Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение острого респираторного дистресс-синдрома (обзор литературы) 15
1.1. Современные представления о развитии острого респираторного дистресс синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой 15
1.1.1. Этиология и патогенез развития острого респираторного дистресс синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой 15
1.1.2 Клиника, диагностика острого респираторного дистресс-синдрома 31
1.1.3. Профилактика и лечение острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой 38
1.2. Патогенез развития гнойно-септических осложнений у больных с тяжелой сочетанной травмой 53
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 61
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 61
2.2. Методы диагностики острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой 71
2.3. Интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме 78
ГЛАВА 3. Результаты исследования больных с тяжелой сочетанной травмой группы сравнения 85
3.1. Характеристика системной гемодинамики у больных с тяжелой сочетанной травмой группы сравнения 85
3.2. Динамика белков «острой фазы», продуктов липопероксидационного статуса и компонентов липидного обмена (Х-ЛПОНП, ТАГ, липазы) у больных с тяжелой сочетанной травмой 93
3.3. Характеристика нарушений основных звеньев гемостаза у больных с тяжелой сочетанной травмой группы сравнения 107
3.4. Динамика нарушений газообмена и транспорта кислорода у больных с тяжелой сочетанной травмой группы сравнения 117
3.5. Клинико-лабораторные критерии развития острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой 130
ГЛАВА 4. Результаты исследования больных с тяжелой сочетанной травмой основной группы 139
4.1. Сравнительный анализ системной гемодинамики у больных с тяжелой сочетанной травмой основной группы 139
4.2. Сравнительный анализ динамики белков «острой фазы», продуктов липопероксидационного статуса и компонентов липидного обмена (Х-ЛПОНП, ТАГ, липазы) у больных с тяжелой сочетанной травмой основной группы... 145
4.3. Сравнительный анализ нарушений основных звеньев гемостаза у больных основной группы с тяжелой сочетанной травмой 165
4.4. Сравнительный анализ нарушений газообмена и транспорта кислорода у больных с тяжелой сочетанной травмой основной группы 172
ГЛАВА 5. Сравнительный анализ развития острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой в группах исследования 188
Глава 6. Варианты острого респираторного дистресс-синдрома и характер гнойно-септических осложнений ... 204
Заключение 220
Выводы 229
Практические рекомендации 233
Список литературы 2
- Этиология и патогенез развития острого респираторного дистресс синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой
- Методы диагностики острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой
- Динамика белков «острой фазы», продуктов липопероксидационного статуса и компонентов липидного обмена (Х-ЛПОНП, ТАГ, липазы) у больных с тяжелой сочетанной травмой
- Сравнительный анализ нарушений газообмена и транспорта кислорода у больных с тяжелой сочетанной травмой основной группы
Введение к работе
Актуальность исследования
За два последних десятилетия проблема интенсивной терапии больных с тяжелой сочетанной травмой приобрела медико-социальное значение, что обусловлено как высокой летальностью, так и инвалидизацией в основном лиц трудоспособного возраста (Власенко А.В. и соавт., 2009; Taylor B.S. et al., 2006). По данным ряда зарубежных авторов, внутрибольничная летальность при тяжелой сочетанной травме варьирует от 14 до 25% (Utter G. H. et al., 2006; Nijboer J. M. et al., 2007; Obalum D. C. et al., 2008), а согласно данным российских авторов – от 18 до 40% (Ермолов А.С. и соавт., 2006; Власенко А.В. и соавт., 2009).
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является наиболее частым осложнением тяжелой сочетанной травмы (Киров М.Ю. и соавт., 2004; Мороз В.В. и соавт., 2007 и 2009; Bernard G.R. et al., 1994). Критерии диагностики острого повреждения легких (ОПЛ), принятые в 1992 году на Согласительной Евро–Американской конференции оказались весьма спорными (Мороз В.В. и соавт., 2007 и 2009; Власенко А.В. и соавт., 2009; Кузовлев А.Н. и соавт., 2009). В связи с чем, большинство отечественных исследователей считают ОПЛ фазой единого процесса ОРДС (Рябов Г.А., 1988; Киров М.Ю. и соавт., 2004; Васильев В.Ю., 2007; Мороз В.В. и соавт., 2007 и 2009). Связано это с тем, что появились новые технологии, позволяющие диагностировать ранние стадии нарушений функции легких. В частности, на основании показателей транспульмональной термодилюции возможна оценка содержания внесосудистой воды в легких (ВСВЛ) и определение индекса проницаемости сосудов легких. Как показывают исследования, при тяжелой сочетанной травме уже через 6-8 часов у пострадавших содержание ВСВЛ превышает физиологические значения, в то время как рентгенологические признаки ОПЛ в этот период не выявляются (Мороз В.В. и соавт., 2005; Мороз В.В. и соавт., 2006; Васильев В.Ю. и соавт., 2007; Мороз В.В. и соавт., 2009). Морфологические признаки интерстициального и альвеолярного отека регистрируются уже через 2-3 часа после травмы (Голубев А.М. и соавт., 2005). Однако с учетом того факта, что накопление внесосудистой воды в легких при ОРДС является значимым, но не единственным компонентом патогенеза ОРДС, данное явление следует рассматривать в комплексе с другими диагностическим критериями (Мороз В.В. и соавт., 2009; Sakka G. et al., 2002; Martin G.S. et al., 2005; Saheed K. et al., 2007; Berkowitz D.M. et al., 2008).
Основными причинами развития ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой являются: нарушения основных звеньях системы гемостаза, микроциркуляции, повреждение эндотелия реактантами свободно-радикального окисления, инактивация сурфактанта с нарушением механики легких, нерациональная инфузионно-трансфузионная терапия, присоединение легочных и внелегочных, системных и локальных гнойно-септических осложнений, вентилятор-индуцированные повреждения (Грицан А.И. и соавт., 2002; Куклин В.Н. и соавт., 2003; Robriquet L. et al., 2006). Повреждение аэро-гематического барьера приводит к увеличению проницаемости, накоплению внесосудистой жидкости и альбумина с формированием некардиогенного отека легких (Николаенко Э.М. и соавт, 1986; Киров М.Ю. и соавт., 2003; Мороз В.В. и соавт., 2006).
При тяжелой сочетанной травме одним из компонентов патогенеза ОРДС являются расстройства липидного обмена и жировая эмболия, которая обнаруживается при патоморфологическом исследовании у каждого второго погибшего в раннем посттравматическом периоде (Пащук А.Ю., 1984; Сальников Д.И. и соавт., 1989; Guenter C.A. et al., 1981; Peltier L.F., 1984; Taylor B.S. et al., 2006). Однако прижизненная диагностика данного клинического и лабораторного феномена далека от совершенства, что диктует целесообразность включения определения дислипидемии в комплекс интенсивного наблюдения и лечения больных с тяжелой сочетанной травмой.
Несмотря на большое количество исследований и совершенствование медицинских технологий, своевременная и правильная диагностика ОРДС остается сложной клинической проблемой. Это подтверждает тот факт, что летальность при развитии ОРДС остается очень высокой, в зависимости от степени тяжести повреждения легких составляет 22-74% (Власенко А.В. и соавт., 2009; Goss C.H. et al., 2003).
Существующие на сегодняшний день клинико-лабораторные и инструментальные способы диагностики ОРДС не удовлетворяют тем, что исследуются группы больных геторогенные по своему нозологическому составу. Отсутствие специфических клинико-лабораторных критериев диагностики ОРДС при тяжелой сочетанной травме препятствует разработке патогенетически обоснованных способов лечения этого синдрома, тогда как своевременное дифференцированное проведение мероприятий способно предотвратить критическое снижение тканевой перфузии и оксигенации, развитие полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, летального исхода.
С этой точки зрения, перспективным направлением является разработка специфических клинико-лабораторных критериев диагностики, дифференцированного подхода к профилактике и лечению ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой, что и определяет актуальность решаемой проблемы и цель настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с тяжелой сочетанной травмой путем разработки дифференцированного подхода к диагностике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома.
Задачи исследования
-
Изучить сопряженность изменений показателей системной гемодинамики, газообменной функции легких, транспорта кислорода и оксигенации тканей при развитии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от тяжести травматического шока.
-
Изучить особенности изменений показателей основных звеньев системы гемостаза, белков «острой фазы», липидного и липопероксидационного статуса при развитии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от тяжести травматического шока.
-
Оценить прогностическую значимость изменений основных показателей системной гемодинамики, гемостаза и метаболизма при развитии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой.
-
Определить клинико-лабораторные варианты развития острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме.
-
Оценить влияние традиционной терапии тяжелой сочетанной травмы на развитие различных клинико-лабораторных вариантов острого респираторного дистресс-синдрома в зависимости от тяжести травматического шока.
-
Провести сравнительный анализ развития гнойно-септических осложнений у больных с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от клинико-лабораторного варианта острого респираторного дистресс-синдрома.
-
Разработать и оценить эффективность дифференцированной диагностики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме.
Научная новизна
Установлено, что развитие острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой обусловлено изменениями кровообращения и транспорта кислорода, которые зависят от тяжести травматического шока. При I степени тяжести травматического шока развивается гипердинамический тип кровообращения, при котором, несмотря на снижение индекса оксигенации, обеспечивается адекватный метаболическим потребностям тканей транспорт кислорода. При II и III степени тяжести травматического шока развивается гиподинамический тип кровообращения, что сопровождается снижением эффективности оксигенации и ассоциируется с прогрессированием клинической и лабораторной картины острого респираторного дистресс-синдрома.
Установлено, что увеличение концентрации белков «острой фазы», продуктов липопероксидации, дисбаланс липидных компонентов плазмы крови, нарушения основных звеньев системы гемостаза зависят от тяжести травматического шока и являются прогностически неблагоприятными критериями развития острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой.
Впервые выделены клинико-лабораторные варианты острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой. Компенсированный вариант ОРДС характеризуется развитием гипердинамического типа кровообращения, умеренной гиперкоагуляцией и индексом оксигенации 300-250; субкомпенсированный – характеризуется развитием гиподинамического типа кровообращения, соответствующими изменениями липидного и липопероксидационного статуса, основных звеньев гемостаза, белков «острой фазы» и снижением индекса оксигенации 250-200; декомпенсированный – характеризуется развитием гиподинамического типа кровообращения, соответствующими изменениями липидного и липопероксидационного статуса, основных звеньев гемостаза, белков «острой фазы», снижением индекса оксигенации менее 200, что сопровождается развитием в 100% наблюдений клиникой дыхательной недостаточности и характерной рентгенологической картиной.
Показано, что частота и тяжесть развития гнойно-септических осложнений зависит от клинико-лабораторного варианта острого респираторного дистресс-синдрома. При компенсированном варианте гнойный эндобронхит развивается в 33,3% случаев, пневмония – в 16,7%, уроинфекция – в 8,3%%; при субкомпенсированном варианте гнойный эндобронхит – в 82,4% случаев, пневмония – в 58,8%, уроинфекция – в 17,6%; при декомпенсированном варианте гнойный эндобронхит – в 100% случаев, пневмония – в 80,9%, уроинфекция – в 33,3%.
Впервые разработан и клинически апробирован дифференцированный подход к диагностике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме, позволяющий снизить частоту развития декомпенсированного варианта ОРДС на 6,5%, в том числе среди пострадавших с III степенью травматического шока на 15,8%; уменьшить длительность проведения ИВЛ: с I степенью травматического шока – на 38,5%, со II степенью травматического шока – на 25,5% и с III степенью травматического шока – на 13,1%; пребывание пострадавших в отделении реанимации – на 32,6%, 21,5% и 12,6% соответственно; снизить общую летальность на 6,7%, а у пострадавших со II и III степенью травматического шока – на 5% и 17% соответственно.
Теоретическая и практическая значимость работы
Установленные особенности изменений показателей нарушения кровообращения, оксигенации и транспорта кислорода к тканям, белков «острой фазы», липидов плазмы крови, липопероксидации, основных звеньев системы гемостаза углубляют представления о механизмах развития и клинико-лабораторных проявлениях острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме.
Разработан оптимальный набор диагностических критериев острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой, позволяющий выделить три клинико-лабораторных варианта его течения, что является обоснованием для проведения дифференцированного интенсивного лечения.
Разработан протокол эндобронхиального введения сурфактанта в комплексной интенсивной терапии ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой. Применение сурфактанта в качестве нереспираторной терапии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой позволяет достоверно улучшить газообмен в легких при субкомпенсированном клинико-лабораторном варианте ОРДС.
Разработаны показания для проведения плазмафереза у больных с тяжелой сочетанной травмой, осложненной ОРДС.
Разработанный дифференцированный подход к лечению острого респираторного дистресс-синдрома с учетом его клинико-лабораторного варианта (основанный на инфузионной терапии с использованием гидроксиэтилированных крахмалов II и III поколений, эндобронхиальном введении экзогенного сурфактанта, дифференцированном подходе к коррекции нарушений основных звеньев гемостаза), позволил снизить частоту развития декомпенсированных вариантов ОРДС со II степенью травматического шока на 3%, с III степенью – на 15,8%; частоту и тяжесть гнойно-септических осложнений; длительность проведения ИВЛ; среднее пребывание в отделении реанимации; летальность.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме зависит от тяжести травматического шока и типа кровообращения, определяющих частоту и тяжесть его клинико-лабораторных проявлений.
2. Совокупность изменений основных показателей системной гемодинамики, оксигенации тканей, гемостаза и метаболизма позволяют выделить три клинико-лабораторных варианта развития острого респираторного дистресс-синдрома – компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.
3. Традиционные методы коррекции изменений системной гемодинамики, оксигенации тканей, гемостаза и метаболизма при тяжелой сочетанной травме не всегда позволяют ограничить частоту и тяжесть развития острого респираторного дистресс-синдрома, не зависимо от степени тяжести травматического шока.
4. Частота и структура гнойно-септических осложнений при тяжелой сочетанной травме сопряжена с клинико-лабораторными вариантами острого респираторного дистресс-синдрома.
5. Дифференцированный подход к диагностике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме позволяет уменьшить частоту развития его декомпенсированного варианта, что способствует уменьшению количества гнойно-септических осложнений, органных дисфункций, длительности респираторной поддержки, времени интенсивного лечения в реанимации и, в конечном итоге, снизить общую летальность в среднем на 6,7%, а при III степени травматического шока – на 17%.
Практическая реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации МУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского» (г. Кемерово), МУЗ «ГКБ № 11» (г. Кемерово), Филиала УРАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (г. Новокузнецк). Основные результаты и положения диссертации включены в учебный процесс на кафедрах анестезиологии и реаниматологии и патологический физиологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава». Результаты работы использованы при написании методических рекомендаций для врачей «Интенсивная терапия тяжелой сочетанной травмы» (Кемерово, 2010); «Алгоритм диагностики синдрома острого повреждения легких» (Кемерово, 2010), утвержденных Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области.
Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на четвертой Российской конференции «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция» (Москва, 2005); второй Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Анапа, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005); международном симпозиуме «Острое повреждение легких, острый респираторный дистресс синдром, пневмонии при критических состояниях» (Прага, Чешская Республика, 2007); Всероссийской научной конференции с международным участием «Новые технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице» (Новокузнецк, 2008); VI межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Беломорский симпозиум III» (Архангельск, 2009); международном симпозиуме «Особенности различных форм острого повреждения легких» (Словакия, Пиештяны, 2009), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященного 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского (2009), на конференции с международным участием «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях» (Москва, 2010). Окончательная апробация была проведена на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУВПО КемГМА Росздрава и филиала УРАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А Неговского РАМН.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 80 таблицами и 94 рисунками. Библиография включает 359 источника литературы, в том числе 197 зарубежных.
Этиология и патогенез развития острого респираторного дистресс синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой
Инициирующими факторами легочного повреждения при травматическом шоке, являются фазовые нарушения кровообращения (периоды ишемии и реперфузии) на всех уровнях (системном, органном и тканевом) [ 16, 125, 135, 136, 154, 197]. Кровопотеря, гиповолемия, уменьшение сердечного выброса у пострадавших с шокогенной травмой приводят к системным нарушениям кровообращения и микроциркуляции. В легких наблюдается повышение тонуса артериол и венул, увеличение сосудистого сопротивления (ишемическая стадия). Потеря белка при кровопотери и проведение инфузионной терапии приводит к снижению коллоидно-осмотического давления плазмы крови. Таким образом, возникают условия для транссудации жидкости в просвет альвеол [76]. По мере прогрессирования процесса ишемическая стадия сменяется паралитической, что приводит к замедлению тока крови и агрегации ее форменных элементов в сосудах, микротромбозам, нарушениям проницаемости альвеолокапиллярных мембран, и, в конечном счете, к гипоксемии. Гипопефузия, ишемия, реперфузия ведут к существенным структурным и метаболическим нарушениям в эндотелии, альвеолярном и бронхиальном эпителии и т.д. [2, 56, 140].
При тяжелой сочетанной травме всегда возникает совокупность патологических процессов, взаимосвязанных между собой и приводящих к расстройствам всех систем организма и вторичным метаболическим нарушениям [109, 132, 152]. Несмотря на особенности клинической, морфологической, биохимической и функциональной картин разных форм травматической болезни, показано, что всякая травма сопровождается нарушением механизмов саморегуляции обменных процессов, которые могут быть более или менее выраженными, могут быть компенсированными и некомпенсированными, обратимыми и необратимыми [132, 156]. При этом в большой мере оказывается затронутой система гемостаза [177].
ДВС крови рассматривается в качестве одного из основных патологоанатомических признаков травматического шока. Усилению продукции клеточных и гуморальных факторов гемостаза при травматическом шоке способствуют повреждение тканей, кровопотеря, гипоксия, биологически активные вещества, антигены, иммунные комплексы, цитокины, компоненты активированного комплемента [13, 14, 15, 50, 146, 132, 134, 164, 176, 217, 237].
Время первичного (сосудисто-тромбоцитарного) гемостаза зависит от количества тромбоцитов и их функциональной активности. В процессе развития травматического шока количество циркулирующих тромбоцитов уменьшается. В механизме тромбоцитопении основное значение имеют: внутрисосудистая агрегация, вовлечение тромбоцитов в тромбообразование и внутрисосудистое свертывание крови и разрушение тромбоцитов [7]. Степень выраженности тромбоцитопении при травматическом шоке зависит от его тяжести и объема кровопотери. Выраженная тромбоцитопения в первые часы после травмы является предвестником последующего развития множественной дисфункции органов [93, 109, 114, 145, 230].
При шоке меняется не только количество тромбоцитов, но и их функциональная активность. Одним из проявлений этого является спонтанная внутрисосудистая агрегация тромбоцитов, индукторами которой являются адреналин, тромбоксан А2, выделяющийся из поврежденных эндотелиальных клеток [29, 30, 50, 55, 87, 230].
Первичный гемостаз зависит не только от тромбоцитов, но и от тромборезистентности сосудистой стенки. В условиях ацидоза и гипоксии уменьшается заряд эндотелия и создаются условия для адгезии тромбоцитов Клеточные элементы сосудистой стенки образуют ряд биологически активных веществ, которые определяют ее тромбогенный потенциал: тканевой тромбопластин, фактор Виллебранда, фактор активации тромбоцитов, эндотелии и др. Наряду с этим в стенке сосуда образуются простациклин, оксид азота, протеогликаны, активатор плазминогена, тромбомодулин, которые ингибируют агрегацию тромбоцитов, свертывания крови и активируют фибринолиз [50, 114, 115, 146, 159, 237].
Таким образом, при травматическом шоке, с одной стороны, имеются условия для тромбоза сосудов микроциркуляции (генерализованная активация и повреждение эндотелия, снижение тромборезистентности сосудов), а с другой - эффективность сосудисто-тромбоцитарного гемостаза снижена из-за тромбоцитопении и нарушения функциональной активности тромбоцитов [14, 15,29,30,55,134,146,237].
Множественные повреждения мягких тканей, нарушение целостности эндотелия сосудистой стенки при травматическом шоке ведут к выделению тканевого тромбопластина в кровь и активации внешнего пути свертывания крови. Важнейшая особенность ДВС крови - активация не только свертывающей системы, но и других плазменных протеолитических систем — фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемента. Происходит «гуморальный протеазный взрыв», в результате которого кровяное русло наполняется большим количеством продуктов белкового распада (простагландины, продукты и метаболиты перекисного окисления липидов, кинины) [14, 15, 29, 30, 33, 49, 50, 55, 134, 146, 217, 237].
В остром периоде травматической болезни многими исследованиями подтверждено снижение противосвертывающего потенциала крови в результате потребления физиологических антикоагулянтов антитромбина III и протеина С и повышение, особенно выраженное в первые сутки после травмы, комплекса тромбин-антитромбин. Динамика антитромбина III в крови коррелированна с интенсивностью процессов внутрисосудистой коагуляции. При уменьшении антитромбина III в крови до 60% развивается гипрекоагуляция, а при концентрации менее 50% возникает риск спонтанных тромбозов [49, 237].
Методы диагностики острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой
Сопоставление данных ИРГТ с основными способами измерения сердечного выброса (СВ), проведенное разными авторами, показало высокую эффективность метода интегральной реографии тела [138]. Сравнительные исследования СВ методами импедансной кардиографии и термодилюцией во время хирургических вмешательств на коронарных сосудах показали расхождения результатов 0,07 л/мин (г = 0,92). D. Ziegler et al. [358] провели подобные исследования у пациентов с острой дыхательной недостаточностью в условиях искусственной вентиляции легких. Они получили расхождения результатов в 0,45 л/мин (г = 0,89). G. Yung et al. [356] провели сопоставление результатов регистрации СВ методом импедансной кардиографии с термодилюцией у пациентов с легочной артериальной гипертензией. Полученные результаты составили соответственно 0,24 л/мин и 0,43 л/мин (коэффициент корреляции соответственно — г = 0,84 и г = 0,80).
В оценке гемодинамического статуса больного учитывался интегральный показатель системной гемодинамики - сердечный индекс, необходимый для расчета показателей транспорта кислорода.
Определение концентрации белков «острой фазы» осуществлялось: С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с помощью наборов CRP latex test (HUMATEX, Germany) в соответствии с прилагаемой инструкцией; церулоплазмина (ЦП) методом Ревина на спектрофотометре «Apple» (Россия, длина волны 530 нм).
Активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) определяли на основании анализа изменения концентраций конечных его продуктов липопероксидации - гидроперекисей липидов (ГПЛ) и малонового диальдегида (МДА). Малоновый диальдегид и гидроперекись липидов определяли на спектрофотометре «Apple» (длина волны 233 нм и 135 нм соответственно).
Оценка липидного обмена включала в себя: на основании определения холестерина липопротеинов очень низкой плотности (Х-ЛПОНП), триацилглицеролов (ТАГ) и сывороточной липазы. Липаза может существовать в виде двух изоформ [71] - панкреатической и липопротеидлипазы (секретируемая эндотелием капилляров), которая и повышается у больных с тяжелой скелетной травмой. Определение Х-ЛПОНП, ТАГ и липазы (турбидиметрический метод) в крови определяли на автоматическом биохимическом анализаторе (Cobas Miras Plus, USA)
Оценка газового состава крови проводилась на аппарате «Bayer Rapid-Lab 865» (USA) и включала в себя: определение парциального давления кислорода в артериальной крови (РаОг), объемного содержания кислорода в артериальной (СаОг) и венозной крови (СуОг). Индекс оксигенации (ИО) рассчитывали как отношение РаОг к F1O2 (содержание кислорода во вдыхаемой смеси). Расчет доставки (DO2), потребления (VO2) и экстракции кислорода (ERO2) проводили по формулам P. L Marino [43, 112, 213].
Концентрацию лактата в артериальной и венозной крови определяли на спектрофотометре «Ciba-Corning 259» (USA). При этом исходили из того, что доставка кислорода (DO2), потребление кислорода (VO2) и содержание лактата в сыворотке крови позволяют в 94% случаев достоверно прогнозировать выживаемость пациентов [321, 322].
Оценку системы гемостаза осуществляли с помощью определения классических биохимических лабораторных показателей [10, 87] и экспресс-диагностики с помощью метода резонансных колебаний (анализатор АРП-01, Россия, г. Томск) [1]. Классические лабораторные показатели включали в себя: 1. Количественный анализ тромбоцитов крови. Метод подсчета тромбоцитов в счетной камере Горяева с фазоконтрастной приставкой. 2. Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), определяющий состояние внутреннего каскада свертывания крови. Определяли тест-набором фирмы "Технология" (Барнаул). 3. Протромбиновое время (ПВ) по AJ. Qwick (1935) с расчетом протромбинового индекса (ПТИ) для определения состояния внешнего каскада коагуляционного звена гемостаза. 4. Определение фибриногена гравиметрическим методом по Р.А. Рутберг. 5. Определение концентрации плазминогена (ПГ) для оценки активности фибринолитической системы на спектрофотометре «Apple». 6. Определение активности антитромбина III (АТ-Ш) на аппарате спектрофотометре «Apple». 7. Определение концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), как одного из маркеров развития ДВС крови, проводили на основании орто-фенантролинового теста. 8. Определение ионизированного кальция (IV фактор свертывания крови) проводилось на аппарате «Bayer Rapid-Lab 865». При экспресс-диагностики оценивались следующие показатели гемовискозиметрии: г - время реакции. Отражает протромбиновую активность крови и время начала образования сгустка, позволяет оценить функциональное состояние прокоагулянтного звена системы гемостаза. Уменьшение г отражает ускоренное образование кровяной протромбиназы и свидетельствует о хронометрической гиперкоагуляции. Удлинение г соответствует увеличению протромбинового времени и АПТВ. к - константа тромбина (временной показатель тромбиновый активности). Характеризует скорость образования сгустка, зависит от концентрации образующегося тромбина и количества фибриногена.
Динамика белков «острой фазы», продуктов липопероксидационного статуса и компонентов липидного обмена (Х-ЛПОНП, ТАГ, липазы) у больных с тяжелой сочетанной травмой
У выживших пациентов с III степенью ТШ, начиная со 2 суток показатели ПОЛ и белков «острой фазы» достоверно ниже, чем у умерших пациентов (рис. 22;, 23;, 24 и 25). СРБ - 79,03±8,25 мг/л на 5 сутки против 99,20±4,93 мг/л (на 25,5%); церулоплазмин - 280,47±9,03 мг/л на 2 сутки против 305,45±9,66 мг/л при р 0,05 (на 8,9% ) и 325,15±10,80 мг/л на 5 сутки против 342,04±5,44 мг/л при р 0,05 (на 5,2%); МДА - 9,52±0,83 мкмоль/л на 2 сутки против 13,06±0,97 мкмоль/л при р 0,05 (на 37,2%); ГПЛ - 2,10±0,12 усл. ед. на 2 сутки против 2,99±0,23 усл. ед. при р 0,05 (на 42,4%) и 2,60±0,16 усл. ед. на 5 сутки против 4,37±0,52 усл. ед. при р 0,05 (на 68,1%).
Выявленные изменения в концентрации белков «острой фазы» и активации ПОЛ соответствуют развивающемуся окислительному стрессу у больных с тяжелой сочетанной травмой в условиях снижения индекса оксигенации, т.е. в условиях гипоксии и ишемии тканей.
Изменения показателей липидного обмена у больных с тяжелой сочетанной травмой мало изучены. Имеются лишь отдельные сведения об общих закономерностях этих изменений [95, 100, 157]. Согласно биохимической теории, огромная роль в развитии ЖЭ отводится хиломикронам Х-ЛПОНП, которые в норме транспортируют ТАГ. Расщепление Х-ЛПОНП происходит под воздействием липопротеидлипазы. У пострадавших с ТСТ во всех группах исследования отсутствовали признаки острого панкреатита, вследствие чего можно говорить, что определяя сывороточную липазу, мы имеем дело только липопротеидлипазой.
У пострадавших с I степенью ТШ группы сравнения увеличение концентрации сывороточной липазы выявлено уже в 1 сутки с момента травмы (на 268,5% при р 0,05 по сравнению с группой контроля), при этом повышение Х-ЛПОНП и ТАГ происходит только на 2 сутки исследования (на 78,9% (р 0,05) и 17,4% (р 0,05) соответственно по сравнению с контролем). На протяжении всего периода исследования содержание сывороточной липазы и Х-ЛПОНП остается выше показателей контрольной группы. Нормализация ТАГ достигается к 12 суткам лечения (табл. 22).
Показатель КГ Динамика показателей Посттравматический период (сутки) п=50 2 п=50 3 п=50 5 п=36 7 п=24 9 п=18 12 п=8 X-ЛПОНП,ммоль/л 0,3 8± 0,09 0,45± 0,21 0,65± 0,21 - 0,79± 0,28 - 0,92± 0524 0,88± 0 29 0,84± 0,25 0,73± 0,25 - ТАГ, ммоль/л 1,32± 0,09 1,39± 0,42 1,71± 0,35 - 1,95± 0,42 1,98± 0,30 1,86± 0,39 1,74± 0,29 - 1,53± 0,34 Липаза,Е/л 18,6±6,7 77,2± 38,6 93,9± 44,6 178,0± 48 7 213,7± 87,1 - 197,8± 77 4 167,4± 69,3 - 91,2± 41,2 Примечание: - р 0,05 по сравнению с 1-ми сутками посттравматического периода; - р 0,05 по сравнению с группой контроля. Достоверное увеличение ТАГ и Х-ЛПОНП у больных со II степенью ТШ начинается со вторых суток и сохраняется по сравнению с контролем на протяжении всех 12 суток наблюдения. Максимальных своих значений X ЛПОНП, ТАГ и липаза достигаются на 5 сутки: Х-ЛПОНП повышаются на 104,4% при р 0,05 в сравнении с 1 сутками и на 142,1% при р 0,05 в сравнении с контролем; ТАГ - на 42,4% (р 0,05) и 50% (р 0,05) соответственно; липаза — на 176,9% при р 0,05 в сравнении с 1 сутками. Достоверные отличия с контролем у пострадавших с III степенью травматического шока имеются уже в 1 сутки: Х-ЛПОНП увеличивается на 26,3% (р 0,05), ТАГ - на 15,9% (р 0,05) и липаза - на 564,5% (р 0,05). Максимальных концентрация дислипидемия достигает, как и в группе пациентов со II степенью ТШ на 5 сутки. Нормализации показателей не происходит за период исследования (табл. 24). Таблица 24 Динамика показателей липидного обмена (Х-ЛПОНП, ТАГ, липаза) у пациентов группы сравнения с III степенью ТШ (М±5) Показатель КГ , Динамика показателей Посттравматический период (сутки) п=30 2 п=30 3 п=23 5 п=18 7 п=16 9 п=13 12 п=10 X-ЛПОНП,ммоль/л 0,3 8± 0,09 0,48± 0,11 0,83± 0,22 - 1,18± 0,29 - 1,27± 0,25 - 1,06± 0,28 - 0,90± 0,32 0,88± 0,22 - ТАГ,ммоль/л 1,32± 0,09 1,53± 0,27 1,95± 0 44 2,19± 0,48 2,12± 0,29 - 1,94± 0,32 1,90± 0,29 1,69± 0,32 Липаза,Е/л 18,6± 6,7 123,3± 40,4 223,4± 81,2 226,4± 67,1 217,1± 46 9 165,5± 47 0 138,8 ±36,9 118,1 ±39,6 Примечание: - р 0,05 по сравнению с 1-ми сутками посттравматического периода; - р 0,05 по сравнению с группой контроля. Сравнительный анализ корреляции выявил, что для всех больных, независимо от тяжести травматического шока, характерно: - повышение Х-ЛПОНП соответствует повышению ТАГ: г=0,91 при р=0,004 для пациентов с I степенью ТШ, г=0,84 при р=0,017 для пострадавших со II степенью ТШ и г=0,90 при р=0,006 для пациентов с III степенью ТШ; - повышение Х-ЛПОНП соответствует повышению сывороточной липазы: г=0,93 при р=0,002 для пациентов с I степенью ТШ, г=0,88 при р=0,008 для пострадавших со II степенью ТШ; - повышение ТАГ соответствует повышению сывороточной липазы: г = 0,92 при р=0,003 для пациентов с I степенью ТШ, г=0,90 при р=0,006 для пострадавших со II степенью ТШ и г=0,86 при р=0,014 для пациентов с III степенью ТШ.
Таким образом, для пострадавших с тяжелой сочетанной травмой характерно увеличение основных липидов, участвующих в развитии ЖЭ и как его следствие — ОРДС.
Анализ полученных данных показал, что более значимые изменения X-ЛПОНП, ТАГ и сывороточной липазы характерны для пострадавших с неблагоприятным исходом. Так, в группе умерших больных со II степенью ТШ содержание ТАГ на вторые сутки на 22,7% (р 0,05) выше, чем у выживших; на 3 сутки - на 17,1% (р 0,05). Достоверных различий в показателях Х-ЛПОНП и липазы не получено, несмотря на то, что, начиная со вторых суток исследования, они значительно выше, чем у больных с благоприятным исходом (рис. 26; 27 и 28).
Сравнительный анализ нарушений газообмена и транспорта кислорода у больных с тяжелой сочетанной травмой основной группы
По данным некоторых авторов, увеличение лактата до 1,5-2,4 ммоль/л не является клинически значимым. Увеличение уровня молочной кислоты без повышения пирувата указывает на повреждение ферментативных клеточных процессов. Концентрация лактата более 2,5 ммоль/л свидетельствует о развитии тканевой гипоксии или гипоперфузии, которые предшествуют клиническим проявлениям циркуляторной дисфункции. Концентрация лактата от 4,0 до 10,0 ммоль/л указывает на крайне тяжелое состояние больного с летальностью до 90% [227, 303].
Исходя из полученных результатов, можно сделать заключение, что увеличение концентрации лактата (особенно в венозной крови) предшествует снижению индекса оксигенации и развитию клинической картины ОРДС. Увеличение содержания лактата как в венозной, так и артериальной крови зависит от тяжести травматического шока.
Нарушения оксигенации с повышением концентрации в крови лактата более выражены в группах больных с неблагоприятным исходом течения травматической болезни. У умерших пациентов со II степенью травматического шока достоверно выше содержание лактата в венозной крови, начиная со 2 суток посттравматического периода: к 2 суткам - на 35,7% (р 0,05), на 3 сутки - на 32% (р 0,05) (рис. 43 и 44).
У пострадавших с III степенью ТШ достоверные различия между выжившими и умершими касаются не только содержания лактата в венозной, но в артериальной крови. К 5 суткам лактат (а) по сравнению с выжившими пациентами выше на 40,1% (р 0,05) (рис. 45). В венозной крови концентрация лактата выше на 40,3%) (р 0,05), чем в группе выживших больных, начиная с 3 суток (рис. 46).
Выявлена корреляционная связь между показателем индексом оксигенации и концентрацией лактата - снижение индекса оксигенации соответствует повышению лактата в венозной крови: г=-0,77 при р=0,043 у пациентов с I степенью ТШ, г=-0,82 при р=0,023 у пациентов со II степенью ТШ, г=-0,88 при р=0,008 у пациентов с III степенью ТШ.
Полученные данные позволяют сделать заключение, что лактат является ранним прогностически неблагоприятным показателем развития ОРДС, так как повышается до появления клинической и рентгенологической картины.
Развитие у пациентов со II и III степенью травматического шока гиподинамического типа кровообращения, несмотря на проведение инфузионно-трансфузионной терапии и применения препаратов с вазоактивным и кардиотоническим дейсивием соответствует гиповолемическому статусу больных с тяжелым травматическим шоком вследствие острой массивной кровопотери. Гиповолемия усугубляет нарушения микроциркуляции и тем самым способствует утяжелению гипоксии тканей.
Огромное значение при ОРДС придается активации коагуляционного каскада и запуску ДВС крови. Система активации коагуляции приводит к генерализации и отложению фибрина, способствующего образованию микроваскулярных тромбов в различных органах, которые в дальнейшем вовлекаются в синдром ПОН.
Анализ полученных данных показал, что уже в первые сутки посттравматического периода независимо от характера повреждения у всех больных развивались нарушения в системе гемостаза. Они касаются всех звеньев свертывания крови.
Совокупность выявленных изменений позволяет заключить, что в остром периоде ТСТ у пострадавших с I степенью ТШ происходит угнетение фибринолиза и выраженная активация свертывания крови, повышается функциональная активность тромбоцитов.
Нарушения в системе гемостаза у пострадавших с ТСТ со II степенью Till характеризуются активацией коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при сохраненной активности фибринолиза на протяжении первых 3 суток с момента травмы и повышением потребления физиологических антикоагулянтов. К 5 суткам на фоне сохраняющейся высокой активности коагуляции происходит угнетение фибринолитической системы.
У пострадавших ТСТ и развитием травматического шока III степени в первые 2 суток нарушения основных звеньев гемостаза носят гипокоагуляционный характер, что подтверждается клинической картиной (кровотечения из мест переломов в мягкие ткани). К 3-5 суткам с момента травмы развивается гиперкоагуляция с угнетением как фибринолиза, так и активности физиологических антикоагулянтов и нарастанием концентрации одного из главных маркеров развития ДВС крови - РФМК.
Одной из причин ухудшения кровообращения в легких, наряду с образованием агрегатов и тромбов в микрососудах, являются жировые микроэмболы, которые образуются вследствие как механического повреждения трубчатых костей, так и в результате развития дислипидемии. Выраженность лабораторных и клинических проявлений ДЛП зависит от тяжести развития травматического шока.
Все выше перечисленное приводит к нарушению газообмена, транспорта кислорода и механических свойств легких. При этом увеличение концентрации лактата (особенно в венозной крови) предшествует снижению индекса оксигенации и развитию клинической картины ОРДС.
В условиях снижения оксигенации и ишемии тканей происходит активация перекисного окисления липидов с образованием гидроперекиси липидов (ГПЛ) и малонового диальдегида (МДА), а также увеличение белков острой фазы.
Таким образом, на фоне нарушения системной гемодинамики и снижения оксигенации тканей происходит массивный «окислительный взрыв», что сопровождается развитием ДВС крови, активацией перекисного окисления липидов и белков «острой фазы», развитием дислипидемии и накоплением молочной кислоты. Согласно шкале повреждения легких J.P. Murray [171], диагностика острого повреждения легких (на основании четырех признаков - это рентгенография, респираторный индекс, комплайнс, ПДКВ при ИВЛ) выявила развитие только умеренного повреждения легких у пострадавших со II и III степенью травматического шока (от 1 до 2,5 баллов), тогда, как клиническая картина соответствовала развитию тяжелого ОРДС (табл. 34).
![Бронхофиброскопия в диагностике и лечении легочных осложнений у больных с сочетанной травмой груди [Электронный ресурс]](/i/i/4413/204412.png "Бронхофиброскопия в диагностике и лечении легочных осложнений у больных с сочетанной травмой груди [Электронный ресурс] Креймер Вадим Дмитриевич")
