Введение к работе
n
Актуальность работы
Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) остается одной из наиболее трудных и нерешенных проблем здравоохранения, имеет огромное социальное значение из-за своей распространенности и тяжести медицинских и экономических последствий. Основная масса пострадавших - лица трудоспособного возраста. Даже при своевременной диагностике и правильной хирургической тактике летальность среди пациентов указанной группы остается высокой и в последние годы существенно не изменяется. При ушибах головного мозга легкой и средней степени тяжести прогноз обычно благоприятный, но у ряда пациентов развиваются асептический лептоменингит, гидроцефалия, обуславливающие астенизацию, вегетосо-судистую дисфункцию, нарушения статики, координации и другую неврологическую симптоматику (А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов, 1998).
Значительную роль в патогенезе черепно-мозговой травмы (ЧМТ) имеют вторичные повреждения мозга, развивающиеся непосредственно за первичным травматическим воздействием, и являющиеся основной причиной неудовлетворительных результатов лечения. Вторичные повреждения обнаруживаются у 90% пострадавших с ЧМТ (П. Равуссин, Д. Бракко, 1999). По данным научных исследований последних лет одним из патогенетических механизмов, существенно влияющих на течение и исход черепно-мозговой травмы, является активация протеолитических процессов в центральной нервной системе. Вследствие повреждения мозговой ткани происходит выход внутриклеточных ферментов (в том числе протеолитических) из поврежденных клеток. Нарушение проницаемости гематоэнце-фалического барьера дополнительно способствует поступлению протеиназ из крови (Бредбери М.,1983; Зотов Ю.В. с соавт., 1984; Валеев Е.К. с со-авт., 1988). Поскольку ликворопроводяшие пути являются продолжением межклеточного пространства головного мозга и имеет место свободная диффузия экстрацеллюлярной жидкости в ликвор и обратно, то протеина-зы легко контактируют со структурными элементами мозговой ткани, вызывая их вторичное повреждение (Бредбери М.,1983; Лебедев В.В., 1998; Ромоданов А.П. с соавт., 1972). Высвобождающиеся при этом биологически активные вещества, медиаторы возбуждения и свободные радикалы приводят к дальнейшему усугублению отека мозга, ишемии и нарушению кровообращения в пограничной зоне очага ушиба-размозжения.
і «>С НАЦИОНАЛЬНАЯ і
I симиотека 1 3
Сообщения об изменении протеолиза в ликворе при ТЧМТ немногочисленны, содержат, в основном, экспериментальные данные, не отражают выраженность и характер указанных изменений, их динамику, влияние на течение и исход патологического процесса. В отечественной и зарубежной литературе имеются указания на положительный эффект от применения в комплексной терапии черепно-мозговой травмы методов, ускоряющих санацию ликвора и использования интракаротидного введения поливалентных ингибиторов протеиназ (Алексеева А.А. с соавт., 1988; Валеев Е.К. с соавт., 1988; Горбачев В.И., 1993). Но в основном эти работы касаются коррекции нарушений в калликреин-кининовой системе спинномозговой жидкости. Однако мы не нашли данных о влиянии перечисленных способов лечения на избыточную активность протеолиза ликвора в раннем посттравматическом периоде. Кроме того, нет четко выработанных показаний и противопоказаний к включению в комплексную терапию методов коррекции нарушений протеолитических процессов в ликворе. Что же касается исследования протеолитических процессов, обусловленных плазминогеном/гшазмином, в ликворе пациентов с ушибами головного легкой и средней степени тяжести, то такие исследования вообще не проводились.
Цель исследования
Изучить изменения протеолитических процессов в ликворе у пациентов с различной тяжестью ушиба головного мозга, оценить их влияние на течение и исход травмы, разработать патогенетически обоснованные методы коррекции выявленных нарушений для улучшения результатов лечения.
Задачи исследования
-
Изучить изменения протеолитического потенциала ликвора и крови, обусловленного плазминогеном/плазмином (ПГ/ПН), у пациентов с легкой, средней и тяжелой степенью тяжести ушиба головного мозга.
-
Изучить изменения концентрации в ликворе основных ингибиторов протеиназ: а2- макроглобулина (а2-МГ), а2-антиплазмина (а2-АП) и а,-антитрипсина (осгАТ) у пациентов с легкой, средней и тяжелой степенью тяжести ушиба головного мозга.
3. Изучить влияние сдавления головного мозга внутричерепными
(эпи- и субдуральными) гематомами на течение протеолитических про
цессов, обусловленных ПГ/ПН в ликворе.
*;,**! »И1»«.»*'< *'* <
4 5 * 4 Ot»K »..*»« і
-
Определить значение нарушений в протеолитической системе лик-вора в развитии вторичного повреждения мозга и их влияние на течение и исход черепно-мозговой травмы.
-
Определить показания к включению в комплексную терапию ЧМТ методов антипротеолитической коррекции нарушений протеолитических процессов в ликворе.
-
Сравнить эффективность различных методов коррекции нарушений протеолитических процессов в ликворе.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале путем определения в ликворе концентрации плазминогена/плазмина, а2-макроглобулина, ос2-антиплазмина и а і-антитрипсина изучены изменения протеолитических процессов в ликворе у пациентов с разной степенью тяжести ушиба головного мозга.
Выявлено, что изменения в протеолитической системе ликвора имеют место при любой степени тяжести ушиба головного мозга, но патологическое значение они приобретают только при наличии очага размоз-жения головного мозга.
Доказано, что усиление протеолитических процессов, обусловленных 1ІГУПН в ликворе является прогностически неблагоприятным признаком, протекает на фоне недостаточной ингибиторной емкости и требует включения в комплексную терапию методов коррекции указанных нарушений.
Выявлено, что при развитии послеоперационных гнойных менингитов и/или менингоэнцефалитов происходит повторное усиление протеолитических процессов в ликворе, которое на сутки-двое опережает клини-ко-неврологические и лабораторные проявления указанных осложнений и выражается нарастанием концентрации ПГ/ГШ, а2-МГ и агАТ.
Впервые проведён сравнительный анализ эффективности различных методов коррекции избыточного протеолиза ликвора (внутривенного, интракаротидного, эндолюмбального и интравентрикулярного введения ингибиторов протеиназ), который выявил, что внутривенное введение тра-силола не влияет на избыточный протеолиз ликвора, а интракаротидное -не всегда эффективно. Максимально эффективным методом инактивации избыточного количества ПГУГШ в ликворе является эндолюмбальное введение ингибиторов протеаз.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования установлено, что при наличии у больного тяжелого ушиба головного мозга с формированием очага (либо нескольких очагов) размозжения головного мозга, в ликворе, несмотря на значительное повышение содержания ингибиторов протеиназ, отмечается возрастание концентрации ГТГ7ПН. Избыточная концентрация ГО7ПН в ликворе способствует распространению аутонекротических изменений, нарастанию отека головного мозга, ухудшению клинического течения травматической болезни и, в конечном итоге, наступлению летального исхода.
При наличии очагов размозжения головного мозга у пациентов с ТЧМТ показано включение в комплекс лечебных мероприятий ингибиторов протеаз. Наиболее эффективным методом является эндолюмбальное введение трасилола ежедневно в течение 5 суток после травмы и операции в дозе 25 000 КИЕ/сут. Противопоказанием для использования эндолюм-бального метода введения трасилола является наличие в послеоперационном периоде у пациента признаков неразрешившегося дислокационного синдрома. В этом случае методом выбора является интракаротидное введение трасилола в дозе 50 000 КИЕ/сут.
При развитии в послеоперационном период у больных внутричерепных инфекционных осложнений (менингита, менингоэнцефалита) наблюдается повторное увеличение концентрации ПГ7ПН и его ингибиторов, которое на сутки - двое опережает клинико-неврологические и лабораторные проявления данных осложнений. Это позволяет в более ранние сроки интенсифицировать лечение указанных осложнений, что приводит к снижению летальных исходов.
Основные положения, выносимые на защиту
Изменения в протеолитической системе ликвора развиваются при ушибах головного мозга различной степени тяжести, начиная с первых суток после травмы. Эти изменения проявляются как повышением, так и снижением протеолитического потенциала ликвора, обусловленного плаз-миногеном/плазмином, а2-макроглобулина и осрантитрипсином.
При ушибах головного мозга легкой и средней степени тяжести протеолитические процессы в ликворе носят компенсированный характер, и не требуют дополнительной коррекции.
Увеличение концентрации ПГ/ПН в ликворе пациентов с тяжелым ушибом головного мозга с формированием очагов размозжения мозга отражает характер повреждения мозгового вещества и является прогностически неблагоприятным признаком.
Нарастание протеолитической активности в ликворе при тяжелой черепно-мозговой травме происходит на фоне недостаточной ингибитор-ной емкости и требует проведения патогенетически обоснованной коррекции. Наиболее эффективным способом коррекции избыточного протеоли-за ликвора является метод эндолюмбального введения ингибиторов протеаз (минуя ГЭБ).
Включение эндолюмбального введения ингибиторов протеаз (тра-силола) для коррекции нарушений протеолитических процессов в ликворе в комплексную терапию тяжелой черепно-мозговой травмы позволяет улучшить результаты лечения и уменьшить число послеоперационных внутричерепных осложнений (рецидивов гематом и кровоизлияний в зону ушиба).
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
-
заседании областного общества анестезиологов и реаниматологов Кузбасса в 2000 г.;
-
заседаниях областного общества нейрохирургов Кузбасса в 1998, 2001,2005 гг.;
-
совете хирургического факультета Новокузнецкого института усовершенствования врачей, в июне 2003 г, в апреле 2005 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 работы.
Объем и структура диссертации
