средний уровень Ppeak составлял 22,1±1,1; при И-ой и ШДУ-ой стадиях он был выше на 12,4% (25,2±0,7см.вод.ст.) и 30,3% (31,7±1,Зсм.вод.ст.), р 0,05 (рис. 15). Для предупреждения альвеолярного коллапса на выдохе и увеличения функциональной остаточной емкости легких при ОРДС 1-ой стадии оказалось достаточным использование положительного давления в конце выдоха ( PEEP) равного 8,0±0,8, тогда как при ОРДС П-ой стадии, требовалось PEEP 10,6±0,7см.вод.ст., а при ШДУ-ой стадии 12,8±0,9 см.вод.ст., соответственно, р 0,05 (рис. 17). Достоверное различие пикового давления вдоха и PEEP, в зависимости от стадии ОРДС, приводили к достоверным изменениям среднего давления в дыхательных путях (рис. 16), р 0,05.
Статический торако-пульмональный комплайнс (Cst) у шахтёров с ШДУ-ой стадией ОРДС после начала респираторной поддержки составлял в среднем 28,4± 1,5 мл/см.вод.ст., что на 11,6% ниже, чем при ОРДС И-ой стадии и на 23,3% ниже; чем в 1-ой1 стадии, р 0,05 (табл. 14,15,16). Сопротивление дыхательных путей (Raw) также отличается при разных стадиях ОРДС (табл. 14, 15, 16).
К третьим суткам проведения ИВЛ у пострадавших шахтёров с ОРДС 1-ой стадии- Gst удалось увеличить на 6.;9%(38 7±1Цмл./см;вод.стф от исходного уровня (табл. 16« ):ДЛЯІ доставки в дыхательные пути обьёма в среднем равного 8;5±0,5 мл./кг. требовался Рреак=21ї,5±0;8 см.вод.ст., РЕЕР=7,1±0;9 см.вод.ст., а уровень, среднего давления 11,0±0,7см.вод.ст. (рис. 15; 16, 17).
При ОРДС П-ой стадии; торако-пульмональный комплайнс к третьим суткам повышался от исходного на 7,8%: (З4 ,8±1,3 мл/см.вод.ст.),к пятым суткам на 18,4%(39;3±1,5 мл./см.вод.ст.),а к моменту перевода на впомогательную вентиляцию (9—12 сутки)! на 30,7-34,4%(46,»3±Г,7 мл/см:вод.ст - 48;9±1,6мл/см:вод.ст.) соответственно от исходного (р 0;05) (табл. 16). ;..:
У травмированныхшахтеров; С:. ІЩІУ-ОШ стадией;.ОРДЄ торако-пульмональный комплайнс к; третьим суткам, увеличивался;; на; 9;6% (31,4±1,3 мл/см.вод.ст.) и, лишь, к 7-9 суткам в среднем был достоверно выше на 28,8-33;,2% (39,7±1,5 мл/см.вод.ст. и- 42,5±1,2 мл/см.вод.ст.); от исходного (р 0,05). Параллельно увеличению Cst, наблюдалось снижение сопротивления дыхательных путей (Raw) от исходного- (18,1±0,4 см.вод.ст./л./с), к третьим суткам на 13,3% (15,7±0,6 см.вод.ст./л./с), к пятым на 29,3% (р 0,05) и к 12 суткам на 47,6% (р 0,05), (табл. 16).
Таким образом, у пострадавших группы вмешательства с тяжелой сочетаннои травмой, в зависимости от тяжести острого респираторного дистресс-синдрома требовались различные параметры респираторной поддержки, что было связано с различной степенью изменений механических свойств легких.
![Особенности состояния системы гемостаза у шахтеров при тяжелой черепно-мозговой травме [Электронный ресурс]](/i/i/4460/189798.png "Особенности состояния системы гемостаза у шахтеров при тяжелой черепно-мозговой травме [Электронный ресурс] Ситников Павел Геннадьевич")
