Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце (обзор литературы) 11
1.1 История развития коронарной хирургии 11
1.2 Показания и противопоказания к многососудистому коронарному шунтированию на работающем сердце 14
1.3 Способы стабилизации миокарда при выполнении многососудистого коронарного шунтирования 23
1.4 Результаты многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения
Глава 2. Материал и методы исследования 41
2.1 Характеристика клинических наблюдений 41
2.2 Предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение при выполнении многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце 48
2.3 Особенности хирургической техники многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце, сравнительная оценка интраоперационного и раннего послеоперационного периодов
2.4 Клинические методы исследования 53
2.5 Методы статистической обработки материала исследований 57
Глава 3. Результаты собственных исследований 59
3.1 Особенности предоперационного состояния коронарного 59
русла
3.2 Принципы хирургической тактики, сравнительная оценка интраоперационных осложнений многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения
3.3 Сравнительный анализ осложнений раннего послеоперационного периода у пациентов после многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения
Глава 4. Обсуждение результатов 81
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Способы стабилизации миокарда при выполнении многососудистого коронарного шунтирования
- Результаты многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения
- Особенности хирургической техники многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце, сравнительная оценка интраоперационного и раннего послеоперационного периодов
- Сравнительный анализ осложнений раннего послеоперационного периода у пациентов после многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения
Введение к работе
Актуальность работы. Главной причиной смертности и инвалидности населения в настоящее время во всём мире являются сердечнососудистые заболевания. В Рошш класс болезней системы кровообращения составляет 17,1% всей заболеваемости взрослого населения. При этом в последние годы наблюдается неуклонный рост общей заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) - в среднем на 3,6% (Бокерия Л.А. и соавт., 2007).
Наиболее эффективным методом лечения ИБС остается хирургическое лечение - коронарное шунтирование (КШ). Внедрение в клиническую практику операции многососудистого КШ способствует устранению основных ктштческих проявлений заболевания, улучшает переносимость физических нагрузок и повышает продолжительность жизни больных ИБС.
Большой опыт коронарных хирургов и усовершенствование стабилизаторов миокарда привели к возможности осуществления полной реваскуляризацил миокарда на работающем сердце доступом через срединную стернотомию тем больным, которым операции в условиях искусственного кровообращения (ИК) противопоказаны (Braunwald Е. et а!., 2006). Однако результаты данных операций окончательно не изучены.
Результаты крупных ретроспективных исследований показывают, что выполнение многососуднетого КШ на работающем сердце по сравнению с операциями, выполненными в условиях ИК обеспечивают снижение госпитальной летальности, уменьшение количества периоиерационных инфарктов миокарда (ИМ), аритмий, гемотрансфузий и сокращение сроков пребывания пациентов в отделении реанимации и стационаре (Calafiore A.M. et al., 2001, Hernandez F. et al. 2001; Sabik J.F. et al., 2002; Puskas J.D. et al., 2003). Убедительных данных о снижении летальности и уменьшении количества ИМ при КШ на работающем сердце не получено, за исключением исследования VA (Plomondon М.Е. et al., 2001). Некоторые авторы считают, что применение РІК является значимым самостоятельным фактором риска (Magee M.J. et al., 2002).
В других достаточно строгих рандомизированных исследованиях (Gerola L.R. et al., 2004, Legare J.F. et al., 2004) по ранним результатам операций существенных различий не было выявлено. При этом показано, что операции на работающем сердце обладают преимуществами над классическим КШ с ИК (Михеев, А.А. и др., 2001 Акчурин, Р.С. и др., 2004).
Результаты КШ на работающем сердце и в условиях ИК до сих пор остаются противоречивыми. Поэтому анализ собственного материала является актуальным и позволяет обосновать цель и задачи нашего исследованш.
Цель исследования: Разработать оптимальную хирургическую тактику многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце, проанализировать гапраоперащюнные и ранние послеоперационные осложнения.
Задачи исследования:
-
Изучить возможности и особенности многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце.
-
Разработать принципы хирургической тактики многососуднетого коронарного шунтирования на работающем сердце.
-
Сравнить ннтраоперацпонные осложнения многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.
-
Оценить особенности течения раннего послеоперационного периода у больных, перенеспигх многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.
Научная новизна исследования.
Впервые на достаточно большом материале 1 кафедры хирургии (усовершенствования врачей) имени . П.А. Куприянова разработана оптимальная хирургическая тактика многососудистого КШ на работающем сердце и в условиях ИК. Проведена сравнительная оценка интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при многососудистом КШ на работающем сердце и в условиях ИК. Выявлены преимущества КШ па работающем сердце по сравнению с вмешательствами с ИК за счет уменьшения количества аритмий и неврологических осложнений, уменьшения потребности в трансфузионной терапии, сокращения сроков пребывания пациентов и отделении реанимации и стационаре.
Практическая значимость работы.
Результаты исследования показали, что многососудистое КШ на работающем сердце позволяет расширить возможности оперативного лечения больных ИБС, которым операции в условиях ИК противопоказаны. Разработана оптимальная хирургическая тактика, которая успешно внедрена в клиническую практику. Выполнение мгососудистого КШ на работающем сердце безопасно и эффективно, малотравматично и не приводит к увеличению госпитальной летальности.
Основные положення, выносимые на защиту:
-
Многососудистое КШ на работающем сердце выполнимо у большинства больных ИБС в зависимости от их исходного состояния.
-
С целью сокращения времени ишемии миокарда оптимальной хирургической тактикой считается первоначальное наложение проксимальных анастомозов, а затем дистальних.
3. Современные стабилизаторы миокарда и временные интракоронарные
шунты позволяют оперировать на работающем сердце в любых экспозициях с
сохранением адекватности кровотока, тем самым снизить продолжительность
операции.
-
Реваскуляргоация миокарда на работающем сердце с вынужденным переходом на ИК не приводит к неблагоприятному исходу.
-
Многососудистая реваскуляргоация миокарда на работающем сердце по сравнению с операциями в условиях ИК сопровождается меньшим количеством аритмий и неврологических осложнений.
Апробация н реализация работы.
Результаты исследования внедрены в работу 1 кафедры хирургии (усовершенствования врачей) Воешю-медицинской академии имени С.М. Кирова. Научные положения диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей и факультета последипломного образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Материалы исследования доложены и обсуждены на XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2007 г.), Уральской региональной научно-практической конференции (Екатеринбург,
-
г.), XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва,
-
г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 статья (по списку ВАК).
Объем и структура работы.
Способы стабилизации миокарда при выполнении многососудистого коронарного шунтирования
Коронарная хирургия прошла долгий исторический путь совершенствования. Об этом свидетельствуют хронологические данные экспериментальных работ различных авторов.
Связь между возникновением стенокардии и стенозами коронарных артерий распознал Alexis Carrel. До первой мировой войны он разработал экспериментальную модель аортокоронарных анастомозов, используя в качестве кондуита сонные артерии собаки (Бураковский В.И., 1989).
В начальном периоде развития коронарной хирургии выполнялись различные операции для устранения стенокардии. Авторы ставили перед собой цель - устранить болевой синдром воздействием на афферентные нервные пути сердца путем удаления симпатических узлов - Т. Jonnesco (1916), пересечением задних корешков спинного мозга, периартериальной симпатэктомией коронарных артерий — Fauteux М. (1946) и другими методами, которые в настоящее время имеют лишь исторический интерес.
В дальнейшем одновременно с разработкой методов непрямой реваскуляризации миокарда были разработаны и применены методы прямого восстановления кровотока в пораженных атеросклерозом коронарных артериях. Впервые Бейли выполнил эндартерэктомию из коронарной артерии (Bailey С. et al., 1957). Longmire W. (1958) модифицировал метод, Senning А. (1962) и Effler D. (1964) дополнили эндартерэктомию аутовенозной и аутоперикардиальной пластикой. Однако операции давали плохие результаты и высокий процент летальности. Только после разработки метода селективной коронарографии стало возможным точно диагностировать локализацию коронарного атеросклероза и определять тактику хирургического лечения. В 1962 г. Sabiston D. (Дьюкский университет) используя в качестве сосудистого протеза большую подкожную вену, выполнил первое обходное шунтирование коронарной артерии у человека, при этом проксимальный анастомоз был наложен с восходящей частью аорты, а дистальный - конец в конец с правой венечной артерией. Больной умер в результате нарушения мозгового кровообращения. Сообщение об этой операции появилось спустя 9 лет в 1973 г.
В 1964 г. DeBakey М. выполнил успешное КШ сегментом большой подкожной вены, но сообщение об этой оперции опубликовали в 1967 г.
Впервые идея создать обходной шунт между аортой или системной артерией и коронарным сосудом в обход пораженного и суженного атеросклерозом участка клинически была реализована Рене Фавалоро в 1967 году, и с этого времени он начинает систематически осуществлять АКШ (Favaloro R., 1970). Вслед за Фавалоро в 1970 г. Johnson W. более совершенствует операцию, используя множественное шунтирование.
Самым эффективным методом прямой реваскуляризации миокарда является маммарокоронарный анастомоз (МКА). Впервые в мире 25 февраля 1964 году в клинике Ленинградского медицинского института им. И.П. Павлова Василий Иванович Колесов провел операцию КШ артерии тупого края левой внутренней грудной артерией (ВГА) доступом через левостороннюю торакотомию на работающем сердце. В 1965 году он выполнил шунтирование передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). До мая 1967 г. отдел хирургии под его руководством был единственным в мире центром, где систематически проводили операции КШ на работающем сердце.
В СССР первые операции КШ с использованием аутовенозного кондуита были выполнены в 1970 г. во Всесоюзном научном центре хирургии (Князев М.Д., 1971) и в ИССХ им. А.Н. Бакулева (Бураковский В.И., Покровский А.В., 1971).
После появления ИК в США операции на работающем сердце были забыты. Тем не менее, в других странах продолжали выполнять реваскуляризацию миокарда на работающем сердце, что позволило накопить значительный опыт (Benetti F.J. et al., 1991, 1996; Buffolo E. et al., 1996; Jones E.L. et al., 1996; Matheny R.G. et al., 1997; Borst С et al., 1997; Allen K.B. et al., 1997; Stanbridge R.De L. et al., 1997; Calafiore A.M. et al., 1997; Robinson M.C. et al., 1998). Однако выполнение реваскуляризации миокарда через миниторакотомию ограничивает использование метода только случаями шунтирования ПМЖВ (Baumqartner F.J., 1999).
В середине 90-х годов в практику вновь введено однососудистое шунтирование ПМЖВ на работающем сердце с использованием небольшой передне-латеральной торакотомии (Subramanian V.A. et al., 1995; Calafiore A. et al., 1996; Diegeler A. et al., 1997) и ее результаты создавали предпосылки для развития многососудистого КШ. На основе опыта Benetti и Buffolo развивалась техника безопасного доступа к сосудам боковой и нижней стенок сердца. С появлением различных систем стабилизации коронарных артерий и интракоронарных шунтов, многие клиники стали выполнять КШ на работающем сердце (Hart J.C., 2000; Carrier R. et al., 2000; Hart J.C et al., 2002).
В НЦССХ им. A.H. Бакулева РАМН впервые операция миниинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) выполнена в 1998 г. академиком РАМН Л.А. Бокерия на базе отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий. На начальном этапе развития этой методики вмешательства выполнялись на одной коронарной артерии (обычно на ПМЖВ), но уже с 2000 г. МИРМ стали выполнять на двух-трех и более артериях.
В результате многолетного опыта операции КШ достигли своего совершенства. В зависимости от числа и характера оперируемых коронарных артерий, видов хирургических доступов, применения ИК и использования торакоскопической техники, операции МИРМ можно условно разделить на семь групп:
Результаты многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения
Состояние больных в процессе обследования и проведения хирургических вмешательств оценивали по динамике клинического течения заболевания, показателей лабораторных и инструментальных методов исследований. Учитывали жалобы больных, тщательно собирали анамнез, проводили объективное обследование с использованием методов осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.
В комплекс лабораторно-инструментального обследования больных входили: - анализы крови: клинический, биохимический, на реакцию Вассермана, маркеры ВИЧ, гепатитов В и С; - общий анализ мочи; - ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления; - УЗИ сердца, органов брюшной полости, сосудистой системы; - рентгенологическое исследование органов грудной клетки; - фиброгастродуоденоскопия (ФГДС): - КАГ, по показаниям ангиография других сосудистых бассейнов. Для определения биохимических показателей крови (холестерин, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок и т.д.) использовали биохимические анализаторы "Synchron СХЗ" фирмы "Beckman Coulter" (США) и "Spectrum ТО - 12" фирмы "ABBOTT" (США). Газовый состав крови определяли с помощью газоанализатора "Synthesis 45" ("Instrumentation Laboratory", США); парциальное напряжение кислорода в крови определяли транскутанным методом с помощью датчика, входящего в комплект мониторно-компьютерной установки "SC 9000XL" (Siemens, Германия).
Всем пациентам при поступлении в стационар, до и после операции для изучения функционального состояния миокарда проводили ЭКГ исследование сердца в 12 стандартных отведениях и двухполюсные отведения по Нэбу.
Для выявления эпизодов безболевой ишемии миокарда, нарушений ритма и проводимости проводили суточное (динамическое) мониторирование ЭКГ по методу Холтера с использованием диагностического мониторного комплекса "Astrocard" (Россия) с последующей компьютерной обработкой данных. ЭхоКГ проводилось по стандартной методике на ультразвуковом аппарате фирмы ACUSON 128ХР/10 (США). При анализе данных ЭхоКГ оценивали следующие параметры: переднезаднии размер полости левого предсердия, диаметр кольца аортального клапана и восходящей аорты, систолическое расхождение створок аортального клапана, размеры правых отделов сердца, функция клапанного аппарата, конечный систолический и конечный диастолический размеры и объемы ЛЖ, ударный объем, ФВ, также определяли наличие аневризмы и тромба в полостях сердца.
Контрольное ЭхоКГ проводилось на 2-6-е сутки после операции и перед выпиской всем больным.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводили на аппарате Sirescop СХ фирмы "Siemens" (Германия) в двух стандартных проекциях (прямой и левой боковой), при помощи которого оценивали состояние камер сердца, состояние малого круга кровообращения, так как наличие гемодинамических нарушений (венозный застой, артериальная легочная гипертензия) являются важным фактором в оценке прогноза и в выборе тактики лечения.
Для выявления атеросклеротического поражения брахиоцефальных и периферических артерий проводили ультразвуковую допплеграфию с дуплексным ангиосканированием и/или ангиографию.
Всем больным перед оперативным вмешательством для определения степени атеросклеротического поражения коронарных артерий проводили КАТ в лаборатории катетеризации сердца, оснащенной цифровым ангиографическим комплексом "Toshiba CAS - 10А" (Toshiba, Япония), системой мониторного контроля гемодинамики Sirecust (Siemens, Германия). КАТ проводилась по методике Judkins М.Р. (1968) или Sones F.M. (1962) путем пунктирования бедренной артерии по Seldinger S.I. (1953) под местной анестезией 20 мл 0,25% раствора новокаина с использованием рентгеноконтрастного вещества Ultravist-ЗОО или Omnipac-ЗОО. При анализе данных оценивали тип кровоснабжения сердца (левый, правый, смешанный), развитие коллатералеи, степень сужения, локализацию и распространенность поражений коронарных артерий.
С помощью специальной компьютерной программы определяли степень стеноза сосудов. Гемодинамически значимыми считали сужение просвета коронарных артерий более 50%. Для оценки степени сужения коронарных артерий использовали классификацию Петросяна Ю.С. и Зингермана Л.С. (1974): 0 - без сужения просвета; I степени или умеренное (до 50%); II степени или выраженное (50-75%); Ш степени или резкое (более 75%); окклюзия - IV степень.
С целью уточнения локализации поражения коронарные артерии были условно разделены на 3 равных сегмента: проксимальный, средний и дистальный.
ХОБЛ и степени тяжести заболевания диагностировали по данным спирометрии (оценки количественных параметров воздушного потока). Нарушение бронхиальной проходимости определяли по отношению ОФВ1/ФЖЕЛ (объем форсированного выдоха за 1 сек./форсированная жизненная емкость легких). Согласно данным Американского торакального общества (American Thoracic Society, 2004), ОФВ за 1 с 60-75% от должного считали легкой степенью, 50-59% - средней, менее 50% - тяжелой.
Особенности хирургической техники многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце, сравнительная оценка интраоперационного и раннего послеоперационного периодов
Для улучшения визуализации области артериотомии использовали инсуффляцияю водно-углекислотным аэрозолем, во время наложения дистального анастомоза использовали внутрикоронарные шунты. Перед наложением 2-3 последних непрерывных стежков в зоне анастомоза, внутрикоронарный шунт извлекался из просвета артерии. Внутрикоронарные шунты, кроме обеспечения сухого операционного поля, позволяли в достаточной мере сохранить кровоток в дистальных отделах коронарных артерий.
Перечисленные приемы позволяли оптимизировать условия для выполнения множественного КШ на работающем сердце с сохранением приемлемой гемодинамики.
Больные II группы (группа сравнения), перенесшие операцию в условиях ИК, также как при КШ на работающем сердце, были оперированы доступом из срединной стернотомии. При выполнении КШ в условиях ИК также следовали принципам нашей клиники - первоочередное наложение проксимальных анастомозов, затем дистальных. Для подготовки к подключению аппарата ИК производилась канюляция восходящей аорты, венозный дренаж осуществлялся посредством введения в правое предсердие одной двухпросветной канюли. После выполнения дистальных анастомозов с коронарными артериями в условиях ИК снимали поперечный зажим с аорты. При отсутствии самостоятельного восстановления сердечной деятельности использовалась дефибрилляция или временная элекгрокардиостимуляция.
После стабилизации гемодинамики прекращали ИК, удаляли канюли из правых отделов сердца и аорты. Затем выполняли гемостаз, дренирование переднего средостения и, при необходимости, плевральных полостей (если они были вскрыты при выделении ВГА или в ходе операции). Электроды для временной электрокардиостимуляции подшивали к правому желудочку. Проволочными швами выполняли остеосинтез грудины, а затем послойно ушивали операционную рану груди.
По частоте возникновения интраоперационных осложнений группы статистически не различались (таблица 6).
Выраженная гипотония - 1 Острый инфаркт миокарда в группе больных, оперированных на работающем сердце не наблюдался. У одного больного I группы во время формирования анастомоза к ЗМЖВ развилась ОСН, нарушение ритма сердца в виде брадикардии, что и привело к подключению аппарата ИК.
Во II группе ОИМ возник в одном случае, в 2-х случаях - нарушение ритма в виде ФЖ, в 1 случае -падения гемодинамических показателей.
Осложнения у больных, оперированных в условиях ИК: В одном случае на этапе кожного разреза развилась ФЖ. После экстренной стернотомии с последующим прямым массажом сердца и повторных дефибрилляции сердечная деятельность была восстановлена. Аналогичная ситуация была и у другого больного с последующей ФЖ во время ушивания грудины. Прямой массаж сердца, повторные дефибрилляции у данного больного к успеху не привели. Экстренно повторно был подключен аппарат ИК, после чего сердечная деятельность была восстановлена.
В другом случае во П группе, после удаления венозной канюли и нейтрализации гепарина расчетной дозой протамина наблюдали падение систолического артериального давления до 50 мм рт.ст., депрессию сегмента-ST во всех отведениях, снижение сократительной активности миокарда. Проведенные меры консервативного лечения (положение Тренделенбурга, введение инотропных средств) эффекта не дали. Экстренно был введен гепарин, повторно канюлировали правое предсердие для подключения аппарата ИК, на фоне которого явления сердечной слабости купировались. При удовлетворительных показателях гемодинамики отключили аппарат ИК.
Левую ВГА на лоскуте мы использовали почти у всех больных - 87,2% (I группа) и 90,8% (II группа). Для аутоартериальньтх шунтов использовали ЛА, для аутовенозных - большую подкожную вену. Аутоартериальные шунты с ЛА чаще были использованы в I группе — 15,9% (р=0,017) против 10,8% во II группы, а аутовенозные - 53,6% и 58,2% (р 0,05) соответственно. Из аутоартериальных шунтов 4 больным левая ВГА из-за недостаточной длины была использована в качестве свободного трансплантата. В одном случае по левой ВГА определялся плохой магистральный кровоток из-за атеросклеротической бляїшси в проксимальном отделе. ВГА в проксимальном отделе ниже бляшки клипировали, отсекли, использовали в качестве свободного трансплантата. В остальных случаях была использована лучевая артерия. Всего было выполнено 358 анастомозов с коронарными артериями, в среднем 2,86±0,5 на больного в группе больных, которым выполнялись КІЛ на работающем сердце. В группе сравнения, которые были оперированы в условиях ИК, общее количество анастомозов составило 866, в среднем 2,9±0,5 на больного (таблица 7).
Сравнительный анализ осложнений раннего послеоперационного периода у пациентов после многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения
По данным Карташева Д.И. (2007) у больных, перенесших КШ в условиях ИК чаще отмечалось скопление жидкости в полости перикарда — 30% по сравнению с больными, оперированными на работающем сердце - 17,1% (Р 0,05).
В нашем исследовании послеоперационный перикардит возник у 3,2% больных I группы и у 6,8% - П группы, без статистически значимого различия.
Дренирование плевральной полости по поводу пневмоторакса выполнили у 5,6% больных I группы и у 5,1% - П группы (р 0,05).
Послеоперационная пневмония возникла у 0,8% больных, оперированных на работающем сердце и у 1,35% - в условиях ИК (р 0,05). Все больные, за исключением одного больного из П группы, в анаменезе имели ЦВБ и различные степени ДЭ. Больной из I группы был пожилого возраста с летальным исходом. Причиной летального исхода стала полиорганная недостаточность. Все четверо больные из II группы были зрелого возраста: трое мужчины - с летальным исходом из-за полиорганной недостаточности, одна женщина - с благоприятным исходом, которая в анамнезе имела ОНМК и СД П типа. Единственный больной из I группы и двое больные со II группы на ИВЛ находились более 24 часов, третий - 12 часов, а четвертая - 10 часов.
По данным Карташева Д.И. (2007) плевральные пункции после КШ выполнялись у 4,3% пациентов, оперированных на работающем сердце и у 7,5% - перенесшие операцию в условиях ИК (р 0,05).
В нашем исследовании плевральные пункции выполнялись у 5,6% больных I группы и у 10,5% - II группы (р 0,05).
По результатам исследования van Dijk D. с соавт. (2001) через месяц после КШ без ИК и с ИК показатели сердечной смертности и сердечных исходов были сопоставимыми.
Во многих исследованиях отмечен низкий показатель смертности после КШ на работающем сердце по сравнению в условиях ИК: 2,31% против 2,93%, р 0,0001 (J.C. Cleveland et al., 2001); 2,7% и 4,0% (Plomondon М.Е. et al., 2001); 1,8% и 3,5% (Magee M.J. et al., 2002) несмотря на то, что в группе ОРСАВ существовал большой исходный риск смертности.
Ряд авторов после операций, выполненных на работающем сердце и в условиях ИК не выявили различий в смертности (Hernandez F. et al., 2001); 0% и 1,2% (Шонбин АН., 2005) и 2,8% и 2,9% (Перевертов В.А., 2006).
По результатам нашего сравнительного анализа аналогично результатам Hernandez F. и соавт. (2001), после многососудистого КШ на работающем сердце и в условиях ИК различий в смертности не было выявлено - 4,8% и 5,4% соответственно. Причиной летального исхода во всех случаях была острая сердечно-сосудистая недостаточность. Полиорганную недостаточность отметили только у 2,4% больных II группы, ОИМ у 4% больных I группы и у 3,7% - II группы, ОСН 2,4% и 4,4%, ОДН 0,8% и 2,7%, ОПН 1,6% и 2,4%, ОНМК 1,6% и 3,05%, ОТЭЛА 2,4% и 2,03% соответственно, а острую печеночную недостаточность только у 1,02% больных II группы.
Ряд авторов после КШ на работающем сердце по сравнению с операциями в условиях ИК отмечают меньшие сроки госпитального периода (Weintraub W.S. et al., 1991; Nader N.D. et al., 1999; Arom K.V. et al., 2000; Prifti E. et al, 2000; Bittner H.B. et al., 2001; Cleveland J.C. et al, 2001; Demers P. et al., 2001; Hart J.C, 2001; Kilger E. et al, 2001; Hernandez et al., F., 2001; Czerny M. et al., 2001; Calafore A.M. et al., 2001; Ascione R. et al., 2001; Puskas J.D. et al., 2003).
Результаты нашего исследования также показывают, что реваскуляризация миокарда на работающем сердце по сравнению с ИК сокращает (на 4,4 сут) сроки нахождения больных в стационаре. Длительность поселоперационного периода в I группе составила: 7,8±0,3, во П группе -11,9±1,8 суток; общий госпитальный период - 11,7±1,9 и 16,1±2,7 (р 0,05) соответственно.
В результате нашего сравнительного анализа выяснилось, что больные, оперированные на работающем сердце по сравнению с больными, оперированные в условиях ИК раньше были экстубированы, меньше находились на ИВЛ, меньше нуждались в трансфузионной терапии (компонентов крови - 11,2% против 32,2%, р 0,001; СЗП - 24% против 39,3%, р 0,01). Также мы убедились в том, что у больных, перенесших реваскуляризацию миокарда на работающем сердце достоверно меньше наблюдается нарушения ритма (6,8% против 29,5%, р 0,01) и неврологические осложнения (0,8% против 9,1%, р 0,001).
Непосредственные результаты многососудистого КШ на работающем сердце доказывают эффективность данной методики по сравнению с ИК и не приводит к увеличению госпитальной летальности. В целом, течение раннего послеоперационного периода у больных, оперированных на работающем сердце более гладкое по сравнению с больными, оперированными в условиях ИК.
В качестве примера можно привести следующее клиническое наблюдение: Больной П. (история болезни № 22457), 84 лет, поступил в 1 клинику хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова 25.06.2007 года с диагнозом: Генерализованный атеросклероз с поражением аорты, брахиоцефальных и коронарных артерий. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения HI-IV ФК. Атеросклеротический и постинфарктный (ОИМ от 2007 г.) кардиосклероз. ГБ III стадии (АГ 3 степени, прогностический риск сердечно-сосудистых осложнений крайне высокий). НК П-А стадии (3 ФК по NYHA). Цереброваскулярная болезнь. Гемодинамически незначимые стенозы брахиоцефальных артерий. Сосудисто-мозговая недостаточность I степени. МКБ. Мелкие конкременты левой почки. Киста левой почки. Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен правой голени, поверхностная форма, стадия компенсации. Антральный гастродуоденит, стадия ремиссии.
