Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время закритая митральная комисоуротомия (ЗМК) наряду с операциями в условиях ИК достаточно широко применяется в некоторых хирургических клиник нашей страны (Н.М.Амосов и соавт., 1983; В.Г.Азатян, 1983; М.И.Бур-мистров, 1985; Е.Н.Мешалкин и соавт., 1987; И.Д.Тимчук и соавт., 1987; В.Н.Чуфаров, 1987).
В ряде специализированных хирургических центрах увеличился
удельный вес операций на "открытом" сердце (Н.Н.Малиновский с
соавт., 1984; Б.В.Константинов и соавт., 1986), но тем не менее
достаточно частой и распространенной операцией при митральном
стенозе является ЗМК, и многие хирурги считают при неосложненных
формах "чистого" митрального стеноза ЗМК операцией выбора (В.Г.
Азатян, 1985; М.И.Бурмистров, 1985; В.Н.Чуфаров, 1986; В.И.Макол-
кин, 1986; ohara Si.n$h и. /. «cf 'лі 1984).
Летальность при ЗМК колеблется от 1,2 до &% {Н.М.Амосов с соавт., 1983). Причем в настоящее время отмечается тенденция к дальнейшему снижению летальности при ЗМК, особенно у больных с П-Ш стадиями митрального порока по классификации А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир (1955). Однако при 1Ули тем более У стадиях заболевания результата хирургического лечения не претерпевают существенного прогресса. Так, по данным клиники Н.М.Амосова, общая госпитальная летальность при ЗМК составила 1,2?, прячем, если при ПЧП стадиях порока она составляла 0,9?, то при ІУ стадии - 2,1%. По данным В.Г.Азатяна, госпитальная летальность у больных митральным стенозом Ш стадии составляла 0,5?, ІУ - 3,7%, У стадии - 10,8?.
До настоящего времени нет единства мнений об операбвльности пациентов с ІУ-У стадиями митрального стеноза.
H.M.AMOC0B с соавт. (1983) считают ЗМК у таких больных.как
1-Ю/у
t
правило, противопоказанной. В.И.Маколкин (1986) считает ее возможной по жизненным показаниям. Другие авторы (М.И.бурмистров, 1985; В.Н.Чуфаров, 1986), напротив акцентируют внимание на операциях у больных с ІУ-У стадией митрального порока, считая ее единственным шансом на улучшение состояния и продление жизни.
Таким образом, до настоящего времени этот вопрос остается открытым. Одной из возможных причин такого положения является недостаточная дифференциальная диагностика выраженности патологических нарушений в исходе у больных митральным пороком, так как существующие классификации, в основном, построены на клинических проявлениях и недостаточно учитывают комплекс патологических сдвигов со стороны жизненно важных органов и систем, особенно у тяжелых больных, определяющий компенсаторные возможности и прогноз в условиях операционного стресса.и общей анестезии.
В работах,..посвященных анестезиологическому обеспечению
ЗМК, не учитывается весь комплекс исходных нарушений гомеостазе
у тяжелых больных митральным стенозом и особенно состояние мета
болизма и регулирующей роли симпагико^адреналовой системы (Т.П.
Саар и соавт., 1979; Э.Л.Петровская и соавт., 1980; А.А.Бунятян
и соавт., 1983; Г.Г.Мхоян, 1983; Н.А.Трекова, 1984; А.А.ЦыганиЙ,
1986; SefceJ Р. $ et ai . 1980; 51 Li J.S. *t Ai 1982;
Воіпіан 2J di 1982; Moidenhauer C.rf. 1983; Morray 3. 1984.
\
В определении адекватности и выбора методов общей анестезии
у тяжелых больных митральным стенозом полностью отсутствуют данные по состоянию метаболизма и кровоснабжения сердечной мышцы во время общей анестезии. .
Большой массив научной информации, накопленный по вопросам анестезиологического обеспечения ЗЫК, позволяет констатировать, что в настоящее время имеются все предпосылки для проведения
комплексного исследования указанной проблемы. Необходимость патофизиологического обоснования выбора того или иного вида общей анестезии у пациентов, подвергающихся хирургической коррекции митрального стеноза по закрытой методике, при различной тяжести их исходного состояния, является очевидной.
Отсутствие фундаментальных работ в этом направлении позволяет считать, что настоящее исследование по патофизиологическому обоснованию оптимальных методов общей анестезии у тяжелых пациентов митральным стенозом является актуальным и перспективным.
Цель и задачи. Цель исследования - оптимизация методов общей анестезии и обеспечение безопасности больных митральным стенозом в зависимости от исходных нарушений гемодинамики и метаболизма.
Задачи .тодедовадия.
-
Определить степень предоперационного риска в зависимости от исходного состояния больных и тяжести заболевания.
-
Изучить влияние различных вариантов современной общей комбинированной анестезии на;
гемодинамику; А~
сияпатикс—адреналовую систему; ' ' - электролитный баланс;
кислородтранспортную функцию крови;
кровоснабжение и метаболизм миокарда
3. Провести сравнительную оценку изучаемых методов общей
анестезии в аспекте их адекватности и защиты больного от опера
ционной травмы.
4. Выявить информативные критерии, определяющие выбор оптимального варианта общей анестезии у тяжелых пациентов митральным
стенозом.
Научная новизна. Выявлены достоверные критерии,' оценивающие тяжесть исходного состояния пациентов и определяющие разную анестезиологическую тактику при хирургическом лечении ЗМК.
На основании комплексного изучения состояния гемодинамики, симпатико-адреналовой системы, кислородного бюджета, электролитного баланса, а также кровоснабжения и метаболизма сердечной мышцы дана сравнительная оценка различным- современным методам общей анестезии.
Установлено, что выбор метода общей анестезии для легких больных (I предоперационная группа) не играет существенной роли и могут быть использованы все современные методы общей анестезии. Для тяжелых больных митральным стенозом Щ предоперационная группа) рекомендуется использование тех методов общей анестезии, ко-.торые оказывают минимальное воздействие на кровоснабжение, метаболизм миокарда и организм в целом.
Определена регулирующая роль сямпатико-адреналовой системы, координирующей нарушения в механизме соотношения адреналина и . норадреналина, определяющей процессы метаболизма миокарда и оте-пеиь депрессии кровообращения.
Для оценки состояния кровоснабжения, метаболизма миокарда в процессе операции и различных методах общей анестезии исследован миокардиальный кровоток по артерИю-венозной разнице коронарного синуса, изучено метаболическое обеспечение миокарда по уровню натрия, калия, кальция, неорганического фосфата, магния, адреналина, норадреналина, ДОФА, шарувата, лактата.
Драктическое значение работы. Существенное значение имеют предоставленные в распоряжение клиницистов четкие гемодинамичес-кие и метаболические критерии, оценивающие степень тяжести ис-
ходного состояния пациентов, определяющие компенсаторные возможности больного организма и анестезиологическую тактику при хирургическом лечении поздних стадий митрального стеноза.
Выявлены исходные наиболее неблагоприятные факторы, опреде-лявдиа высокий операционный риск.
Предложенная строго индивидуальная анестезиологическая тактика существенно снижает операционный риск и способствует улучшению результатов хирургического лечения.
Методика комбинированной кетамин-фентаниловоЙ анестезии позволила значительно уменьшить риск при операциях у особо тяжелых больных митральным стенозом.
Реализация результатов работы. На основании проведенных исследований разработаны, опубликованы и внедрены в клиническую практику:
Методические рекомендации "Нейролептанальгезия у больных с сужением левого венозного отверстия сердца с различной функциональной способностью миокарда".
Методические рекомендации "Кетаминовый наркоз при хирургических вмешательствах".
Методические рекомендации "Профилактика и лечение сердечной недостаточности в процессе и после хирургической коррекции митрального стеноза".
Вышеуказанные методические рекомендации приняты к использованию:
-
в Республиканской туберкулезной больнице МЗ АрмССР в г. Ереване (1983);
-
в 1-ой клинической больнице Исполкома Вргорсовета АрмССР в.г. Ереване (1987);
-
в клинической больнице "Малатия" в г. Ереване;
2-10/у
4. в Онкологическом Центре МЗ АрмССР в г. Ереване.
Рационализаторское предложение "Комбинированное капельное внутривенное введение кеталара и фентанила". Удостоверение J* 10 Ереванского филиала ВНЦХ. Внедрено в отделении хирургии сердца и общей хирургии Ереванского филиала ВНЦХ.
Публикации и яттрргіяття работы. Научные данные, полученные в результате проведенной работы, отражены в 25 опубликованных трудах.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: научной конференции, посвященной памяти К.Д.Эристави, Тбилиси, 1977; конференции по метаболизму и функции органов при реконструктивных операциях, Ереван, 1979, 1981; ІУ конференции анестезиологов и реаниматологов УкрССР, Львов, 1982; У Всесоюзном съезде фармакологов, Ереван, 1982; Ш.Советско-финском симпозиуме по анестезиологии и реаниматологии, Ереван, 1983; Ш Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов, Рига,1983; Ш Всесоюзной конференции по кровоснабжению, метаболизму и функции органов при реконструктивных операциях*,,-Ереван, 1984; У Рабочей сессии специалистов членов СЭВ по хирургическому лечению врож-т денных и приобретешшх пороков сердца, Ереван, 1985; Конференции молодых ученых филиала, посвященной ХХУІ съезду КПСС, Ереван, 1986; I научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов, Ереван,.1986; У~Итоговой научной сессии, Иркутск, 1987.
Структура и об^ем диссертации, диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения.
Диссертация изложена на страницах машинописного текста и содержит таблиц, рисунков.
