Введение к работе
Актуальность проблемы.
' Операции с использованном экстракардиальных кондуитов (клапан до..; рт-содоржащих сосудистах протезов), восстанавливаюшие нарушенные
анатомические связи мехду нагнетающими камерами сердца и магистральными сосудами» лзляютая качоотвонно новым направлением современной сердечно-сосудистой хирургии. При выполнении подобных операций кондуита рассматривают как "новые" выводные тракты из правых и левых отделов ccpsm (Б.уракоаский В.И.с соавт. 1986, Чеканов В.С.с соаог. 1978, 1939, цодзолкоз В.П.с соавт. 1989, MoGoon D.C.c соавт. 1982, Cooley D.A.c соавт. 1985, Waldon C1.S. с соавт. 1985, Danielson G.R.c соавт. 1887).
Цногиа, ранее неоперабельные пороки сердца, благодаря внедрении принципа наружного желудочково-артериального шунтирования в настоящее время корригируемы.
Операция с применением кондуита для коррекции различного рола нарушений сообщения шзду правыми отделами сердца и системой ствола легочной артерии прочно вошли в практику многих кардиохирурги-ческих центров мира. Но данным литературы выполнено более 1000 операций с использованием правожелудочковс-легочного аунтиропамкя. Выработана основополагающие критерии использования подобной операции, хороао иэучонн Злияайшио и отдаленные результаты операций (Чеканов В.С.с соавт. 1975, Бураковский В.И.с соавг. 1989, lofrak Е. А. о соавт. 1979, laks Н.с соавт. 1980, Dunn J.M.c соаст. 1933, Fiore A.L.c соаэт, 1983, Kirklln J.W.c соавт. 1987).
Относительно "белым пятном" на фоне общих достижений в хирургическом лечении критических обструктивних патологий выводного тракта левого хелудочка сердца остается, до настоящего времени проблема жшожелудочксво-аортапьнсго шунтирования с использованием
1-1В8/У
кондуита. Показания к применению подобных операций весьма многообразны и охватывают пороки сердца, имеющие первостепенное значение для клиники. Многие из этих пороков подчас неоперабельны с применением традиционных хирургических методик. Операция создания "нового" выводного тракта из ЛЖС с использованием кондуита могла йи стать "операцией выбора" и даже единственно приемлемой методикой для сотен больных ежегодно (атрвзия и перерив дуги аорты, атрезля аортального клапана, критическая гипоплазия аортального клапана и дуги аорты, Ерохденный диффузный (тунвлевндный) подклапанный стеноз аорты, гипопластический тип надклапанного стеноза аорты, массивный кальцяноз аортального клапана и восходящей аорты и состояния посла неудавшихся ранее операций - аортальной вальвулотомии, аорто-вентрикулопластики, протезирования аортального клапана или восходящего отдела аорты, особенно в случаях,осложненных инфекцией (Гетманский В.Н.с соавт. 1984, Зиньковский М.Ф.с соавт. 1984, Чеканов B.C.с соавт. 1989, Cooley D.A.c соавт. 1975, 1985, brown J.W.c соавт. 1977, 1984, 1987, 1988, Nihill M.R.c соэвт. 1980, Norman J.С.с соавт. 1980, Norwood W.I,*; соавт. 1980, 1983, Stansel И.С.с соавт. 1984, Sweeney M.S.с соавт. 1986).
Но к сожалению, общее количество выполненных операций (не более 220) составляет от 1,5 до А% от их необходимого ежегодного количества (Norwood W.I.с соавт. 1983). Широкое внедрение операции в клинику сдерживает ряд нерешенных ..проблем, касающихся техники и методики проведения операции, конструкционных особенностей используемых кондуитов, оценки эффективности выполненной операции, выбора контингента больных для операции.
Таким образом, проведение комплексной экспериментальной работы по этой теме является необходимым условием для использования операции в клинике, и по этому актуально.
Цэль и задачи исследования.
Цель исследования заключалась з разработке, экспериментальном обосновании и подготовке для внедрения в клинику нового метода хирургического лечения слоаных обструктивних nopasemin выводного тракта левого аодудочха сордца с использованием экстракардиального кондуита.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: - Разработать оптимадънуя, с точки зрения гемо-гидродкнвцики, конструкция ловохелудочкоао-аортального кондуита;
Разработать простую и относительно атравматичну» методику опорации создания "нового" выводного тракта из левого хелудочка сердца без использования искусственного кровообращения;
Изучить Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и "ноэого" выводного трякта из левого желудочка сердца э ближайшие и отдаленные сроки поело операции апикоаортального шунтирования;
- Изучить "морфогенез" вживления кондуита и структурные
изменения, происходящие з лесом желудочке сердца поело операции
апико-аортальвого шунтирования.
Научная новизна исследовения
Предлоаона качественно новая конструкция апико-аортального кондуита; оптимизированная с точки зрения гемо-гидродинамики (А.С.Но-1582383 ст 1Э90 года).
Разработана и всесторонне апробирована простая и относительно атравлатачная методика операции имплантации апикоаортального кондуита баз использования искусственного кровообращения, элементы которой также могут быть с успехом применены в клиника у больных а повышенной категорией риска.
На большом количестве наблюдений впервые получены достоверные данные о полной функциональной компетентности созданного "нового" выводного тракта из ЛЖС и состоянии системы кровообращения в ближайшем и отдаленном послеоперационной периода.
Впервые для сценки функционального состояния алико-аортально-го кондуита в отдаленные сроки после операции применены методы ядерко-магнитно-резонансной томографии, радионуклидиые и ультразвуковые исследования, которые выгодно отличаются от используемых в настоящее время.
Впервые вскрыты механизмы и структура внугрисердечного потока крови в полости ЛйС с "новым" выводным трактом на основании изменения внутрижолудочковой архитектоники в отдаленные сроки после операции.
Практическая значимость исследования.
Разработанный и обоснованный в процессе проведения экспериментальной работы метод хирургического лечения критических обструктивних поражений выводното тракта ЛЕС, при последующем внедрении в широкую клиническу практику, позволит оказать эффективную помощь (радикальную или пзлиативную) наиболее сложному контингенту кардиохирургических больных с подобной патологией, у которых применение традиционных методик хирургического лечения сопровождается высокой летальностью.
Элементы разработанной операции-имплантации апико-аортального кондуита могут быть с успехом применены в клинических условиях при проведении операции без использования искусственного кровообращения у больных, у которых применение ИК связано с неоправданно высоким риском. Методика операции может стать незаменимой моделью в экспериментальной хирургии сердца при апробации новых конструкций
клапанов, сосудистых протезов и экстракардиалъных кондуитов в условиях реального артериального кровотока.
Созданные качественно новые критерии подхода к конструировании экстракардлальннх кондуитов, учитывающие геометрические соотношения проточной чести кондуита и анатомические особенности ЛХС, аорты и их взаимоотношений, могут Сыть использованы для последующего конструирования и изготовления различных протезов сердечно-сосудистой системы в реконструкивноя хирургии сердца и сосудов.
Проведенное исследование функционального состояния системы кровообращения и елико-аортального кондуита может оказаться отправным пунктом в разработке алгоритмов оценки эффективности выполненной операции в клинике, и отбора контингента больных на операцию левожедудочяовс-аортального шунтирования с применением экстракардиального кондуита.
Проведенное гистоморфометрическое исследование позволяет понять механизм перестройка и структуру внутрисердечзюго потока крови, определить морфогенез "вхиЕления* имплантированного кондуита. Реализация результатов работы.
Созданный окстракардяальный левожелудочково-аоргальный кондуит изготовляется малыми сериями для клинического иепользозания.
Результаты диссертационного исследования внедрены м использованы в экспериментальном отделении ИССХ им А.Н.Бакулева АЙН СССР.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.
Разработано и защищено одно авторское свидетельство на изобретение и получено пояокчтальное решение на заявку авторского свидетельства.
Защищено 4 рационализаторских предложения. .
2-5.па/у
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: -заседаниях Учэкого совета ИССХ иы.А.Н.Бакулева в 1988, 1989, 1990 гг{
Пятой всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов по проблеме "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии" (Вильнюс 193Є)}
Пятой московской конференции молодых ученых и специалистов по проблеме "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудое" (Москва.1987);
17 московской конференции молодых ученых и спацкгишсшв по проблеме "Неотложная диагностика и хирургическое лечение сердечнососудистых заболеваний" (Москва,1988);
Четвертой всесоюзной конференции по проблеме "Кровоснабжение,метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях" (Ереван, 1989);
Третьей всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов с участием стран-членов СЭВ по проблеме "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов" (Москва, 1990);
Международном симпозиуме Королевского общества физиологов и хирургов (Индия, Мадрас, 1988);
Международном симпозиуме по эхокардиографии и радионуклнд-ным методам исследования (ЧССР,Прага, 1989);
Третьем мировом конгрессе по детской кардиологии (Таиланд, Еангкокк,1989).
Регулярно результаты исследований докладывались и обсуждались на еженедельных рабочих конференциях экспериментального отделения ИССХ им.А .Н .Бакулева АМН СССР.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических результатов и указателя литературы, охватывающего 41 отечественных и 106 иностранных источников. Работа изложена на 240 листах машинописного текста, содержит 7 таблиц и 69 рисунков.
