Введение к работе
Актуальность темы. Внутричерепная гипертензия является основной причиной неблагоприятных исходов у нейрохирургических пациентов [Коновалов А.Н., 2006; Исраелян Л.А., 2007]. В большинстве случаев тяжесть состояния больных обусловлена не только, а зачастую и не столько тяжестью самой черепно-мозговой травмы или объёмом перенесённой плановой операции, сколько развивающимся в ответ на травматическое или хирургическое воздействие отёком головного мозга с последующим нарастанием внутричерепной гипертензии и вторичным ишемическим повреждением головного мозга [Петриков С.С., 2007; Козлова Е.А., 2005; Бурдаков В.В., 2005]. Подъём внутричерепного давления (ВЧД) приводит к снижению церебральной перфузии, затруднению венозного дренирования и нарастанию дислокационных явлений с расстройством витальных функций [Стулин И.Д., 2005; Крылов В.В., 2009]. Поскольку уровень повышения ВЧД влияет на исход патологического процесса в головном мозге, его динамический контроль и своевременное проведение мероприятий, направленных на нормализацию, приобретают важнейшее значение на современном этапе лечения нейрохирургических больных [Гонгальский В.В., 2005; Петриков С.С., 2007; Царенко С.В., 2005].
Мониторинг ВЧД является стандартом в интенсивной терапии синдрома внутричерепной гипертензии, и на основании его результатов определяется тактика лечения больных. Применяемые в настоящее время методы мониторинга ВЧД являются инвазивными и требуют специальных навыков, что порой ограничивает их применение в неспециализированных клиниках [Царенко С.В., 2005]. Крайне интересной представляется разработка неинвазивных технологий, позволяющих регистрировать и мониторировать ВЧД.
Известно, что повышение внутричерепного давления приводит к нарушению вегетативного статуса, связанного с церебро-кардиальным влиянием, подтверждением чему является известная триада Кушинга, характеризующаяся вегетативным дисбалансом в виде артериальной гипертензии, нарушения дыхания и брадикардии, развивающихся при ишемии структур ствола головного мозга. В качестве метода, позволяющего выявить более ранние проявления вегетативного дисбаланса и, в первую очередь, изменение ритма сердечной деятельности, применяется анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) [Калакутский Л.И., 1999; Киряч- ков Ю.Ю. и соавт., 2000]. Представляется перспективным применение метода вариабельности сердечного ритма для диагностики внутричерепного гипертензионного синдрома и оценки эффективности дегидратирующей терапии у больных с поражением головного мозга.
Цель исследования – повышение эффективности диагностики и интенсивной терапии внутричерепной гипертензии на основе анализа вариабельности ритма сердца.
Задачи исследования:
-
Изучить соответствие типов вегетативного тонуса, определенных у больных с внутричерепной гипертензией, с помощью методов статистического и спектрального анализа показателей вариабельности сердечного ритма, индекса Кердо и минутного объёма крови.
-
Выявить наиболее значимые показатели сравниваемых методов оценки типа вегетативного тонуса у больных после хирургических вмешательств на головном мозге, разработать модель прогноза и программное обеспечение, позволяющее регистрировать тип вегетативного тонуса в режиме реального времени.
-
Предложить модель прогноза уровня внутричерепного давления при поражении головного мозга с учетом изменения показателей вариабельности ритма сердца.
-
Выявить изменения показателей вариабельности сердечного ритма при проведении дегидратирующей терапии у больных с внутричерепным гипертензионным синдромом и разработать прогностическую модель оценки ее результативности, на основе которой предложить программное обеспечение, позволяющее оценить степень изменения внутричерепного давления и эффективность дегидратирующей терапии при данной патологии.
-
Оценить возможность использования показателей вариабельности сердечного ритма для прогноза выживаемости больных с внутричерепным гипертензионным синдромом.
Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ показателей вегетативного баланса у больных с внутричерепным гипертензионным синдромом различной степени тяжести. Выявлена закономерность изменений показателей ВРС и уровня внутричерепного давления. Выявлено, что у больных с внутричерепной гипертензией при одинаковых исходных данных определение типа вегетативного тонуса с использованием статистического, спектрального методов, расчета индекса Кердо и показателя минутного объема крови дает противоречивые результаты. На основе показателей вариационной кардиоинтервалометрии разработана математическая модель оценки типа вегетативного тонуса у больных после нейрохирургических вмешательств.
Впервые выявлено, что несмотря на исходный тип тонуса, при ВЧД до 20 мм рт. ст. отмечается тенденция сдвига вегетативного равновесия в сторону умеренного преобладания симпатического отдела ВНС, при повышении ВЧД выше 20 мм рт. ст. – в сторону выраженного преобладания симпатического звена. При подъёме ВЧД выше 50 мм рт. ст. вегетативный баланс сдвигается в сторону нормотонии.
Впервые выявлены неинвазивные предикторы внутричерепного гипертензионного синдрома по показателям ВРС: нормализованная мощность в диапазоне низких частот; амплитуда моды; максимальный кардиоинтервал в выборке. На основании этого была разработана модель неинвазивной диагностики уровня внутричерепного давления на основе дискриминантного анализа показателей кардиоинтервалометрии.
Впервые доказана возможность оценки эффективности дегидратационной терапии у больных с внутричерепной гипертензией и предложен алгоритм, позволяющий оценить эффективность гиперосмолярной терапии без использования инвазивных методик контроля уровня ВЧД.
Впервые получены данные, позволяющие прогнозировать исход заболевания. Доказано, что изменения показателей ВРС, зарегистрированные в 1-2-е, 3-5-е сутки, позволяют прогнозировать исход заболевания.
Практическая значимость работы. Обоснована целесообразность использования анализа вариабельности сердечного ритма в качестве компонента нейромониторинга у больных с внутричерепной гипертензией.
Разработано программное обеспечение для оценки изменения вегетативного тонуса в режиме реального времени одновременно статистическим и спектральным методами, при помощи интегративной модели.
Предложены программы для ЭВМ, позволяющие прогнозировать уровень внутричерепного давления по данным показателей ВРС с достоверностью 85 % и эффективность дегидратирующей терапии с достоверностью 82 % неинвазивным способом при отсутствии возможности использования инвазивных методик в лечебных учреждениях, оказывающих помощь больным с повреждениями головного мозга.
Личное участие автора в проведении исследования. Автор принимал непосредственное участие в отборе больных для исследования, наблюдении за ними, проведении интенсивной терапии внутричерепного гипертензионного синдрома, записи вариабельности сердечного ритма, ведении необходимой документации и статистической обработке полученных результатов.
Положения, выносимые на защиту:
-
-
У больных с внутричерепной гипертензией при одинаковых исходных показателях определение типа вегетативного тонуса с использованием статистического, спектрального методов, расчета индекса Кердо и показателя минутного объема крови дает противоречивые результаты.
-
Программное обеспечение, разработанное на основе дискриминантного анализа наиболее значимых показателей статистического, спектрального методов, расчета индекса Кердо и показателя минутного объема крови, позволяет регистрировать изменения вегетативного тонуса в режиме реального времени.
-
Определение уровня внутричерепного давления в пределах до 20 мм рт. ст., выше 20 мм рт. ст. и выше 50 мм рт. ст. при неинвазивной диагностике по показателям вариабельности сердечного ритма достигает 85 % степени достоверности.
-
Изменения вариабельности сердечного ритма позволяют оценить эффективность дегидратирующей терапии у больных с внутричерепным гипертензионным синдромом.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы представлены на межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2008), международном конгрессе «Сердце-Мозг» (Новосибирск, 2010), российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 2011).
Внедрение в практику результатов работы. Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс кафедр анестезиологии и реаниматологии, скорой медицинской помощи и медицины катастроф ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» и практическую работу отделения анестезиологии и реанимации № 5 ГУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 7 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки для публикации основных результатов диссертационных работ. Получен патент на изобретение «Способ определения типа вегетативного тонуса» № 2373839; положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ диагностики внутричерепной гипертензии» от 09.02.11 г., приоритет от 05.02.2010 г. Зарегистрирована программа для ЭВМ «Оценка типа вегетативного тонуса в режиме реального времени» № 2009611775 от 03.04.2009 г., заявлено 24.02.2009 г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 56 рисунками и 11 таблицами. Список литературы содержит 200 источников, из них 60 отечественных и 140 иностранных.
Похожие диссертации на Вариабельность ритма сердца в диагностике и лечении внутричерепного гипертензионного синдрома
-
