Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время сахарный диабет является важнейшей медико-социальной проблемой, поскольку в структуре необратимой слепоты диабет занимает одно из первых мест (Mohr S, 2004) Данные эпидемиологических исследований в России позволяют считать, что истинное количество больных составляет около 8-Ю миллионов, при этом наблюдается отчетливая тенденция к увеличению их числа - ежегодно в среднем на 5% (Котов С В. с соавт., 2000).
Одним из тяжелых специфических поражений глаза при сахарном диабете считается диабетическая ретинопатия. При прогрессировании она осложняется рецидивирующими внутриглазными кровоизлияниями, фиброзом сетчатки и стекловидного тела, тракционной отслойкой сетчатки, неоваскулярной глаукомой, атрофией зрительных нервов и приводит к необратимой слепоте (Скоробогатова ЕС, 2003, Marshall S.M., Flyvbjerg А, 2006, Sinclair S.H. et al., 2006).
Хирургическое лечение больных с катарактой на фоне сахарного диабета сопряжено с развитием осложнений воспалительного характера, поскольку имеется выраженная предрасположенность тканей глаза к воспалительно-экссудативным реакциям (Дроздова Е А. с соавт., 1994, Кричевская Г.И. с соавт., 1996), которая способствует началу и ускоряет развитие диабетической ретинопатии (Flesner P. et al., 2002, Ivancic D. et al, 2005)
Длительность и выраженность послеоперационной экссудативно-воспалительной реакции после офтальмологических операций у больных сахарным диабетом зависит от функционального состояния и наличия нарушений в иммунной системе глаза и организма, нарушений гемо- и гидродинамики глаза, поражения сосудистой системы глаза, изменений со стороны сетчатки глаза, сопровождающих течение различных типов сахарного диабета
(Гречаный М.П. с соавт, 2002, Стукалов С Е. с соавт, 2004).
Совершенствование методик регионарных блокад, уточнение механизмов их действия, внедрение методов лимфотропной терапии в офтапьмохирургии, применение современных иммуноактивных препаратов диктуют необходимость разработки более совершенных способов коррекции послеоперационной экссудативно-воспалительной реакции, основанных на влиянии на основные звенья патогенеза послеоперационной экссудативно-воспалительной реакции, что обеспечит надежную профилактику и коррекцию послеоперационных осложнений у больных сахарным диабетом. Только комплексное использование современных лазерных технологий, иммунологических методов, экстракорпоральной гемокоррекции и лимфотропной терапии, по нашему мнению, способно качественно изменить течение патологического процесса у больных с катарактой и ретинопатией на фоне сахарного диабета. Данное представление проблемы и путей её решения предопределили основные направления настоящей научно-исследовательской работы, а также дали основание считать её перспективной и актуальной для современной медицины
Цель исследования Улучшить результаты лечения больных с диабетической катарактой и ретинопатией за счет использования эфферентных и лимфотропных технологий для коррекции воспалительного процесса в послеоперационном периоде.
Задачи исследования;
1 Разработать способ профилактики и лечения
послеоперационных осложнений у больных сахарным диабетом
оперированных по поводу катаракты.
2 Оценить влияние крылонебных и субмастоидальных
блокад на течение воспалительного процесса у больных с сахарным
диабетом после лазерной экстракции катаракты.
3. Выявить особенности воспалительно-деструктивных и иммунных процессов в слезной жидкости у пациентов с диабетической ретинопатией после панретинальной лазеркоагуляции
сетчатки в послеоперационном периоде при использовании эфферентных и лимфотропных технологий
-
Провести сравнительную оценку результатов лечения у больных после операции лазерной экстракции катаракты при использовании комплексной программы ведения послеоперационного периода с применением регионарных лимфотропных блокад и стандартной терапии.
-
Провести сравнительную оценку эффективности лечения воспалительного процесса после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки у больных с диабетической ретинопатией при использовании комплексной программы ведения послеоперационного периода с применением разработанных эфферентных, лимфотропных технологий и стандартной терапии
Научная новизна. Патогенетически обосновано применение лимфотропных и эфферентных технологий, доказана их клиническая эффективность у больных сахарным диабетом оперированных с катарактой и ретинопатией для купирования послеоперационной воспалительной реакции
Изучено течение послеоперационной экссудативно-воспалительной реакции после лазерной экстракции катаракты с имплантацией искусственной линзы у больных сахарным диабетом на фоне применения лимфотропных лимфостимулирующих технологий, доказана максимальная эффективность крылонебных блокад в ряду использованных методов лечения.
Оценено влияние эфферентно-клеточных и лимфотропно-эфферентных технологий на результаты лечения больных с диабетической ретинопатией, которым была выполнена панретинальная лазеркоагуляция сетчатки, доказано, что применение лимфоцитоферезов в комплексной программе послеоперационного ведения данной категории пациентов приводит к более стойкой положительной, динамике до 6 месяцев после операции, подтверждающееся в максимальном приросте остроты зрения.
При комплексном лабораторном исследовании слезной жидкости пациентов с диабетической ретинопатией было доказано, что для патогенеза заболевания характерна активация воспалительно-деструктивных процессов и аутоиммунного реагирования на местном уровне, а использование лимфотропных и эфферентных технологий в послеоперационном периоде приводит к достоверному снижению концентраций ИЛ-ip, лактоферрина, коэффициента соотношения ИЛ-1р/ИЛ-4, уровней аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости обследованных пациентов.
Практическая значимость. Разработанный метод коррекции воспалительного процесса после экстракции катаракты посредством лимфотропных лимфостимулирующих крылонебных и субмастоидальных блокад позволил улучшить результаты лечения
Разработанный метод комплексного лечения диабетической ретинопатии, сочетающий лазеркоагуляцию сетчатки, лимфотропные и эфферентные технологии, позволил улучшить результаты лечения этой категории больных.
Проведенный сравнительный анализ доказал эффективность лимфотропных технологий при профилактике и лечении воспалительной реакции у больных с сахарным диабетом после экстракции катаракты по сравнению со стандартными методами.
Проведенный сравнительный анализ эффективности комбинированного метода лечения диабетической ретинопатии сочетающего медикаментозную терапию, лазеркоагуляцию сетчатки, крылонебные и субмастоидальные блокады, экстракорпоральную гемокоррекцию, показал предпочтительность выбора указанных методик по сравнению со стандартными методами лечения.
Доказана эффективность и патогенетическая обоснованность, использования предлагаемых методов лечения пациентов с диабетической ретинопатией, заключающиеся в снижении выраженности воспалительно-деструктивных реакций и улучшению функционального состояния органа зрения
Положения, выносимые на защиту;
1 Лимфотропные технологии эффективно воздействует на
воспалительную реакцию в послеоперационном периоде у больных
сахарным диабетом после лазерной экстракции катаракты, что
позволяет снизить степень выраженности и продолжительности
купирования её.
2 Применение разработанного способа комплексного лечения
с использованием крылонебных и субмастоидальньгх блокад в
сочетании с внутривенным лазерным облучением крови позволяет
надежно купировать воспалительные реакции в послеоперационном
периоде и провести профилактику осложнений у больных с
диабетической ретинопатией.
-
Использование способа лимфоцитофереза с применением клеточных технологий позволяет надежно купировать воспалительную реакцию в послеоперационном периоде у больных с диабетической ретинопатией, что проявляется достоверным снижением концентрации ИЛ-ір на фоне нарастания концентрации ИЛ-4
-
Применение эфферентных и лимфотропных технологий позволяет улучшить результаты лечения у пациентов с катарактой и ретинопатией на фоне сахарного диабета в послеоперационном периоде в сравнении со стандартной терапией
Внедрение. Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-педагогическую деятельность курса анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета и кафедры общей патологии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, практическую деятельность Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н Федорова Росздрава», Иркутского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н.Федорова Росздрава», клинике ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г Новосибирск), Некоммерческом Фонде «Медсанчасть - 168»
(г Новосибирск), лечебно-профилактическом учреждении «Центр глаза» г. Кокшетау, Республика Казахстан.
Апробация. Основные положения работы были доложены на: научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2002), I Съезде лимфологов России (Москва, 2003), межрегиональной конференции офтальмологов (Красноярск, 2003), конференции «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса» (Новосибирск, 2004), научно-практической конференции «Энергетические технологии в офтальмологии» (Краснодар, 2004), научно-практической конференции «Пептидные биорегуляторы в офтальмологии» (Новосибирск, 2005), II Съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005), I Сибирском съезде лимфологов (Новосибирск, 2006)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ (из них 6 в рецензируемых изданиях рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских диссертаций), получено 4 патента на изобретение
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 69 рисунками, клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (314 источника из них 150 отечественных и 164 зарубежных авторов).
Личное участие автора. Автором разработаны и внедрены в клиническую практику способы комплексного лечения с использованием эфферентных и лимфотропных технологий в офтальмохирургии у пациентов с сахарным диабетом. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Исследование одобрено этическим комитетом НФ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад.
С.Н.Федорова Росздрава» (протокол № 2 от 05 08.2004г.).
