Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследования
2.1. Характеристика пациентов исследуемой и контрольной групп 30
2.2. Методы клинического, лабораторного и инструментального исследования
2.3. Анестезия и мониторинг при операциях аортокоронарного шунтирования
2.4. Аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения
2.5. Реваскуляризация миокарда без искусственного 4кровообращения
2.6. Анализ интраоперационных данных, послеоперационных 48
осложнений и летальности при операциях реваскуляризации
миокарда
2.7. Методы математической обработки результатов исследования 49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Характеристика интраоперационного периода 51
3.2. Общая характеристика течения послеоперационного периода 58
3.3. Характеристика послеоперационных осложнений и госпитальной летальности
ГЛАВА 4. Функциональное состояние левого желудочка до и после операции
4.1. Коронарное русло и функциональное состояние левого 65
желудочка до операции
4.2. Функциональное состояние левого желудочка после операции 71
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 84
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы
- Методы клинического, лабораторного и инструментального исследования
- Реваскуляризация миокарда без искусственного 4кровообращения
- Общая характеристика течения послеоперационного периода
- Функциональное состояние левого желудочка после операции
Введение к работе
Снижение фракции выброса левого желудочка - значимый предиктор операционной летальности у пациентов, подвергшихся аортокоронарному шунтированию (АКШ). Увеличение количества больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка (ЛЖ) связано с широким распространением в клинической практике тромболитической терапии, ангиопластики коронарных артерий, ростом числа выживших больных с острым инфарктом миокарда (Бокерия Л.А., 2006). Сниженная фракция выброса (ФВ) снижает эффективность операций и повышает летальность до 2,3%-9,8% (Abraham R., 2001). Тем не менее, хирургическое лечение ИБС в сравнение с медикаментозным более эффективно - улучшает качество жизни и увеличивает срок выживаемости больных (Shennib H., 2002).
Подавляющее количество операций на артериях сердца в мировой практике выполняется в условиях искусственного кровообращения (ИК) на остановленном сердце (Бокерия Л.А., 2005). В настоящее время не существует единого подхода к защите миокарда. Повышение эффективности защиты миокарда особенно актуально при исходно скомпрометированном ЛЖ и снижении его сократительной способности (Урюжников В.В., 2010). Несмотря на совершенство современного технического обеспечения, экстракорпоральное кровообращение остается нефизиологичной процедурой, имеющей ряд специфических, а порой и фатальных осложнений (Шабалкин Б.В., 2001). Попытки избежать их привели ко второму рождению и развитию методов реваскуляризации миокарда на работающем сердце (Buffalo E., 1997). Эта методика, безусловно, является перспективной для большинства пациентов, особенно у больных со сниженной ФВ (Жбанов И.В., 2006).
Вследствие актуальности этой проблемы и малого количества
исследований, до сих пор не существует единых общепринятых
рекомендаций по выбору тактики хирургического лечение больных со
сниженной фракцией выброса левого желудочка. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Улучшить непосредственные результаты аортокоронарного
шунтирования у больных ишемической болезнью сердца со сниженной фракцией выброса левого желудочка.
-
Оценить клиническую картину, степень риска по шкале EuroScore у больных ишемической болезнью сердца и фракцией выброса левого желудочка меньше 45%.
-
Провести анализ поражения коронарного русла и функционального состояния миокарда левого желудочка по параметрам определенным при эхокардиографии у пациентов ишемической болезнью сердца со сниженной фракцией выброса левого желудочка.
-
Улучшить результаты операции аортокоронарного шунтирования с использованием методики на работающем сердце без искусственного кровообращения.
-
Провести сравнительный анализ непосредственных результатов операций в условиях искусственного кровообращения с кардиоплегией и на работающем сердце без искусственного кровообращения у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка.
-
Сравнить функциональное состояние левого желудочка после операций реваскуляризации миокарда по параметрам, определенным при эхокардиографии, с искусственным кровообращением на остановленном сердца и на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка.
-
Определить факторы послеоперационных осложнений и летальности
операции коронарного шунтирования у пациентов со сниженной фракцией
выброса левого желудочка, разработать мероприятия, направленные на
улучшение результатов хирургического лечения.
Впервые в России проведено сравнение результатов операций реваскуляризации миокарда в условиях нормотермического искусственного кровообращения с фармакохолодовой кардиоплегией (раствор госпиталя Святого Томаса) и операций на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных с фракцией выброса левого желудочка меньше 45%.
Обоснована целесообразность и возможность выполнения
аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных с фракцией выброса меньше 45%.
Доказана безопасность и эффективность реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ишемической болезнь сердца с фракцией выброса меньше 45%.
Оптимизированы тактика и принципы хирургической техники выполнения коронарного шунтирования у пациентов с фракцией выброса меньше 45%.
Определена последовательность этапов операции коронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных с фракцией выброса меньше 45%.
Изучены характер и частота послеоперационных осложнений у пациентов с ишемической болезнью сердца и фракцией выброса меньше 45%, что позволяет выбрать адекватные меры их профилактики.
-
Множественное коронарное шунтирование на работающем сердце у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка не сопровождается увеличением числа осложнений и госпитальной летальности, что указывает на высокую безопасность метода.
-
Операции по технологии на работающем сердце без искусственного
кровообращения, по сравнению с вмешательствами в условиях
искусственного кровообращения у пациентов с фракцией выброса меньше
45%, сопровождаются снижением интраоперационной кровопотери,
потребности в трансфузии компонентов крови, частоты применения инотропной поддержки в послеоперационном периоде, сроков нахождения в отделении интенсивной терапии.
3. В раннем послеоперационном периоде у большинства пациентов со
сниженными миокардиальными резервами происходит увеличение фракции выброса и уменьшение зон с нарушенной локальной сократимостью при условии, что выполняется адекватная реваскуляризация. Снижение фракции выброса после операции чаще наблюдается у больных, оперированных с искусственным кровообращением и кардиоплегией.
Материалы исследования доложены на V Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2002 г.); Четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов; Пятнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 г.); Семнадцатом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2011 г.); Научной сессии СГМУ и Ломоносовских чтениях (Архангельск, 2009, 2011 гг.).
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для диссертационных исследований, разработаны методические рекомендации для врачей.
Результаты исследования внедрены в работу ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» (акт внедрения от 1 ноября 2011 г.), а так же в учебный процесс на кафедре хирургии Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 26.12.2011
г.). Работа выполнена в рамках НИР «Здоровье населения Европейского
Севера» (№ гос. регистрации 01201171922).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Методы клинического, лабораторного и инструментального исследования
Сердечно-сосудистые заболевания являются основными причинами смерти населения экономически развитых стран мира, большинства стран с переходной экономикой и становятся проблемой для развивающихся стран [8]. Ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирает 17 млн. человек. В России, по данным Госкомстата, в 2012 г. погибли 1 045 430 человек [6].
Среди сердечно-сосудистых заболеваний лидирующее место занимает ишемическая болезнь сердца - 49,3% и цереброваскулярные заболевания - 35,3% [6, 8].
Российские показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний значительно выше таковых в других экономически развитых европейских странах. Стандартизованный коэффициент смертности (на 100000 населения) среди мужчин наиболее трудоспособного возраста ( 25-64 лет), в России самый высокий по сравнению с таковым среди мужчин бывших советских республик (Казахстан, Беларусия, Украина), восточноевропейских (Болгария, Венгрия, Польша) и западноевропейских (Франция, Финляндия) [8].
Смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) среди мужчин трудоспособного возраста в России в 5 и 10 раз превышает таковую среди мужчин Финляндии и Франции соответственно. Среди женщин этого возраста различия в уровне смертности от ИБС между Россией, Финляндией и Франции достигают в 7 и 20 раз соответственно [8].
Самым эффективным способом лечения больных ИБС, как известно, является хирургическая реваскуляризация миокарда [174, 185]. Современный уровень коронарной хирургии позволяет выполнять прямую реваскуляризацию миокарда достаточно безопасно с госпитальной летальностью, не превышающей 1-3% [22, 29]. Однако проблемы хирургического лечения ИБС, особенно ее осложненных форм, не могут считаться решенными как с точки зрения стратегии и тактики хирургического пособия, так и со стороны обеспечения этих вмешательств [193].
Снижение фракции выброса левого желудочка - значимый предиктор операционной летальности у пациентов, подвергшихся аортокоронарному шунтированию (АКШ). По данным литературы, среди больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка преобладают лица пожилого возраста, участились случаи тяжелого клинического течения заболевания и поражения ствола левой коронарной артерии [10, 15, 26]. Увеличение количества больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ связано с широким распространением в клинической практике тромболитической терапии, ангиопластики коронарных артерий, ростом числа выживших больных с острым инфарктом миокарда [10, 14]. Сниженная ФВ снижает эффективность операций и повышает летальность до 2,3% - 9,8% [39]. Тем не менее, хирургическое лечение в сравнение с медикаментозным более эффективно - улучшает качество жизни и увеличивает срок выживаемости больных [193].
Подавляющее количество операций на артериях сердца в мировой практике выполняется в условиях искусственного кровообращения (ИК) на остановленном сердце. В настоящее время используется большое количество кардиоплегических растворов различных составов, что является признаком их несовершенства. Нет единого подхода и к способу доставки кардиоплегии (КП) раствора к миокарду. Повышение эффективности защиты миокарда особенно актуально при исходно скомпрометированном ЛЖ и снижении его сократительной способности [26, 27, 29, 30]. Несмотря на совершенство современного технического обеспечения, экстракорпоральное кровообращение остается нефизиологичной процедурой, имеющей ряд специфических, а порой и фатальных осложнений. Попытки избежать их привели ко второму рождению и развитию методов реваскуляризации миокарда на работающем сердце (off pump) [52, 75, 83]. Эта методика, безусловно, является перспективной для большинства пациентов, особенно у больных со сниженной ФВ. Вследствие актуальности этой проблемы и малого количества исследований, до сих пор не существует единых общепринятых рекомендаций по выбору тактики хирургического лечение больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Реваскуляризация миокарда без искусственного 4кровообращения
Ангиографические исследования включали в себя выполнение
коронарографии у всех больных. Исследования были выполнены на ангиографическом оборудовании фирмы «Siemens» и "General Electric". Выполнение стандартной коронарографии и вентрикулографии включало в себя катетеризацию бедренной артерии под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25% 20,0 мл, введение проводника и по нему либо специально смоделированных катетеров последовательно для левой и правой коронарных артерий, либо интрадьюсера с клапаном. После установки катетера в устье коронарной артерии проводилось контрастирование артерии вручную 20 мл омнипака, во время которого проводилась видеозапись изображения с заранее выбранной проекции. Съемка левой коронарной артерии (ЛКА) проводилась последовательно в трех проекциях: прямой, правой косой и левой боковой; съемка правой коронарной артерии (ПКА) в двух проекциях: прямой и боковой.
Коронарограммы изучались двумя специалистами – рентгенэндоваскулярным хирургом и кардиохирургом. При оценке коронарограмм определяли тип кровоснабжения сердца, состояние ствола ЛКА, степень, локализацию и протяженность поражения коронарных артерий (КА), их диаметр, количество пораженных артерий, наличие коллатерального кровотока. Тип коронарного доминирования определяли по методике M.J. Shlesinger (1940). Гемодинамически значимым поражением ствола ЛКА считали стеноз его просвета 50%. Стеноз магистральных КА определяли как значимый, если просвет был сужен на 75% и более.
По данным коронарографии у пациентов обеих групп превалировало тяжелое «трехсосудистое» поражение коронарного русла (таблица 9). Индекс поражения коронарного русла (сумма пораженных КА с гемодинамически значимыми изменениями у всех пациентов / количество пациентов) был выше в ИК-группе – 4,0 (Q1=3,0; Q3=4,0) против 3,0 (Q1=3,0; Q3=4,0) у пациентов, оперированных на работающем сердце (U = 1869,5; Z = -2,57; p = 0,009).
У оперированных больных обеих групп до 2000 года применялась центральная анестезия (фентанил+дормикум) с мышечной релаксацией ардуаном в дозе 0,1 мк/кг, в дальнейшем использовалась тотальная внутривенная анестезия (пропофол+фентанил). Искусственную вентиляцию легких проводили с дыхательным объемом 7-8 мл/кг и частотой дыхания 12-14 в минуту под контролем эндоэкспираторного СО2. Концентрацию кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси (FiO2) поддерживали и регулировали в зависимости от показателей парциально давления O2 в артериальной крови в диапазоне от 40 до 60%. Минутный объем вентиляции рассчитывали по формуле Дарбиняна: масса тела/10 ± 1 (л/мин). Уровень CO2 в артериальной крови (pCO2) определяли после индукции в наркоз, после пуска кровотока по шунтам и поддерживали на уровне 35-36 мм рт.ст.
Частота применения эпидуральной анестезии в исследуемой группе составила 89,9% (123/137), в контрольной группе эпидуральная анестезия не применялась. Катетеризация эпидурального пространства осуществлялась непосредственно перед индукцией в анестезию по стандартной методике на уровне Th2 — Th4 с использованием разовых эпидуральных наборов (Перификс №16 и 18, B/Braun), не менее чем за час до введения основной дозы гепарина (1 мг/кг). Для эпидуральной анестезии после перевода больного на ИВЛ и в ходе АКШ использовали дробное (в 3 — 4 приема) введение ропивакаина 0,75% – 8–14 мл (AstraZeneca). Доза введения анестетиков подбиралась в каждом случае индивидуально с учетом гемодинамических показателей. После операции использовалась инфузия в эпидуральное пространство ропивакаина 0,2% со скоростью 3–10 мл/ч или применялся метод аутоанальгезии (дополнительно к эпидуральной инфузии ропивакаина использовали их введение в режиме аутоанальгезии). В послеоперационном периоде скорость инфузии анальгетиков во всех группах определялась выраженностью болевого синдрома; при этом основной целью анальгезии являлось поддержание уровня боли по цифровой рейтинговой шкале или визуально аналоговой шкале 3 баллов в покое и 4 баллов при кашле.
Для контроля центральной гемодинамики использовали катетер Сван-Ганца. После установки катетера Сван-Ганца в одну из ветвей легочной артерии вводили 10 мл охлажденного изотонического раствора натрия хлорида в один из отводов этого катетера. Специальными датчиками, расположенными на катетере на расстоянии 15 см друг от друга, фиксировалась разность температуры раствора, т. е. скорость его согревания. На основании этого компьютер, встроенный в мониторы, рассчитывал скорость кровотока или минутный объем кровообращения и сердечный индекс. При раздувании специального баллончика на конце катетера Сван-Ганца измерялось давление заклинивания в легочной артерии. Также с помощью отдельных отверстий в катетере измерялись давление легочной артерии и центральное венозное давление (ЦВД). На основании специальных формул вычислялись общее периферическое сопротивление левого желудочка.
Общая характеристика течения послеоперационного периода
Больной Г., 66 лет находился в отделении кардиохирургии с 10.11.06 по 25.11.06 гг. с диагнозом: ИБС. Атеросклероз КА. Стенокардия напряжения III ФК (CCS). Митральная регургитация I ст. Трикуспидальная регургитация I ст. Легочная гипертензия I ст. Неправильная форма трепетания предсердий. Экстрасистолия. СН ФК II (NYHA).
Сопутствующая патология: Артериальная гипертензия III, риск 4. Атеросклероз брахиоцефальных артерий, нижних конечностей. ХОБЛ, хронический бронхит.
ИБС с 1995 г., когда впервые возникли приступы стенокардии. ИМ не было. В 1997 г. выполнена КАГ – показано оперативное лечение, от которого больной отказался. Состояние прогрессивно ухудшалось. Повторно обследован в 2006 г., выполнена КАГ, консультирован кардиохирургом, установлены показания к оперативному лечению.
КАГ: правый тип кровоснабжения сердца. ЛКА – ствол с неровным контуром (стенозы до 30%); ПНА – стеноз после отхождения 2-ДВ 80% - 1 см, стеноз в среднем отделе 1-ДВ – 70%, стеноз в среднем отделе 2-ДВ 70% - 1 см, стенозы в устьях 3-й и 4-й СВ до 90%; ОА – окклюзирована в среднем отделе, дистальное русло заполняется коллатерально; ПКА – стеноз в среднем отделе 90% - 1 см.
ЭхоКГ - ФВ – 30%, ФС – 14%, КДР – 5,8 см, КСР – 4,3 см, КДО – 200 мл, УО – 60 мл, ЛП – 3,1 см, ПП – 4,1 см, ПЖ – 1,4 см. Давление в легочной артерии – 40 мм рт.ст. Толщина задней стенки – 1,0 см, межжелудочковой перегородки – 0,9 см. Гипокинезия базальных и средних (задний, задне-боковой, задне-перегородочный), верхушечных (задний) сегментов.
Выполнена операция - МКШ ПНА + АКШ х 3 (ВТК ЛКА, ДВ ЛКА – (ЛА-секвенциальный), ЗНА ПКА – (аутовена)) на работающем сердце без ИК. Аутоартериальный трансплантат с левого предплечья, аутовенозный трансплантат с правой голени. Стернотомия. Забор левой ВГА в лоскуте, д = 0,3 см, кровоток из нее после введения 1.0 мл 0,2% раствора папаверина хороший. Перикардотомия. Ревизия. Сердце увеличено в размерах за счет ЛЖ. Рубцовые изменения по ЗС ЛЖ. Ао не расширена, стенки ее утолщены. Имеется поражение в проксимальном отделе ПНА, ДВ, ВТК ЛКА, ЗНВ ПКА. Вертикализация сердца двумя глубокими перикардиальными держалками, тракция за верхушку сердца с помощью “Starfish”. Стабилизация миокарда -"Octopus-4". Использование сдувалки-увлажнителя - Blow-Mister «Clearview» c CO2.
ПНА выделена в средней 1/3, пережата, вскрыта. Диаметр артерии 2,0 мм; стенка утолщена, дистальные отделы не изменены. Центральный и ретроградный кровоток сохранен. На работающем сердце наложен анастомоз с ВГА конец в бок. Пущен кровоток по шунту. Вскрыта без пережатия ВТК ЛКА в проксимальном отделе, диаметр артерии 2,0 мм, дистальные отделы проходимы. Наложен анастомоз с аутоартериальным трансплантатом конец в бок. Пережата и вскрыта ДВ ЛКА в проксимальном отделе. Диаметр артерии 2,0 мм, дистальные отделы проходимы. Секвенциальный анастомоз с аутоартериальным трансплантатом к ВТК бок в бок. Проксимальный анастомоз ЛА с ВГА конец в бок. Пережата и вскрыта ЗНВ ПКА в проксимальном отделе, диаметр ее 1,5 мм, дистальные отделы проходимы. Анастомоз с аутовенозным трансплантатом конец в бок. Проксимальный анастомоз Ао с аутовенозны трансплантатом (пролен 6/0). Пущен кровоток по шунтам. На ЭКГ – ST на изолинии. Гемостаз. Электрод к сердцу не подшивался. Дренажи в полость перикарда, средостение и левую плевральную полость. Операция закончена типично. Время наложения ДА с ПНА - 9 мин, с ВТК ЛКА-9 мин, с ДВ ЛКА - 5 мин, с ЗНВ ПКА-10 мин. Кровопотеря - 300 мл. Гепаринизация – 5 тыс. ЕД. (100 ЕД/кг). АВС до операции 285 сек., п/о 240 сек. Протамин-сульфат п/о 50 мг. В раннем послеоперационном периоде проводилось лечение в ОАРИТ. Переведен в отделение кардиохирургии на 1-е сутки. Послеоперационный период без осложнений, выписан на 10 сутки - стенокардии, симптомов сердечной недостаточности нет, грудина стабильная, раны зажили первичным натяжением. ЭхоКГ при выписке: ФВ –52 %, КДР ЛЖ-5,1 см, КСР ЛЖ-4,0 см, КДО ЛЖ – 180 мл, УО ЛЖ – 90 мл, гипокинезия базальных (задне-перегородочный) сегментов. ИБ № 14159 Больной Б., 65 лет находился в отделении кардиохирургии с 15.06.06 по 5.07.06 гг. с диагнозом: Мультифокальный атеросклероз: КА, брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ – 2002, 2005, 2006). Стенокардия напряжения III ФК. Митральная недостаточность II ст. СН ФК III (NYHA). Сопутствующая патология: Артериальная гипертензия III, риск 4. Избыточная масса тела. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Распространенный псориаз. Дебют ИБС с ИМ в 2002 г., с развитием в дальнейшем стенокардии II ФК. В 2005, 2006 гг. – повторный ИМ. Обследован в 2006 г., выполнена КАГ, консультирован кардиохирургом, установлены показания к оперативному лечению.
КАГ: правый тип кровоснабжения сердца. ЛКА – ствол без патологии. ПНА – окклюзирована от устья, дистальное русло контрастируется коллатерально; ОА – с незначительными неровностями контура; ПКА – окклюзия ствола в среднем отделе, дистальное русло заполняется коллатерально.
ЭхоКГ: ФВ – 31%, КДР ЛЖ – 6,8 см, КСР ЛЖ – 5,5 см, КДО – 250 мл, УО – 75 мл, ЛП – 4,2 см, ПП- 3,9 см. ПЖ – 1,8 см. Давление в ЛА – 24 mmHg. Гипокинезия базальных и средних (задний, задне-боковой, задне-перегородочный), верхушечных (передний, перегородочный, задний, боковой) сегментов. Митральная регургитация II ст.
Функциональное состояние левого желудочка после операции
Отсутствие или ухудшение динамики со стороны контрактильной функции миокарда в раннем послеоперационном периоде после реваскуляризации заставило говорить о том, что возможность предотвращения стенокардии, профилактика острых нарушений кровоснабжения в миокарде, уменьшение ФК НК, вероятно, уже является достаточным основанием для выполнения АКШ больному со сниженной ФВ. Это соответствует мнению многих авторов [2, 15, 208].
В настоящее время ряд исследователей обращают внимание на негативное влияние ИК и пережатия аорты, которое особенно выражено у пациентов ИБС [5, 11]. Практически всегда во время ИК происходит нарушение гуморального и клеточного иммунитета, формируется системный воспалительный ответ, способствующий появлению органной дисфункции [97, 152]. Т.С. Арзикулов [3] приводит многочисленные аргументы «за» и «против» АКШ на работающем сердце без ИК. Данные этих исследователей показывают, что операции без ИК более безопасны, экономически выгодны и, несомненно, показаны больным со сниженной фракцией выброса ЛЖ.
Мировой опыт и полученные нами результаты говорят о перспективности АКШ по методике OPCAB, позволяют надеяться, что эта методика РМ приведет к улучшению результатов хирургического лечения больных ИБС со сниженной ФВ. Окончательное определение места операции АКШ на работающем сердце будет возможно после накопления опыта и оценки ее отдаленных результатов. Таким образом, результаты проведенного исследования позволили достигнуть цель, решить поставленные задачи и сформулировать следующие выводы. ВЫВОДЫ
1. Больные ИБС с фракцией выброса левого желудочка меньше 45% -тяжелая категория пациентов, характеризующиеся наличием постинфарктного кардиосклероза, сопутствующей патологии (артериальная гипертензия - 90,5%, хроническая обструктивная болезнь легких - 16,0%, нарушения ритма сердца - 29,0%), мультифокальным атеросклерозом (поражение брахиоцефальных артерий - 40,0%, артерий нижних конечностей - 21,5%), средним и высоким риском по шкале EuroScore (96,2%).
2. Пациенты с фракцией выброса левого желудочка меньше 45% характеризуются многососудистым поражением коронарного русла (89,2% в контрольной группе и 87,6% в исследуемой группе), наличием неполноценных коллатералей (81,8% в контрольной группе и 84,4% в исследуемой), а также дилатацией полостей сердца (конечно-диастолический размер/конечно-систолический размер левого желудочка в контрольной группе – 6,2/4,8 см, в исследуемой группе – 6,1/4,7 см), преобладанием зон гипокинезий.
3. Операцией выбора у больных с ИБС и фракцией выброса левого желудочка меньше 45% является реваскуляризация миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения и кардиоплегии. Все этапы операции по методике на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных со сниженной фракцией выброса являются безопасными и не приводят к стойким нарушениям гемодинамики (частота конверсий в исследуемой группе – 0%).
4. Операция коронарного шунтирования на работающем сердце у больных с фракцией выброса левого желудочка меньше 45% приводит к снижению частоты интра- и послеоперационных осложнений (p=0,02), а так же к уменьшению госпитальной летальности (р 0,01). Операции по технологии на работающем сердце без искусственного кровообращения по сравнению с вмешательствами в условиях искусственного кровообращения у пациентов со сниженной фракцией выброса сопровождаются меньшей интраоперационной кровопотерей (p=0,001), потребностью в трансфузии компонентов крови (p=0,01), частотой применения инотропной поддержки в послеоперационном периоде (p 0,001), меньших сроках нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (p = 0,01).
5. Отсутствие искусственного кровообращения и кардиодепрессивного эффекта кардиоплегии благоприятно сказывается на контрактильной функции миокарда левого желудочка в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС с фракцией выброса меньше 45%. Увеличение фракции выброса левого желудочка в исследуемой группе произошло на 9,5% (Q1=4,8; Q3=15,0), в контрольной – на 6,0% (Q1=4,0; Q3=11,5), (U=769,5; Z= -1,17; p=0,2).
6. Вероятность развития послеоперационных осложнений у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка зависит от следующих факторов: искусственного кровообращения и кардиоплегии, продолжительности операции (0,9% / 1 мин), времени искусственной вентиляции легких (0,5% / 1 мин), интраоперационной кровопотери (0,7% / 1 мл), дренажной кровопотери (0,3% / 1 мл).
