Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Этиопатогенетические предпосылки к коррекции гипервентиляционных нарушений дыхания у больных ишемической болезнью сердца на этапах реабилитации после коронарного шунтирования (Обзор литературы) : 12
1.1. Современные аспекты проблем реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования 12
1.2. Динамика психоэмоционального статуса больных ИБС перед операцией коронарного шунтирования и на этапах послеоперационного периода 17
1.3. Этиопатогенез психосоматических расстройств 20
1.4. Роль хронической нейрогенной гипервентиляции в патофизиологических механизмах ишемической болезни сердца 24
1.5. Роль немедикаментозных методов реабилитации по коррекции
гипервентиляционных нарушений дыхания т и других проявлений ГВС у
больных ИБС после операции КШ 31
1.5.1. Значение психотерапии по коррекции клинических проявлений ХНГ в комплексной реабилитации больных ИБС 32
1.5.2. Дыхательные технологии 34
1.5.3. Применение электромагнитного излучения крайне высокой частоты миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия) для лечения больных ИБС 35
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Формирование групп и клиническая характеристика больных 39
2.2. Методы исследования і 46
2.2.1. Методы клинические 46
2.2.2. Количественная оценка ГВС 47
2.2.3. Инструментальные неинвазивные и инвазивные методы 51
2.2.4. Методы психологические 53
2.2.5. Лабораторные биохимические методы исследования 54
2.2.6. Комплексная программа немедикаментозной коррекции хронической нейрогенной гипервентиляции на этапах предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации 54
2.2.7. Метод КВЧ - пунктурной терапии 57
2.3. Статистические методы обработки материала 58
ГЛАВА 3. Эффективность использования релаксирующих дыхательных тренировок у больных ишемической болезнью сердца на этапах предоперационной подготовки и реабилитации после операции коронарного шунтирования (Собственные результаты) 59
3.1. Уровень тревожности на этапах предоперационной подготовки и послеоперационного ведения при коррекции гипервентиляции и традиционной методике реабилитации у больных при хирургическом лечении ИБС 59
3.2. Динамика гипервентиляционного синдрома у больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию в зависимости от релаксирующих дыхательных тренировок на этапе ранней послеоперационной реабилитации 66
3.3. Динамика показателей внешнего дыхания в исследуемых группах больных ишемической болезнью сердца на этапах реабилитации при хирургическом лечении ИБС 71
3.4. Многофакторный анализ влияния методики релаксирующих дыхательных тренировок на психосоматическое состояние больных ИБС на этапах хирургического лечения, оцениваемое с помощью количественной оценки гипервентиляционного синдрома 79
3.5. Использование КВЧ - рефлексотерапии в комплексной программе коррекции гипервентиляционных нарушений дыхания у больных ишемической болезнью сердца при коронарно'м шунтировании 88
ГЛАВА 4. Клиническая оценка психосоматического состояния больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в отдаленные сроки после операции 95
4.1. Динамика гипервентиляционного синдрома в отдаленный срок послеоперационного периода 95
4.2. Анализ медикаментозной терапии f на постгоспитальном этапе реабилитации у больных ишемической болезнью сердца после коронарного
шунтирования 99
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 102
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы
- Современные аспекты проблем реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования
- Роль хронической нейрогенной гипервентиляции в патофизиологических механизмах ишемической болезни сердца
- Формирование групп и клиническая характеристика больных
- Уровень тревожности на этапах предоперационной подготовки и послеоперационного ведения при коррекции гипервентиляции и традиционной методике реабилитации у больных при хирургическом лечении ИБС
Введение к работе
Актуальность темы исследования: На современном этапе развития
кардиохирургии отмечается быстрое прогрессирование хирургических
методов лечения ИБС, среди которых лидирует коронарное шунтирование
(КШ). Благодаря совершенствованию технологий операций на сердце и, как
следствие, низкой послеоперационной летальности, КШ превратилось в
распространенное вмешательство при ИБС, резистентной к медикаментозной
терапии. (Бокерия Л.А., 1999; Шабалкин Б.В., 2001).
В последние годы возросло внимание к проблеме реабилитации оперированных больных ИБС, что обусловлено наличием коронарных событий в послеоперационном периоде, сниженным качеством жизни оперированных больных, рядом психологических проблем у пациентов, перенесших КШ. Стала очевидной необходимость дальнейшей разработки и совершенствования существующих программ реабилитации оперированных
больных.
В ряде клинических исследований выявлена высокая частота хронической нейрогенной гипервентиляции (ХНГ) у больных ИБС, достигающая 96,2% (Аверко Н.Н., Чернявский A.M. с соавт., 2000-2004 ). Хотя гипервентиляционные нарушения дыхания являются малоизученным аспектом патогенеза ИБС, общепризнанными являются ее сердечнососудистые эффекты: коронароспастический, аритмогенный, кардиалги-ческий, гипертензивный, которые реализуются в сочетании с
психоэмоциональными нарушениями - тревогой и депрессией. Способность
ХНГ индуцировать сердечно-сосудистые расстройства с блоком тревожно-депрессивных и других полиорганных нарушений в рамках гипервентиляционного синдрома (ГВС) делает обоснованным пристальное ее рассмотрение в аспекте коррекции на этапах предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных ИБС, перенесших операцию КШ. Включение в программу реабилитации оперированных больных ИБС, устранение ХНГ может явиться мерой вторичной профилактики рецидива
стенокардии, остаточного болевого синдрома некоронарного генеза, нарушений ритма, гипертонических кризов. Восстановление нормального паттерна дыхания позволит также повысить психоэмоциональный тонус в ближайшем послеоперационном периоде у оперированных больных и качество жизни в отдаленные сроки после операции, что на современном этапе является конечной целью реабилитации.
Таким образом, патогенетически обоснованным является включение в существующую программу реабилитации ^больных ИБС с коронарным шунтированием устранение хронической нейрогенной гипервентиляции. Подобная модификация реабилитационной программы с коррекцией гипервентиляционных нарушений дыхания способна повысить эффективность послеоперационной реабилитации и хирургического лечения больных ИБС.
«
Цель исследования: дать патогенетическое обоснование необходимости коррекции гипервентиляционных дисрегуляторных нарушений дыхания и определить эффективность их устранения у кардиохирургических больных
ишемической болезнью сердца на этапах хирургического лечения.
Задачи исследования:
Сравнить уровень тревоги у больных ИБС перед операцией КШ и на этапах послеоперационного периода при модифицированной реабилитационной программе, включающей коррекцию хронической нейрогенной гипервентиляции, и традиционной реабилитации.
Разработать количественную оценку гипервентиляционного синдрома для оценки эффективности коррекции гипервентиляционных нарушений дыхания у кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца.
3. Изучить динамику выраженности гипервентиляционного
синдрома перед операцией и в послеоперационном периоде в группе с
коррекцией хронической гипервентиляцией и традиционной программой
реабилитации у больных ИБС в процессе хирургического лечения.
Дать сравнительную оценку эффективности релаксирующих дыхательных тренировок у кардиохирургических больных ИБС по данным анализа показателей внешнего дыхания на этапах хирургической реабилитации.
Определить роль и место КВЧ-рефлексотерапии в комплексной программе коррекции хронической нейрогенной гипервентиляции при реабилитации кардиохирургических больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию.
Научная новизна исследования.
Впервые разработано этиопатогенетическое обоснование
необходимости устранения гипервентиляционных нарушений дыхания у больных ИБС на этапах предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.
Впервые показана эффективность воздействия методики
релаксирующих дыхательных тренировок на купирование
гипервентиляционного синдрома и его негативного влияния на течение госпитального и отдаленного послеоперационных периодов при коронарном шунтировании.
Впервые разработана балльная| количественная оценка гипервентиляционного синдрома у кардиохирургических больных, включающая дифференциальную оценку полиорганных и полисистемных синдромов-компонентов, что позволяет шире использовать в клинической практике его нереализованные диагностические возможности.
Практическая значимость работы:
Результаты проведенного исследования позволили расширить диапазон послеоперационной реабилитации больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, за счет введения нового психофизического компонента -релаксирующих дыхательных тренировок, что способно привести к
ускорению процессов реадаптации у оперированных больных и повысить эффективность хирургического лечения.
Модифицированная программа реабилитации вносит свой вклад в улучшение качества жизни этой категории больных на этапах хирургического лечения и в отдаленные сроки после операции, уменьшая частоту кардиальнои симптоматики и потребность в фармакотерапии.
Положения, выносимые на защиту
Высокий уровень реактивной и личностной тревожности у больных
ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиля
наблюдается перед операцией и повышается в послеоперационном
периоде, достигая максимальных значений на 10-12 сутки после
операции.
Повышение уровня тревожности после операции идет параллельно с повышением степени выраженности гипервентиляционного синдрома, гипервентиляционных расстройств внешнего дыхания и его регуляции -повышением дыхательных объемов, частоты дыхания, снижением пробы Сообразе, индекса Тиффно и дыхательных резервов, увеличением коэффициента неравномерности дыхательных циклов.
Включение в предоперационную подготовку и послеоперационную реабилитацию больных ИБС кардиохирургического профиля релаксирующих дыхательных тренировок уже на дооперационном этапе
дает более низкий уровень реактивной и личностной тревожности, что продолжает наблюдаться в послеоперационном периоде и сочетается с меньшими показателями гипервентиляционного синдрома и меньшей степенью дизрегуляторных гипервентиляционных нарушений внешнего дыхания.
Апробация работы:
Материалы диссертации изложены на:
научно-практических конференциях городского общества
физиотерапевтов совместно с кафедрой традиционной медицины НГМА в II, V-2000 г.
ежегодных конференциях для врачей-кардиологов ФГУ "ННИИПК" по различным аспектам реабилитации (физическая реабилитация после
хирургического лечения больных ИБС, роль психотерапевтического аспекта у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце, рефлексотерапия-метод лечения в комплексной программе реабилитации с сердечно-сосудистыми заболеваниями) 2000,2001,2002гг. пятом, шестом, седьмом Международных конгрессах «Некомпьютерные информационные технологии» (биоинформационные, энергоинформационные и др.) 2002,2003,2004гг. («БЭИТ-2002», «БЭИТ-2003», «БЭИТ-2004», г. Барнаул, Алт. ГТУ). Кардиохирургическом совете ФГУ "ННИИПК Росздрава", 2.03.06
Ученом совете ФГУ "ННИИПК Росздрава", 2006.
Публикация результатов исследования:
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 - в центральной печати.
Внедрение результатов работы:
Основные положения исследования применяются в практической работе кардиохирургических отделений и отделении восстановительной медицины и кардиореабилитации ФГУ "ННИИПК им. ак. Е.Н.Мешалкина Росздрава".
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Материалы изложены на 129 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 11 рисунков. Библиографический указатель включает 123 наименования, в том числе 84 отечественных, 39 иностранных авторов.
Апробация работы состоялась 15 марта 2006 года на заседании ученого Совета ФГУ "ННИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина Росздрава".
Современные аспекты проблем реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования
На семинаре по восстановительной терапии больных сердечнососудистыми заболеваниями, созванном Европейским бюро ВОЗ в 1967г., дано определение восстановительной терапии или реабилитации как совокупности мероприятий, необходимых для обеспечения сердечных больных оптимальными физическими, психическими и социальными условиями, позволяющими им своими силами занять по возможности нормальное место в обществе.
В руководстве по реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования (Маликов И.Е. и соавт., 1997), разработанном в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.М.Бакулева, указывается, что проведение комплексных реабилитационных мероприятий способствует оптимизации результатов КШ, полному и быстрому улучшению качественных показателей кардио-респираторной системы и восстановлению трудоспособности. В нашей стране разработана комплексная система реабилитации больных, перенесших протезирование клапанов сердца и больных ИБС после операции КШ. Основными принципами функционирования этой системы являются раннее начало, поэтапность, комплексность, непрерывность и преемственность. Классическая комплексная реабилитация включает в себя медицинский (клинический), физический, психологический и социально-экономический аспекты. В каждом аспекте решается свой круг задач с помощью различных методов, которые дополняют друг друга и четко соответствуют ритмологии восстановительных процессов в организме больного. Больные, перенесшие операцию КШ, должны пройти следующие этапы реабилитации: стационарный, включающий в себя кардиохирургическое и реабилитационное отделения, санаторный и диспансерный. Стационарный этап начинается предоперационной подготовкой, включающей медикаментозный, физический и психологический аспекты, продолжается в отделении реанимации, затем в кардиохирургическом отделении, с последующим переводом в специализированное реабилитационное отделение.
Реабилитация больных ИБС кардиохирургического профиля имеет свои определенные особенности, обусловленные тяжестью и сочетанностью сердечно-сосудистой патологии, значительной психической травматизацией, объемом перенесенного хирургического вмешательства, осложнениями послеоперационного периода, дальнейшим прогрессированием заболевания, так как кардиохирургическое вмешательство лишь устраняет последствия тяжелого течения ишемической болезни сердца.
Медицинский (клинический) аспект реабилитации решает вопросы современного патогенетического медикаментозного лечения основного заболевания и его осложнений. Он изучен наиболее полно. Больные получают стандартную послеоперационную терапию, оценка эффективности медикаментозной терапии производится на основании анализа клинического состояния больного и последующего проведения функциональных проб. Контроль и коррекция антиангинальной терапии на всех этапах реабилитации осуществляется врачом- кардиологом, принципы и подходы к терапии у больных ИБС в поздние сроки после операции КШ не отличаются от таковых у больных ИБС, не перенесших операцию. Физический аспект включает в себя вопросы определения двигательных режимов, назначение лечебной физкультуры и использование физических факторов в общем комплексном лечении, осуществляется врачом лечебной физкультуры и физиотерапевтом.
Психологический аспект имеет целью повышение толерантности личности к психологическим нагрузкам, возникающим в ситуации стресса. Данный компонент реабилитации включает медикаментозные и не медикаментозные методы. Ведущими специалистами, реализующими данное направление, являются врач-психотерапевт и психолог. Социально-экономический аспект включает в себя наиболее трудно решаемые в сегодняшних условиях вопросы трудоспособности и социальной интеграции.
Роль хронической нейрогенной гипервентиляции в патофизиологических механизмах ишемической болезни сердца
В серии работ Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина, опубликованных впериод с 2000 по 2005г. изложены результаты изучения патогенеза ХНГ и дано целостное представление о ее воздействии на функциональное состояние различных систем организма взамен существующего фрагментарного, что позволило сформировать ряд обобщений клинического и теоретического плана [5,8,9].
Хроническая нейрогенная гипервентиляция - это устойчивое патологическое состояние, которое представляет увеличение легочной вентиляции неадекватно метаболическому запросу организма [18, 57, 59]. Дыхательный паттерн характеризуется неравномерностью дыхательных циклов, большим дыхательным объемом (ДО) и увеличенным минутным объемом дыхания (МОД).
Клиническим проявлением нейрогенной» гипервентиляции является усиленное глубокое дыхание, не вызванное физической нагрузкой, субъективно воспринимаемое как дыхательный дискомфорт, ощущение недостатка воздуха, необходимости усиления дыхания и вместе с тем затруднения его, потребность сделать дополнительный более глубокий,вдох, иногда несколько вдохов с участием вспомогательных мышц, лтобы "продохнуть" и получить чувство удовлетворения [49,91,107,109,111].
Этиологическим фактором является эмоциональный стресс - ситуационный, экологический, связанный с внутриличностным конфликтом, эмоционально-интеллектуальным перенапряжением.
Эмоциональный, стресс приводит к нарушению интегративных функций неспецифических систем мозга - лимбико-ретикулярного комплекса, включая гипоталамус, где контролируется адекватность вентиляторной и газообменной функций потребностям организма и формируется ощущение неудовлетворенности дыханием [22,23,38,64,65-69].
Следствием первичного расстройства анализаторных функций высших вегетативных центров и является гипервентиляция, при которой увеличенный МОД не сопровождается адекватным увеличением минутного объема кровообращения. Возникает десинхроноз функций дыхательной и сердечнососудистой систем. Нарушение нормальных координационных соотношений между вентиляцией и перфузией легких ведет к нарушению жизненно важных констант внутренней среды организма [18-20,23,45].
При гипервентиляции происходит вымывание углекислоты из легких, крови, тканей, результатом чего является гипокапния [51,109]. Потеря углекислоты ведет к сдвигу кислотно-щелочного равновесия в сторону газового алкалоза [18,51-53,88-107]. Гипокапния и алкалоз - основные гипервентиляционные гомеостатические нарушения, которые инициируют целый ряд полисистемных и полиорганных нарушений, составляющих гипервентиляционный синдром.
Гипокапния оказывает специфическое действие на сосудистый тонус, вызывая сужение коронарных и периферических сосудов, сосудов головного мозга, кишечника, печени, почек и расширение сосудов скелетных мышц. Происходит перераспределение регионального кровообращения, в результате которого увеличивается кровоток в скелетной мускулатуре, а коронарный кровоток уменьшается на 40%, мозговой на 35%. Гипокапния вызывает также селективную стимуляцию симпатического отдела вегетативной нервной системы. Эндогенный выброс катехоламинов возрастает в три раза, что увеличивает потребление миокардом кислорода на 14-47%.
Алкалоз приводит к ряду клеточных электролитных сдвигов -содержание внутриклеточного Са" и Na повышается, а К1 снижается. Утрата внутриклеточной регуляции электролитов вызывает нарушение нормального функционирования мышечной системы, стимулирует активность сократительного аппарата гладкой и поперечно-плосатой мускулатуры. При этом индуцируются такие стереотипные реакции как мышечный гипертонус, мышечная гиперактивность, мышечная ригидность. В сфере сердечнососудистой системы эти процессы охватывают гладкие мышцы сосудов и кардиомиоциты, в дыхательной системе - гладкие мышцы бронхов, в пищеварительной - гладкие мышцы внутренних органов, а также скелетную мускулатуру.
Помимо минерального внутриклеточного дисбаланса алкалоз вызывает затруднение диссоциации оксигемоглобина, так как, обладая кислыми свойствами, оксигемоглобин является буферным соединением, нейтрализующим щелочность среды (закон Бора). Данный патогенетический механизм является одним из факторов, определяющих развитие гипервентиляционной полиорганной гипоксии.
Следовательно, хроническая гипервентиляция представляет уникальную ситуацию, когда при обычном усилении дыхания нарушаются такие жесткие и фундаментальные константы гомеостаза как парциальное напряжение углекислого газа и кислорода крови, РН, минеральный баланс. Реализуемые гипокапническим алкалозом гипервентиляционные механизмы -симпатадренаргия, нарушение внутриклеточного содержания электролитов, гипоксия вызывают "каскад " полиорганньгх расстройств, являющихся по своей сути психосоматическими.
Формирование групп и клиническая характеристика больных
В работе проведен анализ результатов клинико-физиологического обследования 112 больных ИБС кардиохирургического профиля, оперированных в ФГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина в период с 1997 по 2005г.г.
Больные разделены на две группы в зависимости от структуры реабилитационной программы:
1 - основная группа, где в комплекс предоперационной подготовки и на этапах послеоперационной реабилитации включалась коррекция хронической нейрогенной гипервентиляции - 65 человек;
2 - контрольная группа, 47 больных, которым предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация проводились по традиционной программе.
Возраст больных находился в пределах от 40 до 60 лет. Все больные -лица мужского пола. Обследование больных проводилось на госпитальном этапе и в отдаленные сроки после операции. Госпитальный этап включал предоперационную подготовку (3-5 дней до операции) и раннюю т послеоперационную реабилитацию (17-21 день после операции). Отдаленные результаты оценивались в сроки 1-5 лет после операции.
У больных обеих групп, обследованных на госпитальном этапе, стенокардия напряжения наблюдалась в 72 (82,8%) случаях, нестабильная (прогрессирующая форма) у 15 (17,2%) больных.
У 63 (72,4%) больных течение ИБС реализовалось в инфаркт миокарда (ИМ), при этом у 47 (74,6%) больных, перенесших ИМ, он был Q+ (табл. 2). Повторный инфаркт миокарда перенесли 13 (20,6%) больных.
Исходная глобальная сократимость миокарда у обследованных больных обеих групп по величине фракций выброса оценивалась удовлетворительно (табл. 2).
По данным селективной коронарографии (СКГ) у больных обеих групп преобладало трехсосудистое поражение коронарного русла.
Нарушения ритма наблюдались у 53 больных обеих групп (60,9%) , при этом преобладала желудочковая экстрасистолия I-II классов по Lown-Wolf.
У 68 (78,2%) больных диагностирована сочетанная артериальная гипертензия IV степени риска (классификация ВОЗ/МОАГ, 1999).
Из факторов риска в обеих группах на первом месте по частоте стояли нарушения липидного обмена, на втором - курение, затем шли отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, ожирение, сахарный диабет (табл. 2). Один фактор риска выявлен у 25 (28,7%) пациентов, два - у 39 (44,8%) больных, три - у 20 (23,0%) больных, четыре у 2 (2,3%).
У 23 (26,4%) больных обеих групп выявлена сопутствующая патология респираторной системы (бронхит курильщика вне обострения, ДНо). У 40 (46,0%) больных диагностирована патология желудочно-кишечного тракта, в том числе у 6 больных (15,0%) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вне обострения.
Всем обследованным больным, в зависимости от характера патологии, выполнено хирургическое лечение: прямая реваскуляризация миокарда методом аорто - или маммарокоронарного шунтирования, или их сочетанием.
Операция коронарного шунтирования у вошедших в исследование пациентов выполнялась с использованием аппарата искусственного кровообращения. Среднее число шунтированных коронарных артерий у обследованных больных 3,1 ±0,08.
У всех больных определялись исходные клинико-функциональные показатели перед операцией и проводилась сравнительная оценка состояния на этапах послеоперационного периода в группах с коррекцией гипервентиляционного синдрома (I) и традиционной программой реабилитации (II), используя при этом контрольные точки - клиническая оценка хронической гипервентиляции, количественная оценка гипервентиляционного синдрома, данные спирографии, психологическое тестирование, биохимические показатели.
Смертности в обследуемых группах не зарегистрировано. Исследование включало в себя следующие методики: - клинические, - инструментальные неинвазивные и инвазивные - ЭКГ, ЭхоКГ, ВЭМ, спирография, селективная коронарография, - психологические, - статистические.
Исходные данные о пациенте включали в себя наличие стенокардии, оценку ее функционального класса (CCS, 1976), анамнестические указания на перенесенный инфаркт миокарда, его вариант, нарушение ритма, модифицируемые и немодифицируемые факторьь риска атеросклероза, уровень артериального давления и форму артериальной гипертонии (ВОЗ / МОАГ, 1999), сопутствующие заболевания - сахарный диабет со степенью его тяжести, зависимостью от инсулина, ХНЛЗ, заболевания желудочно-кишечного тракта.
Уровень тревожности на этапах предоперационной подготовки и послеоперационного ведения при коррекции гипервентиляции и традиционной методике реабилитации у больных при хирургическом лечении ИБС
Нами приводятся данные исследований уровня реактивной тревожности (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) в обеих группах больных по шкальной оценке Спилбергера-Ханина. Тестирование проводилось при поступлении, за сутки до операции, через 5-7 суток после операции и при выписке (10-12 сутки после КШ).
Среднее количество сеансов релаксирующих дыхательных тренировок у больных первой группы до операции составило 3,1±0,8, после операции -5,1±1,0.
Анализ показателей реактивной и личностной тревожности на этапах исследования показал следующие результаты: умеренно повышенный и высокий исходный уровень тревоги в обеих группах; - достоверное снижение уровня реактивной и особенно личностной тревожности в первой группе, где проводились релаксирующие дыхательные тренировки уже на этапе предоперационной подготовки за день до операции (р 0,01) и, напротив, повышение данных показателей перед операцией у пациентов, находящихся на традиционной подготовке без коррекции дыхательных гипервентиляционных расстройств (рис. 1). Следует отметить, что если показатель реактивной тревожности в данной группе возрос на 3,9%, то показатель личностной тревожности на 7,1%, то есть в 1,8 раза больше.
На 5-7 сутки после операции показатели тревожности держались на высоком уровне, однако у больных первой группы они были достоверно ниже и по реактивной и по личностной тревожности (табл.9, рис.1 а, б). Эта особенность сохранилась и на 10-12 дни после операции (р 0,001). Важно отметить, что если в первой группе на 10-12 сутки после операции показатель РТ возрос на 2,3%, то во второй группе на 8,9% по сравнению с исходным показателем, то есть в 3,9 раза больше. Показатель же личностной тревожности на 10-12 сутки после операции в первой группе возрос на 2,5%, а во второй на 10,6%, что в 4,2 раза превысило прирост тревожности в первой группе (рис. 1).
Следовательно, пациенты ИБС, получавшие релаксирующие дыхательные тренировки на этапах предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации имели более низкие показатели реактивной и личностной тревожности, чем больные находящиеся на традиционной программе реабилитации.
Проведенный сравнительный анализ балльной оценки выраженности гипервентиляционного синдрома перед операцией и в конце госпитального послеоперационного периода реабилитации (10-12 сутки) показал: - увеличение после операции степени общей выраженности ГВС в обеих группах. Однако степень выраженности ГВС во второй группе, где не проводилась коррекция гипервентиляционных нарушений дыхания достоверно (в 5,5 раза) превышала степень увеличения ГВС в первой группе, где реабилитационная программа была дополнена устранением хронической нейрогенной гипервентиляции, и составила 100,0% против 18,2% в первой группе (табл. 11, 12; рис.2); неврастенический синдром с блоком тревожно-депресивных расстройств достоверно возрос после операции у больных обеих групп (рис.2), однако, если в первой группе с коррекцией гипервентиляционных нарушений дыхания, степень его увеличения составила 44,0%, то во второй группе, где дыхательные тренировки не проводились, степень увеличения невротического синдрома составила 207,7%, что в 4,7 раза превышало соответствующий показатель в первой группе; - мышечно-тонический синдром к 10-12 дню послеоперационной реабилитации несколько увеличился в обеих группах, однако степень его увеличения в большей степени (в 4,2 раза) была выражена во второй группе, где не проводилась дыхательные тренировки и составила соответственно в первой и второй группах 62,5% и 260,0% (табл.П, 12; рис.2); - цереброваскулярный синдром достоверно возрос ко дню выписки после операции в обеих группах, однако в первой группе степень его увеличения была в 2,6 раза выражена меньше, чем в контрольной (II) и составила 84,6% и 222,2% соответственно в первой и второй группах; - респираторный синдром достоверно возрос в обеих группах. Однако степень его увеличения во второй группе была в 1,9 раза больше, чем в первой группе, где проводилось устранение ХНГ, и составила 47,8% и 90,9% соответственно в первой и второй группах; обеих группах отмечалось близкое по степени снижение выраженности сердечно-сосудистого синдрома на 29,4% и 33,3% соответственно по группам (рис.3), что можно объяснить прямым реваскуляризирующим эффектом на миокард шунтирующего вмешательства и симптоматической фармакотерапевтической коррекцией; - дизадаптационный синдром у больных первой группы, которым проводилась коррекция гипервентиляционных нарушений дыхания, уменьшился по степени своей выраженности на 33,3%, в то время как у больных второй группы, получавших традиционную реабилитацию он достоверно возрос на 57,1%; - желудочно-кишечный синдром почти в равной степени (на 17,6% и 25,0%) возрос в обеих группах;
