Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическое лечение при сочетанием атер о склер этическом поражении коронарных и брахиоцефальных артерий (обзор литературы) 11
1.1 Распространенность и факторы риска развития мультифокального атеросклероза с поражением коронарных и брахиоцефальных артерий 11
1.1.1. Распространенность развития мультифокального атеросклероза с поражением коронарных и брахиоцефальных артерий 11
1.1.2. Факторы риска 12
1.2 Стратегия и тактика хирургического лечения при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и брахиоцефальных артерий 14
1.2.1. Существующие методики и результаты выполнения хирургических вмешательств, при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и брахиоцефальных артерий 17
1.2.2. Преимущества и недостатки различной хирургической тактики при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и брахиоцефальных артерий 18
1.3 Непосредственные результаты и периоперационные факторы риска хирургического лечения сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и брахиоцефальных артерий 27
1.4 Отдаленные результаты хирургического лечения сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и брахиоцефальных артерий 29
Резюме 33
Глава 2. Материал и методы 35
2.1 Общая клиническая характеристика обследованных пациентов 35
2.2 Методы исследования 41
2.2.1 Общеклинические методы 47
2.2.2 Инструментальные методы... 48
2.2.3 Прикладное статистическое программное обеспечение 51
Глава 3 Сравнительная клинико-функциональная характеристика оперированных больных с сочетанной патологией коронарных и брахиоцефальных артерий в зависимости от этапности вмешательства 53
Глава 4. Одноэтапное хирургическое лечение сочетанной патологии коронарных и брахиоцефальных артерий 61
4.1 Клинико-функциональная характеристика больных 61
4.2 Непосредственные результаты выполнения этапа реконструкции БІДА в условиях ИК и без применения ИК 63
4.3 Отдаленные результаты одноэтапной коррекции 78
Резюме 84
Глава 5. Эффективность этапного хирургического лечения при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и брахиоцефальных артерий 86
5.1 Исследуемые параметры пациентов 86
5.2 Непосредственные результаты хирургического лечения при этапном выполнении операций КШ и КЭАЭ 88
5.3 Отдаленные результаты многоэтапной коррекции 90
Резюме 98
Глава 6. Сравнительная клинико-функциональная оценка выполнения сочетанных операций одноэтапным и этапным методами 97
6.1 Оценка результатов проведенного хирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде 98
6.2 Оценка результатов проведенного хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде 103
Резюме 108
Глава 7. Обсуждение 109
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Указатель литературы 121
- Стратегия и тактика хирургического лечения при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и брахиоцефальных артерий
- Непосредственные результаты выполнения этапа реконструкции БІДА в условиях ИК и без применения ИК
- Непосредственные результаты хирургического лечения при этапном выполнении операций КШ и КЭАЭ
- Оценка результатов проведенного хирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблема системного атеросклероза является неразрешенной по сегодняшний день, и является актуальной для современной России (Покровский А.В., Хамитов Ф.Ф., и др., 2003). Уже не вызывает никакого сомнения, что атеросклероз развивается в той или иной мере во всех сосудистых бассейнах. Пациенты с симптомньши либо асимптомными поражениями брахиоцефальных артерий при наличии клиники коронарной недостаточности представляют сложный для решения вопрос. Жизненный и социальный прогноз для больного с системным атеросклерозом, часто зависит от характера и степени сочетанного поражения жизненно важных артериальных бассейнов. Между тем, до сих пор недостаточно четко очерчены показания к проведению операций, и их этапности у больных с поражением двух и более сосудистых бассейнов.
К настоящему времени нет сведений о каком-либо проведенном крупном рандомизированном исследовании для оценки разных подходов хирургического лечения при сочетанном поражении коронарных и брахиоцефальных артерий. В крупных медицинских центрах тактика хирургического лечения строится на опыте собственных наблюдений, часто рекомендации значительно разнятся (Dylewski М., Canver С.С., 2002). Это связано с различиями в критериях отбора пациентов на выполнение сочетанных операций коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии. При выполнении этапного оперативного вмешательства возникает риск развития ишемического повреждения не реваскуляризированного сосудистого бассейна (Antunes Р.Е., 2002). Операция на сонных артериях первым этапом сопровождается повышенным риском осложнений и летальности от инфаркта миокарда; первичное вмешательство на коронарных артериях сочетается с повышенным риском периоперационного инсульта (Gabriel Anacleto, 2002). Одновременное вмешательство на обоих сосудистых бассейнах несет в себе труднооценимый риск развития, как инсульта, так и инфаркта миокарда (Banduk D.F., BackM.R., 2003). Выбор оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий и коронарного русла становиться еще более сложным, если учитывать возможные варианты эндоваскулярных вмешательств.
Недостаточная изученность факторов риска, влияющих на ближайший и отдаленный результат хирургического лечения, частоты и характера периоперационных осложнений, при одномоментной и этапной хирургической коррекции, отсутствие данных об отдаленных результатах выполнения одномоментных и этапных операций, при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и брахиоцефальных артерий, определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов этапной и одномоментной хирургической коррекции у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий; обоснование оптимальной хирургической тактики, у данной категории больных.
Задачи исследования:
Дать клинико-функциональную и ангиографическую характеристику больным с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий до и после хирургического лечения.
Изучить частоту, характер и возможные причины осложнений в периоперационном периоде при одномоментной и этапной хирургической коррекции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.
Дать клиническую оценку ближайшим и отдаленным результатам при одномоментной хирургической коррекции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.
Дать клиническую оценку ближайшим и отдаленным результатам при этапной хирургической коррекции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.
Провести сравнительный анализ результатов одномоментной и этапной хирургической коррекции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.
Выделить факторы риска, влияющие на ближайшие и отдаленные
результаты одномоментной и этапной хирургической коррекции у данной
категории больных.
Научная новизна состоит в том, что впервые:
дана клинико-функциональная и ангиографическая характеристика больным с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий до и после хирургического лечения.
проанализированы частота, характер и причины возникших осложнений в периоперационном периоде при выполнении одномоментных и этапных операций на коронарных и брахиоцефальных артериях.
дана клиническая оценка ближайшим и отдаленным результатам при выполнении сочетанных одномоментных и этапных операций на коронарных и брахиоцефальных артериях.
выделены факторы риска, влияющие на ближайшие результаты одномоментной и этапной хирургической коррекции, дан сравнительный анализ клинической эффективности различной хирургической тактики (одномоментная, этапная) у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.
Отличие полученных новых результатов от результатов, полученными другими авторами заключается в том, что в отличие от существующих подходов, придерживающихся мнения о сниженном риске выполнения одномоментных операций на двух сосудистых бассейнах на коронарных и брахиоцефальных артериях (BernhardV., Newman D., 1998; Christenson J., Daily P., Urchel H, 2000), в проведенном исследовании установлено, что при одномоментном хирургическом лечении больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий достоверно больше количество случаев периоперационной постгипоксической энцефалопатии, в 5,6 раз выше риск летальных исходов; в 3,4 раза выше риск развития периоперационного инфаркта миокарда; в 1,4 раза выше риск развития периоперационного инсульта чем при этапной хирургической тактике. При этом установлено, что для больных с сочетанным атеросклерозом коронарных и брахиоцефальных артерий, характерно преобладание клинической манифестации хронической коронарной недостаточности с высоким функциональным классом стенокардии напряжения
у 82,6 % больных, перенесенными инфарктами миокарда у 76,1% больных, наличие клиники нестабильной (прогрессирующей) стенокардии у 6,0% больных, при наличии клиники хронического нарушения мозгового кровообращения у 57,8% больных и асимптомном поражении брахиоцефальных артерий у 42,2% больных. Особенностью коронарного атеросклероза у больных с мультифокальным атеросклерозом является преобладание многососудистого поражения (двух и более коронарных артерий) у 94,0% больных. Для поражения БЦА характерно наличие двусторонних стенозов внутренних сонных артерий у 43,5%, контрлатеральной окклюзии внутренней сонной артерии у 8,6% больных.
В отличие от других авторов (Darling RC, Dylewsky М, Chang ВВ, 1998) указывающих на преимущество этапных операций через год после хирургического вмешательства, в данном исследовании выявлено, что в отдаленном послеоперационном периоде, в сроки до 36 месяцев, нет статистически значимых различий между сравниваемыми группами больных оперированными как одномоментно, так и поэтапно (по показателям свободы от стенокардии, от инсультов, инфарктов миокарда, потребности в повторных хирургических вмешательствах, и выживаемости).
Выявлено, что время искусственного кровообращения 112,4 мин. и более, время ишемии миокарда 87,5 мин. и более, время ишемии головного мозга 57,4 мин. и более, являются факторами риска развития периоперационных осложнений во время выполнения одномоментных операций. В исследованиях других авторов эти аспекты не анализировались.
Практическая значимость
Диссертационная работа является фрагментом темы НИР 008(029)002 «Разработка и усовершенствование технологий хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов». Номер государственной регистрации 01.200. 1 12900.
В проведенном исследовании получены новые знания о факторах риска, влияющих на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, о возможных причинах развития периоперационных осложнений, о частоте и характере послеоперационных осложнений, при выполнении сочетанных одномоментных и этапных операций аортокоронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии. Научно обоснована целесообразность и
эффективность дифференцированного подхода к отбору больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий, для этапного и одномоментного хирургического лечения. На основе результатов выполненного исследования разработаны практические рекомендации позволяющие оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при сочетанном поражении коронарных и брахиоцефальных артерий.
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое число клинических наблюдений (116 пациентов), проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования
Клинический материал исследования представлен 116 больными с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий, которым с 1998 по 2006 год, в ФГУ «НИИ ПК имени академика Е.Н. Мешалкина» выполнялись реваскуляризирующие операции на коронарных и брахиоцефальных артериях.
Среди обследованных лиц мужского пола было 105 (90,5 %), женского 11 (9,5%). Возраст пациентов составил от 38 до 78 лет (средний возраст 58,44+/-7,11). Из числа обследованных наибольшее количество больных представлено в возрастной категории мужчин 50-59 лет- 55 пациентов (59,4%).
Таблица 1.
Общая клиническая характеристика обследованных больных
Все больные были разделены на две группы. Первую группу (n = 57) составили пациенты, оперированные одномоментно на коронарных и брахиоцефальных артериях. Всем пациентам этой группы выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда (аутовенозное аортокоронарное шунтирование и маммарокоронарное шунтирование) в сочетании с реконструктивными реваскуляризирующими операциями на брахиоцефальных артериях. В первой группе были выделены интраоперационные факторы риска и группа разделена на подгруппы:
по факту использования искусственного кровообращения на этапе реваскуляризации брахиоцефальных артерий.
по способу реконструкции брахиоцефальных артерий
В зависимости от использования искусственного кровообращения на момент выполнения этапа реваскуляризации брахиоцефальных артерий на 2 подгруппы: 1 подгруппа с использованием искусственного кровообращения (42 пациента), 2 подгруппа без использования искусственного кровообращения (15).
В зависимости от способа реконструкции брахиоцефальных артерий выделены 4 подгруппы: 1) заплата из ксеноперикарда (24 больных), 2) заплата из аутовены (8 больных), 3) эверсионная каротидная эндартерэктомия (15 больных), 4) протезирование брахиоцефальных артерий (10 больных).
Вторая группа (n = 59 больных), включала больных оперированных поэтапно на коронарных и брахиоцефальных артериях. Всем пациентам этой группы выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда коронарное шунтирование и отдельно реваскуляризирующая операция на брахиоцефальных артериях. Во второй группе в зависимости от очередности выполнения хирургических этапов выделены 2 подгруппы: 1) коронарное шунтирование первым этапом (55 больных), 2) реконструкция брахиоцефальных артерий 1 этапом (4 больных). В зависимости от сроков выполнения второго этапа эта группа разделена на 4 подгруппы: 1) до 3 мес. (23 больных), 2) 3-6 мес. (15 больных), 3) 6-12 мес.(10 больных), 4) более 12 мес. (11 больных).
На дооперационном этапе анализировались коронароангиографические показатели, данные ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий, данные мультиспиральной компьютерной ангиографии брахиоцефальных артерий, эхокардиографии (показатели сократимости миокарда - глобальной и сегментарной, объемные показатели левого желудочка). Эти же показатели были изучены в динамике в отдаленном послеоперационном периоде. Электронная база данных составлена в формате MS Exel 03. Вариационный, альтернативный и дисперсионный анализы производились с применением стандартных утилит пакета MS Office и средствами статистической системы Statistica 6.0 for Windows. В ходе статистического анализа выборочных данных применялись следующие методы и средства: предварительная обработка данных, описательная статистика; статистическая проверка гипотез (Т-критерий Уилкоксона, t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера для проверки гипотез о равенстве числовых характеристик выборочных распределений данных; анализ таблиц сопряженности (критерий хи-квадрат с
поправкой Йетса, точный двусторонний критерий Фишера для проверки гипотезы о независимости признаков), расчет коэффициентов сопряженности Пирсона, расчет критерия отношения шансов. Достоверность различий оценивалась при р<0.05.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат. При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппарат ультразвуковой «Acuson -128 ХР», ультразвуковой аппарат «Acuson-Cypres» с набором сосудистых датчиков, транскраниальный допплерограф НПФ «Bioss», ангиографический комплекс CAS-10 «Toshiba Medical Systems».
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования
Автор лично принимал участие в хирургическом лечении и ведении больных, самостоятельно разработал план обследования пациентов до, и после выполнения операций коронарного шунтирования и реконструкции брахиоцефальных артерий, обследовал всех пациентов, включенных в настоящее исследование, провел научный и статистический анализ полученных данных. Личное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации. Проанализировал отдаленные результаты применения предложенного алгоритма хирургической тактики лечения пациентов с сочетанным атеросклерозом коронарных и брахиоцефальных артерий у 55 пациентов.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах разного уровня, включая форумы с международным участием (Всероссийские съезды сердечно-сосудистых хирургов), на заседаниях ученого совета «ФГУ ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина», и опубликованы в центральной научно-медицинской литературе. По теме диссертации
опубликовано 12 научных работ, из них одна статья в журнале, рекомендованном в перечне ВАК.
Структура диссертации
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 142 страницах. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы насчитывает 205 источников (из них 112 отечественных и 93 зарубежных). Работа содержит 49 таблиц и 17 рисунков, 3 схемы.
Основные положения, выносимые на защиту:
При мультифокальном гемодинамически значимом атеросклерозе с поражением брахиоцефальных и коронарных артерий, больные нуждаются в хирургическом лечении. Выбор тактического подхода (одномоментный или этапный), а также последовательность вмешательств при этапных операциях на коронарных и брахиоцефальных артериях определяется особенностями клиники и характером атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий.
Преимущества этапного подхода к хирургическому лечению больных с атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий связаны с достоверно меньшим риском развития периоперационных осложнений. При этом первым этапом показано коронарное шунтирование, за исключением случаев нестабильной атеросклеротической бляшки во внутренних сонных артериях и доминирующей клиники хронического нарушения мозгового кровообращения.
Одномоментная хирургическая тактика вмешательств на коронарных и брахиоцефальных артериях, связана с более высоким риском развития периоперационных осложнений, и оправдана при интраторакальном уровне поражения брахиоцефальных артерий, равнозначной тяжести поражения артерий коронарного и брахиоцефального бассейнов, а также в равной степени неблагоприятным клиническим прогнозом по ишемической болезни сердца и хроническому нарушению мозгового кровообращения.
Повышают риск развития периоперационных осложнений при одномоментных вмешательствах на коронарных и брахиоцефальных артериях: длительность искусственного кровообращения более 112,4 мин, время ишемии миокарда более 87,5 мин, время ишемии головного мозга более 65,2 мин.
Способствуют улучшению отдаленных результатов хирургического лечения и снижению риска развития инсульта при выполнении второго этапа на брахиоцефальных артериях - оптимальные сроки операции, не превышающие 12 месяцев после первого этапа хирургического вмешательства коронарного шунтирования.
Стратегия и тактика хирургического лечения при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и брахиоцефальных артерий
Хирургическое лечение направлено на, устранение препятствия кровотоку по артериям путем;удаления бляшки (эндартерэктомия).При этом происходит удаление измененного комплекса; интимы - медии на всем: протяжении. На месте удаленной интимы образуется пристеночный тромбоз, образование неоинтимы, в сроки до 6 месяцев происходит полная эндотелизация сосуда. При невозможности выполнить эндартерэктомию кровоток восстанавливают при: помощи сосудистого протеза (реконструкции подключичных артерий; сосудов нижних конечностей); Существует способ восстановления кровотока путем обхода измененного участка артерии шунтирование, этот способ применим для артерий небольшого диаметра, примером является аортокоронарное шунтирование (АКШ). В 1954 году De Bakey первый выполнил эндартерэктомию из внутренней сонной артерии [141]. Первое удачное АКШ выполнил Sabiston в 1962 году [181]. Прошло еще десять лет, прежде чем была выполнена первая сочетанная операция при лечении стенозирующего атеросклероза коронарных и сонных артерий. Эта операция была выполнена J. Bernard в 1972 г. [119]. С введением коронарной реваскуляризации в условиях искусственного кровообращения (ИК), как рутинной процедуры появилась проблема неврологического дефицита оперированных пациентов. Со временем совершенствовалась хирургическая техника, техника проведения перфузии, но риск возникновения неврологического дефицита по прежнему оставался высоким [50, 51, 54]. Потенциальные причины периоперационных церебральных расстройств во время АКШ считаются окклюзия сосуда, обычно вызванная эмболией из камер сердца, аорты, каротидных или вертебральных артерий, либо так называемый «Low-flow» феномен, обусловленный недостаточным перфузионным давлением во время ИК, слабой коллатеральной циркуляцией, сосудистым спазмом (Сагу W. Akins, 1998). Риск периоперационного инсульта у больных подвергшихся АКШ возрастает в соответствии с возрастом - у пациентов 43-75 лет риск инсульта равен 3%, старше 75 лет 8 %. (Gaidner и др., 2000) Многочисленные исследования показали высокую значимость морфологии атеросклеротической бляшки в определении риска развития ишемического инсульта [47, 48, 55]. Установлена прямая зависимость клинической , манифестации сосудисто-мозговой недостаточности от морфологического субстрата осложненных бляшек [10, 11]. Гетерогенные бляшки чаще осложняются нарушением мозгового кровообращения, являясь причиной атеро-артериальных эмболии, и риск инсульта в этих случаях был в 2-4 раза выше, чем у больных с гладкими гомогенными бляшками [130, 145]. Наличие изъязвления атеросклеротической бляшки, выявляемое при гистологическом исследовании, повышает риск инсульта в зависимости от площади и выраженности изъявления [46]. Так, больные со стенозами более 70% без изъязвления имели риск ОНМК 17 % в течение двух лет наблюдения, с изъявлением - 30 % [51]. Прогрессирование атеросклероза ведет к развитию в атеросклеротической бляшке сосудов, отложению волокнистой/ткани, что делает ее неустойчивой и увеличивает риск тромбоэмболических осложнений [50]. Вновь образованные тонкостенные сосуды ві 15 атеросклеротической бляшке служат источниками кровоизлияний в бляшку [146], увеличивающих степень и темп сужения сосуда [46]. К настоящему времени, NASCET, the European Carotid Surgery Trial (ECST) и the Veterans Administration (VA) Symptomatic Trial сообщили окончательные результаты. В NASCET через 3 года после включения первого пациента и после рандомизированного отбора 659 больных со стенозом 70%, Комитет по наблюдению и безопасности при Национальном институте Неврологических заболеваний и инсульта применил "правила прекращения". Это произошло вследствие очевидного преимущества КЭЭ. Кумулятивный риск инсульта был 26% при консервативном лечении (331 больной) в противоположность 9% при оперативном (328 больных); т.о. абсолютное снижение риска составило 17+ 3,5% (р 0,001). Сходные данные были отмечены в ECST и VA. В ECST было отмечено значительное преимущество КЭЭ при стенозах 69%, однако этого преимущества не наблюдалось при оперативном лечении симптомных пациентов со стенозами 30%. В VA отмечено, что польза оперативного лечения в предотвращении инсульта и нарастающих ТИА по крайней мере составляет 50%. NASCET и ECST не достигли окончательного соглашения о тактике лечения симптомных пациентов со стенозами 30%-69% и в обоих исследованиях было продолжено рандомизированное исследование этих пациентов. (Поскольку в ECST при оценке стеноза используется диаметр каротидного бульбуса, который больше чем диаметр ВСА (используется как критерий в NASCET), то 70% стеноз в ECST эквивалентен 45% стенозу в NASCET.) [203]. Важно отметить, как определяется степень стеноза. Например, 75% стеноз по диаметру будет представлять собой 90% стеноз по площади. Аналогично, если процент стеноза основывается на диаметре и если критерием оценки по диаметру является каротидный бульбус, то процент стеноза будет большим, чем, если бы в качестве того же критерия использовался диаметр СА над стенозом. Каротидным бульбусом принято считать расширенную начальную порцию ВСА тот час после отхождения от 17 бифуркации. Это понятие следует отличать от каротидного синуса, т.е. терминальной увеличенной части ОСА, которая дает бифуркацию на ВСА и НСА. Комитет Совета по Инсульту Американской Сердечной Ассоциации (ad hoc Committee of the AHA) провел обзор имеющихся сообщений и дал рекомендации в отношении верхнего уровня допустимого риска летальности, и, или инсульта при каротиднойэндартерэктомии как критерия показания к операции. Предел установлен в 3% для асимптомных больных, 5% - при ТИА, 7% - после перенесенного инсульта и 10% - при операциях по поводу рестенозов сонной артерии. Существующие методики хирургических вмешательств при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и брахгюцефалъных артерий и их эффективность. Существуют диаметрально противоположные точки зрения на способы выполнения сочетанных операций. Сторонники «реверсивного» метода предпочитают выполнять первым этапом реваскуляризацию коронарного бассейна с последующей КЭАЭ (Lusiani L., Маскеу W.). Другая группа авторов (Mehigan J., Marinelli А.) предпочитают выполнять первым этапом операцию каротидной эндартерэктомии. Существует третья точка зрения о выполнении этапных вмешательств в первую очередь на сосудистом бассейне с наибольшими клиническими проявлениями (Morris G., Rice С, Breslau P., Hertzer N., Coyle). И существует четвертая группа авторов, придерживающихся мнения о сниженном риске выполнения одномоментных операций на двух сосудистых бассейнах - одномоментной операции КШ с реконструкцией брахиоцефальных артерий (Bernhard V., Newman D., Christenson J., Daily P.,Urchel H, Алшибая, Бокерия и др.). 1) одномоментные вмешательства.
Непосредственные результаты выполнения этапа реконструкции БІДА в условиях ИК и без применения ИК
Больные с симптомными либо асимптомными поражениями брахиоцефальных артерий при наличии симптомов коронарной недостаточности представляют сложный для решения вопрос, так как существуют разные позиции хирургического лечения данной категории больных. Верным является то, что при выполнении АКШ у пациентов ИБС на фоне гемодинамически значимого поражения сонных артерий существует высокий риск возникновения периоперационного инсульта. Основной задачей является профилактика такого грозного осложнения как инфаркт миокарда, который стоит на первом месте по причине летальности пациентов с сочетанным поражением КА и БЦА.
Существуют диаметрально противоположные точки зрения на способы выполнения сочетанных операций. Сторонники «реверсивного» метода предпочитают выполнять первым этапом реваскуляризацию коронарного бассейна с последующей КЭАЭ, другая группа авторов предпочитают выполнять первым этапом операцию каротидной эндартерэктомии. Существует третья точка зрения о выполнении этапных вмешательств в первую очередь на сосудистом бассейне с наибольшими клиническими проявлениями. Четвертая группа авторов придерживается мнения о сниженном риске выполнения одномоментных операций на двух сосудистых бассейнах - одномоментной операции КШ с реконструкцией брахиоцефальных артерий.
Существуют несколько причин, обуславливающие различия между результатами многих исследований. Некоторые факторы риска, которые рассматривались как предикторы увеличения риска, не имели статистической значимости у пациентов, которым выполнялись комбинированные или этапные операции (сахарный диабет, гиперлипидемия и курение). Это может быть связано с тем, что эти факторы не имеют истинной клинической значимости или по причине ограничений методологии исследования, продолжительности периода наблюдения или просто связано с тем, что эти исследования оценивали небольшое количество ретроспективных данных, включая смерть, ИМ или инсульт. Современные терапевтические подходы во многих случаях также могли изменить значимость отдельных факторов риска. Одним из важных факторов, обуславливающих развитие послеоперационных осложнений является морфология атеросклеротической бляшки, степень развития коллатерального, кровотока по БЦА. Состояние бляшки может существенно влиять на возникновение ОНМК. Эхонегативные и гетерогенные бляшки имеют повышенное содержание липидов или внутренние кровоизлияния, которые могут приводить к изъязвлению бляшки, что создает повышенную угрозу эмболии. Искусственное кровообращение, является одним из важных факторов, влияющим на исход операции. Несомненна защитная роль его при операциях коронарного шунтирования. Умеренная гипотермическая перфузия (28-30) обеспечивает антигипоксический эффект на момент хирургических манипуляций на брахиоцефальных артериях. В тоже время длительность искусственного кровообращения также может и отрицательно влиять на исход операции. У пациентов с системным атеросклерозом часто имеет место атероматоз аорты практически во всех её отделах, и при проведении ИК, при любых манипуляциях в месте установки артериальных канюль возможна атероэмболия в сосуды головного мозга. Соответственно с увеличением времени ИК возрастает риск атероэмболии в местах канюляции и наложения зажима на аорту. Значимыми факторами периоперационной защиты головного мозга служит краниоцеребральная гипотермия и использование ВПШ. Метод КЦГ разработан как частный вариант общей гипотермической защиты, с локальной точкой приложения, способствующей максимальному охлаждению поверхностных отделов головного мозга, как на одномоментных, так и на этапных операциях при реконструкции БЦА. Выполнение кроме КШ других кардиальных процедур, таких как ТЛМР, пластика или протезирование клапана сердца, увеличивает время ишемии миокарда и время искусственного кровообращения и также может быть фактором риска кардиальных и неврологических осложнений. В связи с вышеизложенным часть исследователей (Evagelopoulos N, Trenz МТ, Beckmann А, 2000) выполняют одномоментные вмешательства на коронарных и брахиоцефальных артериях как две следующие друг за другом операции, как правило, чаще всего выполняя КЭАЭ, с соблюдением мер защиты головного мозга и миокарда, не используя искусственное кровообращение, с последующим коронарным шунтированием. В проведенном исследовании сравнивались как классическая методика выполнения одномоментных операций, так и одномоментные операции без искусственного кровообращения на этапе реконструкции БЦА. Были оценены также способы реконструкции БЦА на непосредственные результаты выполнения одномоментных и этапных операций. Был проведен анализ отдаленных результатов одномоментного и этапного хирургического лечения пациентов с атеросклерозом коронарных и брахиоцефальных артерий. Решению этих поставленных задач посвящена данная работа.
В период с 1998 по 2004 год в Новосибирском НИИ ПК выполнено более полутора тысяч операций коронарного шунтирования. Из этой группы больных выявлено большое количество пациентов со стенозирующим атеросклерозом каротидных артерий (9%). В соответствии с целями и задачами исследования выбрана группа пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования и каротидную эндартерэктомию (116 больных). Всем пациентам на основании комплексного клинико-инструментального обследования, включая инвазивные методы, установлен диагноз хроническая ИБС с сопутствующим атеросклерозом БЦА. В зависимости от характера патологии всем больным выполнялась прямая реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце, реконструктивные реваскуляризирующие операции на БЦА в условиях краниоцеребральной гипотермии. Критерии включения: оперированные больные с гемодинамически значимыми поражениями, коронарного и брахиоцефального бассейнов; пациенты, после перенесенных коронарных событий и нарушений мозгового кровообращения, в сроки не менее 2 месяцев, с клиникой стенокардии и симптомами мозговой сосудистой недостаточности. Критерии исключения: больные с острым нарушением коронарного и мозгового кровообращения; пациенты, ранее оперированные на брахиоцефальных артериях. В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения больных с сочетанной коронарной и каротидной патологией, у которых были предприняты различные тактические варианты лечения: Выделены, две основные группы: Г — больные оперированные одномоментно на двух сосудистых бассейнах (57 пациентов); II группа -больные, подвергнутые этапным вмешательствам: хирургической реваскуляризации головного мозга и коронарному шунтированию (59 больных);
Непосредственные результаты хирургического лечения при этапном выполнении операций КШ и КЭАЭ
Несмотря на все меры защиты; головного мозга и профилактику материальной тромбоэмболии, сохраняется; определенный процент периоперационных осложнений, связанных как с интраоперационными нарушениями; мозгового кровообращения;-.так:и с повреждениями черепно-мозговых: нервов: Были оценены- частота развития следующих периоперационных и ближайших послеоперационных осложнений: острая сердечная недостаточность; периоперационнышинфаркт миокарда; мозговые сосудистые: расстройства; инсульт; постгипоксическая? энцефалопатия;: местные: осложнения» в: виде повреждений черепно-мозговых нервов (ветви блуждающего; подъязычного нервов);: летальные: исходы. В отдаленном послеоперационномпериоде-былиоценены: свобода от стенокардии; свобода от инсульта; свобода, от инфаркта миокарда; свобода: от повторных хирургических процедур; выживаемостьv - ретроспективный! период оценки исходов послеоперационном периоде составил от одного месяца до 7 лет.
При анализе результатов хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением брахиоцефальных и коронарных артерий были получены следующие данные. Непосредственные результаты не: имеют статистически значимых различий по показателям периоперационных инфарктов: миокарда; инсультов и летальности. Достоверно различался показатель развития:постгипоксической энцефалопатии; который был: выше в группе одномоментных вмешательств; При: анализе периоперационных осложнений с использованием показателя отношения шансов получены данные о том, что у пациентов с одномоментной КШ и реконструкцией БЦА в, 1,44 раза выше риск развития периоперационного инсульта, в 3,4 выше риск развития периоперационного инфаркта, в 5,6 выше риск летальности, в сравнении с пациентами, оперированных этапно. Интраоперационными факторами риска явилось достоверно большее время ИК, время ишемии миокарда, использование техники протезирования БЦА во время выполнения одноэтапных операций. В отдаленном периоде не отмечено статистически значимых различий между сравниваемыми группами по свободе от стенокардии, от инсультов, инфарктов, от потребности к повторным хирургическим вмешательствам, и выживаемости.
В группе одномоментно оперированных пациентов- были оценены ближайшие и отдаленные результаты в двух разных группах, разделенных по признаку выполнения этапа реконструкции БЦА в условиях ИК или без использования ИК. Установлено, что группы достоверно различались по количеству выполненных коронарных анастомозов: количество коронарных анастомозов было статистически значимо больше в группе хирургического лечения в условиях ИК. Установлены достоверные различия в группах по времени ишемии миокарда и продолжительности ИК. При анализе непосредственных результатов с оценкой развития таких осложнений как постгипоксическая энцефалопатия, инсульт, инфаркт миокарда, летальный исход, достоверных различий получено не было. Оценивая периоперационные осложнения в группе одномоментных операций отмечено, что факторами риска развития этих осложнений были достоверно большее время ИК (больше 112,4 мин.), время ишемии миокарда (более 87,5 мин.), а также время ишемии головного мозга (более 57,4 мин.).
При анализе непосредственных результатов в группах в зависимости от способа реконструкции БЦА, получены достоверные данные об увеличенном времени ишемии головного мозга и риске развития периоперационного инфаркта миокарда в группе пациентов с протезированием БЦА. При выполнении других хирургических вмешательств наряду с КШ не отмечено достоверных различий по числу осложнений с группой больных, которым было выполнено КШ и реконструкция БЦА. В отдаленном послеоперационном периоде в сроки до 36 месяцев, не было отмечено новых случаев инсульта, и летальности. Выживаемость оперированных больных составила 100%. Большинство пациентов (85,7%) перешло в І ФК (CCS), возврат симптомов стенокардии отмечен в 14,3%. В 9,5% случаях сохранялась клиника ХНМК. В 4,8% случаев развился рестеноз оперированной КА, потребовавший реоперации стентирования.
В заключение следует отметить, что риск перенести инсульт во время первого этапа операции КШ у пациентов со значимым сочетанным поражением КА и БЦА составил 5,45%. При выполнении второго этапа реконструкции БЦА в течение 12 месяцев после КШ, риск перенести инсульт был минимальным. При выполнении этапа реваскуляризации БЦА более 12 месяцев, возникает риск отсроченных неврологических осложнений, который равен 5,45%. В отдаленном послеоперационном периоде в сроках до 36 месяцев, не было отмечено новых случаев инсульта, выживаемость составила 97,1%. Случай летального исхода обусловлен прогрессированием ИБС, и развитием инфаркта миокарда. Основное количество пациентов (73,5%) перешло в I ФК, возврат симптомов стенокардии отмечен в 26,5%. В 14,7% случаях сохранялась клиника ХНМК. В 5,9% случаев развились рестенозы оперированных артерий, потребовавшие реоперации стентирования.
Оценка результатов проведенного хирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде
Больные с симптомными либо асимптомными поражениями брахиоцефальных артерий при наличии симптомов коронарной недостаточности представляют сложный для решения вопрос, так как существуют разные позиции хирургического лечения данной категории больных. Верным является то, что при выполнении АКШ у пациентов ИБС на фоне гемодинамически значимого поражения сонных артерий существует высокий риск возникновения периоперационного инсульта. Основной задачей является профилактика такого грозного осложнения как инфаркт миокарда, который стоит на первом месте по причине летальности пациентов с сочетанным поражением КА и БЦА.
Существуют диаметрально противоположные точки зрения на способы выполнения сочетанных операций. Сторонники «реверсивного» метода предпочитают выполнять первым этапом реваскуляризацию коронарного бассейна с последующей КЭАЭ, другая группа авторов предпочитают выполнять первым этапом операцию каротидной эндартерэктомии. Существует третья точка зрения о выполнении этапных вмешательств в первую очередь на сосудистом бассейне с наибольшими клиническими проявлениями. Четвертая группа авторов придерживается мнения о сниженном риске выполнения одномоментных операций на двух сосудистых бассейнах - одномоментной операции КШ с реконструкцией брахиоцефальных артерий.
Существуют несколько причин, обуславливающие различия между результатами многих исследований. Некоторые факторы риска, которые рассматривались как предикторы увеличения риска, не имели статистической значимости у пациентов, которым выполнялись комбинированные или этапные операции (сахарный диабет, гиперлипидемия и курение). Это может быть связано с тем, что эти факторы не имеют истинной клинической значимости или по причине ограничений методологии исследования, продолжительности периода наблюдения или просто связано с тем, что эти исследования оценивали небольшое количество ретроспективных данных, включая смерть, ИМ или инсульт. Современные терапевтические подходы во многих случаях также могли изменить значимость отдельных факторов риска. Одним из важных факторов, обуславливающих развитие послеоперационных осложнений является морфология атеросклеротической бляшки, степень развития коллатерального, кровотока по БЦА. Состояние бляшки может существенно влиять на возникновение ОНМК. Эхонегативные и гетерогенные бляшки имеют повышенное содержание липидов или внутренние кровоизлияния, которые могут приводить к изъязвлению бляшки, что создает повышенную угрозу эмболии. Искусственное кровообращение, является одним из важных факторов, влияющим на исход операции. Несомненна защитная роль его при операциях коронарного шунтирования. Умеренная гипотермическая перфузия (28-30) обеспечивает антигипоксический эффект на момент хирургических манипуляций на брахиоцефальных артериях. В тоже время длительность искусственного кровообращения также может и отрицательно влиять на исход операции. У пациентов с системным атеросклерозом часто имеет место атероматоз аорты практически во всех её отделах, и при проведении ИК, при любых манипуляциях в месте установки артериальных канюль возможна атероэмболия в сосуды головного мозга. Соответственно с увеличением времени ИК возрастает риск атероэмболии в местах канюляции и наложения зажима на аорту. Значимыми факторами периоперационной защиты головного мозга служит краниоцеребральная гипотермия и использование ВПШ. Метод КЦГ разработан как частный вариант общей гипотермической защиты, с локальной точкой приложения, способствующей максимальному охлаждению поверхностных отделов головного мозга, как на одномоментных, так и на этапных операциях при реконструкции БЦА. Выполнение кроме КШ других кардиальных процедур, таких как ТЛМР, пластика или протезирование клапана сердца, увеличивает время ишемии миокарда и время искусственного кровообращения и также может быть фактором риска кардиальных и неврологических осложнений. В связи с вышеизложенным часть исследователей (Evagelopoulos N, Trenz МТ, Beckmann А, 2000) выполняют одномоментные вмешательства на коронарных и брахиоцефальных артериях как две следующие друг за другом операции, как правило, чаще всего выполняя КЭАЭ, с соблюдением мер защиты головного мозга и миокарда, не используя искусственное кровообращение, с последующим коронарным шунтированием. В проведенном исследовании сравнивались как классическая методика выполнения одномоментных операций, так и одномоментные операции без искусственного кровообращения на этапе реконструкции БЦА. Были оценены также способы реконструкции БЦА на непосредственные результаты выполнения одномоментных и этапных операций. Был проведен анализ отдаленных результатов одномоментного и этапного хирургического лечения пациентов с атеросклерозом коронарных и брахиоцефальных артерий. Решению этих поставленных задач посвящена данная работа.
В период с 1998 по 2004 год в Новосибирском НИИ ПК выполнено более полутора тысяч операций коронарного шунтирования. Из этой группы больных выявлено большое количество пациентов со стенозирующим атеросклерозом каротидных артерий (9%). В соответствии с целями и задачами исследования выбрана группа пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования и каротидную эндартерэктомию (116 больных). Всем пациентам на основании комплексного клинико-инструментального обследования, включая инвазивные методы, установлен диагноз хроническая ИБС с сопутствующим атеросклерозом БЦА. В зависимости от характера патологии всем больным выполнялась прямая реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце, реконструктивные реваскуляризирующие операции на БЦА в условиях краниоцеребральной гипотермии. Критерии включения: оперированные больные с гемодинамически значимыми поражениями, коронарного и брахиоцефального бассейнов; пациенты, после перенесенных коронарных событий и нарушений мозгового кровообращения, в сроки не менее 2 месяцев, с клиникой стенокардии и симптомами мозговой сосудистой недостаточности. Критерии исключения: больные с острым нарушением коронарного и мозгового кровообращения; пациенты, ранее оперированные на брахиоцефальных артериях. В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения больных с сочетанной коронарной и каротидной патологией, у которых были предприняты различные тактические варианты лечения: Выделены, две основные группы: Г — больные оперированные одномоментно на двух сосудистых бассейнах (57 пациентов); II группа -больные, подвергнутые этапным вмешательствам: хирургической реваскуляризации головного мозга и коронарному шунтированию (59 больных).
