Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Острый респираторный дистресс-синдром -эволюция представлений 19
1.1 Эволюция дефиниций и классификаций острого респираторного дистресс-синдрома 19
1.2 Этиология и патогенез острого респираторного дистресс-синдрома в историческом аспекте 29
1.3 Морфологическая характеристика легких при остром респираторном дистресс-синдроме 38
1.4 Принципы диагностики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома 42
1.5 Мониторинг при лечении острого респираторного дистресс-синдрома 65
1.6 Эпидемиология, летальность и отдаленные последствия после перенесенного острого респираторного дистресс-синдрома и длительной искусственной вентиляции легких 67
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследовании 78
2.1 Характеристика клинических наблюдений 78
2.2 Характеристика экспериментальных исследований 92
2.3 Методы исследований 93
ГЛАВА 3 Морфологические изменения легких при остром респираторном дистресс-синдроме в эксперименте 101
3.1 Морфологические изменения легких при экспериментальной модели острого респираторного дистресс-синдрома, развившегося в результате аспирации ацидин-пепсином 101
3.2 Морфологические изменения легких при экспериментальной модели острого респираторного дистресс-синдрома, развившегося в результате острой массивной кровопотери и тромбоза сосудов микроциркуляторного русла 105
ГЛАВА 4 Клинико-лабораторные признаки и механизмы развития острого респираторного дистресс-синдрома в зависимости от характера повреждающих факторов 111
4.1 Клинические признаки острого респираторного дистресс-синдрома 111
4.2 Биомеханика легких при остром респираторном дистресс-синдроме 116
4.3 Влияние внесосудистой жидкости в легких на биомеханику и газообмен при остром респираторном дистресс-синдроме 119
4.4 Роль внутрибрюшного давления в нарушении биомеханики и газообмена при остром респираторном дистресс-синдроме 124
4.5 Фронтальная рентгенограмма и компьютерная томограмма легких при остром респираторном дистресс-синдроме 128
ГЛАВА 5 Респираторные, нереспираторныеи фармакологические методы леченияострого респираторного дистресс-синдрома 133
5.1 Оптимальное положительное давление в конце выдоха 133
5.2 Эскалационный и деэскалационный способы оптимизации положительного давления в конце выдоха 135
5.3 Прием «открытия» легких 155
5.4 Искусственная вентиляция легких в прон-позиции 160
5.5 Эндобронхиальное введение Сурфактанта БЛ 165
5.6 Ингаляционное введение перфторана 169
ГЛАВА 6 Варианты сочетанного применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения острого респираторного дистресс-синдрома 173
6.1 Сочетанное применение искусственной вентиляции легких в прон-позиции и приема «открытия» легких 173
6.2 Сочетанное применение эндобронхиального введения Сурфактанта БЛ и приема «открытия» легких 178
6.3 Сочетанное применение ингаляционного введения перфторана и приема «открытия» легких
ГЛАВА 7 Дифференцированное лечение острого респираторного„дистресс-синдрома 190
7.1 Эффективность дифференцированного применения эскалационного и деэскалационного способов оптимизации положительного давления в конце выдоха 190
7.2 Рациональный алгоритм дифференцированного применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения острого респираторного дистресс-синдрома 205
Заключение 220
Выводы 224
Практические рекомендации 227
Список литературы 235
- Принципы диагностики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома
- Характеристика экспериментальных исследований
- Морфологические изменения легких при экспериментальной модели острого респираторного дистресс-синдрома, развившегося в результате острой массивной кровопотери и тромбоза сосудов микроциркуляторного русла
- Роль внутрибрюшного давления в нарушении биомеханики и газообмена при остром респираторном дистресс-синдроме
Введение к работе
Актуальность проблемы
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является одной из основных проблем реаниматологии, развивается у больных с различными заболеваниями, пострадавших и раненых, характеризуется некардиогенным отеком легких, тяжелыми нарушениями газообмена и высокой летальностью, что обосновывает необходимость поиска новых путей улучшения диагностики и результатов лечения этого заболевания (В.А. Неговский и соавт., 1977; Г.А. Рябов, 1988; В.В. Мороз, 1994).
В большинстве стран Европы на 100000 населения в год регистрируется в среднем от 13 до 30 случаев развития ОРДС, в США от 45 до 75 случаев, в России от 15000 до 25000 случаев в год (В.Е. Багдатьев и соавт., 1988; А.Г. Чучалин и соавт., 2007; N. Ferguson et al, 2005). В последние годы отмечается увеличение частоты диагностики ОРДС, что обусловлено ростом числа техногенных катастроф, автодорожного травматизма, террористической активности, ухудшением экологической ситуации, старением населения, ухудшением преморбидного фона, широким и бесконтрольным применением лекарственных препаратов, использованием агрессивных и инвазивных методов диагностики и лечения, расширением хирургической активности.
Несмотря на развитие медицинских технологий, за последние 20 лет в мире отмечается только тенденция к снижению летальности при ОРДС, которая остается очень высокой – от 22% до 74%, при этом у 16% – 24% больных не удается никакими способами скорректировать критическую гипоксемию (В.А. Гологорский и соавт., 1997; J. Phua et al, 2009).
При лечении больных с ОРДС необходимо применение самого современного и дорогостоящего медицинского оборудования, чем обусловлены большие материальные затраты (в среднем от 1,5 до 5 млн. рублей и от 80000 до 320000 долларов США на одного больного, соответственно) (Ю.А. Чурляев и соавт., 2005; G.D. Rubenfeld et al, 2007).
Основным механизмом патогенеза ОРДС является повреждение эндотелия сосудов гемомикроциркуляции легких и альвеолярного эпителия различными эндогенными и/или экзогенными повреждающими факторами, что ведет к развитию некардиогенного отека легких, тяжелым нарушениям газообмена и биомеханики с последующим каскадом субклеточных, клеточных и органных гипоксических повреждений (А.М. Голубев и соавт., 2004; Н.А. Карпун и соавт., 2008). Обсуждается роль различных биологически активных веществ, токсических продуктов, лекарственных препаратов, микробов, вирусов и продуктов их жизнедеятельности в развитии и исходах ОРДС (Г.А. Ливанов и соавт., 2002; Н.Б. Белобородова и соавт., 2006).
Сложной клинической проблемой является своевременная и правильная диагностика ОРДС. Традиционные диагностические критерии в большей степени характеризуют поздние стадии развития ОРДС, тогда, как его ранняя стадия – острое повреждение легких (ОПЛ) не всегда диагностируется, что является причиной позднего начала и часто неадекватного лечения (В.В. Мороз, 2007).
Существует много этиологических факторов, ведущих к развитию ОРДС: различные заболевания, ранения, травмы, отравления, хирургические и диагностические мероприятия и др. Все эти факторы можно разделить на прямые (аспирация, пневмонии, тупая травма груди с ушибом легких, вдыхание токсических веществ, утопление и др.) и непрямые (сепсис, шок, тяжелая сочетанная травма, гемотрансфузии, некоторые лекарственные препараты, искусственное кровообращение и др.) (М.Ю. Киров и соавт., 2004; J.L. Vincent et al, 2004). Логично предположить, что при воздействии разных этиологических факторов механизмы патогенеза ОРДС, морфологические и функциональные изменения в легких, а также эффективность используемых методов лечения будут различаться.
Основные лечебно-профилактические мероприятия при ОРДС заключаются в адекватном лечении основного заболевания, травмы, отравления, а также в защите структур системы легочной гемомикроциркуляции и аэрогематического барьера, ликвидации некардиогенного отека легких, коррекции различных видов гипоксии путем применения широкого спектра фармакологических, респираторных и нереспираторных методов лечения (Г.А. Рябов, 1988; А.М. Голубев и соавт., 2005; В.В. Мороз, 2006).
В комплексе лечения ОРДС одно из ведущих мест занимает респираторная поддержка, как незаменимый метод временного протезирования функции внешнего дыхания (Ю.Н. Шанин и соавт., 1975; Р.Н. Лебедева и соавт., 1994; М.А. Выжигина и соавт., 2004). Несмотря на развитие современных респираторных технологий, при ОРДС далеко не всегда удается справиться с тяжелыми нарушениями газообмена, при этом часто отрицательные эффекты ИВЛ превышают ее терапевтические возможности (Л.М. Попова и соавт., 1996; В.Л. Кассиль, 1997; И.А. Козлов и соавт., 2007). Отсутствуют научно обоснованные алгоритмы применения различных способов респираторной поддержки и методов оптимизации параметров респираторного паттерна в зависимости от причин развития и стадии ОРДС, характера и выраженности сопутствующей патологии.
При лечении ОРДС наряду с ИВЛ используется широкий спектр фармакологических средств и нереспираторных методов, таких как экстракорпоральный газообмен, позиционная и кинетическая терапия, экзогенные сурфактанты, селективные легочные вазодилятаторы и вазоконстрикторы, перфторуглероды, антиоксиданты, антигипоксанты, противовоспалительные препараты и др. (Д.А. Остапченко и соавт., 2004; R.H. Demling, 1995). Целью их применения является не только улучшение газообмена и биомеханики, но и защита легких, а также снижение повреждающего воздействия ИВЛ (В.В. Мороз и соавт., 2005; Ю.В. Марченков и соавт., 2010; M.В. Amato et al, 1998). Вместе с тем отсутствует системный и комплексный подход к профилактике, диагностике и лечению ОРДС, вызванного различными причинами и на разных стадиях заболевания.
Таким образом, при постановке диагноза ОРДС не учитываются причины его развития, не реализуются все возможности новейших медицинских технологий, позволяющие своевременно и правильно диагностировать это заболевание. При выборе фармакологических, респираторных и нереспираторных методов лечения и их комбинации не используются научно обоснованные алгоритмы их дифференцированного применения в зависимости от причин развития ОРДС, стадии заболевания, характера сопутствующей патологии. Поэтому разработка и внедрение в клиническую практику научно обоснованного подхода к дифференциальной диагностике и дифференцированному использованию респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения, а также их сочетанному применению в зависимости от причины развития и стадии ОРДС, является актуальной проблемой реаниматологии.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с острым респираторным дистресс-синдромом путем обоснования, разработки и внедрения методов дифференциальной диагностики и дифференцированного применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения.
Задачи исследования
-
Исследовать в эксперименте морфологические изменения легких при моделировании острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного прямыми и непрямыми повреждающими факторами.
-
Изучить особенности патогенеза, клинические признаки и информативность различных диагностических методов при остром респираторном дистресс-синдроме, развившемся вследствие воздействия прямых и непрямых повреждающих факторов.
-
Определить эффективность раздельного применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения при остром респираторном дистресс-синдроме, развившемся вследствие воздействия прямых и непрямых повреждающих факторов.
-
Определить эффективность сочетанного применения респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения острого респираторного дистресс-синдрома, развившегося вследствие воздействия прямых и непрямых повреждающих факторов.
-
Научно обосновать, разработать и предложить алгоритм дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного прямыми и непрямыми повреждающими факторами.
-
Изучить эффективность дифференцированного лечения острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного прямыми и непрямыми повреждающими факторами.
Научная новизна
В эксперименте показаны особенности морфологических изменений легких в зависимости от характера повреждающего фактора. Доказано, что при воздействии прямого повреждающего фактора – аспирации ацидинпепсина преобладает повреждение эпителия альвеол, обтурация бронхов и бронхиол, асимметричные дистелектазы и ателектазы, альвеолярный отек. Определено, что при воздействии непрямого повреждающего фактора – острой массивной кровопотери с тромбозом сосудов гемомикроциркуляции повреждается эндотелий сосудов, развивается интерстициальный отек, диффузное ателектазирование.
У больных с ОРДС выявлены особенности патогенеза, клинических признаков, информативность различных диагностических методов в зависимости от причин развития ОРДС. При воздействии прямых повреждающих факторов (аспирация желудочным содержимым, острая двусторонняя бактериальная пневмония, тупая травма груди с ушибом легких) характерны: быстрое развитие (от нескольких минут до 2 часов) ОДН, появление энцефалопатии, влажных разнокалиберных хрипов, низкая торакопульмональная податливость, выраженный некардиогенный отек легких, нормальное или незначительно повышенное внутриабдоминальное давление, ателектазирование зависимых зон легких, низкая эффективность масочной вентиляции легких. При воздействии непрямых повреждающих факторов (сепсис, острая массивная кровопотеря, тяжелая неторакальная травма) ОДН развивается на протяжении от нескольких часов до 3 суток. Имеется «бедная» аускультативная картина, часто развивается полиорганная недостаточность и внутриабдоминальная гипертензия. Преобладает диффузное ателектазирование, некардиогенный отек легких и снижение торакопульмональной податливости менее выражены, эффективна масочная вентиляция легких. При воздействии прямых повреждающих факторов, изменения на фронтальных рентгенограммах и компьютерных томограммах легких характеризуются асимметричными очаговыми уплотнениями, локализованными в дорзальных и базальных зонах легких, при воздействии непрямых повреждающих факторов эти изменения однородные, симметричные и диффузные.
Доказано, что у больных с ОРДС при воздействии прямых повреждающих факторов более эффективным является эскалационный способ оптимизации ПДКВ, применение ИВЛ в прон-позиции, сурфактанта БЛ и перфторана, а оптимальный уровень ПДКВ ниже, чем при воздействии непрямых повреждающих факторов, где более эффективен деэскалационный способ оптимизации ПДКВ и прием «открытия» легких.
Выявлено, что накопление внесосудистой жидкости в легких снижает эффективность ПДКВ, приема «открытия» легких, ИВЛ в прон-позиции и ухудшает прогноз у больных с ОРДС различного генеза.
Доказано, что при развитии ОРДС вследствие воздействия непрямых повреждающих факторов более эффективным является сочетанное с приемом «открытия» легких применение ИВЛ в прон-позиции, сурфактанта БЛ и перфторана, тогда как при воздействии прямых повреждающих факторов такой эффект отсутствует.
На основании полученных данных впервые был научно обоснован, разработан и предложен алгоритм дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения ОРДС в зависимости от причин его развития, с использованием изученных респираторных, нереспираторных и фармакологических методов.
Доказано, что дифференцированное, в зависимости от причин развития ОРДС, применение эскалационного или деэскалационного способа оптимизация ПДКВ, использование приема «открытия» легких, ИВЛ в прон-позиции, перфторана, сурфактанта БЛ и вариантов сочетанного применения этих методов лечения сокращает продолжительность респираторной поддержки и пребывания больного в отделении реаниматологии, уменьшает количество легочных и внелегочных осложнений, снижает летальность этих больных.
Практическая значимость
Выявленные в эксперименте различия морфологических изменений легких в зависимости от характера повреждающего фактора позволили обосновать необходимость дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения ОРДС.
Выявленные у больных с ОРДС различия механизмов развития ОДН, клинических проявлений, информативности диагностических методов, изменений на рентгенограммах и компьютерных томограммах легких в зависимости от характера повреждающих факторов позволили научно обосновать, разработать и предложить алгоритм дифференциальной диагностики этого заболевания.
Доказанная различная клиническая эффективность эскалационного и деэскалационного способов оптимизации ПДКВ, приема «открытия» легких, ИВЛ в прон-позиции, перфторана, сурфактанта БЛ, а также вариантов их сочетанного применения, в зависимости от причин развития ОРДС, позволила научно обосновать, разработать и предложить новый алгоритм дифференцированного применения этих методов лечения.
Использование разработанных методов дифференциальной диагностики и дифференцированного применения изученных респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения ОРДС, в зависимости от причин его развития, позволило сократить продолжительность респираторной поддержки, время пребывания в отделении реаниматологии, частоту осложнений и летальность этих больных.
Внедрение в клиническую практику научно обоснованных и разработанных методов дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения ОРДС способствует более эффективному восстановлению функции легких, снижению количества осложнений, сокращению продолжительности ИВЛ, числа «койко-дней» и материальных затрат, что, в конечном итоге, улучшит результаты лечения этих больных.
Основные положения, выносимые на защиту
Морфологические изменения легких экспериментальных животных при аспирации ацидин-пепсином характеризуются повреждением респираторного эпителия, альвеолярным отеком, асимметричным ателектазированием, а при острой массивной кровопотере и тромбозе – повреждением эндотелия сосудов легочной микроциркуляции, интерстициальным отеком, диффузным ателектазированием.
ОРДС, вызванный прямыми повреждающими факторами, характеризуется: быстрым (от нескольких минут до 2-х часов) развитием ОДН, выраженными отеком легких и снижением торакопульмональной податливости, умеренной внутриабдоминальной гипертензией, асимметричными изменениями на фронтальной рентгенограмме и компьютерной томограмме легких, низкой эффективностью масочной ИВЛ. ОРДС, вызванный непрямыми повреждающими факторами, характеризуется: отстроченным (от нескольких часов до 3 суток) развитием ОДН, умеренно выраженными некардиогенным отеком легких и сниженной торакопульмональной податливостью, частым развитием компартмент-синдрома и полиорганной недостаточности, диффузными и симметричными изменениями на фронтальной рентгенограмме и компьютерной томограмме легких, эффективным применением масочной ИВЛ на ранних стадиях.
Накопление внесосудистой жидкости в легких снижает эффективность ПДКВ, приема «открытия» легких, ИВЛ в прон-позиции и ухудшает прогноз у больных с ОРДС различного генеза.
Эффективность применения различных методов лечения при ОРДС, вызванным прямыми и непрямыми повреждающими факторами, существенно отличается: в первом случае более эффективны: эскалационный способ подбора ПДКВ, ИВЛ в «прон-позиции», эндобронхиальное введение перфторана и сурфактанта БЛ; во втором – эскалационный способ оптимизации ПДКВ и прием «открытия» легких.
При ОРДС, вызванном непрямыми повреждающими факторами, сочетанное с приемом «открытия» легких применение ИВЛ в прон-позиции, перфторана и сурфактанта БЛ обеспечивает выраженное и стойкое повышение индекса оксигенации и торакопульмональной податливости. При ОРДС, вызванном прямыми повреждающими факторами, такой метод лечения не обеспечивает выраженного и стойкого улучшения показателей газообмена и биомеханики легких.
Дифференцированное применение изученных респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения ОРДС, вызванного прямыми и непрямыми повреждающими факторами, обеспечивает более эффективное улучшение показателей газообмена и биомеханики легких, сокращение продолжительности респираторной поддержки и пребывания в отделении реаниматологии, снижением частоты развития легочных и внелегочных осложнений, летальности данного контингента больных.
Апробация работы
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научно-исследовательского института общей реаниматологии им. В.А. Неговского» Российской Академии медицинских наук. Результаты работы были представлены на открытом заседании Ученого совета Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научно-исследовательского института общей реаниматологии им. В.А. Неговского» Российской Академии медицинских наук 22 мая 2012 г, а также Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2009, 2010, 2011 и 2012 гг), Научно-практической Конференции «Новые технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Москва 2010, 2011 гг), Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва 2009, 2010, 2011 гг), Научно-практической конференции «Критические технологии в реаниматологии» (Москва, 2010, 2011 гг), Международном симпозиуме «Особенности различных форм острого повреждения легких» (Словакия, Пиештяны, 2009 г), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященного 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского (Москва 2009 г), Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик 2009, 2010, 2011, 2012 гг), Конгрессе анестезиологов-реаниматологов ЦФО в 2009, 2010, 2011 гг. Результаты работы были опубликованы в различных отечественных и зарубежных научных медицинских изданиях.
Внедрение
Результаты выполненной работы утверждены Ученым Советом Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научно-исследовательского института общей реаниматологии им. В.А. Неговского» Российской Академии медицинских наук и внедрены в практику отделений реаниматологии ГКБ им. С.П. Боткина, ГКБ №№ 7, 15, 33, 81, ФГУ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, ФГУ 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ, ГКГ МВД и ФСБ РФ, используются в учебном процессе в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского» Российской Академии медицинских наук с 2005 года.
Публикации
Материалы проведённых исследований представлены в 38 опубликованных работах: 29 статей в журналах ВАК; 9 методических рекомендаций и пособий для врачей; 1 патент на изобретение «Способ лечения острого респираторного дистресс-синдрома» № 2265434, 2005 г.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 265 страниц машинописного текста и состоит из введения и 7-х глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, включающих под-главы, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 56 таблицами, 63 рисунками. Список литературы включает 252 источников, из которых 86 отечественных и 166 зарубежных авторов.
Принципы диагностики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома
Несмотря на многочисленные исследования и развитие медицинских технологий, острый респираторный дистресс-синдром остается одной из основных проблем современной реаниматологии, характеризуется тяжелыми нарушениями газообмена и биомеханики легких, большими затратами на лечение и высокой летальностью (до 74%), чем объясняется необходимость поиска новых путей улучшения диагностики и результатов лечения этого заболевания.
Острый респираторный дистресс был впервые описан более 50 лет назад, но интерес к этой проблеме не угасает и в настоящее время.
В разные годы вопросами диагностики и лечения тяжелой дыхательной недостаточности у пострадавших, раненых и больных с различными заболеваниями занимались многие отечественные и зарубежные клиницисты и исследователи: J. Swammerdam 1667 г, Н.И. Пирогов 1854 г, W. Oster 1927, L.A. Brewer et al. 1946, F.D. Moore et al. 1969, R. Simmons 1969, Я.Л. Рапопорт и др. 1970, B.A. Неговский, E.C. Золотокрылина, В.Л. Кассиль 1971-1987 гг, Ю.Н. Шанин, А.Л. Костюченко 1975-1989 гг, А.П. Зильбер и др. 1976, R.H. Demling et al. 1980 г, B.A. Гологорский, В.Е. Багдатьев и соавт. 1982-1996 гг, F.W. Blaisdell, F.R. Lewis 1977 г, W.S. Shoemaker at. al., Bernard G.R., et al. 1980-1994 гг, В.Д. Малышев 1984, Л.М. O.A. Долина 1985, Попова 1986, А.А. Бунятян, М.А. Выжигина и соавт. 1986, Г.А. Рябов 1988, В.В. Мороз 1988 г, Ю.А. Чурляев 1997 г и многие другие.
Этими исследователями были выявлены, изучены и описаны некоторые механизмы патогенеза легочных осложнений при травмах, ранениях, отравлениях и различных заболеваниях. Было отмечено, что отстроченные дыхательные расстройства развиваются у больных, пострадавших и раненых с изначально интактными легкими. Авторы описывали формирование отека легких не кардиогенного характера на ранних стадиях заболевания, стойкие ателектазы, фиброз и гиалиноз легких на поздних стадиях.
В 1967 году D.G. Ashbaugh с соавторами подробно описал 12 больных с «респираторным дистрессом» у которых имело место тяжёлое диспное, сниженная лёгочная податливость, диффузные двусторонние инфильтраты на фронтальной рентгенограмме легких, тяжёлая гипоксемия, рефрактерная к увеличению фракции кислорода во вдыхаемом воздухе, но уменьшающаяся при ИВ Л с ПДКВ. У всех больных дыхательная недостаточность развилась вторично. В основном это были больные с абдоминальной хирургической патологией, сепсисом, политравмой. При гистологическом исследовании лёгких у 7 умерших больных обнаружили отёк легких, ателектазы, воспаление, внутрисосудистые сладжи, геморрагии, гиалиновые мембраны и фиброз. Авторы предположили, что данные клинико-инструментальны и морфологические проявления могли быть следствием дефицита сурфактанта, как это бывает при респираторном дистресс-синдроме новорожденных [95].
В 1971 году D.G. Ashbaugh и T.L. Petty предложили обозначать совокупность вышеописанных клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических проявлений у взрослых больных, как ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) - РДСВ (Респираторный Дистресс-синдром Взрослых) [97]. Следует отметить, что параллельно с этим термином в разные годы разными исследователями было предложено много других: шоковые легкие, легкие при шоке, «влажные» легкие, «септические» легкие, легкие Да-Нанга, синдром дыхательных расстройств, синдром острого повреждения легких, легочный постперфузионный синдром, острое паренхиматозное повреждение легких и др [28, 29, 56, 74, 86, 155]. Такое разнообразие терминов демонстрировало отсутствие четкой концепции этого заболевания, объясняющей взаимосвязь этиологических факторов и особенностей механизмов патогенеза, а также влияние специфических морфологических изменений легких на функциональные нарушения и клинические проявления.
По мере развития медицинских технологий происходило переосмысление и переоценка основных понятий, связанных с терминологией, критериями, факторами риска, патогенезом, диагностикой, классификацией, методами профилактики и лечения РДСВ.
Было показано, что РДСВ является неспецифическим заболеванием, основным клиническим проявлением которого является тяжелая гипоксемия вследствие повышенной проницаемости в системе лёгочного кровообращения, что связано с комплексом физиологических нарушений, которые не обусловлены, но могут сосуществовать с левопредсердной или легочно-капиллярной гипертензией [3, 6, 14, 82, 101, 147]. На основании имеющихся данных было предложено следующее определение: острый респираторный дистресс-синдром представляет собой вторичное повреждение легких полиэтиологического характера, развившееся в результате системной воспалительной реакции, которое может проявляться изолированно или как компонент полиорганной недостаточности, возникает остро и стойко продолжается от нескольких дней до недель, характеризуется прогрессирующей гипоксемией, вследствие роста внутрилегочного венозного примешивания, резистентной к увеличению Fi02, которая может быть корректирована ИВЛ с ПДКВ, двусторонней инфильтрацией легочных полей на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки, выраженным снижение эластичности легочной ткани, легочной гипертензией, не обусловленной левожелудочковой сердечной недостаточностью (ДЗЛК 18 мм.рт.ст.) [119, 156,236].
Одной из первых предложенных научных классификаций РДСВ была разработанная Г.А. Рябовым в 1988 году, которая включала 4 стадии заболевания, из которых первая и вторая стадии, вследствие ограниченных диагностических возможностей, выявлялись только ретроспективно [75]. В первых двух описанных стадиях ОРДС, как правило, клинически не проявляется. И только в третьей стадии появляются явные признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности и соответствующие рентгенографические изменения. Авторы подчеркивали, что объективные клинико-лабораторные и инструментальные данные, позволяющие верифицировать РДСВ, появляются только на этой стадии, чем обусловлена несвоевременная диагностика и позднее начало лечения [53, 56, 75].
Характеристика экспериментальных исследований
Результаты ряда исследований доказали эффективность ИВЛ в положении «на здоровом боку» у больных с преимущественно односторонним характером повреждения легких [61]. Этот способ оптимизации традиционной ИВЛ с ПДКВ у больных с асимметричным повреждением лёгких в большинстве случаев позволяет эффективно управлять газообменом в лёгких, расширяет диапазон терапевтического применения ПДКВ, снижает неблагоприятные воздействия ИВЛ с ПДКВ. Он прост, не требует значительных технических и материальных затрат, и может быть более простой и более дешёвой альтернативой селективной ИВЛ с селективным ПДКВ. Учитывая симметричных характер поражения легких при ОРДС, данный метод позиционной терапии может быть использовании на ранних стадиях ОРДС - ОПЛ, при первично ассиметричном повреждении легких (аспирация, односторонняя пневмония, монолатеральные тупая травма груди, проникающие ранения и т.д.).
ИВЛ в прон-позиции может быть использована у больных с тяжелыми нарушениями газообмена. В основе эффективности этого метода позиционной терапии лежит более эффективное перераспределение вентиляции и кровотока в неоднородно поврежденных легких при изменении положения тела [65, 71, 86]. Многие исследования доказали возможность увеличения оксигенации крови в легких у больных с ОРДС при ИВЛ в прон-позиции [86, 164, 180, 204]. Однако, все известные работы по изучению ИВЛ в прон-позиции у больных с ОРДС выполнены на малочисленных и разнородных группах больных, поэтому нет достаточных оснований делать заключения о наиболее эффективном алгоритме применения этого метода и его влиянии на выживаемость. Следует отметить, что в доступной литературе отсутствуют данные относительно показаний применения ИВЛ в прон-позиции в зависимости от причин развития ОРДС, стадии заболевания, характера нарушений биомеханики и газообмена в легких. Это диктует необходимость разработки научно обоснованного алгоритма дифференцированного применения этого метода лечения у больных с ОРДС различного генеза.
Имеются единичные сообщения об эффективности проведения ИВЛ в положении ортостаза 45 у больных с ОРДС [48, 86]. По видимому, в основе положительного влияния ИВЛ в наклонном положении на газообмен у больных с ОРДС лежит частичное перераспределение зон повышенной плотности из нижних отделов легких в базальные [78, 83, 246]. При этом отсутствую данные относительно показаний, противопоказаний и алгоритмов использования этого метода у больных с ОРДС различного генеза на разных стадиях заболевания. Учитывая простоту данного метода целесообразно продолжение исследований в этом направлении для определения показаний, противопоказаний и разработки наиболее оптимального алгоритма его применения у больных с ОРДС.
Ряд исследований показал, что регулярные изменение позиции тела больного может быть эффективным способом улучшения газообмена у больных с ОРДС в условиях ИВЛ [86, 128, 145]. Однако отсутствуют четкие показания и противопоказания, протоколы применения разных способов кинетической терапии, в зависимости от причин развития, стадии заболевания, ее влияния на продолжительность ИВЛ, частоту развития легочных и внелегочных осложнений и летальность больных с ОРДС.
В настоящее время не вызывает сомнения необходимость проведения позиционной и кинетической терапии у больных с ОРДС в условиях ИВЛ. Однако необходимо разрабатывать и внедрять в клиническую практику научно обоснованные алгоритмы дифференцированного применения позиционной и кинетической терапии у больных с ОРДС различного генеза на разных стадиях заболевания.
Стероиды в комплексной терапии острого респираторного дистресс-синдрома
Учитывая важную роль медиаторов воспаления в развитии ОРДС, терапия, направленная на контроль развития ССВО может оказаться эффективной в отношении профилактики и лечения легочных осложнений.
Имеются разноречивые данные относительно эффективности применения метилпреднизолона у больных с ОРДС различного генеза [208, 250]. Контролируемое рандомизированное исследование применения метилпреднизолона в течении 32 дней, начиная с 8-9 суток начала заболевания, у больных с ОРДС показало улучшение выживаемости и течения заболевания (сроки ИВЛ, выраженность органной дисфункции) [172, 209]. Однако, в этом и других доступных исследованиях отсутствует дифференцированный, в зависимости от причины развития ОРДС подход к назначению глюкокортикоидов. Можно заключить, что, обладая уникальным спектром биохимических воздействий, стероиды являются препаратами, помогающими больным пережить критическое состояние, в том числе и ОРДС. Поэтому необходимо продолжить исследования в этом направлении.
Исследования новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и взрослых с ОРДС показали, что использование экзогенных сурфактантов, как заместительной терапии, не только улучшает биомеханику легких и газообмен, но и оказывает цитопротективный эффект, снижает риск развития нозокомиальной пневмонии и степень легочного воспалительного ответа [5, 35, 40, 72]. Однако имеются противоречивые данные, в том числе и 4-х рандомизированных контролированных мультицентровых исследований, относительно улучшения выживаемости взрослых больных с ОРДС при использовании экзогенных сурфактантов [73, 93, 25, 243]. Мультифакторный патогенез ОРДС и отсутствие четких, научно обоснованных алгоритмов дифференцированного применения экзогенных сурфактантов (причины развития ОРДС, начало лечения, дозы, кратность, продолжительность применения, способы введения и тд), по видимому, лежат в основе низкой эффективности этого метода лечения. Это диктует необходимость продолжения изучения клинической эффективности применения экзогенных сурфактантов, разработки и внедрения научно-обоснованных алгоритмов его дифференцированного применения у больных с ОРДС различного генеза на разных стадиях заболевания.
Селективные легочные вазодилататоры и вазоконстрикторы ОРДС всегда сопровождается развитием гипертензии в системе легочной артерии, которая ведет к перегрузке правых отделов сердца, накоплению внесосудистой жидкости в легких, еще большему нарушению вентиляционно-перфузионных отношений, что значительно ухудшает течение и прогноз заболевания [97, 145]. Поэтому применение препаратов, селективно влияющих на тонус легочных сосудов, лежит в основе фармакотерапии гипоксемии и легочной гипертензии при ОРДС.
Морфологические изменения легких при экспериментальной модели острого респираторного дистресс-синдрома, развившегося в результате острой массивной кровопотери и тромбоза сосудов микроциркуляторного русла
Большую часть обследованных больных, пострадавших и раненых составили мужчины разных возрастных групп - 249 человекк (63,7%). Среди обследованных больных женщин в возрасте от 18 до 69 лет было 132 человекка (36,3%).
Большинство обследованных больных, пострадавших и раненых были в возрасте от 36 до 50 лет - 176 человекк (45%), 113 мужчин, 63 женщины. В возрастной группе от 51 до 69 лет было 106 человекк (27,1%), 67 мужчин, 39 женщины. В возрастную группу от 18 до 35 лет вошло 109 больных (27,9%), 69 мужчин, 40 женщин.
Таким образом, большую часть обследованных больных, пострадавших и раненых (285 человекк, 72,9%) составили молодые мужчины и женщины наиболее трудоспособного возраста (18-50 лет).
Все обследованные больные, пострадавшие и раненые были доставлены в отделение реаниматологии из шоковой палаты, после выполненных экстренных и/или плановых операций из операционной неотложной хирургии и плановых операционных, а также из других отделений больницы и других ЛПУ.
Искусственную вентиляцию легких продолжали или начинали с момента развития тяжелой ОДН, требующей протезирования функции внешнего дыхания.
Одновременно проводили диагностические, противошоковые и лечебные мероприятия, включавшие в себя ликвидацию пневмо- и гемоторакса, остановку наружного и внутреннего кровотечения, травматологическое пособие в условиях экстренной операционной, возмещение кровопотери растворами кристаллоидов и коллоидов, при необходимости - трансфузии плазмы, эритроцитарной массы, синтетических кровезаменителей, введение симпатомиметиков, симтоматическое лечение.
При поступлении в отделение реаниматологии всем больным, пострадавшим и раненым выполняли: обязательное рентгеновское обследование органов грудной клетки, анализ газового состава и метаболических показателей артериальной и смешанной венозной крови, общий и биохимический анализ крови, регистрацию ЭКГ с использованием 12 общепринятых отведений, пульсоксиметрию, при необходимости - капнометрию и капнграфию. Постоянно неинвазивно, а по показаниям - инвазивно мониторировали показатели кардиогемодинамики. Рентгенологические признаки ушиба легких, наличия пневмо- и гемоторакса, гемоперикарда оценивались врачом рентгенологом, врачами хирургом, травматологом, реаниматологом. При выявлении пневмо- или гемоторакса плевральные полости были дренированы до начала обследования. Кроме постоянного мониторинга
ЭКГ, в зависимости от тяжести состояния больного, характера заболевании или травмы, изменения на ЭКГ регистрировали 2-3 раза в первые сутки, затем ежедневно в течение 5-7 суток, далее - по показаниям. В зависимости от характера заболевания или травмы больным выполняли эхокардиографию, контролировали состояние водных секторов организма, содержание внутриторакальной и внесосудистой жидкости в легких.
В ходе исследования лечение было стандартизировано. В условиях инструментального и лабораторного мониторинга комплекс лечебных мероприятий у всех обследованных больных проводили по стандартизованной методике, включающей ИВЛ, инфузионно-трансфузионную, антибактериальную, инотропную, вазопрессорную, анальгетическую, седативную и симптоматическую терапию. Проводили коррекцию синдромов расстройств водного и электролитного баланса, кислотно-основного состояния и энергетического обмена путем введения сбалансированных коллоидных и кристаллоидных растворов, белковых препаратов, препаратов донорской крови, энтерального и парентерального питания. При необходимости дегидратационную терапию проводили путем ограничения объема внутривенной инфузии, коррекции качественного состава инфузионных препаратов, применения 20% раствора альбумина и диуретиков, а также применением продленной вено-венозной гемодиафильтрации аппаратом Prismaflex (Gambro, Швеция).
После стабилизации состояния лечащий врач эмпирически корректировал параметры респираторной поддержки, подбирал уровень оптимального ПДКВ и отношения вдоха к выдоху.
Роль внутрибрюшного давления в нарушении биомеханики и газообмена при остром респираторном дистресс-синдроме
Ряд исследований показал, что манифестация ОРДС часто сопровождается повышением содержания внесосудистои жидкости в легких [32, 43, 96, 189]. Однако отсутствуют четкие данные относительно содержания внесосудистои жидкости в легких и ее влияния на газообмен у больных с различными причинами развития ОРДС и на разных стадиях заболевания.
В нашем исследовании при манифестации ОРДС у всех больных, пострадавших и раненых группы А (п=73) отмечали увеличение содержания внесосудистои жидкости в легких. Однако у больных с ОРДС, развившимся на фоне прямых повреждающих факторов, ELWI был достоверно выше (в среднем на 35,1%), чем у больных с ОРДС, развившимся на фоне непрямых повреждающих факторов (табл. 4.3.1).
На фоне проводимого лечения у выживших больных, пострадавших и раненых группы А с ОРДС, развившимся вследствие воздействия прямых повреждающих факторов (п=28) достоверное, по сравнению с исходными значениями, снижение EVLWI сопровождалось достоверным снижением фракции внутрилегочного шунтирования, РаС02, а также достоверным ростом Pa02/Fi02 и Сстат. Следует отметить, что у этих больных после нормализации EVLWI отсутствовали последующие достоверные изменения фракции внутрилегочного шунтирования, Pa02/Fi02, РаС02, Сстат. (табл. 4.3.1, с 8-х суток исследования).
У выживших больных, пострадавших и раненых с ОРДС, развившимся вследствие воздействия непрямых повреждающих факторов (п=24), по мере снижения EVLWI также отмечали достоверные, но менее выраженные, по сравнению с ОРДСпр, снижение фракции внутрилегочного шунтирования и рост Pa02/Fi02, без достоверных изменений Сстат, РаС02 (табл. 4.3.2, 1-8-е сутки исследования). Следует подчеркнуть, что у этих больных после нормализации EVLWI наблюдали достоверные изменения (как рост, так и снижение) фракции внутрилегочного шунтирования, Pa02/Fi02, РаС02, Сстат (табл. 4.3.2, 8-18-е сутки исследования). То есть, при ОРДС, развившимся на фоне непрямых повреждающих факторов, после коррекции легочной гипергидратации динамика биомеханики легких, внутрилегочного шунта и Pa02/Fi02 не зависели от содержания внесосудистой жидкости в легких.
Полученные данные позволяют заключить, что при ОРДС, развившимся на фоне прямых повреждающих факторов, нарушения газообмена и биомеханики легких в большей степени были обусловлены легочной гипергидратацией, коррекция которой в ходе лечения сопровождалась улучшением показателей газообмена и биомеханики легких. Тогда как при ОРДС, развившимся на фоне непрямых повреждающих факторов, нарушения газообмена в легких имеют более сложные механизмы, которые обусловлены не только повышенным содержанием внесосудистой жидкости в легких, но и другими причинами (ателектазы, интерстициальный отек, внутрибрюшная гипертензия, фиброз и др.).
Какова бы ни была причина накопления внесосудистой жидкости в легких, избыточное содержание последней нарушает регионарные вентиляционно-перфузионные отношения, в результате чего ухудшается газообмен и функциональное состояние легких.
Результаты нашего исследования показали, что у всех больных, пострадавших и раненых с ОРДС нарастание EVLWI, несмотря на проводимое лечение, ассоциировалось с ростом летальности. У выживших больных (52 больных, из них 28 с ОРДСпр и 24 с ОРДСНЄпР) в среднем на 6-8-е сутки лечения удавалось нормализовать EVLWI и в последующем контролировать этот показатель (табл. 4.3.1, 4.3.2). У всех погибших больных, пострадавших и раненых (21 человек, из них 9 с ОРДСпр и 12 с
ОРДСнепр), которые погибли на разных этапах исследования, вследствие неконтролируемых гнойно-септических осложнений и нарастания ПОН, на протяжении лечения не удавалось снизить EVLWI менее 12,5 мл/кг.
Эти результаты подтверждают сложные механизмы патогенеза, лежащие в основе нарушений газообмена у больных ОРДС, которые зависят как от характера повреждающих факторов, так и стадии заболевания. По нашим данным, легочная гипергидратация более характерна для ОРДС, развившегося вследствие воздействия прямых повреждающих факторов, тогда как при развитии ОРДС на фоне непрямых повреждающих факторов нарушения газообмена и биомеханики легких в меньшей степени обусловлены накоплением внесосудистой жидкости в легких. При этом следует отметить, что накопление внесосудистой жидкости в легких при любой форме ОРДС сопровождается ухудшением газообмена и является предиктором неблагоприятного исхода заболевания. Эти результаты диктуют необходимость мониторирования EVLWI при лечении ОРДС различного генеза на разных стадиях заболевания.
