Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности проблемы и перспективьікоро-нарной хирургии на работающем сердце (обзор литературы) 9
.1.1 История развития коронарной хирургии на работающем сердце 9
1.2 Развитие миниинвазивнойкоронарной хирургии 12
1.3 Анатомо-физиологические предпосылки для выполнения прямой ре- L васкуляризации миокарда на работающем сердце : 15
Г.ЗЛ Регуляция нормального коронарного кровотока. 16
L3.2 Коллатеральное кровоснабжеіше миокарда в норме и патологии 21.
33 Гипоксические повреждения миокарда и его адаптация гипоксии; J 25
L3*4 Возможности аноксии миокарда..; J.. 29
1.4 Влияние искусственного кровообращения на течение интраопераци-онного и послеоперационного периодов „„ 30'
1.5 Особенности обеспечения коронарного шунтирования на работающем сердце.,.: 33'
L6 Показания и противопоказания к коронарному шунтированию на ра ботающем сердце - ... 34
1.7.Современные способы стабилизации миокарда 45'
1.8 Интраоперационные методы защиты миокарда при операциях наработающем сердце 52
1.9 Анестезиологическое обеспечение операций на работающем сердце». 54
1.10 Финансово-экономическое обоснование коронарного шунтирования неработающем сердце и в условиях искусственного кровообращения:... 59
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования ; 61 .
2Л. Характеристика клинических наблюдении.. 61
2.2. Предназначение и техническая характеристика переносного автономного вакуумного аппаратного комплекса «Космея» , ,
2.3. Предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение операции 70
2 А- Особенности хирургической техники при коронарном шунтировании на работающем сердце . 74
2-5- Характеристика методов исследовиия 77
2.6. Методы статистической обработки материала исследовний 82
ГЛАВА 3. Особенности шунтирования венечного русла передней и задней поверхности сердца с использованием вакуумного стабилизагора «космея» при хирургическом лечении ибс 83
3-1 Общие вопросы коронарного шунтирования на работающем сердце:— 83
3.2 Особенности шунтирования коронарных артерий передней поверхности сердца ... , 87
3.3. Особенности шунтирования коронарных артерий задней поверхности сердца - , 90
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения ишемическои болезни сердца у пациентов, коронарное шунтирование в условиях ик и на работающем сердце с использованием стабилизатора «космея» : 97
4.1 Основные клинические характеристики пациентов перенесших коронарное шунтирование 98
4-2 Основные клинические характеристики пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда в зависимости от вида шунтирования коронарных артерий ---.- 102
4.3, Интраоперацноншле и послеоперационные осложнения коронарного інунтирования.вьшолненного в условиях ИК и на работающем сердце-. - - 105
4.4. Результаты велоэргометрического теста с дозированной физической нагрузкой у пациентов после операции через шесть месяцев.-- 109
Заключение ;. 118
- Анатомо-физиологические предпосылки для выполнения прямой ре- L васкуляризации миокарда на работающем сердце
- Анестезиологическое обеспечение операций на работающем сердце».
- Особенности хирургической техники при коронарном шунтировании на работающем сердце
- Основные клинические характеристики пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда в зависимости от вида шунтирования коронарных артерий
Введение к работе
Актуальность работы: ,
Несмотря на значительный прогресс в клинической и профилактической медицине за последние годы, болезни сердца и сосудов по-прежнему являются причиной более половины всех случаев смерти в России (Госкомстат России, 2003). Хирургическая реваскулярйзация миокарда продемонстрировала целый ряд бесспорных преимуществ перед медикаментозной терапией ИБС не только в улучшении качества жизни, но и в увеличении её продолжительности. Коронарное шунтировапие на остановленном сердце (в условиях искусствепного кровообращения (ИК), создавая идеальные условия для технического исполнения операции, влечёт за собой целый комплекс проблем, способных существенно снизить эффективность оперативного лечения у наиболее перспективной категории больных, что служит причиной поиска возможностей выполнять хирургическую реваскуляризацию миокарда на «работающем сердце».
Одним из непременных условий выполнения операций на «бьющемся сердце» является стабилизация сосудов и участка миокарда. Очевидный прогресс достигнут в разработке, механических методов стабилизации. На смену тракционным швам и другим видам фиксации сердца, пришли различные модели стабилизирующих устройств (С, Borst и соавт., 1996).
В России в 2000 году в Отделе сердечно-сосудистой хирургии ИКК им. А", Л. Мясникова совместно с КБ «ВЗЛЕТ», под руководством академика. РАМН — Р.С. Акчурина, был разработан и предложен к использованию в коронарной хирургии аппаратный комплекс с локальным вакуумным стабилиза-тором миокарда «Космея» и системой стабилизации верхушки сердца «Тюльпан», имеющий ряд отличительных особенностей от импортных аналогов («Medtronic Octopus 2» и другие).
Цель исследования; Оценить непосредственные результаты хирургической реваскуляршации миокарда на работающем сердце с использованием российского вакуумного стабилизатора «Космея».
Задачи исследования:
1.Изучить возможности и особенности шунтирования венечного русла передней и задней поверхности сердцах использованием стабилизатора «Кос-мея» при хирургическом лечении ИБС.
Сравнить структуру интраоперационных осложнений при выполнении коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце.
Оценить особенности течения раннего послеоперационного периода у пациентов перенесших коронарное шунтирование на работающем сердце с использованием, вакуумного стабилизатора «Космея».
Научная новизна работы:
На основе проведенного нами исследования впервые показано, что использование отечественного вакуумного комплекса для стабилизации миокарда «Космея», позволяет выполнять в полном объеме многососудистое шунтирование коронарных артерий передней и задней поверхности сердца.
Впервые показана клиническая эффективность аортокоронарного шунтирования на работающем сердце с использованием вакуумного стабилизатора «Космея», у пациентов различных возрастных групп и с разной степенью выраженности ИБС (в том числе и у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка).
Получены данные о том, что качество наложения дистальных анастамо-зов на работающем сердце с использованием вакуумного стабилизатора верхушки сердца «Тюльпан» и рамочного стабилизатора участка эпикарда с,коронарной артерий, не уступает качеству анастамоза, выполненного на остановленном сердце в условиях ИК.
Изучены и проанализированы непосредственные и отдаленные результаты коронарного шунтирования у пациентов на работающем сердце с использованием вакуумного стабилизатора «Космея».
Практическая ценность работы: ,'
На основании полученных данных, установлено, что использование; отечественного вакуумного комплекса для стабилизации миокарда «Космея» позволяет выполнять многососудистое шунтирование коронарных артерий в полном объеме, не уступая по тактико-техническим характеристикам зарубежным аналогам, а по некоторым и превосходит их. Определены и отработаны особенности техники коронарного шунтирования артерий передней и задней поверхности сердца с использованием аппаратного вакуумного комплекса «Космея». Показана клиническая безопасность, и высокая эффективность АКШ на работающем сердце у пациентов с различными формами ИБЄ по сравнению с операциями.выполненными в условиях ИК. Мобильность, надежность и простота исполнения систем аппаратного комплекса «Космея» позво-
і ' .
ляют его использовать в операционных любой категории: оснащенности. Экономический эффект и рентабельность от хирургического вмешательствах использованием комплекса «Космея», состоит в исключении из операций оксигенаторов, уменьшении кровопотери, необходимости в гемотрансфузиях и в значительном сокращении пребывания больного в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту:
Отечественной вакуумный комплекс для- стабилизации миокарда-«Космея» с системой «Тюльпан» (КБ «ВЗЛЕТ», Россия), позволяет выполнять хирургическую реваскуляризацию миокарда при множественном поражении' коронарных артерий передней и задней поверхности сердца.
Коронарное шунтирование на работающем сердце с применением отечественного локального вакуумного-стабилизатора миокарда «Космея», является эффективным и безопасным хирургическим методом лечения больных с различными формами ИБС, позволяет свести к минимуму развитие интраопе-рационных и послеоперационных осложнений.
Пациентам с высоким риском осложнений, связанных с применением искусственного кровообращения, при выборе метода реваскуляризации
8 .
миокарда, следует отдавать предпочтение коронарному шунтированию на работающем сердце.
Апробация и внедрение результатов работы:
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции^ посвященной Н0-летию ПА. Куприянова (Санкт - Петербург, 2003), на X-XI Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, 2003э 2004, 2005), научной^ сессии Северо-Западного окружного центра, сердечно-сосудистых заболеваний (Санкт - Петербург* 2004),, итоговой конференции кафедры внутренних болезней Санкт-Петербургской FMA им. И:И„Мечникова (2004), 2-й республиканской научно-практической конференции с-международным участием «Проблемы геронтологии-и гериатрии—2004» (Сыктывкар). Диссертационные исследования прошли экспертизу в комитете по этике при ВМедА им. СМ: Кирова,
Реализация результатов исследований
Результаты научных исследований, изложенные в диссертационной-работе, внедрены в практическую деятельность отделения хирургического лечения ищемичсской болезни сердца . первой клиники -(хирургии усовершенствования^ врачей) Военногмедицинской академии им. СМ. Кирова, используются в ' учебном процессе первой кафедры (хирургии усовершенствования врачей)-Военно-медицинской академии им. C.JVI. Кирова:
Пубіликации - .
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Объеме структура диссертации . , ,
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы- Работа изложенана 161 странице машинописного текста, включая 24 рисунка и 11 таблиц.
Библиографический указатель включает 230 источник литературы, в том числе 74 отечественных и 156 зарубежных авторов.
. 9
Анатомо-физиологические предпосылки для выполнения прямой ре- L васкуляризации миокарда на работающем сердце
В нормальных условиях коронарный кровоток составляет 60-90 мл; в мин на 100 т миокарда, что не превышает 5% минутного объема кровообращения..В то же время на долю сердца.приходится около 12% кислорода, утилизируемого организмом: При увеличении потребности, миокарда в кислороде она компенсируется не столько возрастанием экстракции кислорода из; крови, сколько нарастанием коронарного кровотока. Поэтому величина коронарного кровотока является основным фактором, определяющим адекватность кровоснабжения миокарда- (Алмазов В;А., Петрищев H:hL, Шляхто Е.В;, Леонтьева Н.В., 1998)
На величину коронарного: кровотока влияют физические, нейрогумо-ральные и метаболические факторы. Величина коронарного кровотока прямо пропорциональна давлению в аорте и обратно пропорциональна сопротивлению в ишрамиокардиальных артериях. Коронарный- кровоток достигает максимума во время диастолы; Во время систолы клапаны аорты частично закрьь вают устья венечных артерий, что приводит к снижению кровотока по коронарным артериям. Основной фактору определяющий кровоснабжение миокарда - перфузионное давление, определяемое, во многом, давлением в аорте. Существует прямая связь между средним давлением в аорте и величиной- коронарного кровотока- Коронарный кровоток увеличивается с уменьшением вязкости крови. Перфузионное давление в,коронарных артериях определяется разницей между средним давлением в коронарной артерии и давлением коронарном синусе. Величина коронарного кровотока прямо пропорциональна величине перфузионного давления Эффективное перфузионное давление не. всегда остается на одномуровне влечение сердечного цикла. Во время систолы, когда отгкрывается аортальный -клапан, кровь быстро "проходит" в начальный отдел аорты и перфузионное давление в коронарных артериях несколько снижается. Это так называемый эжекторный эффект Вентури (Ламбич И.С, Сто жиничСЛ., 1990).
Падение перфузионного давления до 60-70 мм, рт, ст. или подъем еш выше 180 мм. рт. ст. приводит к потере саморегуляции, так как в этих условиях происходит максимальное расширение или сужение коронарного русла. В это время кровоток линейно зависит от величины среднего давления в аорте (Работников ВС., Казаков Э.Н., 1980).
Диаметр коронарной артерии также оказывает влияние на кровоток. При уменьшении просвета венечной артерии более чем на 75% просвета кровоток уменьшаетсяв 16pa3(BehrendtD.A., AustenW.G., 1972)-Это означает, что чем более выражено сужение коронарной артерии, тем слабее коронарный кровоток. В нормальных физиологических условиях артериальное давление поддерживается в относительно узких пределах благодаря рефлекторному механизму барорецепторов, в связи с чем, изменения в коронарном кровотоке бывают вызваны, прежде всего, изменением просвета венечных артерий в ответ на метаболические потребности миокарда, а так же зависит от диаметра коронарной артерии. Поэтому, артериальный тонус является важным фактором в саморегуляции коронарного кровотока. Увеличение потребности миокарда в кислороде ведет к развитию коронарной артериальной вазодилятации, а, следовав тельно, к увеличению коронарного кровотока в миокарде.
Для сердца, пракгически, единственным источником тдополнительногоТ кислорода является усиление коронарного кровотока. Экстракция кислорода, которая даже в покое очень велика,.может лишь незначительно увеличиться при физической нагрузке. Напряжение кислорода в крови коронарного синуса, оттекающей от миокарда, самое низкое и составляет всего 18-22 мм рт. ст., и дальнейшая его экстракция невозможна из-за особенностей диссоциации окси-гемоглобина (Константинов Б,А., 1981). Коронарный кровоток может увеличиваться в условиях стресса за счет механизма саморегуляции артериального тонуса в четыре раза. Это так называемый "коронарный вазодилатационньш резерв" (Bardly G.? 1969. В условиях гипоксии, когда дклятация коронарных артерий достигает максимума, а сопротивление - минимума, локальный коронарный кровоток начинает сильно зависеть от коронарного перфузионного давления. Повышение сопротивления коронарному кровотоку (атеросклероти-ческая бляшка, малый диаметр коронарной артерии, отек миокарда и т. п.) уменьшают резервы для кровотока (Горлин Р., 1980),
Имеется важная анатомическая особенность васкуляризации левого желудочка, который имеет два типа кровеносных сосудов. Артерии, отходящие от эпикардиальных венечных артерий и разветвляющиеся на поверхностные ветви в пределах наружной трети толщи миокарда,,отнесены к сосудам класса "А". Сосуды, перфорирующие стенку миокарда, соединяющиеся с субэндокар-диальным сплетением и снабжающие кровью внутренние слои миокарда, отнесены юсосудам класса "Б" (Ellis P.R., CoolyD:A., 1961), .
Коронарный кровоток отчасти: зависит от глубины внедрения коронарных артерий в миокард левого желудочка. Имеется ряд условий в глубоких его слоях, способствующих нарушению перфузии миокарда, особенно в глубоких слоях- Первым является то, что калибр перфорирующего сосуда мал, а его длина часто составляет 5-15 мм, что создает дополнительное сопротивление кровотоку. Однако, такая особенность может компенсироваться избирательным разнонаправленным изменением артериального сопротивления в глубоких и поверхностных слоях миокарда (Micholic J, et aL, 1984):
Вторым условием является то, что во время систолы, когда в миокарде левого желудочка развивается напряжение, и связанное с ним сдавление, а также удлинение перфорирующих сосудов класса "Б", ограничивает эффективную систолическую перфузию. Напряжение в стенках миокарда наиболее выражено в эндокардиальном слое и прогрессивно уменьшается по мере приближения к поверхности эпикарда, соответственно чему во время систолы сопротивление перфузии нарастает от эпикарда к эндокарду (Горлин Р., 1980). Интрамиокардиальное давление определяется, прежде всего, давлением, которое поддерживается в желудочках во время сердечного цикла. Интрамиокар диапьное давление называют еще "сосудистым водопадом", моделью которого служит старлинговое сопротивление податливая трубка, сжимаемая внешними силами. Оно больше во время систолы, и, следовательно, давление в интра-миокардиальных кровеносных сосудах также выше в этой фазе сердечного цикла. Поэтому эффективное кровоснабжение миокарда осуществляется преимущественно -во время диастолы (Spalteholz W., 1942) L
Сокращение продолжительности диастолы вследствие тахикардии ведет к уменьшению коронарного кровотока. Кроме различий между систолой и диастолой, существует и различие в уровнях давления и состояния коронарно го кровотока между правым и левым желудочками. Это связано с тем что масса левого желудочка больше и сокращения волокон миокарда сильнее. Кривая кровотока через левый желудочек - двухфазная. В начале систолы кровоток очень низкий, так как из-за сокращения миокарда ток крови осуществляется в обратном направлении, В следующей фазе систолы кровоток увеличивается. Этот кратковременный реверсионньтй кровоток выражен в крупных венечных артериях (Sheldon W.C., 1969).
Анестезиологическое обеспечение операций на работающем сердце».
Существует целый рад проблем, связанных с. оптимизацией общей анестезии при хирургической реваскуляршации миокарда на работающем сердце: 1) полноценность анестезиологической защиты пациента во время, операции;
2) "защита миокарда" особенно на этапе пережатия коронарных артерий ив реперфузионном периоде;
3) создание благоприятных гемодинамических условий при боковом отжатии аорты и формировании аортокоронарного или маммарокоронарного анастомозов.
Основной этап операции - формирование дистального анастомоза сопровождается пережатием коронарной, артерии. И хотя в подавляющем большинстве наблюдений пережимается либо окклюзированная артерия, либо имеющая субтотальный стеноз, этот этап операции сопровождается развитием ишемии- В постперфузионном периоде эти ишемические изменения ЭКГ могут сохраняться и приводить к развитию фатальных аритмий. Оценка длительности ишемии в постперфузионном периоде выявила более благоприятное течение реперфузионного периода в группе пациентов с высокой эпидуральной анестезией (ВЭА). Так в реперфузионном периоде длительность ишемии миокарда в группе больных с ВЭА (5±2Д мин) была меньше по сравнению с низкой люмбальпой анестезией (ШІА) (14±3,4 мин), р 0 01 В этой связи представляется уместным привести высказывание. Фридриа. Мохра- одного - из ведущих хирургов, занимающегося коронарной хирургией на работающем сердце: «Анесгезиолог является краеугольным камнем операции. И, его роль еще больше возрастает в момент окклюзии сосуда для выполнения-анастомоза особенно если возникает гемодинамическая нестабильность».
Поскольку анестезиологическому обеспечению при миниинвазивных вмешательствах придается рсшающеезначение, следует коротко остановиться на грудной эпидуральной анестезии, используемой европейскими и канадскими анестезиологами, тем более что кроме целого ряда принципиальных преимуществ, она не лишена и недостатков.
Высокая грудная эпидуральная анестезия (ГЭА) бупивакаином в дозе 5 мг (1мл) уменьшает частоту сердечных сокращений и защищает от возникновения злокачественных желудочковых аритмий (Blombergn S., Rickten, 1988). Уменьшая частоту сердечных сокращений ГЭА позволяет СНИЗИТЬ потребление кислорода миокардом и преднагрузку.
При анестезии ГЭА может быть использована для стабилизации состояния больньтх до и во время операции коронарного шунтирования (Overdyfc F. et al., 1997; Reidel В. et al., 1998). Основными механизмам и эффективности ГЭА в хирургии сердца являются: грудная симпатэктомия сердца; устранение ишемии и ответа на стрессовые воздействия; интенсивная послеоперационная анальгезия.
Понятно, что обеспечение адекватной анальгезии очень важно для своевременной экстубации больных (Jansen R et al., 1997; Reidel В., 1998; Nierich А. et aL, 1999)- Важность последнего фактора определяется снятием ответа на стресс її, следовательно, предотвращением гемодинамической нестабильности и целого ряда других неблагоприятных нарушений, в том числе метаболических, гемостатических и психомоторных (Moiniche S. et al., 1993; Кіто 1С et ah, 1994). Европейская техника анестезии (Nierich A.-et al„ 1999) основана на ГЭА и использовании умеренных доз опиоидов в комбинации с общей анестезией. Авторы кроме того, используют антагонисты кальциевых каналов интраопе-рационно. Большинство больных с ГЭА экстубируют в течение 2 ч после операции. Их, как правило, удается зкстубировать раньше, чем больных, оперированных в условиях сбалансированной интратрахеальной анестезии. Кроме того, ГЭА обеспечивает адекватную анальгезию- Эпидуральный катетер удаляют на 3-й день после операции.
Эффект применения антагонистов кальциевых каналов за этот период заключается в уменьшении постнагрузки, увеличении вазодилатации коронарных артерий, улучшении коллатерального кровотока и предотвращении аритмий, индуцированных реперфузйей (Przyklenk К., Kloner R., 1991; Beocchi S.3 Chiarello M.? 1993; OpieL.? 1997).
Немаловажное значение анестезиологом должно отводится предоперационной оценки состояния больных, т.к. на этом этапе происходит оценка степени интраоперационного риска для конкретного больного перед реваскуля-ризацией миокарда (Бураковский В.И., и соавт., 1989; Force Т. et aL, 1990; Kaplan-J., 1989). При дооперационном обследовании очень важно правильно оценить степень сердечной недостаточности, резервные возможности системы кровообращения и обратить внимание на медикаментозную терапию, которую получает пациент (Бураковский В;И.,.и соавт,, 1989; Яворовский А.Г\, и соавт.; 1996; Kaplan J. 1989; Force Т. etal, 1990).
Среди факторов от которых, в первую очередь, зависит развитие тяжелых осложнений, на первое место ставят инфаркт миокарда, перенесенный менее чем: за.три месяца до операции, застойную сердечную недостаточность, стенокардию IV функционального класса, аневризму левого желудочка с захватом более 30% площади ЛЖ постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки и недостаточность митрального клапана, нарушения ритма после инфаркта миокарда, сопутствующей стеноз аортального и/или митрального клапана (Борисов И. А, и соавт 1994; Бунятян А. А. и соавт., 1989; Бураков-ский В-&3., и соавт., 1989; Марцинкявичус А М. и соавт., 1989; Kaplan L, 1989).
К факторам риска, которые так же могут повлиять на исход относят возраст пациента более 70 лет, инфаркт миокарда, распространенный атеросклероз, артериальную гипертензию с диастолическим давлением выше 110 мм: рт. ст., нарушение функции печени и почек, хронические неспецифические заболевания легких, сахарный диабет, коагулопатии (Борисов И.А., 1994; Kaplan J., 1989) В настоящее время нет такой схемы анестезии, которая была бы признана совершенной. В последнее десятилетие XX века наиболее оптимальной методикой признавалась комбинация опиоидных анальгетиков-и гипнотиков. Преимуществом данной методики являлось адекватная аналгезия и стабильная гемодинамика. Однако,, замедленный период пробуждения пациентов и поздняя экстубация явились, серьезной помехой в, быстрой активизации больных после операции. Значительный процент легочных осложнений связанный с длительной интубацией и вентиляцией легких слособствовал поиску наиболее оптимального метода анестезии при выполнении на работающем сердце. Наиболее оптимальным решением может быть использование комбинации низких доз опиоидов в сочетании с ингаляционными препаратами. Ограничением для широкого внедрения данной методики является дороговизна ингаляционной аппаратуры и ингаляционных анестетиков.
Особенности хирургической техники при коронарном шунтировании на работающем сердце
Выбор места анастомоза с коронарной артерией всегда старались осуществить дистальнее атеросклеротического поражения. Артериотомическое отверстие в коронарной артерии расширяли угловыми и обратными ножницами до нужного диаметра, сопоставимого с диаметром сечения дистального участка шунта, Дистальные анастомозы (с коронарными артериями) накладывали непрерывным обвивпым швом с использованием двухиголыюй нити "Prolene" 7/0 - 8/0 длиной 40 см фирмы "Ethicon" (Шотландия), Сосудистый шов начинали от «пятки» анастомоза, проходили «носик», и заканчивали уже другой иглой с формированием узла на одной из стенок коронарной артерии. Применялись специализированные, хирургические коронарные инструменты фирмы, "Aescuiap" или КМИЗ (Россия)., После выполнения дистальных анастомозов с коронарными артериями в условиях ИК, снимали поперечный зажим с аорты. При отсутствии самостоятельного восстановления сердечной деятельности,, использовалась дефибриляция или временная электрокадиостимуляция.
В качестве основной системы стабилизации миокарда для коронарного шунтирования на работающем сердце у 45 больных был использован первый российский, локальный вакуумный стабилизатор миокарда «Космея» с сие-, темой «Тюльпан».
Особенности шунтирования КА на работающем сердце с использованием стабилизатора миокарда «Космея» будут отражены в 3 главе диссертационного исследования.
После восстановления нормальной сердечной-деятельности и стабилиза-циитемодинамики прекращали ИКЭ удаляли канюли из аорты и правых отделов сердца. Инактивацию гепарина проводили проталшном из расчета 1 мг протамина на 70-100 ЕД гепарина. Затем выполняли гемостаз, дренирование полости перикарда, переднего средостения и при необходимости плевральных полостей {если они были вскрыты при выделении ВГА-.или в ходе операции). Электроды для временной ЭКС подшивали к правому желудочку и ушку правого предсердия» Проволочными швами выполняли остеосинтез грудины, а затем послойно ушивали операционную рану груди.
После операции пациенты переводились в отделение интенсивной терапии, где проводилось восполнения ОЦК, коррекция уровня гемоглобина и электролитного баланса, контроль кровопотери, при необходимости проведет ние кардиотропной терапии и ИВЛ с последующим переводом на самостоятельное дыхание. Для выявления ишемических очаговых изменений, в ближайшем периоде после операции, не реже двух раз в сутки проводилось ЭКГ исследование в 12 стандартных отведениях (с 3-х суток- один разв день) и один раз в сутки исследовали уровень креатининфосфокиназы и ее МВ-изофермента, также в течении первых трех дней после операции: После прекращения активного поступления по дренажам геморрагического.отделяемого из средостения,, больным назначали гепарин внутривенно в течение первых 2-х суток после КШ, под контролем АЧТВ- С 3-х суток после операции пациентам вводили низкомолекулярный гепарин (клексан или факсипарин) и внутрь нат значали тромбо-ACG или аспирин по 100 мп С 8-х суток, больные переходили на постоянный прием энтеральных форм аспирина по 100 мг/сут, под контролем проггромбинового индекса. Всем пациентам, у которых лучевая артерия использовалась в качестве аутотрансплантата, с первых часов после операции назначали антагонисты кальция. Для профилактики послеоперационных осложнений, больным за 30 минут до разреза и в послеоперационном периоде до 5-ти суток, проводили; курс антибиотикотерапии цефалоспоринами,
Состояние больных в процессе обследования, консервативного лечения и проведения хирургических вмешательств оценивали по динамике клинического течения заболевания, показателей инструментальных и лабораторных исследований. Методы обследования пациентов включали оценку жалоб, сбор анамнеза, изучение объективного статуса и общепринятые обследования кардиологических больных: клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (ферментный спектр, протеинограмма, функциональные пробы печени, уровень сахара в крови, мочевины, креатинина, СРБ, коагуло-грамма.и липидаграмма), ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
Ддя выявления эпизодов безболевой ишемии, нарушения ритма и проводимости в комплексном обследовании больных использовалось 24-часовое мониторирование ЭКГ с помощью прибора «Кардиотехника- 4000» (Россия) с последующей компьютерной обработкой данных.
При отсутствии регистрации ишемических эпизодов при проведении суточного мониторирования ЭКГ пациентам для подтверждения диагноза ИБС проводили велоэргометрическую пробу с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ), Повторно велоэргометрический тест с дозированной физической нагрузкой проводился пациентам через 6 месяцев после реваскуляризации миокарда. Проведение данного теста после оперативного вмешательства было направлено5 на выявление ишемических эпизодов, а также определения толерантности к физической нагрузке. Пробу проводили на вертикальном велоэр-гометре по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих физических нагрузок [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002]. Исследование начинали с минимальной нагрузки мощностью 25 Вт в течение 3-х минут. Нагрузка каждые 3 минуты лоследовательно возрастала на 25 Вт на каждой ступени до момента прекращения пробы. Проба считалась положительной при появлении горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST амплитудой не менее ОД мВ (1мм) или косовосходящего подъема ST -длительностью не менее 0.08 сек, при аналогичной глубине на фоне нагрузки или во время восстановительного периода. Во время проведения ВЭМ следили за появлением и динамикой следующих симптомов: боль в груди, дискомфорт, усталость, головокружение, явления: перемежающейся хромоты, а также определяли в динамике ЧСС, АД и изменения ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Пробу прекращали при возникновении типичного для данного больного приступа стенокардии, снижении АД на 25-30% от исходного; повышении АД до 230/120 мм.ртхт. и более, появлении приступа удушья или выраженной одышки, общей резкой слабости, головокружения,, тошноты, сильной головной боли, при отказе больного от дальнейшего проведения пробы, ЭКГ-критериями прекращения пробы являлись снижение или подъем сегмента ST более, чем на 0;1 мВ (1мм), появление част той экстрасистолии и других нарушений ритма и проводимости.. Результаты ВЭМ учитывали при оценке тяжести стенокардии:
Эхокардиографическое исследование проводилось по стандартной методике.. Анализируя полученные данные, определяли и оценивалифракцию выброса (ФВ), размеры полостей желудочков в систолу (КСР) и в диастолу (КДР); объёмы желудочков в систолу (КСО) и в диастолу (КДО)3 сердечный индекс (СИ), наличие или отсутствие зон гипо- и акинезии, признаков постин-фарктнай аневризмы, постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки, митральной недостаточности ишемического генеза или другой органической патологии со стороны клапанов сердца.
Основные клинические характеристики пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда в зависимости от вида шунтирования коронарных артерий
Основные клинические характеристики пациентов перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда в зависимости от вида шунтирования коронарных артерий Благодаря решению проблемы гемодинамической поддержки при операциях на работающем сердце с использованием систем стабилизации верхушки и коронарных артерий, появилась возможность оперировать пациентов с множественным поражением коронарных артерий на работающем сердце»
Причинами более широкого использования техники ОРСАВ являются:
- возможность выполнения операции при множественном поражении КА;
- привычка хирургов оперировать через широкий доступ и возможность при необходимости перейти на ИК;
- разработка адекватного оборудования в первую очередь стабилизаторов;
- разработка методики, позволяющей оперировать сосуды задней стенки ЛЖ" без нарушения гемодинамики.
Вместе с тем сегодня, наша клиники/стала накапливать опыт выполнения операций по технике ОРСАВ у больных с высоким риском ИК, Этот опыт, вместе с разработкой технологий по, обеспечению подобных операций, позволяет предположить, что операции на работающем сердце, выполняемые по технике OPGAB, будут играть все возрастающую роль в лечении больных ИБС.
Благодаря разработке и внедрению в хирургическое лечение ишемической болезни на работающем сердце в последние годы вакуумного стабилизатора «Космея», позволило кардиохирургам выйти за рамки шунтирования артерии передней стенки сердца. Благодаря приемлемой фиксации и стабилизации верхушки сердца и площадки эпикарда с коронарной артерией без гемодинамиче-ских нарушений, позволило выполнять коронарное шунтирование боковой и задней поверхности сердца.
Растет и число шунтируемых сосудов. Так, если в 1997-1999 гг., выполнялось только 2,7% однососудистых шунтирований от всего числа больных, которым коронарное шунтирование было выполнено в условиях ИК, то к 2003-2005 гг., количество однососудистых шунтирований КА составило 10,5%, а количество реваскуляризации 2-х и более Ка составило 14,2% от всех больных которым ІСЩ выполнялось в условиях ИК. При этом перехода к операциям с ИК не отмечено.
Несмотря на достаточное количество фактов, подтверждающих безопасность и эффективность операций, выполняющихся по технике ОРСАВ, в основе этих операций лежат экспозиция, иммобилизация и хорошее анатомическое состояние коронарных артерий, без чего формирование технически безупречного анастомоза невозможно.
Внедрение стабилизаторов позволило в последние годы реваскуляризиро-вать миокард на бьющемся сердце с обнадеживающими результатами.
Характеристика больных по виду оперативных вмешательствпредставле-на в таблице 7 При проведении анализа видов шунтирования видно, что наиболее часто пациентам.выполнялось многососудистое шунтирование, при этом количество шунтируемых КА, как в условиях ИК, так и на работающем сердце было практически одинаковым- В подавляющем большинстве случаев была использована комбинация BFA+ЛА+БПВ, она составила 57% и 60% в обеих группах. Для шунтирования ПМЖВ мы использовали левую ВГА, правой коронарной,артерии - лучевую артершо и огибающей артерии - кондуит из БПВ бедра или голени. Во всех случаях старались использовать аутоартериальные шунты, как потенциальную возможность их длительного функционирования после операции.
Характеристика частоты шунтирования КА представлена в таблицей.
Из полученных данных видно, что шунтирование ПМЖВ выполнялось в, 100%, на втором месте по частоте шунтирования была ПКА, на третьем месте - огибающая артерия, а частота шунтирования диагональной.ветви не составила более 5%, от всех артерий;. Среднее количество дистальньтх анастамозов-выполненных в условиях ИК и на работающемсердце с использованием стабилизатора «Космея», составило 2,7 с ИК, и - 2,8 по методике ОРСАВ.
По данным ангиографии коронарных артерий чаще диагностировалось многососудистое поражение, но при этом не все пораженные артерии удавалось .реваскуляризировать в силу их выраженного диффузного и протяженно -го характера поражения и диаметра менее 1,5 мм. В данном случае реваскуля-ризации подвергали наиболее; «синдром-зависимые» и гемодинамически значимые коронарные артерии;
