Введение к работе
Актуальность темы
Одной из ключевых задач анестезии является защита пациента от хирургического воздействия и операционного стресса. Необоснованный выбор тактики введения препаратов для общей анестезии приводит к стимуляции механизмов дистресса, которые являются источником периоперационных осложнений (Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д., 1990).
С целью выбора и поддержания уровня медикаментозной защиты используется методика внутривенной инфузии препаратов общей анестезии по целевой концентрации (ИЦК), которая на основе фармакокинетических моделей анестетиков позволяет рассчитывать их концентрации в плазме крови (Absalom A.R., Struys M., 2007). Но данный подход не учитывает фармакологическое взаимодействие препаратов для наркоза при их комбинации (Bouillon T.W., 2008). Поэтому методика ИЦК позволяет только ориентировочно создавать необходимый, по мнению врача-анестезиолога, уровень медикаментозной защиты. В связи с этим необходима выработка критериев оценки течения анестезии и обеспечения оптимизации введения препаратов.
В соответствии с концепцией многокомпонентности анестезии, в последнее время получили развитие способы оценки ее различных компонентов, и, в частности, гипнотического (Ширинбеков Н.Р., 2009). Вместе с тем, до настоящего времени не существует показателя анальгетического компонента общей анестезии, который может быть представлен в виде баланса ноцицепции и антиноцицепции, то есть как результат действия хирургической стимуляции и анестезиологической защиты (Bischoff P. et al., 2008).
О существовании взаимосвязи симпатической активации и периферической вазоконстрикции известно давно (Hertzman A.B., Roth L.W., 1942), но недостаточное техническое обеспечение ограничивало дальнейшие исследования этой проблемы. Современные представления о связи супраспинальных структур, участвующих в передаче ноцицептивных сигналов и регуляции сосудистого русла, в совокупности с уровнем развития методик исследования усилили интерес к изучению показателей периферического кровообращения в качестве индикаторов активности симпатической нервной системы во время хирургической операции (Shelley K.H., 2007; Korhonen I., Yli-Hankala A., 2009).
На основе параметров периферической гемодинамики, таких как перфузионный индекс и время распространения пульсовой волны, предлагались критерии оценки баланса ноцицепции и антиноцицепции. В частности, был предложен индекс хирургического стресса (SSI), основанный на комбинации нормированных величин амплитуды пульсовой волны и интервала сердечных сокращений (Huiku M. et al., 2007). Но не все исследователи показали преимущество предложенного индекса над его составляющими в отдельности (Struys M. et al, 2007; Gruenewald M. et al., 2009) Так, амплитуда пульсовой волны оказалась наиболее чувствительным параметром оценки ноцицепции во время общей анестезии в сравнении с SSI (Kallio H. et al., 2008).
Таким образом, необходима разработка критерия оценки баланса ноцицепции и антиноцицепции, основанного на динамике показателей периферического кровообращения.
Цель исследования:
Повысить безопасность пациента во время наркоза на основании инструментального мониторинга показателей периферической гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга, позволяющего осуществлять раздельное управление компонентами общей анестезии.
Задачи исследования:
-
Исследовать характер изменений показателей периферической гемодинамики в периоперационном периоде.
-
Изучить особенности фармакокинетики основных препаратов для анестезии в зависимости от способа введения и длительности оперативного вмешательства.
-
Выявить наличие корреляции между мониторируемыми параметрами и концентрацией препаратов для анестезии в периоперационном периоде.
-
Исследовать зависимость изменения концентраций миорелаксанта и показаний акселеромиографа.
-
Предложить критерий оценки баланса ноцицепции и антиноцицепции, основанный на параметрах периферической гемодинамики.
Научная новизна исследования
Впервые для оценки баланса ноцицепции и антиноцицепции было предложено использовать общую энтропию, характеризующую вариабельность показателей периферического кровообращения (ПИ и R-PWV). Автором установлено, что расчетные концентрации миорелаксантов в плазме крови могут быть использованы для оценки уровня нервно-мышечного проведения в периоперационном периоде. Разработана методика контроля компонентов наркоза с применением общей энтропии, основанной на показателях периферической гемодинамики, и энтропии спектральной мощности электроэнцефалограммы. Показано, что периоперационный мониторинг общей энтропии периферического кровообращения и энтропии спектральной мощности электроэнцефалограммы позволяют улучшить качество анестезии при инфузии анестетиков по целевой концентрации. Создан комплекс компьютерных программ для одновременного контроля расчетных концентраций препаратов для анестезии в плазме крови и показателей периферической гемодинамики.
Практическая значимость работы
Автором разработана методика мониторинга основных компонентов анестезии, основанная на оценке общей энтропии, отражающей состояние периферической гемодинамики, и энтропии спектральной мощности электроэнцефалограммы. Для оценки нервно-мышечного блока предложено использовать расчетную концентрацию миорелаксанта в плазме крови без применения дополнительных технических средств. Рекомендовано проведение анестезии с использованием инфузии препаратов по целевой концентрации под контролем общей энтропии периферического кровообращения и энтропии спектральной мощности электроэнцефалограммы. Для расчета концентрации препаратов для анестезии в плазме крови предложено использовать компьютерную программу TIVAManagerPro, основанную на фармакологических моделях анестетиков.
Внедрение работы в практику
Рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА, а также внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии и реанимации «Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России», отделения анестезиологии и реанимации Клинической больницы СПбГПМА.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Анализ общей энтропии, отражающей вариабельность показателей периферической гемодинамики, позволяет объективно оценить баланс ноцицепции и антиноцицепции в интраоперационном периоде.
-
Введение миорелаксантов по целевой концентрации в плазме крови обеспечивает контроль необходимого уровня нервно-мышечной блокады наряду с использованием TOF-мониторинга.
-
Оценка общей энтропии периферического кровообращения и энтропии спектральной мощности электроэнцефалограммы обеспечивает дифференцированное управление основными компонентами анестезии, что способствует повышению безопасности пациента в периоперационном периоде.
Личное участие автора в проведенном исследовании
Автором выполнено планирование диссертации, разработана методика контроля наркоза с применением общей энтропии, основанной на показателях периферической гемодинамики, и энтропии спектральной мощности ЭЭГ, а также анализ материала, представленного в работе, обсуждение полученных результатов исследования и написание диссертации.
Апробация работы
Материалы работы доложены на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов (Москва, 2007), IV съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2007), IV Всероссийской с международным участием школы-конференции по физиологии кровообращении (Москва, 2008), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов «XI съезд Федерации анестезиологов-реаниматологов» (Санкт-Петербург, 2008), опубликованы в 11 печатных изданиях, в том числе в 4 журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 26 таблицами. Список литературы содержит 241 библиографический источник, из них 15 работ отечественных авторов и 226 зарубежных.
